Глава 28. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Сфера воздействий на хронические болезни в первичной практике повышается. Хотя хронические болезни включают разнообразную группу патологических процессов, они отражают необходимость долгосрочных и частых медицинских вмешательств с небольшим количеством надежд на излечение. Кроме того, они затрагивают огромное количество жизней людей, часто требуя существенных изменений в жизни и переоценки приоритетов. Болезни можно считать хроническими, когда их длительное воздействие достаточно существенно вызвает ухудшения: диабет, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные болезни, нейромышечные болезни, типа рассеянного склероза, Болезнь Паркинсона, сердечные болезни, удар, астма, эмфиземы, хронические обструктивные болезни легких (COPD) и приобретенный синдром иммунной недостаточности (СПИД).

Традиционные, предназначенные для интенсивной терапии модели терпеливых отношений показали, что они неэффективны для пациентов с хронической болезнью. Tе отношения, которые моделирует врач, часто имеют направляющую роль. Он сообщает пациентам, как рассматривать их болезнь и ожидает их подчинения. Результат - высокая норма несоблюдения медицинских режимов и рекомендаций модификации образа жизни.

Альтернативные структуры, характеризующиеся отношениями партнерства между врачом и пациентом, показали себя более эффективными в отгошении хронической болезни. Эта глава рассказывает о том, как осуществить сосредоточение на пациенте в контексте определенных вызовов, перед которыми стоят пациенты с хронической болезнью. Окончательная цель этого подхода состоит в том, чтобы уполномочить пациентов развить навыки и отношения, которые помогут им управлять многократными проявлениями их болезни.

Роль врача в товарищеской помощи - вести медицинское интервью о проблемах пациента, верованиях и образе жизни в аспектах решения соответствующих программ терапии. Технические условия полезны для врача, имеется в виду, что пациент будет принимать большинство ежедневных решений по терапии. Могут быть полезными следующие методы:

1. Обеспечение информирования, но не как интеллектуализированную лекцию, а в пределах контекста образа жизни пациента и интереса к собственной болезни.

2. Выявить и принять верования пациента и представления о болезни, признаках и терапии. Они будут вести за собой поведение и терапию пациента.

3. Выявите проблемы пациента в начале каждого медицинского случая.

4. Сотрудничайте с пациентом, чтобы обратиться к проблемам и спроектировать программы терапии, которые соответствуют их пределам и контексту жизни пациента. Это может быть достигнуто, если просить пациента помогать обнаруживать самим решения их проблем, советоваться с врачом, предлагающим варианты и приглашающим пациента выбрать различные способы преодоления.

РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ СПРАВЛЯТЬСЯ

Поскольку очень эффективно продвинуть активное участие пациента в его усилиях, психологическая литература по копингу предлагает более определенные руководящие принципы для соответствующих справляющихся с проблемами пациентов и ответы, которые они могут использовать в различных ситуациях. Цель копинга состоит в том, чтобы ответить новым когнитивным или поведенческим управлением, ограничить или уменьшить эффект напряженных случаев. Два главных метода копинга: проблема фокусирования на задаче и сосредоточение эмоций. Проблемой сосредоточенности копинг занимается активно, стараясь изменить что-то в себе или окружающей среде. Сосредоточенный на эмоциях, копинг вовлекает усилия регулирования эмоциональных бедствий. Чаще всего, люди решают проблемы, но когда напряженный опыт не поддается контролю, сосредоточенный проблемой копинг может быть контрпроизводительным. В этих ситуациях усилия в эмоциональном регулировании более успешно обеспечивают помощь.

Например, у Мурата - 29-летнего спортменеджера с высшим образованием - недавно диагностирован инсулинзависимый диабет. Через врачей и Интернет-исследования он узнал, что большая часть его болезни управляема. Он может управлять уровнем сахара в крови, участвуя в сосредоточенных на проблеме справляющихся ответах, типа частых измерений сахара в крови, принятия сколько необходимо инсулина, выполнения рекомендаций, физических нагрузок и диеты. В дальнейшем, однако, он напуган известием о возможных будущих осложнениях и расстроен известием о том, до какой степени диабет мешает его активной жизни. Мурат может справиться с этими чувствами, отвлекая себя различной деятельностью, от которой он получает наслаждение, ища кого-то, с кем он может говорить о чувствах или сосредоточиться на существующей ситуации и вещах, которыми он может управлять. Эти сосредоточенные эмоциями ответы предназначены, чтобы минимизировать его эмоциональное бедствие.

Фокусированное на эмоциях решение проблем, различие в копинге полезно не только в понимании справляющихся усилий людей, но и в обеспечении руководящих принципов первичной практики в том, как облегчить активную причастность пациентов к терапии и адаптация к хронической болезни. Задавая вопросы о проблемах пациентов, помогая им развивать справляющиеся решения, являющиеся неотъемлемой частью развития сосредоточенного на пациенте товарищества, максимизируется потенциал для положительных результатов терапии.

ЦИКЛ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Жизнь со многими хроническими болезнями была описан как взаимосвязь депрессии, напряжения, боли и процесса болезни или неспособности нормально функционировать. Увеличение напряжения в жизни человека при больших требованиях в работе могло бы привести к увеличению уровня деятельности, большей усталости, напряжению мышц и психологическому ощущению себя усталым и разбитым. Копинги могут внести свой вклад в борьбе с сильной болью, которая в свою очередь может привести к снижению ежедневного функционирования, неподвижности и усилению болезни. Это подавляет человека, знающего об изнурительных аспектах хронической болезни, и может негативно затронуть чувство собственного достоинства, внеся свой вклад в депрессию. Продолжающиеся проблемы добавляют негативизма к этому циклу, характерному бедными справляющимися ответами и неспособностью приспособиться.

Иллюстрация 14 Депрессии и Цикл хронической болезни.

Неподвижность

Напряженность мышц

Болезнь

терапия / неспособность

Напряжение

Потеря контроля

Потеря чувства собственного достоинства

Люди с хронической болезнью могут извлечь выгоду из того, чтобы знать о цикле болезни. Врачи могут подготовить пациентов, чтобы они были аварийно-готовыми к проявлению этих факторов. Просвященный пациент может сделать своевременными активные вмешательства, которые прерывают цикл хронической болезни, приводя к уменьшеннию напряжения и боли, увеличить психологическое благосостояние и замедлить процесс болезни.

ДИАГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Описание

Время постановки диагноза может занимать годы, пока правильный диагноз хронической болезни не становится очевидным. По его мнению, пациент знает, что болезнь существует, но неспособность установить правильный диагноз, чтобы определить болезнь, часто пугает и расстраивает его. Врачи могут успешно управлять этой ситуацией сосредоточенными эмоциями и проблемой справляющимися решениями.

Вмешательство

Пациенты часто волнуются, что к их жалобам не относятся серьезно. Врачи могут обеспечить сосредоточенную эмоцией поддержку, слушая и оценивая проблемы пациента, признавая, что опасение и неуверенность являются естественными или нет. Они могут также заверять об их обязательствах сотрудничать с пациентом, чтобы найти ответы и решения. Наконец, это полезно для врачей: размышлять над чувствами расстройства пациента или ставить себя на их место.

Таблица 16. Вмешательства врача перед диагнозом и во время диагноза.

Перед Диагнозом

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Расспрашивайте и слушайте эмоциональные ответы пациента.

Признайте собственную неуверенность.

Подтвердите ваши обязательства помощи пациенту.

1. Предложить смягчающие меры для помощи признаку.

2. Поощряйте терпеливые вмешательства для прерывания хронического цикла болезни.

Во время Диагноза

Сосредоточенные эмоциями вмешательства

Спросите об и отразите назад (эхо) чувства пациента.

Полностью проявите внимание к пациенту, обсуждая проблемы в неторопливой манере.

Наметьте второй визит вскоре после начала терапии и диагноза.

Обеспечьте терпеливое образование пациента на нетехническом языке.

Обсудите структуру отношений врач – пациент.

Признавайте, что вы вполне бы могли попасть в соответствующие ситуации.

Сосредоточенные проблемой ответы, типа смягчающих мер, включает лечение боли, физическую терапию, трудотерапию, подпорки, oртезы, адаптивные устройства и иглоукалывание, медитацию и другие альтернативные вмешательства. Они, вероятно, будут полезны. Кроме того, пациенты могут быть информированы о цикле хронической болезни и методах контроля боли. Таким образом, они могут сделать активный выбор, чтобы приспособиться к условиям.

Сообщение о Диагнозе

Как только диагноз разъяснен, пациенты сталкиваются с выбором приспособления к их болезни. Они могут реагировать на новости удручающе или с недоверием, а могут оказаться неспособными усвоить информацию, обеспеченную специалистом. Врач должен наметить второй визит, вскоре после того, как информация доставлена, чтобы позволить пациентам задать вопросы о болезни и её влиянии на жизнь.

Некоторые пациенты - информационно ищущие, они нуждаются в подробной информации, чтобы уменьшить неуверенность; другие - имеют тенденцию избегать информации и интерпретаций, отвлекающих их непосредственно от стрессового опыта. Врачи должны дать так много информации, сколько пациент может усвоить, поскольку информация - ключ к терпеливым вмешательствам. Они должны обсудить причину болезни, варианты лечения, ожидаемый курс и возможные осложнения, используя нетехнический язык. Понимание пациентами информации должно быть проверено. Врач должен просить их повторить сказанное.

Пациенты могут также извлечь выгоду из краткого обсуждения структуры взаимных с врачом отношений. Врач мог бы указать отрезок времени обычных назначений и предложить способы, которыми пациент может лучше всего использовать это время, например, разбираясь в списке вопросов или проблем. Пациенты могут быть заинтересованы в компетенциях врача, особенно в случае острой или срочной медицинской ситуации. Они, вероятно, хотят обсудить способы разрешения этих ситуаций.

Эмоциональные Ответы

Много людей с новой хронической болезнью двигаются через ряд стадий, поскольку они начинают всё глубже распознавать ситуацию. Эти стадии проходят как функция многих потерь, врожденных приспособлений к хронической болезни и могут включать фрустрацию, опровержение, гнев, торговые переговоры, печаль, беспомощность и неизбежное принятие. Важно помнить, что реакции на диагнозы очень разнообразны, не могут быть спрогнозированы в каком-то специфическом ответе, и вряд ли будут придерживаться ожидаемого расписания. Кроме того, недавние свидетельства говорят о том, что не все люди испытывают горе и депрессию в ответ на существенные потери; некоторые, кажется, приспосабливаются без существенного эмоционального бедствия.

Пациенты, вероятно, будут чувствовать себя освобожденными и поддержанными готовностью врача оказывать им сочувствие в эмоциональных событиях в неторопливой манере. Это помогает строить эффективное товарищество между врачом и пациентом. Сочувственное касание проблем пациента может также помочь передать им заботу. Врач мог бы предложить, чтобы пациенты попробовали управлять чувствами с сосредоточенным эмоциональным копингом, типа нормализации присутствия чувств, поиска поддержки семьи и друзей, и продолжением нормального распорядка дня или приятными действиями, соответствующими стилю их жизни.

Культурные Проблемы

Первичные поставщики заботы должны знать о культурно базируемых пониманиях пациентов болезни и ее терапии. Сосредоточенное на пациенте товарищество означает, что врачи сотрудничают с пациентами, чтобы спроектировать программу обработки, которая учитывает отношения пациента, верования и образ жизни.

ЭФФЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Пациенты с хронической болезнью сталкиваются с диапазоном справляющихся вызовов, в который вовлекается почти каждый аспект их жизни. Следующие детали описывают эти вызовы и поиск путей, которыми врачи могут поощрить пациентов осуществлять активную терапию и принимать справляющиеся решения.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ

Таблица 16. Вмешательство врача и психолога в области, затронутые хронической болезнью.

Уровень Деятельности

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Выявите реакции пациента на неизбежные сокращения уровня деятельности.

Слушайте и реагируйте на ощущения себя, выраженные пациентом.

Сосредоточенные на проблемах вмешательства

Предложите планировать действия дня заранее, оставляя время для отдыха и удовольствия.

Поощрите гибкость в приспосабливании к изменениям.

Создайте положительные изменения в уровне деятельности.

Выбор Деятельности

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Используйте активное слушание и отражение чувств.

Обеспечьте надежду, поощряя стремление пациентов самоуправлять эффектами болезни,

Продвигайте, соединяя с другими через определенные для болезни организации поддержки или чтение о событиях и информации, связанных с хронической болезнью.

Предписывайте физическую активность и трудотерапию как необходимую.

Поощряйте использование адаптивных устройств.

Рекомендуйте пациентам усилия активно приспосабливаться к их болезням.

Сексуальность

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Поднимайте тему сексуальности со всеми хроническими пациентами.

Нормализуйте и поощряйте позитивные эмоции пациента.

Задайте вопросы, чтобы точно определить проблему.

Поощрите коммуникацию с партнером.

Предложите планировать секс, когда усталость и боль уменьшены, после использования лечения боли, и рассмотрите альтернативные сексуальные методы.

Отправляйте на лечение и консультирование, если необходимо.

Эмоциональные Ответы

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Размышляйте над их и собственной степенью комфорта в преодолении и выражении чувств.

Помните, что слушание, отражение, и спокойствие- эффективны.

Предложите сосредоточиться на положительных или управляемых аспектах ситуации, используя юмор, и замечания.

Обсуждайте, как наличие хронической болезни продвигает личный рост.

Если чувства пациента навязчивы, предложите медитацию, обучение расслаблению, и перефокусировку внимания,

Поощряйте участие в приятных действиях.

Поощрите активное самоуправление болезнью.

Развейте товарищество с пациентами, таким образом, чтобы они могли принимать решения об их лечении.

Обратитесь к психологической и ментальной помощи в умственном здоровье по мере необходимости.

Отношения

Сосредоточенные на эмоциях вмешательства

Спросите о влиянии хронической болезни на отношения.

Проработайте трудности в новых отношениях.

Обсудите эффективность лечебных с врачом отношений.

Поощряйте коммуникацию в отношениях, используя эффективные навыки коммуникации.

Поощрите пациентов поддерживать их обычный уровень контроля и власти в принятии решений в их отношениях.

Проводите индивидуальные, парные или семейная рекомендация, как соответствующие.

Эффекты на Уровне Деятельности

Описание

В результате боли, усталости или физической недееспособности много людей с хронической болезнью, в конечном счете, неспособны поддержать обычный уровень деятельности. Общая ошибка – попытка несмотря ни на что поддержать столь же «нормальную» жизнь, иногда переусердствовав. Это может привести к усилению болезни. Другие люди могут просто бросить бороться и не пробовать приспособиться к новой ситуации. Они могут чувствовать себя преследуемыми и управляемыми болезнью, которая принуждает терять смысл и обретает власть над жизнью. Они становяться зависимыми от других. Получающееся сокращение деятельности может быть вредным также для физического функционирования.

Вмешательство

Вмешательство врачей может помочь пациентам приспособиться к их болезни. Эти вмешательства полезны для пациентов, которые переусердствовали или упал духом и бросил реабилитационные намерения. Цель состоит в том, чтобы достигнуть состояния максимальных функциональных возможностей, осваивая больше контроля, насколько это возможно. Перед обеспечением сосредоточенной проблемой помощи полезно (для врача) обсудить чувства пациента о потерях, которые повлекут за собой отказ от предложенных действий. Задайте открытые вопросы, типа: «О чем вы думаете (или чувствуете), когда понимаете, что не можете делать этог больше?». И ответьте, просто слушая или отражая выраженную эмоцию: «Это выглядит так, будто вы очень грустите о ваших потерях».

Используя сопереживающее отражение, вам может казаться, что ничто позитивного не делается, но такие навыки коммуникации могут быть очень эффективными. Когда пациенты чувствуют заботу, она ими услышана и принята, они более открыты для обсуждения сосредоточенных проблемой стратегий, для того, чтобы конструктивно решать их проблемы.

Люди с хронической болезнью образовывают ареал управления, чтобы извлечь выгоду из планирования на каждый день, удостоверяясь, что включены приятные действия и остается время для отдыха и дремоты. Этот процесс вовлекает превентивные выборы, чтобы эффективно управлять болезнью. Гибкость существенна для успешного приспособления к изменениям. Например, пациенты должны быть поощрены переоценить список cрочных дел в дни, когда они чувствуют себя плохо. Создание этих изменений в уровне деятельности положительным способом помогает облегчать принятие пациентами их новых стратегий. Объяснение, как отдых и расслабление могут задержать прогрессию болезни и внести свой вклад в удовлетворение жизни, может также быть полезным. Изменения могут рассматриваться положительным способом, например, возможность провести больше времени с детьми.

Выбор Деятельности

Описание

Большинство людей с хронической болезнью, в конечном счете, должны предпринять изменения в видах деятельности, в которых они участвуют. Эти изменения могут быть отказом от любимого хобби или удовлетворения от работы до приспособления к неспособности повернуть ручку двери или подняться на лестничный пролет. Эти вызовы существенны, потому что они - постоянное напоминание о болезни и её неприятных эффектах.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Вмешательство

Как обозначено ранее, врачи должны быть чувствительными к эмоциям пациентов, используя активное внимание, чтобы сформировать понимание. Поскольку есть много сосредоточенных стратегий для того, чтобы справиться с этими изменениями, пациенты должны быть поощрены принять участие в активном самоуправлении и контроле. Врач может действовать как тренер, предлагая различные справляющиеся стратегии. Пациенты могли бы извлечь выгоду, например, от соединения с другими подобными проблемами. Местные организации людей с определенными болезнями, типа Фонда Артрита, являются хорошими ресурсами для обучения, организации классов по самоуправлению болезнью и групп поддержки.

Пациентам можно было бы также помочь, читая авторские книги людей с хронической болезнью, которые предлагают многочисленные усовершенствования к тому, как облегчить обеспечение действий для ежедневного проживания.

Дополнительное лечение, типа профессиональной реабилитации или физической терапии, также как использование адаптивных устройств, могут быть полезными. Диапазон возможностей для адаптивного изменения неограничен, и люди с хронической болезнью могут быть поощрены, узнавая варианты. Также полезно рекомендовать пациентов к их усилиям активно приспособиться к условиям.

Сексуальность

Описание

Сексуальность деформируется многими хроническими болезнями. Интерес к сексу и физической способности участвовать в сексуальной деятельности уменьшен в результате усталости, боли, потери силы, изменения ощущения восприятия тела, уменьшения чувства собственного достоинства и напряженных отношений. Пациенты, заинтересованные в сексе, могут поднять эту тему с врачами; другие могут чувствовать себя обремененными этими проблемами, но неохотно обсуждать их.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Вмешательство

Первичные специалисты должны обсудить проблемы сексуальности со всеми пациентами, которые имеют хронические болезни. Врач мог бы сказать: «Иногда люди с РА имеют проблемы в сексе. Было ли это тем, о чем вы думали или волновались?» Если пациенты не хотят обсуждать эту проблему, врач должен найти подход для развития доверительных бесед в дальнейшем. Если пациенты действительно ставят вопросы, пробуйте точно определить источник проблемы: «Что вы думаете, мешает вам иметь удовлетворительный секс?» Соответствующий сосредоточенный эмоциональный ответ должен отражать проблемы пациентов и подтверждать их мнения, например: «Это весьма обычно для людей с РА». Предложите, чтобы пациенты разговаривали с партнером об их проблемах, возможно, включая будущие изменения. Часто пары могут сотрудничать в решениях, как только проблема была идентифицирована и обсуждена.

Практические сосредоточенные на проблеме стратегии для того, чтобы помогать с сексуальными трудностями, включают сексуальное планирование в то время, когда пациент меньше устал и испытывает меньше боли, рассчитывая лечение таким образом, чтобы максимальный эффект происходил, когда секс запланирован (набирая теплую ванну до секса, и используя альтернативные сексуальные методы). Направление к сексуальному консультанту или врачу могло бы быть полезно для пары, особенно когда имеются серьезные проблемы коммуникации или очевидна сексуальная дисфункция. Это могло бы облегчить коммуникацию и помочь паре обсуждать варианты для секса.

Эмоциональные Ответы на Хроническую Болезнь

В этой секции общие эмоциональные ответы на хроническую болезнь описаны, как сопровождаемые обсуждением сосредоточенных на эмоциях и сосредоточенных на проблемах копинга. Цель состоит в том, чтобы помочь первичным поставщикам лучше понимать внутренние события их пациентов и выражать их эмоции, вмешиваться способами, которые продвигают адаптивный копинг. Адаптивный справляющийся копинг означает доступный репертуар ответов, которые могут использоваться, чтобы иметь дело с модулями адаптивного опыта.

«Хроническое» в хронической болезни, то есть длительное, устойчивое и долговечное в процессе копинга должно ожидаться. Например, огорчение, которое было в связи с начальным диагнозом, может вернуться годы спустя с ясным увеличением физической неспособности. Кроме того, одни люди, по тому, как они реагируют на события, могут переживать сильные эмоции, а другие могут быть более смодулированы. Некоторые, возможно, нуждаются во времени, чтобы пережить откровения, а чувство других реализуются более быстро. Таким образом, врачи должны быть внимательны к чувствам, которые их пациенты испытывают, не ожидая их определенных или спонтанных реакций.

Печаль/Горе

Одна из общих эмоций, испытанных людьми при хронических болезнях - ощущение печали и потери, сопровождаемой болезнью. Потери включают много областей: здоровье и благосостояние, изменение изображения тела, способность участвовать в желательных действиях, включая работу, потеря собственного смысла, независимости, важных отношений и будущих планов. Хотя огорчение не всегда выражено, необходимо решать проблемы потери через возможности обсудить возникающие чувства. Если они не делают этого, врачи могут спросить о том, насколько они чувствуют и как справляются с проблемами. Некоторые пациенты могут видеть офис врача как место, в котором они могут говорить более открыто об их чувствах, тогда как другие могут менее показывать их уязвимость. Часто полезно объяснить им, что обсуждение чувств является приемлемым и часто выгодным для пациента.

Гнев

Пациенты могут чувствовать гнев, поскольку они впервые испытывают такие чувства при объявлении их болезни. Гнев может быть выражен открыто, но часто подавляется или перенаправляется на врача. Это может привести к увеличенной раздражительности и противоречиях в отношениях. Раздражение пациента, вызванное неспособностью врача управлять признаками болезни или неэффективностью пациента в ведении домашних хозяйственных дел, за выполнение которых он ранее был ответственен, может привести к выплеску гнева. Подавляемый гнев может проявляться в несогласии или пропущенных назначениях. Гнев может также быть выражен в терминах неуравновешенности, как у пациента, спрашивающего: «Почему это коснулась меня?» Этот вопрос представляет желание понять события и ответственность признаков за них. Люди изо всех сил пытаются понять, почему у них развилась болезнь, задаваясь вопросом, кого обвинить: себя или других. При этом возможное принятие болезни облегчено, позволяя убеждениям назначить виновного и сосредоточить внимание на текущих фактах болезни, включая ориентируемый на действия справляющиеся стратегии, для которых предназначены аспекты болезни, которой можно управлять. Пациенты извлекают выгоду из выражения их гнева, понимая, что это должно ожидаться, и сообщая это насколько возможно другим столь конструктивным способом.

Потеря Контроля/Беспокойство

Люди с хронической болезнью часто испытывают ощущение потери контроля и неуверенности в будущем, сопровождаемые беспокойством, тревогой и опасением. Пациенты волнуются о будущей неспособности адекватности финансовых ресурсов и способности поддержать существенные отношения. Поскольку они понимают, что степень их потери уменьшает их выбор, они теряют перспективы будущего. Хроническая болезнь налагает на людей потребность измениться: их выбор - сделать так или иначе. Они сталкиваются с опасением и неуверенностью в ежедневных действиях, которые были когда-то взяты для образца, так же как в столкновениях с другими проблемами, типа планов относительно отставки. Эта неуверенность может проявиться в беспокойстве об их медицинском обслуживании.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Вмешательство

Чтобы помогать пациентам привыкнуть к их чувствам о хронической болезни, врачам полезно размышлять над их собственными стилями выражения чувств. Если они смогут понять и принять их собственные чувства, тогда они будут более открытыми для пациентов. Часто опыт врачей в преодолении беспокойства у пациентов с хронической болезнью имеет отношение к собственным чувствам бессилия и ошибочного понятия, что они не могут помочь. В этом смысле, полезно помнить, что пациенты извлекают выгоду из эмоциональной поддержки, что необходимо говорить о том, что они преодолевают, для ощущения себя слушаемыми и понятыми. После того, как их чувства выражены и больше не несут внутреннего дискомфорта, пациент будет чувствовать себя менее обремененным ими. Определенные ответы, которые врач мог бы дать, включают отражение выражаемой эмоции («Кажется, что вы сердиты») и вновь повторение комментариев пациента («Таким образом, вы говорите о том, что вы разочарованы неспособностью идти прежним жизненным путем, который вы планировали»). Просто предоставление времени, чтобы говорить и чувствовать часто полезно.

Врачи могли бы также предложить, чтобы пациенты поразмышляли над значением полученных текущих событий. Например, пациенты могут иметь дело с их чувствами, сосредотачиваясь на положительных аспектах опыта, находя юмор в ситуации и размышляя, как ситуация помогла им расти как человеку (например, развивая терпение и большую изобретательность и гибкость). Если чувства чрезмерно навязчивы, перефокусировав внимание на другие мысли и приятные действия, можно добиться конструктивности, наряду с обучением расслаблению и медитации. Перемещение в сосредоточенный на проблеме копинг, принимать активные меры, чтобы самоуправлять управляемыми аспектами болезни, также существенно.

Практики должны признавать неуверенность и обеспечивать информацию в ответ на опасения пациента о потере контроля. Но с некоторыми пациентами никакое количество информации не может смягчить их проблемы. Мягко установленные пределы по частоте обращений по телефону и длине назначений могут быть необходимыми или полезными. Нужно наметить инструкции по назначениям в течение регулярного периода. Пациентам можно помочь, признавая их опасения и беспокойства, различая управляемые и неуправляемые проблемы, не поддающиеся контролю. Когда они сосредотачиваются на проблемах, не поддающихся контролю: увеличении беспокойства, признании, чем можно управлять, что может привести к определенным сосредоточенным на проблеме справляющимся поведениям, что помогает снижать беспокойство и уменьшает смысл бессилия.

Врачи могут помочь способствовать контролю за привлекательностью пациентов для их партнеров, в их жизни и терапии. Необходимо давать пациентам выбор вариантов терапии, разрешая им оценивать «за» и «против» каждого терапевтического шага. Некоторые будут искать информацию об их болезнях и потенциальных вмешательствах из других источников. Признайте, что они пытаются восстановить ощущение контроля и серьезно рассмотрите с ними предложенные средства.

Эффекты на Отношениях

Описание

Понятие о том, что хроническая болезнь может разрушить близкие отношения, не должно быть недооценено. Увеличивающаяся неспособность, усталость и другие изменения приводят к понимаю, что пациенты не могут быть теми же самыми родителями, партнерами, друзьями или сотрудниками. Опыт потери может быть существенным. Какова роль человека в изменениях отношений с другими в здоровье или болезни переосознается тоже. Проблемы партнеров, отношения с детьми, другими членами семьи, друзьями и другими помощниками не должны пропускаться. Пациенты могут бояться отказа от них самых близких, включая врача, особенно во время самой большой необходимости.

Я ОКРУЖЕНА (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Вмешательство

Поскольку отношения часто деформируются у людей с хронической болезнью, первичный поставщик заботы должен спросить о том, как всё идет дома и признать, что переходы в отношениях в результате хронической болезни могут быть достаточно трудными. Коммуникация - ключ к успешному обеспечению этих переходов. Успешная коммуникация требует двух компонентов: (1), структуры, в пределах которой пациент и его семья могут открыто говорить о своих чувствах. Например, семья, встречающаяся дома, сессия в офисе врача или консультирование с профессионалом умственного здоровья. Использование эффективных навыков коммуникации (2).

Одна важная проблема, которая должна быть обсуждена, - обеспечение или получение помощи. Проблемы в этой области происходят от отличающегося восприятия поведения, которое считается полезным у людей в отношениях, также как от несоответствия в воспринятом уровне потребности в помощи. Например, жена человека с рассеянным склерозом может поощрять его лежать из намерения помочь ему чувствовать себя менее утомленным, но он может чувствовать ее усилия, как попытки управлять его ежедневными действиями. Люди с хронической болезнью должны поддерживать так много контроля, насколько возможно в их отношениях. Это означает, по крайней мере, частично, продолжать принимать решения для себя. Врачи могут быть полезными, слушая проблемы их пациента об отношениях и предлагая возможные вмешательства. Направление к профессионалу умственного здоровья является соответствующим, особенно если проблема возрастает до критической.

Коммуникация также важна в терпеливых терапевтических отношениях. Отношения могут быть поддержаны в соответствии с периодическими оценками их эффективности («Как наши отношения работают для вас?») и пониманием, что проблемы могут быть обсуждены, когда это необходимо.

ПРОБЛЕМЫ С ПРИВЕРЖЕННОСТЬЮ

Проблемы с приверженностью должны смягчаться до степени, чтобы пациенты с хронической болезнью становились активными партнерами в их медицинском обслуживании. Врачи должны пробовать установить причины несоблюдения исследовательским способом, предлагая развивать коллегиальные продуктивные решения. Объяснения неприверженности могут включить финансовые проблемы, нехватку информации, культурные верования, сложность дозирования лекарств для многократных применений, неблагоприятные побочные эффекты, неточные ожидания о положительных эффектах лечения и неудобства продолжающейся системной помощи.

Врач должен быть гибким относительно плана терапии, поскольку он будет более успешным, если разовьется от предпочтений пациента и желательности его усилий,

Таблица 17. Вмешательства врача для проблем приверженности.

• Сотрудничайте, чтобы развить план терапии, который соответствует предпочтениям пациента и образу жизни.
• Оцените причины для неприверженности, включая финансовые проблемы и культурные верования, аналитическим способом.
• Обеспечьте терпеливое образование об ожидаемых эффектах лечения.
• Уменьшите сложность режимов лечения и частот дозирования
• Предложите использовать календарь, ежедневную коробку пилюль или дневник, чтобы держать контроль лечения, образа жизни и верований о лечении. Более простые режимы, вероятно, приведут к большей приверженности. Врачи могут чувствовать себя недооцененными, если пациент сопротивляется терапии. Но они не должны рассмотривать себя как терпящих неудачу, так как окончательная ответственность за выполнение плана терапии лежит на пациенте.

ПРИЗНАКИ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ

Люди с хронической болезнью могут часто извлекать выгоду из разнообразия совместных услуг, включая физическую реабилитацию и трудотерапию, рекомендации, программы самоуправления болезнью, работу в сфере социальных проблем, питание и восстановление занятости. Пациенты должны быть поощрены использовать эти услуги, которые были бы полезными для них. Ограничения, наложенные болезнью, однако, могут ограничить доступ к этим услугам. Пациентам можно помочь направлением к ресурсам на основе терапевтических сообществ или соединяясь с ресурсами, предлагаемыми местными главами национальных лечебных организаций.

Направление для услуг умственного здоровья нужно предложить в следующих ситуациях:

- признаки клинической депрессии или другого психиатрического беспорядка;

- связанные с болезнью проблемы, которые являются препятствиями к адаптивному корпингу;

- постоянные проблемы с приверженностью к режимам лечения и проблемы коммуникации в близких и важных отношениях.

Индивидуальная, парная или семейная терапия могут быть полезны в зависимости от ситуации. Познавательно-поведенческая терапия может облегчить принятие болезни, преподавать соответствующие справляющиеся навыки и помочь пациенту восстанавливать ощущение контроля над болезнью.

РЕЗЮМЕ

Эффекты хронической болезни широки и потенциально серьезны, затрагивают физическое и психологическое благосостояние, уровень деятельности, восприятие тела, настроение, чувство собственного достоинства и важные социальные отношения. Терпеливое - центрированое товарищество, в котором врач и пациент сотрудничают, чтобы развить терапию, планирует и решает связанные с болезнью проблемы, порождает терпеливое удовлетворение и положительные результаты терапии. Пациенты могут учиться самоуправлять болезнью, управлять ею при поддержке врача и помощи консультантов, при использовании интервенционных стратегий, которые или сосредоточены на эмоциях, (помогающие в выражении или регулировании эмоций), или сосредоточены на проблеме (предложение конкретных способов и мер, чтобы затронуть многократные проявления болезни). Эффективные терапевтические отношения могут служить транспортным средством, которое позволяет пациентам с хронической болезнью жить полно, значительно и жизне-удовлетворительно.

ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ЧТЕНИЯ

Funnell MM:Helping patients take charge of there chronic illness. Fam.Pract Manage По 2000; 7:47. PMID 10947289.

Lazarus RS, Folkman S: Stress, Appraisal and Coping. Springer, 1984.

Long KR et al:Evidence suggesting that a chronic diseases self-management program can improve health status while reducing hospitalization: a randomized trial. Med Care 1999:37:5. PMID 10413387.

Register C: The chronic illness experience; embracing the imperfect life. Hazelden Information Education 1999.

Steyer TE:Complementare and alternative medicine: a primer. Fam.Pract Manage 2001; 8:37-PMID 11317848.

Wagner EH;The role of patient care teams in chronic disease management BMJ 2000; 320:59. PMID 10688568.

ВЕБСАЙТЫ

Американская ассоциация диабета www.diabetes.org

Aмериканская кардиологическая ассоциация www.americanhcart.org

Американская легочная ассоциация www.lungusa.org

Ассоциация артрита www.arthritis.org

Информация и поддержка по хроническим болезням www.dmoz .org/hcalth/consumer- support- groups

Информация относительно AIDS и ВИЧ www. thebody.com

Список групп чата и онлайн поддержки для многих хронических болезней www.noah-health.org/cnglish/support.html

Национальный центр профилактики хронических болезней и пропаганды здоровья www .cdc.gov/nccdphp

Стэнфордский терапевтический образовательный центр. Информация относительно хронических заболеваний. Программа самоуправления болезнями www.stanford.edu/group/perc