Глава 37. Дефиниции “экзогенный” и
“эндогенный” в соматической медицине и в психиатрии
Патогенетические механизмы, являясь по существу механизмами физиологическими,
выступают в форме патологической разновидности двух основных физиологических
состояний – стабильности и развития, находящихся, как указывалось, в единстве и
антагонизме. Соответственно, представляется возможным хотя бы схематически
разделить все многообразие нозологических форм на две группы:
стабильности, точнее – нарушения стабильности, и
болезни развития, точнее – компенсации развития.
Такое деление в принципе, как будет показано ниже, можно условно отождествить
с принятым в психиатрии разделением форм психической патологии на экзогенные и
эндогенные заболевания. В соответствии с этим выделенные группы болезней далее
также будут обозначаться как “экзогенные” и “эндогенные”.
И здесь я возвращаюсь к высказанной ранее мысли, что тезисное или
конспективное, т.е. упрощенное изложение проблемных вопросов, никак не
продиктовано намерением упростить проблему как таковую. Тем более – проблему
причинности шизофренной болезни, линейно увязанную с дефиницией ее “эндогенности”.
Виктор Михайлович Морозов, ученый-энциклопедист и классик отечественной
психиатрии, не так давно ушедший от нас, относил термины “эндогенный” и
“экзогенный” к понятиям концептуальной истории психиатрии.
Указанные термины, впервые появившись в ботанике, а затем в геологии, лишь в
психиатрии приобрели прочное и концептуальное звучание. Оно связано с именем
немецкого невролога, основателя патографии Пауля-Юлиуса Мёбиуса. В 1883 году он
впервые разделил все нервные и психические заболевания по этиологическому
признаку на два вида – экзогенные и эндогенные – и дал им свои определяющие
характеристики. В частности, к экзогенным заболеваниям П.-Ю. Мёбиус относил
болезни, вызванные органическими ядами (в т.ч. алкоголем), возникшие при- и
после инфекций, мета-сифилитические заболевания и др. В отношении эндогенных
заболеваний, по мнению П.-Ю.Мёбиуса, существует единственное условие – наличие
врожденной предрасположенности. Кроме того у больных с эндогенными болезнями
часты своеобразные физические уродства или признаки вырождения (неправильная
форма черепа, асимметрия ушей, дефекты нёба, гипоспадия, лишние части, например,
шестой палец и т.п.). Как эндогенные заболевания П.-Ю.Мёбиус описал нервность
(неврастению), истерию, мигрень, эпилепсию, прогрессивную мышечную атрофию.
К.Ясперс, скупой на похвалы в адрес психиатров, в своей “Общей
психопатологии” называет П.-Ю.Мёбиуса “ученым милостью Божьей”, тонким
наблюдателем, сторонником психологического подхода и противником “мозговой
мифологии”. Ю.В.Каннабих в “Истории психиатрии”, оценивая роль П.-Ю.Мёбиуса,
подчеркнул, что тот первым ясно сформулировал принцип подразделения всех
этиологических факторов на две группы – экзогенные и эндогенные – мысль очень
простая, но долго не находившая своего адекватного термина.
Дальнейшая концептуальная история дефиниций “экзогенный” и “эндогенный” была
связана с именами Э.Крепелина, К.Бонгеффера, К.Ясперса, К.Конрада,
А.С.Кронфельда, В.А.Гиляровского и А.В.Снежневского.
У американцев дихотомии экзогенный – эндогенный аналогично
более популярное для тамошней психиатрии противопоставление психозов на
органические и функциональные. Но в европейских странах и в
отечественной психиатрии, почерпнувшей многие идеи из немецкой психопатологии,
концептуальные термины П.-Ю.Мёбиуса никем не оспариваются и живут
самостоятельной жизнью вне зависимости от того, какое конкретное содержание
вкладывается в них разными исследователями.
О взглядах каждого ученого из вышеобозначенного перечня громких имен можно
было бы написать не одну главу. Ограничусь суждением, что тема остается
открытой, а устойчивое понятие “эндогенный”, кроме общего и необязательного
представления, мало что добавило к какому-либо ясному пониманию причинности
шизофренного процесса. (Притом, что декларируемая В.М.Морозовым концептуальность
дефиниции “эндогенный” считается бесспорной).
И здесь необходима еще одна ремарка: до сих пор я ссылался на разные
суждения, подчас, спорные и противоположные, по узловым вопросам шизофренологии.
Каждое из приведенных суждений отражает определенное и устоявшееся мнение,
принадлежит конкретной школе, направлению, методологии и т.п.
В отличие от них, нижеприведенные идеи, в основном, являются оригинальными и
гипотетическими, т.е. требующими подтверждений и оценок. Но, поскольку это
далеко выходит за рамки настоящего конспекта, ограничусь следующим уточнением:
все из предлагаемых далее тезисов представляют собой рабочие гипотезы по
проблеме причинности шизофрении, доказательность которых строится на
принципах их внутренней взаимозависимости и внешней
оправданности. Иными словами, гипотетический уровень тезисов может
смениться на теоретический лишь в случае, если они окажутся приемлемыми для
понимания причинности шизофренной болезни и ее сути. Напротив, указанный
гипотетический ранг тезисов останется таковым в случае их бесполезности и
обоснованных опровержений.
Теперь, об общих дефинициях в дихотомии экзогенный – эндогенный.
Вышеназванные болезни нарушения стабильности или экзогенные заболевания – это
болезни, возникающие в процессе поддержания организмом внутреннего постоянства в
условиях патогенного внешнего воздействия.
Болезни компенсации развития или эндогенные заболевания, психические и
соматические, – это болезни, обусловленные саморазвитием адаптивно-регуляторных
систем вплоть до момента, когда данные системы не обеспечивают (в силу
недоразвития или завершения каких-то биологических циклов и начала новых, либо
вступают в фазу возрастного разрегулирования) необходимого уровня поддержания
постоянства внутренней среды. При этом заурядные внешние воздействия приобретают
патогенный характер.
Так как оба фактора – и внешнее патогенное воздействие (этиология), и уровень
компенсации гомеостатическими системами (патогенез) – взаимосвязаны в
патологическом процессе, то деление заболеваний на указанные две группы, как
отмечено, схематично и условно. Вместе с тем, оно прагматично по двум причинам.
Во-первых, так можно обойти схоластическое противопоставление двух подходов к
причинности в медицине – монокаузализма и кондиционализма (их сущность
определена названиями). Во-вторых, благодаря такому делению, понятия
“эндогенный” и “экзогенный”, используемые в психиатрии, экстраполируются на
уровень общепатологических категорий и получают доказательное толкование.
В качестве резюме настоящей главы хочу еще раз подчеркнуть, что дихотомия
“экзогенный – эндогенный” в общесоматической медицине не
является ни общепринятой, ни даже гипотетической. Это – всего лишь попытка
применить метод доказательной экстраполяции для приемлемого решения проблем
причинности в психопатологии. Расширительное толкование фундаментального понятия
“эндогенный” с переносом его в область соматических нозологий можно
рассматривать в качестве верифицирующего метода. В подобной верификации (в
эмпирическом подтверждении) нуждается, например, коррелятивное соотношение
патопсихологической категории “социальная некомпетентность” (или дефективность)
и психопатологическое значение биологической категории “недостаточная
инстинктивность”, столь ярко выраженная в клинической картине шизофрении.
|