Глава 28. Патопсихология шизофрении

Клиническая картина психических заболеваний складывается из суммы психопатологических симптомов, синдромов и патопсихологических феноменов. В отношении последних никогда не возникало сомнений в необязательности субстратной и локальной привязки, ни претензий на их объективизацию. Таким образом, патопсихологические изменения у больных, в частности, у больных шизофренией, всегда рассматривались как психическое (психологическое) функционирование в измененных болезнью условиях.

Собственно, в таком контексте это и есть феномены, в данном случае – патопсихологические.

Описание некоторых из них я уже приводил. Например, feeling praecox с характерной для него невозможностью вызвать у пациентов-шизофреников аффективный резонанс, или аутизм с его неконвенциональным мышлением.

Теперь необходимо осветить те из указанных феноменов, которые остаются общепризнанными и однозначными, а также дорисовывают картину шизофренической болезни, делая ее более полной и “выпуклой”.

Прежде всего, это “патологический полисемантизм”. Известно, что формирование и функционирование личности происходит в процессе общения или коммуникации. Средством общения является язык, включающий совокупность мимики, символику жестов, вокальную фонацию и т.п. Т.е. коммуникация состоит из языка и паралингвистических сигналов. Содержание речи включает контекст (смысл речевых сигналов) и эмоциональный фон общения. Контекст и фон общения объединяются в т.н. конвенциональные символы. Последние являются продуктом социально-культурального и межличностного взаимодействия. Личность представляет собой замкнутую (в физиологическом смысле) когнитивную или познающую систему. Познание идет через общение с использованием естественного языка, паралингвистических знаков и конвенциональных символов.

Известное всем шизофреническое “инакомыслие” представляет собой суммарный патопсихологический феномен. В него включается весь спектр когнитивных нарушений – от искаженного применения языка и параязыковых средств, утраты связи слова и контекста, до беспомощности в использовании особенно тех конвенциональных символов, которые определяют социальные понятия и категории (социальная компетентность и полярная ей социальная некомпетентность или дефективность). Последнее обстоятельство имеет особое значение, к тому же оно подтверждено экспериментально. Было доказано, что ориентировка пациентов-шизофреников на социально значимые признаки, учет и оценка которых является необходимым условием общения, заметно ухудшается. Степень нарушений колеблется от легких проявлений при конституциональных шизотипических отклонениях до грубо выраженных при наличии шизофренического процесса (Ю.Ф. Поляков, В.П.Критская). Затруднения в общении усиливаются знаками т.н. “диалогической некомпетентности” (см. в гл. 43).

Итак, социально-познавательный уровень психического функционирования шизофреников характеризуется многозначностью и неопределенностью воспринимаемой информации. При обострении болезни, за исключением маниакальных и гипоманиакальных состояний, а также положительного варианта синдрома Кандинского, такие явления сопровождаются психологически выводимыми аффектами растерянности и тревоги. Образно их называют как “жуткая многозначность” или “страх перед надвигающимся безумием”. Это – переживание собственной беззащитности перед непонятной и неисповедимой силой. В случаях психопатологии с положительным аффектом, маниакальным и гипоманиакальным, мир “расцветает” множеством красок и открывшимся “понятным” многообразием своего устройства.

Информационная многозначность во всех своих проявлениях и составляет содержание феномена под названием “патологический полисемантизм” в широком его значении. В узком смысле, применительно к вербализованной информации говорят о “размывании семантических полей слова”.

Другой общепризнанный патопсихологический феномен при шизофренической болезни обозначается как “актуализация латентных признаков” или “сверхвключение”.

Данный феномен касается той части когнитивной деятельности, которая в норме и патологии тесно увязана с функционированием человеческой памяти.

Познавательная деятельность включает опосредование внешней информации прошлым опытом. Высокая степень избирательности привлечения (актуализации) сведений из памяти для соотнесения с информацией извне измеряет оптимальность осуществления перцептивных и мыслительных процессов у здоровых людей. Селекция сведений из мнестического объема строится на основе их вероятностной упорядоченности, которая, в свою очередь, зависит от биологической значимости, трансформированной результатом общественной практики. (Подробнее см. в книге Ю.Ф.Полякова “Патология познавательной деятельности при шизофрении”).

Процесс переработки информации контролирует система распознавания образов. Она выполняет операции определения признаков, узнавания отображенных сигналов, опознания и принятия решения. При этом значительная роль отводится контексту, избыточности структуры языка и активному синтезу. (В замечательной книге американских нейропсихологов П.Линдсея и Д.Нормана “Переработка информации у человека” подробно и остроумно рассказывается о работе системы распознавания образов, которую авторы с юмором называют “Пандемониум”). На всех этапах функционирования системы “демонов узнавания” главное значение имеет совершенство извлечения сведений из памяти.

На серии патопсихологических экспериментов было выявлено, что при шизофрении ухудшается элективное (избирательное) извлечение информации из мнестического объема. При этом эффект интеллектуальной деятельности качественно видоизменяется благодаря двум процессам, которые возможно обозначить как компенсаторные. Во-первых, это расширение круга привлекаемых сведений; во-вторых – их формализация или утрата вероятностной предпочтительности на основе прагматической значимости. В итоге обнаруживается тенденция к актуализации практически малозначимых (слабых, латентных) признаков и сторон предметов, снижение уровня избирательности сведений из прошлого опыта.

Имеется много фактов, подтверждающих наличие у лиц шизоидного круга и у больных шизофренией, особых способностей и склонностей, позволяющих им достигать успехов в отдельных областях творчества. Эти особенности породили проблему “гений и помешательство”. Суть ее заключена в часто обнаруживаемых способностях шизоидов и клинических шизофреников к нетривиальному, подчас, “гениальному” выбору, находке, принятию решения и т.д. как раз на основе этой искаженной актуализации (т.н. “амальгамная параллель” дефекта и творческой нетривиальности мышления).

Вполне закономерен вывод о том, что нарушение избирательности привлечения сведений из памяти является центральным звеном измененной структуры функционирования интеллекта при шизофрении.

Уяснение данного феномена позволяет четко определить патопсихологические особенности, относящиеся к дефиниции “шизомышления” и обозначенные как “атаксия”, “схизис”, “дискордантность” и пр. Ухудшение актуализации сведений из прошлого опыта приводит к постепенному смысловому выхолащиванию деятельности интеллекта c относительной сохранностью структурной стороны мышления (например, наблюдаемая у многих больных грамматическая сохранность речи при ее смысловой бессвязности).

Не менее важным выводом является обоснованное предположение о патогенетической роли данного феномена. Вышеуказанные отличительные черты интеллектуального своеобразия больных шизофренией не есть процессуальные расстройства, но явления конституциональные, т.к. в “мягкой” форме они наблюдаются у кровных родственников больных и у всех носителей шизотипического диатеза. Таким образом, данная аномалия предваряет патологический процесс и, по-видимому, может служить причиной его возникновения.

Существенным моментом выступает “выигрыш” шизотипических личностей и клинических шизофреников в ситуациях, где необходимо привлечь из памяти и использовать латентные, несущественные на основе прошлого опыта знания. “Проигрыш”, однако, оказывается неизмеримо большим в подавляющем количестве каждодневных ситуаций.

Подобное утверждение, справедливое в отношении большинства больных, оказывается весьма спорным для всей группы носителей шизотипической конституции. Наоборот, личностные аномалии, часто делающие таких людей беспомощными в повседневной жизни, могут быть, с другой стороны, причиной их значительной социальной продуктивности. Последняя далеко не всегда учитывается, т.к. она выходит за рамки клинических наблюдений. Значение такой продуктивности можно оценить только исходя из интеллектуальных потребностей общества в целом, а не отдельных его членов в частности. При этом очевидно, что наибольшую ценность имеет способность к нетривиальному мышлению, которая возникает в результате действия механизма уравнивания элементов информации из прошлого опыта с привлечением ее в гораздо большем объеме, т.е. благодаря действию феномена “сверхвключение”.

Анализ расстройств мышления шизофреников в качестве предмета психологии восходит к работам Вюрцбургской школы психологов начала 20-х годов XX века. Противопоставляя чувственное познание механике мышления и, объявив последнее актом “чистой” мысли, вюрцбуржцы объяснили нарушение продуктивного мышления “гипотонией сознания”, интенцией и сниженной активностью при шизофрении (И.Берце). Напротив, сугубо материалистический подход к мышлению исходил из классической формулы сенсуализма: “Nihil est in intellecto quod non fuerit primo in sensus” (нет ничего в интеллекте, чего не было в чувственном познании). Т.е. позитивизм в итоге свел процесс мышления к игре образов и ассоциаций.

Однако клинический шизофреник или глубокий шизоид имеют специфические нарушения мышления, которые плохо, не без раздражения воспринимают экспериментаторы. Речь идет о неадекватном стремлении многих пациентов подвести под любое незначительное явление, каждую “мелочь”, какую-либо “концепцию”. В итоге возникает суммарная “непродуктивность интеллекта” в виде многоречивой “дефицитарности”. При внимательной оценке становится ясным, что в преломлении указанного патопсихологического явления звучит психопатологический симптом резонерства (в мягкой форме – рассуждательства). Т.е. “бесплодное мудрствование” не является отражением формальных выпадений интеллекта, но скорее его новым качеством – появлением парадигматической направленности шизофренных когниций.

[А.Р.Лурия, долгое время изучавший когнитивные расстройства лиц с ОЗГМ различной этиологии, сформулировал характерный для них лингвистический симптом – синтагматичность (см. в гл. 30). Но в его книге – “Лекции по общей психологии”, изданной к 100-летнему юбилею – осталась не освещенной проблема патологии продуктивного мышления у шизофреников (под предлогом достаточной изученности вопроса у других авторов – Б.В.Зейгарник и Ю.Ф.Полякова). И в отличие от локальных поражений мозга и соответственно синтагматичного обеднения мышления, его антипод – парадигматическое мышление при шизофрении – требует дальнейшего изучения с установкой адекватных дефиниций].

Для прочих конституциональных и процессуальных патопсихологических феноменов шизофреническая нозоспецифичность не является доказанной.

В конце главы несколько слов о самом информативном методе патопсихологического анализа мышления при шизофрении. Это – пиктограмма или “рисуночное письмо” (лат. pictus – рисованный), самый архаичный вид письменности (например, древняя наскальная живопись).

Методика исследования такова: под предлогом проверки памяти испытуемому предлагается обозначить рисунком или знаком (кроме цифр и букв) каждое из стандартного набора понятий: “веселый праздник”, “вкусный ужин”, ”болезнь”, “тяжелая работа” и др. Изображения и объяснения пациентов интерпретируются по качественным признакам (атрибутивность, адекватность, метафоричность, оригинальность, конкретность), по количественным (соотношение предыдущих между собой) и по их феноменологичности.

Изменения пиктограмм больных шизофренией (в сравнении со здоровыми людьми) также многообразны, как и проявления самой болезни. При шизофрении возможны и гиперконкретные образы, и чрезмерно абстрактные, вычурно формальные. Считается, что психически здоровые люди пиктографически изображают все возможное, а шизофреники – и все невозможное. Жесткой корреляции между графическими данными и психопатологическими нет. Искусство интерпретации пиктограмм напрямую зависит от эмпирического багажа патопсихолога и его сотрудничества с психиатром. Тем не менее особое значение придается снижению числа адекватных и атрибутивных образов, их диссоциативности (выхолощенности символики) и стереотипности.

Регрессия логического мышления (вербального, дискурсивного) в образное (иконическое), а затем и в свои особые символы (пиктограмму), в норме легко осуществима. Но при шизофрении такой перевод нарушается во всех звеньях из-за специфической, конституциональной и процессуальной, деформации архаичных семантических и селективных структур. Разумеется, данный тезис является гипотетическим. Однако, образно говоря, его механику хорошо “схватывает” пиктографическая психодиагностика.