Глава 12. МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

Miller и Rollnick‘s - Мотивационная Модель Интервьюирования бросила вызов существующему предположению, что люди изменяются, прежде всего, когда на них оказывают давление снаружи. Основатели данного подхода поняли, что многие попытки влиять на пациентов были ограничены «подталкиванием», в котором клиницист читал лекции, объяснял, призывал, критиковал, вдохновлял или угрожал пациенту страшными последствиями. Однако изменений не происходило.

Принудительный подход не отличался большой эффективностью. Сторонники мотивационного интервьюирования напротив, учитывали психологическую теорию реактанса (реактивного сопротивления), который мешает изменениям, потому что люди мотивированы поддерживать ощущение независимости и сопротивляются принуждению другими. Реактанс создает собственную логику пациентов, и признававшие свою проблему до момента вмешательства в нее врачей, могут начать защищать свое поведение, отрицая наличие проблемы.

Miller и Rollnick продемонстрировали, что лучший способ влиять на поведение пациентов состоит в том, чтобы основываться на их собственном побуждении измениться. Это достигается через стилевое интервью, которое позиционирует сочувствие, любопытство, самоопределение, принятие и исследование двойственного отношения в поведении, где клиент часто сопротивляется, вместо того, чтобы бороться с его сопротивлением.

Самоэффективность

Альберт Бандура - лидирующая фигура в развитии Социальной теории обучения. Социальная теория обучения - расширение познавательных и поведенческих моделей людей в спектре того, как люди осваивают новые социальные формы поведения, оценивают желательность и привлекательность этих форм и влияние их верований на принятие поведения. Эти глобальные исследования изучили многие типы социального влияния. В одном из исследований рассматривалось моделирование поведения (мотивирующим примером и социальным подкреплением - обеспечением наград после желательного поведения). Это исследование помогло объяснять, как данные взаимодействия действуют на внутреннюю самооценку людей, их веру и готовность успешно применять новое поведение. Мы узнали, что побуждение пробовать новое поведение, пребывает во взаимодействии двух сил. Осознание, что поведение является необходимым (ценность и самодостаточность, эффективность), представление о том, что будет достигнут множественный успех в следовании этому стилю поведения.

Осознание появляется от рациональной, так же как эмоциональной оценки, в которой человек взвешивает «за» и «против» такого поведения и решает вопрос о ценности результата. Самоэффективность представляет отдельное измерение, в котором человек смешивает рациональные и эмоциональные данные, чтобы достигнуть уровня веры, что новое поведение приведет к успеху. Осознание и самоэффективность - непрерывные, а не дихотомические измерения, то есть, человек более или менее убежден и более или менее уверен в новом поведении. Используя модель самоэффективности Бандуры, клиницист просит, чтобы пациенты оценили себя теперь в этих измерениях и вообразили то, что помогло бы им быть еще более убежденными и уверенными в их способности измениться. Это - очень полезное диагностическое и планируемое психометрическое вмешательство для пациента. Если пациент хоть немного думает, что изменение является ценным, то увеличение осознания и мотивации (намерения и усилий) - точка, откуда начинается психологическое вмешательство. Если пациент уже убежден, что изменение было бы очень ценным («я знаю, что курение убивает меня»), тогда психотерапевт усиливает интервенцию в отношении увеличения веры и знаний, как это может быть достигнуто. Например, что использование заменителей никотина удваивает вероятность успеха, чтобы бросить курить.

Вот пример вопросов, чтобы оценить осознание и веру:

Психотерапевт: «Насколько я могу судить, курение является разрушительным для вашего здоровья и прекращение курения должно стать самым важным для Вас теперь?»

Психотерапевт: «Насколько вы уверены, что смогли бы прекратить курить с помощью, которую я вам предложу?»

В этой главе мы опишем самые эффективные пути, которыми психотерапевт может увеличить осознание пациентов и веру, чтобы продвинуть их движение через стадии изменения.

ВЛИЯНИЕ ПРОТИВ КОНТРОЛЯ

Работа клиницистов не эффективна, когда они берут слишком большую ответственность за поведение пациента. Также неэффективно, когда они ограничивают свою роль позицией медицинского советника, оставляя для пациента возможность выбора, если придерживаться лечения. Клиницисты ошибочно полагают, что пациенты делают успехи только тогда, когда они предпринимают заметные действия и ежедневные усилия. Исследования показали, что меньше чем 20 % пациентов сообщили, что они собираются изменить свое поведение в пользу здоровья за следующие 30 дней (стадия Подготовки/Определения). Поэтому большая часть работы клинициста вовлекает увеличение способности пациентов подготовиться к будущим регулярным действиям. Вместо того чтобы делать попытку к изменению поведения пациента, контролируя его, чему, очевидно, он будет сопротивляться, клиницист проявляет влияние, которое объединено с другими факторами - внутренними и внешними - и может привести к желательному изменению.

К счастью, клиницисты не одни в этом усилии. Друзья, семья, СМИ, предприниматели, законы и правоприменительная деятельность, коммерческие предприятия (e.g., клубы здоровья, центры потери веса и группы самоусовершенствования) - все участвуют в том, чтобы произвести побуждения и обеспечить ресурсы для изменения поведения. Клиницисты могут получить приоритеты в знании и ответственность за то, чтобы продвигать более здоровое поведение.

ПРОДВИЖЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ

Поведение Клинициста: Сочувствие и Любопытство.

Исследования последовательно демонстрируют власть сопереживающего и вовлеченного сторонника в продвижении роста и изменения. Лучше всего принять отношение почтительного любопытства всякий раз, когда пациенты ведут себя способами, которые кажутся нелогичными или контр производительными (e.g., отказ прекратить курить, несмотря на связанные болезни). Отклоняя такое поведение, как глупость, зависимость и безответственность, мы блокируем шансы на более полезную беседу. Например, клиницист может безобидно подвергнуть сомнению мало согласованный план, не вызывая защиты. При этом самые производительные вопросы те, которые передают почтительное любопытство и тот центр (фокус пациента), который при идентификации и преодолении определенных препятствий должен измениться.

Психотерапевт: «Мне любопытно, почему вы не начали программу помощи, которую мы обсуждали при вашем последнем посещении? (Пауза для ответа). То, что вы планировали делать, - самая важная вещь, которую вы должны преодолеть, чтобы начать программу осуществления».

Клиницисты, знают, что теория реактанса не требует вызывать изменения у пациентов из-за собственного смысла опасности. Например, клиницист, который заинтересован в охране здоровья беременной девочки-подростка, которая курит и употребляет алкоголь, будет иметь не больше влияния на это поведение, чем потенциал отношений в подходящий момент. Когда пациенты чувствуют позор или ущемление внутренней свободы, они, начинают защищаться и избегать острых тем и клинициста в целом, поскольку они должны сами поощрить себя к действию. Упущение, что большинство людей, в своем стремлении к независимости, расстраивает психотерапевта и вредит терпеливым креативным отношениям. Как это ни парадоксально, клиницист может чувствовать себя только на мгновение эффективным через поведение конфронтации/увещевания. Исследования указывают, что сопереживающий клиницист продвигает изменения в поведении более успешно в течение долгого времени.

Двойственное отношение

Важный вклад Мотивационной модели интервьюирования - ее акцент при понимании и исследовании двойственного отношения, Люди почти всегда чувствуют два пути изменения поведения. Они видят дискомфорт в разрушении старых привязанностей в ближайшей перспективе и надежду на желательные результаты в дальнейшей перспективе. Старт режима осуществления, конечно, соответствует этой почве, но двойственное отношение почти универсально. Например, ежедневные проколы пальца диабетика необходимы, чтобы проверить сахар в крови, а изменения диеты и введения инсулина должны компенсироваться уменьшенной вероятностью осложнений позже. Угнетенный пациент предпринимает шаги найти психотерапевта, который приведет к лучшему межперсональному и эмоциональному функционированию.

Пациент с гиперхолестеринемией допускает расходы на лечение и побочные эффекты лечения для понижения риска инсульта и сердечной болезни в будущем.

Как правило, аддиктивное поведение имеет акцент на поставку краткосрочного удовольствия за счет более длинного повреждения или более высоких расходов. В ближайшей перспективе курение сигарет приносит удовольствие курильщикам, а некурение приносит им дискомфорт. Оттого, что затраты в перспективе возрастают, курильщик начинает рассматривать прекращение курения, как экономический позитив (как это делают ежегодно 45 миллионов курильщиков в мире).

Эффективный модулятор поведения - психотерапевт эмпатически рассматривает и анализирует это двойственное отношение в беседе и просит, чтобы пациент рассмотрел получающееся безвыходное положение и его эффект влияния на личную жизнь. Это может быть сделано вкратце, а не риторическими вопросами (e.g., «разве вы не думаете, как это вредно?» или более длительными, докучающими авторитарными допросами).

Психотерапевт: «Вам кажется, что регулярные тренировки разочаровывают и утомляют вас и настраивают на то, чтобы не продолжать их больше, чтобы уменьшать риск другого сердечного приступа? Как вы видите эту ситуацию, что теперь вы могли бы сделать, чтобы разрешить тупиковую ситуацию?»

Клиницист может выразить беспокойство, что амбивалентность пациента может помешать сделать ему правильный выбор, если он не будет знать лучше о проблемах, которые привели его к болезни. Используя язык «я заинтересован», психотерапевт подчеркивает желание быть полезным в решении проблем, которые беспокоят пациента.

Психотерапевт: «Я только заинтересован в том, что беспокоюсь за то, что вы станете все больше инвалидизироваться, если вы не можете посвятить некоторое время ежедневно для физической, реабилитационной и лечебной деятельности».

Психотерапевт: «Я только заинтересован вам помочь, и считаю своим долгом сообщить, что, не возвращаясь к физическим нагрузкам и оставляя домашнюю программу реабилитации, вы продолжите чувствовать эту боль в пояснице и долгое время будете ограничены в ваших действиях».

Поскольку изменение поведения - область практики, и много клиницистов ощущают неверие в свои силы, важно принять меры против этого чувства, раздражения или апатии. Потратьте одну минуту, чтобы сначала применить эти модели изменения поведения к вашей собственной жизни. Большинство из нас часто решали что-то изменить в своей жизни, но не делали или даже обещали изменяться в течение многих лет без последовательного успеха (e.g., регулярного осуществления или был рецидив старого поведения). Анализ наших стадий и этапов помогает нам оценивать собственные промахи и ошибки, неудачные начала, достижения и повторения, которые являются нормальными в процессах изменения.

Успех происходит в столкновении, в котором представления пациентов самостоятельно или в процессе взаимодействия изменяются и приводят к новому поведению. Ключ к психотерапевтической методике в том, что признается: изменение - процесс, а не ситуация или случай. Каждое столкновение обеспечивает возможность продвигать движение через все стадии, ведущие пациента, предпринимающего ежедневные действия и усилия. Вместо того чтобы ждать, когда пациент будет готов измениться, клиницист помогает делать этот процесс более эффективным, сосредотачиваясь на тех вопросах и идеях, которые соответствуют существующей стадии пациента и ожидает продвижение до следующей стадии. Понимание стадий и процесса также освобождает клиницистов от части обязанностей, которые идут от нереалистичных ожиданий, и увеличивает чувства оптимизма с обеих сторон. Если средний курильщик (как сообщено в одном исследовании) тратит около 7 лет, чтобы переместиться от предрассмотрения до обеспечения прекращения, то ускорение этой прогрессии, чтобы потратить только 3 года, - существенное усовершенствование.

Один из самых ценных вкладов Стадий модели изменения должен нам объяснить, что знания о последовательных этапах изменения в поведении позволяет пациенту и клиницисту определять их существующее местоположение в процессе и ожидать продвижения к следующей стадии.

Нежелание клиницистов использовать эти Модели

Многие из клиницистов боятся, что они будут казаться слишком разрушающими, если они не будут брать твердую позицию в стремлении убедить пациентов изменить потенциально вредное поведение. Другие - конфликтуют с расстройством и возмущаются, а не вырабатывают стратегию, как быть более эффективным в беседе с пациентом, который кажется упрямым. Естественно вообразить, что большая сила преодолеет большее сопротивление. Рекомендации, которые мы даем здесь, возникают из анализа исследований, которые последовательно демонстрируют, что эта вера является несоответствующей, когда это относится к изменениям в поведении на пути к здоровью. Давайте посмотрим на то, как эти модели могли бы быть применены клиницистами в каждой стадии, в процессе изменения поведения. Клиницист с многополярной картой интервенций часто находит другие стратегии, а не раздражается, говоря об изменении поведения. Усилие начинается с клинициста, оценивающего текущую стадию изменения поведения пациента.