Глава 8. КОГНИТИВНО–ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Разберём пример лечения головной боли на примере когнитивно-поведенческой терапии.

Успешное лечение головных болей требует некоторых изменений в персональном поведении. Например, редукция жизненных стрессов, избегание триггеров головной боли (как шоколад или алкоголь), а также использование полноценных физиологических паттернов сна необходимы для устранения головных болей и сохранения качества жизни. Релаксация и биологическая обратная связь требуют применения полученных навыков в нашей жизни. Даже эффективное использование лекарств требует определенного поведения: соответствующего и адекватного использования выписанных медикаментов.

Термин «когнитивно-поведенческая терапия» относится к специфической образовательной модели обучения человека копинговым навыкам по отношению к головной боли. В этой форме лечения пациент учится идентифицировать связи между мыслями, эмоциями, поведением и болью. Терапевт помогает пациенту развивать альтернативные мысли и поведение, которое полезно в редукции эмоциональной активации. После презентации рабочей схемы когнитивно-поведенческой помощи психолог иллюстрирует, как изменения в мыслях и поведении помогают редуцировать влияние головной боли на жизнь человека.

Когнитивно-поведенческая оценка. Предшествующие звенья и последствия.

Большой успех возникает от изучения и тщательного анализа событий, ситуаций, мыслей и поведения, ассоциированного с увеличением головной боли. Предшествующие звенья - те, которые предваряют головную боль. Они могут быть различными от времени дня, употребления специфических продуктов, освещенности помещения до конфронтации с другими людьми. Предикторы могут также включать аспекты собственных мыслей и поведения, такие, как: самокритика, самонавязывание границ, привычка торопиться от одной цели к другой, тревога или беспокойство, сон до позднего утра или пропущенный завтрак. Последствия - это такие события, которые случаются как результат головных болей. Последствия могут быть экстернальные, когда другие люди каким-либо образом обращаются с человеком, имеющим головную боль. Последствия также вовлекают персональные мысли или поведение, как самообвинение, стискивание зубов, мышечное напряжение, ответ на боль, вынужденный период отдыха, начало раздраженного потока активности, до того как головная боль поразит человека, использование сильных обезболивающих лекарств, избегание неприятных ситуаций или непроизводительные потери времени в школе или на работе.

Иллюстрация случая.

Таблица 1 показывает предшествия и последствия головной боли 33-летней домохозяйки (пример из нашей практики). Эта женщина имеет 13-летнюю историю головной боли в комплексе с сосудистыми изменениями и сенсорными нарушениями.

Когнитивно-поведенческий анализ эпизодов головной боли пациентки.

Детские крики

Вопли на детей: « Проклятые, Немедленно заткнитесь…»

Постоянные детские приставания и Сказать моей дочери – У меня вопросы. болит голова - и она утихнет, перестанет мне надоедать. Они ничего не понимают

Муж задерживается на работе.

«Он - трудоголик Когда он будет дома, спрошу, почему перед сном.

Какая тягость, так поздно ужинать он редко бывает дома.

Критицизм по отношению к себе: Ворчание «- Я такая больная».

Критицизм по отноше- Хлопанье дверью нию к детям: «Они такие медлительные» Мысли: мне надо пойти спать. Лечь и

Опять я слышу раздражающий голос успокоиться.

свекрови.

Мама говорила мне: не лечись у этого Закончу это лечение и выброшу это терапевта от головной боли из головы.

Эти мысли делают мою голову более Я уже не хочу ничего напряженной и больной

Время давит Лучше мужу позавтракать на работе

Громкий шум, движение, телевизор Отстали бы все от меня

Анализ подтверждает несколько интересных паттернов, которые способствуют возникновению головной боли, или через контроль над отношениями в семье позволяют её снизить. Мать при этом замечает, что вопросы её детей аггравируют или усиливают её головную боль, но когда она это выражает детям, они быстро успокаиваются. Она также воспринимает опоздания её мужа и поздние ужины, как «боль». Однако она начинает понимать, что жалобы на головную боль меняют поведение её мужа к её выгоде, и он раньше приезжает домой. Второй паттерн, который влияет на её головную боль, тот, что она заранее знает, что никакая неврологическая клиника ей не поможет. Третий паттерн, который влияет на её головную боль, - это осознание того факта, что появляющейся в ней гнев, часто вызывает головную боль. Окончательно, она понимает, что когда она говорит: «Я никуда не хочу», - эта фраза помогает ей избегать неприятных для неё ситуаций.

Как результат вмешательств лечение предполагает комбинацию стратегий, включающих:

• Приобретение новых навыков успокоения детей, без роста внутреннего напряжения и усиления головных болей.
• Улучшение внимания к коммуникации со своим мужем, при которой она не стремится контролировать его, не имея относительной связи этих событий с головной болью.
• Использование биологической обратной связи для тренировки релаксации без проявления таких эмоций, как злость, напряжение, беспокойство.
• Тренировка других социальных навыков, при которых социально благоприятным воспринимается то, чего она ранее избегала.

Дальнейшая помощь включала распознавание ранних признаков зимней депрессии, при которой головная боль усиливалась, для предотвращения чего она принимала препараты и витамины.

За 5 месяцев такой помощи женщина констатировала 90%-ное улучшение своего состояния. При наблюдении в течение 2 лет позитивный эффект сохранялся. Её муж также подтвердил прогресс в лечении ее головной боли, особенно когда она научилась контролировать свой стресс. Хотя невозможно идентифицировать, какая часть лечебного плана более эффективна, полезность триггерно-следственного анализа в развитии эффективного лечебного плана несомненна. Многие люди с сильными и частыми головными болями указывают, что их провоцируют негативные эмоциональные реакции: депрессия, злость, фрустрация, беспомощность, чувство вины. Эти головные боли ассоциируются с мыслями: «Когда это кончиться? Другим этого не понять!»

Чувства и мысли, запускающие болевые реакции, отмечаются не у всех людей, страдающих головными болями. С другой стороны, эти чувства и мысли редко приносят им пользу. Есть и такие категории людей, которым эмоциональный дистресс облегчает их состояние. Им даже необходимо поссориться с кем-то, чтобы почувствовать себя лучше.

Многие люди находят целесообразным избавляться от негативных мыслей в этот период, тем самым уменьшая свою головную боль. Успешный менеджмент эмоциональной стороны головной боли меняет ощущения головной боли, делает её более толерантной. При этом изменение боли происходит за счёт её сенсорного компонента. Одним из полезных методов блокирования головной боли, является метод идентификации негативных мыслей в течение головной боли и составления листа альтернативного копинга мыслей в период интенсивного дискомфорта.

Иллюстративный случай: 37-летняя женщина (в нашей практике) отмечала интенсивный гнев и обострение головных болей. Эти ощущения ассоциировались с серией негативных мыслей ниже иллюстрируемых. После создания детализированного и исчерпывающего листа негативных мыслей, мы сконструировали лист альтернативных пониманий, нового копинга, и в конце - позитивного самоусиления «Хорошая работа». «Хотя мне трудно думать новым путем этого копинга, я буду пробовать и стараться, насколько это возможно».

Модификация пациента негативных мыслей, связанных с гневом и негодованием, как факторов головной боли.

Я не способна контролировать Нет причин, чтобы не предотвратить мою головную боль причины возникновения боли к гипертонии или диабету.

Почему я? Почему я должна Я имею биологические предиспозиции страдать от этой боли? к моей головной боли, а другие люди-

Неужели моя головная боль взаимодействует со всем моим последующим

Когда я болею, я делаю все вещи иначе.

 Мне доставляет скрытое удовольствие поведением? показывать свой аффект. Я буду избавляться от негативных чувств.

Я увязла в этом Не буду думать об этом сейчас…

Может когда-нибудь позже…

Что я делаю неправильно? Я думаю, что моя головня боль не связана с тем, что и как я делаю…Эти мысли не помогают мне выздоравливать…

Я ничего не могу сделать. Я, даже не Освоение релаксационных техник-могу себе помочь… вот то, что мне нужно…. Хотя мне
трудно, я буду пробовать осваивать новый копинг ощущений, мыслей и чувств.

Нельзя думать так: «Я не собираюсь получить эту головную боль». Множество людей, страдающих от головной боли, способны усвоить, что их фрустрация обостряет головную боль. Большинство пациентов предпочитают фокусироваться на спокойных приятных ощущениях или образно представлять, как головная боль улетучивается.

На следующем сеансе пациентка сказала, что лист причинно-следственных отношений позволил ей установить связь обострения головных болей с ощущениями тревоги или паники. И он помог ей составить план на дальнейшую самопомощь.

Она поняла, что перевод иррациональных мыслей в рациональные очень полезен для неё.

Из моей практики стало ясно, что, репетируя рациональный копинг мыслей и чувств, можно ощутимо помочь себе. Однако люди с сильным скептицизмом не могут сосредоточиться на техниках копинга и не достигают результатов.

В результате анализа пациентка также установила для себя, какая активность усиливает головную боль, а какая уменьшает. Как правило, эта активность была связна с уменьшением дистресса. Она разработала для себя тактику распознавания начала её головных болей по предвестникам, проявляющимся затылочным напряжением. Своевременно, через прогрессивную мышечную релаксацию, предотвращала дальнейшее обострение болей или принимала горячий душ на задние мышцы шеи, сочетая это с позитивными аффирмациями. Чувствуя внезапно нарастающий гнев по отношению к детям, она уходила в другую полутемную комнату и слушала успокаивающую классическую музыку до тех пор, пока гнев и раздражение не проходили.

Также одним из методов терапии выступал поведенческий контракт, как важное средство изменения поведения. Он мотивировал пациента на изменения в поведении и предусматривал санкции за уход от изменений в поведении.

Иллюстрация случая.

12-летний мальчик вместе с матерью обратился за помощью. У него были ежедневные боли, из-за которых он пропускал школу. Визиты в школу, инициируемые родительским давлением, вызывали у него внутреннее чувство паники и страха, которые еще больше провоцировали головную боль. Когда он задавал себе детские вопросы: «Почему у меня так получается? Почему в школе?», он делал неправильные умозаключения, связывая это со школой, еще более фиксируя в себе патологически рефлексы. Сформировалась система непосещения школы, по его мнению, помогающая избегать кризисов головной боли. Однако эта система еще более понижала его уровень толерантности к боли, и даже сами мысли о школе уже фрустрировали его.

После детализированной дискуссии и составления лечебного плана, как минимизировать реакции паники, являющиеся предикторами головной боли, а также практических шагов, мама и сын заключили со мной поведенческий контракт, приведенный ниже. Соглашение включало в себя избегание, каких бы то ни было, разговоров или напоминаний о головной боли, уменьшение внимания к собственной головной боли, избирательное общение в школе с детьми, которое уменьшало, а не увеличивало его головную боль, создание системы, мотивирующей на посещение школы. Он также сидел на тех уроках, которые не вызывали у него негативных всплесков эмоций.

Каждую неделю добавлялся один новый урок и выдерживался так долго, пока негативные чувства не исчезали совсем (систематическая десенситизация). Мальчик также фиксировал негативные мысли, заменяя их альтернативами, как: «Хотя у меня, кажется, начинается головная боль, я стараюсь не замечать её и я делю все уроки сосредоточенно и спокойно». Спустя некоторое время мать заметила, что школьное поведение сына улучшилось. Через 3 месяца терапии он полностью отказался от обезболивающих средств, назначенных врачом. Ранее он получал сеансы биологической обратной связи, направленные на контроль чувства боли.

План пациента по школьной когнитивно-поведенческой терапии.

Начни хотя бы с одного урока. Не важно, как ты себя чувствуешь, пройди его до конца.

Не оставайся долее одного периода.

Не обсуждай, как ты себя чувствуешь в этот период, вне зависимости, хорошо тебе или плохо.

Если кто-либо спросит тебя, как ты себя чувствуешь, не отвечай, или говори: «Я не хочу говорить об этом».

Когда ты сможешь набрать по одному уроку 5 дней, и справишься с этим, твои мама или папа поставят тебе новую, более сложную цель.

Подписи Ребенок Мама

Психолог

Контроль в течение года после терапии показал, что мальчик регулярно посещал школу и пропустил за 5 месяцев только 2 дня, связные с эпизодом головной боли и рвоты. Иногда он принимает аспирин, и постепенно расширяет свою активность под руководством мамы, вне зависимости от того, есть головная боль или нет.

Наши исследования с другими детьми показали, что составление таких планов достаточно эффективно и продуктивно для элиминации или развития толерантности таких дезадаптивных симптомов. При этом мероприятия по устранению школьной тревожности, беспокойства, страхов проводятся заранее, формируя превентивный ответ. Модифицируя школьные предметы, учителей, общение с друзьями или одноклассниками, добиваемся редукции симптомов, а при возвращении ребенка домой, ему разрешается провести время, как он хочет, что выступает вознаграждением нового поведения.

Важной концепцией помощи детям является невнимание ребенка, злость или игнорирование своих ощущений. Изменение этой позиции может быть трудным, но принципиально важным. При переориентации родителям необходимо выражать радость и эмоционально поддерживать ребенка, усиливая и поощряя его на каждый новый день. Родители должны избегать ненужных дискуссий в лечебном плане ребенка, однако дискуссии и обсуждения прогресса в лечебном плане необходимы, как осуществление контроля над терапией. Структурированные дискуссии ограниченное время также необходимы и полезны. Родители должны спросить об уровне боли и должны выразить надежду, что в дальнейшем его состояние станет лучше. Планируемые дискуссии защитят ребенка от негативизма, критицизма к терапии или чувства вины. Окончательно родители должны помочь ребенку осознать, что, хотя посещение школы увеличивает страх и тревогу, но в итоге формирует креативные приспособительные механизмы к социальной жизни. Иногда на период рвоты или головной боли дети учатся покидать школу, сразу же возвращаясь, когда боли утихают. Родители должны поддерживать детей в выполнении лечебного плана, даже когда успех не столь очевиден. Когда ребенок научится распознавать свой страх, он станет более толерантным к себе в школе. Внутренние драматические эмоции и восприятия улучшатся, и он вернется к своему лечебному плану через неделю.

Итоги. Детальное исследование мыслей и поведения, связанных с головной болью и причинно-следственными паттернами, могут быть очень полезными в развитии программ контроля над болью. Вместе с релаксацией и биологической обратной связью тренировки позволяют человеку занять активную позицию в своей болезни. Конечно, биологические триггеры очень важны в понимании возникновения болей, и медицинские мероприятия оказываются полезными, включая лекарства. Тем не менее, понимание, распознавание и модификация связанных с болью мыслей и поведения, достаточно важна для пациентов всех категорий.

Не следует исключать понимание боли, как социализированного крика о помощи, говорящего нам о наркотической зависимости, сопротивлении, негативизме, проблемах в семейных отношениях, агрессивном или девиантном поведении. В этом случае без устранения или разрешения завуалированного конфликта боль не удастся устранить никакими методами.

35. Антикрейвинг - методы терапии. Craving - невыносимое психологическое ощущение тоски или внутренней боли, которое заставляет алкоголика или наркомана снова и снова возвращаться к наркотику. При этом многие психотерапевты считают, что тренировка в таких антикрейвинг-методах позволяет пациентам удерживаться от многочисленных срывов. Система экстренной поддержки в этих случаях базируется на следующих положениях:

Крейвинг настолько силён, что невозможно научиться им управлять.

Но ни один крейвинг не длится более 2-3 минуты. Если на этот период, к примеру, у тебя нет дома алкоголя и денег на выпивку, пока ты будешь все это искать, он пройдет.

Любая отвлекающая деятельность, как молитва, медитация, горячая ванна, компульсивное поедание сладкого или звонок другу, в этот момент могут тебе помочь проскочить «опасный период». Чтобы ты ни делал, многие вещи, которые ты откроешь для себя, будут тебе помогать. Даже стакан ледяной воды, выпитый залпом или холодное полотенце - на лицо, не говоря уже об усиленных физических нагрузках в этот момент. У тебя на этот случай могут быть дома гантели или что-то другое.

Система «САМ» позволяет устранять крейвинг за счет рефлексов Ашнера (самодавления на глаза), рефлекса Вальсальвы, быстрых горизонтальных движений глаз или синокаротидных, Магнуса-Клейна, Чермака-Геринга.

В буддийской медицине используется отделение чувств от объектов, когда внимательное наблюдение за своим негативным ощущением, например голодом, учит пациента воспринимать его, как просто желудочную боль или тоску и созерцать все это без слов. Поскольку вы не выражаете смыслом или понятием негативные ощущения, симптом не усиливается, и подобным способом можно дожидаться его постепенного уменьшения. Подобно тому, как мы не вступаем в общение с плохими людьми, и тем самым сохраняем свою нервную систему в порядке, мы не вступаем в общение с плохими симптомами, а думаем о хорошем. При этом плохой симптом не будет расти, вовлекать нас в дальнейшее инициирование более глубоких расстройств. Мы просто дожидаемся их исчезновения или развиваем толерантность к ним. При этом часто помогает создание в уме и теле образа яркого света, подобного «нетварному Фаворскому свету».