Глава 29. АЛКОГОЛЬ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОТИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ

В этой главе мы обсудим идентификацию и управление проблемами использования веществ и узнаем, как Виктор разрешает проблемы, затронутые врачом, и насколько успешно.

Врачи хорошо знают об использовании наркотиков и алкоголя, приносящих беды пациентам и их семьям. Распространенность заболеваний от злоупотребления алкоголем превышает 20 % обращаемости. Врачи сообщают, что беседы с пациентами об алкоголе напряженны, конфликтны, и пациенты являются немотивированными, чтобы менять свое поведение. Негативные чувства врачей происходят из наблюдений семейных событий или столкновений с пьяными пациентами, которые являются враждебными, агрессивными и очень упрямыми. Любой запутавшийся в болезни токсикоман, вероятно, будет действовать безответственно. Будучи пьяным, он может осуществлять попытки самоубийства, участвует в рискованном сексуальным поведении, бывает отчужденным от общества, вне контактов с близкими. Он может быть способным на кражи ради наркотиков, несмотря на потенциальные юридические, моральные и семейные санкции. Эти побудительные мотивы, объединенные с анализом болезни, основываются на мнении, что токсикомания, возможно, не «медицинская» проблема. Она препятствует врачам помогать пациентам.

Весомые свидетельства многих источников объясняют причину оптимизма, однако, и показывают, что доктора, которые учитывают множество моментов болезни и глубокомысленно структурируют их вмешательства в практике, преуспевают в том, что останавливают прогрессирование болезни. Таким образом, врачи не только понижают затраты медицинского обслуживания и заболеваемость пациентов и их членов семьи, они также укрепляют семью и социальные отношения, повышают чувство собственного достоинства и эмоциональную стабильность. Действительно, норма восстановления от токсикомании - 30-40% от пролеченных пациентов - превышает эффект лечения большинства хронических болезней. Выздоравливающие пациенты часто приписывают клиницистам то, что они - первичный фактор в их восстановлении и спасении жизни. Для врачей, участвующих в аннулировании токсикомании, профессиональная помощь может быть столь же приятной, как и помощь, оказанная пациентам для выздоровления от лейкемии, пневмонии или другого угрожающего жизни заболевания. Конечно, забота о пациентах с этими проблемами больше походит на помощь пациентам с депрессией, дистимией, повышенным холестерином или артритом, чем для пациентов с острыми проблемами, которые отвечают на медикаментозное лечение или хирургию.

НОВЫЕ ПОНЯТИЯ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЯ

Исследование в изменении образа жизни изучается многими исследователями с различными интересами и гипотезами, что позволило развить и описать стратегию и навыки, которые могут эффективно использоваться в первичной помощи. Исследователи маркируют идеи, основанные на их ориентации, и главные новые понятия, включают краткие вмешательства, мотивационное интервьюирование, разделённое принятие решения, сосредоточенную на отношениях помощь и поддержку автономии. Это краткое резюме опишет заявление этих принципов к задаче продвижения изменения и установит: является ли диагноз пациента «опасным для использования», наблюдалось ли «злоупотребление лекарственными травами» или была ли обнаружена «зависимостью от препаратов».

Фундаментальные принципы произошли из этих исследований, которые являются самыми уместными.

Первичное интервью помощи по поводу использования веществ и злоупотреблений осуществляется следующим образом (некоторые могли бы назвать эти отношения или ценности):

Вообще говоря, консультант или врач берет на себя ответственность, чтобы калибровать и регулировать вмешательства к очистке пациентов, чтобы предоставлять информацию и создавать обратную связь.

Создавать или усиливать различия между способом, которым жизнь регулируется пациентами, и поменять цели и ценности, которые пациенты поддерживают.

Использовать сопереживающий и заботящийся стиль, показывать несоответствие между фактическим и потенциальным, когда вред мог бы быть минимизирован, если пациенты поменяют препарат.

Пациенты не будут изменяться, пока они не готовы и не преодолеют собственную амбивалентность в сопротивлении для того, чтобы измениться.

Мотивированность пациента является универсальным фактом результата. Врачи могут продвинуть изменение в соответствии с объявлением целей вмешательства, чтобы встретить текущую готовность пациента.

Лучше всего врачи могут продвинуть изменения, поддерживая эмпатичность и сосредоточенный на терапевтических отношениях стиль. Принятие решительного стиля и точки зрения обычно не в состоянии продвигать изменения.

Только пациент может взять ответственность за изменения и вызывать их. Врачи могут продвинуть изменение через обеспечение информации и обратную связь о копинге и здоровье, предоставляя информацию и ресурс, показывая внимательность и выслушивая идеи пациента о выздоровлении, обеспечивая возможность для изменений, помогая повысить уверенность в себе пациента для изменений.

Фундаментальные медики и психологи должны включить в интервью следующее:

• Я намерен коснуться использования вами препарата, травмирующего вас и других. Если вы заботитесь о них, если они вам не безразличны.
• Вы должны знать, что большинство людей использует намного меньше эти препараты, чем вы. Научитесь воздерживается от этого.
• Для лучшего здоровья вы должны обуздать (или прекратить) использование вами этого препарата.
• Это ваш ключевой выбор. Никто не решит за вас, что и как делать, чтобы остановиться.
• Я постараюсь дать вам лучший совет, который является основанным на идеях экспертов и исходит из моего опыта в работе с другими пациентами с подобными проблемами.
• Изменение привычек в использования препарата, возможно, может оказаться трудным для вас.
• Я хочу сотрудничать с вами в вашем продвижении к здравому смыслу

Фундаментальные врачи и психологи должны включить в интервью следующие моменты:

• Поддерживайте диалог, давая информацию и рекомендации.
• Ясно дайте понять рекомендации, но не кричите и не давите на пациентов, а убеждайте их.
• Калибруйте рекомендации, чтобы держать их доступность и последовательность.
• Соотносите вашу помощь со стадией пациента и готовности к изменениям.
• Изначально предполагайте, что пациенты в стадии предрассмотрения.
• Обдумайте и обсудите это с пациентом.
• Помогите пациентам (в стадии рассмотрения) исследовать «за» и «против» изменения, прежде чем они примут решение.
• Помогите пациентам (в стадии подготовки) исследовать различные доступные варианты.
• Гарантируйте, что пациенты (в стадии действия) делают эффективный план, который, вероятно, преуспеет.
• Напоминайте пациентам (в стадии обслуживания) необходимость проявления внимания к их слабым местам.
• Сообщите, что только он решает все кардинальные вопросы восстановления
• Устанавливайте ясные и понятные обязательства пациента к планам, которые вы принимаете.
• Никогда не спорьте с пациентами и не пробуйте преодолеть сопротивление, нежелание, его восстание или рационализацию. Узнайте, как «работать с сопротивлением».
• Поддержите уверенность в себе пациента.

Мы опишем некоторые из стратегий процесса, а затем проиллюстрируем, как они могли бы использоваться, чтобы поставить эффективные сообщения пациентам, которые имеют проблемы меняющейся серьезности и тем, кто находится в различных стадиях изменения. Врачи должны поставлять достаточные и эмоционально адекватные сообщения и быть в уверенности, что формируются терапевтические навыки процесса, которые будут описаны и иллюстрированы в этой главе.

Никто не стремится приобрести эти проблемы, даже и человек, несвободный от возбужденных действий алкоголя и других наркотиков. Люди используют алкоголь или наркотики, чтобы быть в хорошем настроении в компании других. Люди модулируют использование алкоголя, согласно обратной связи от внутренних ощущений, типа стыда или похмелья, и внешних - типа выговоров, критики и санкций. Люди преуспевают или терпят неудачу в ограничении использования алкоголя из-за взаимодействия физиологических (генетических), психологических и социальных (культурных) факторов.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ CЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Когда люди не ограничивают прием препаратов или безмерно используют алкоголь, они умирают. Они получают предсказуемые, неизбежные и многочисленные мозговые эффекты токсического использования, развивая проблемы. Этому способствует развитие толерантности к опьянению и познавательные дефициты, подавляемую алкоголем дисфорию, порождающую нездоровую социальную динамику. Эти проблемы отношений преувеличены, потому что друзья и семья обижаются на очевидную роль «безответственной рюмки». Люди становятся искусными в игнорировании действительности и подавлении отрицательных чувств. На долгие времена измененный мозг регулируется драматическими нейрофизиологическими эффектами алкоголя, зависимости и абстиненции. Дальнейшая эмоциональная изоляция развивается необратимо, потому что люди оправдывают своё поведение, сваливают вину на других и показывают враждебность всякий раз, когда вмешиваются в пределы их зависимости. Они выбирают: друзей и партнеров, которые так же используют алкоголь и молчаливо соглашаются игнорировать последствия.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ CЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

РАБОТА С АДДИКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВОМ ПАЦИЕНТОВ.

Два ключевых шага могут помочь врачам в лучшем выполнении работы с пациентом. Первое - необходимо вмешаться намного раньше, чем проблема использования препарата сможет привести клиента к катастрофе. Врачи лучше могут ограничить серьезные последствия использования препаратов, расширяя их интервенции для обнаружения зависимостей или склонностей, чтобы включать профилактики риска.

Второй ключевой шаг - проводить вмешательства, используя методы, определенно структурированные с этой целью. Для пациентов, которые вынуждены скрывать признаки, лгать о своем поведении или вести себя враждебно, агрессивно с докторами, имеются инструменты доказанных эффективных вмешательств. Эти методы более эффективны, чем благосклонные или убедительные стратегии, используемые большинством практикующих врачей. Мы обсудим сначала процесс решения - какие пациенты требуют вмешательств, а затем обсудим принципы, содержание и стратегии вмешательств для специалистов. Врачи должны вмешаться как можно раньше, независимо от того, поставили ли они ясный диагноз или нет.

Всем ясно, что необходимо время, чтобы помочь Виктору, и мы возвратимся к этому диалогу после некоторого предварительного обсуждения диагноза и менеджмента.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КАТЕГОРИИ

Препараты и проблемы алкоголя существуют общепризнанно, а в индивидуальном диагнозе, возможно, неуловимы из-за скудной или неточной информации. Однако эксперты договариваются о классификации на основе свидетельств

Таблица 18. Описание для злоупотребления препарата и использования алкоголя.

«Опасное использование» имеет приблизительно то же самое значение, как «в опасности» использования.

«Злоупотребление» алкоголем или наркотиками - неадекватный образец использования, приводящий к ухудшению или бедствию.

«Зависимость» от алкоголя или других наркотиков - неадекватный образец использования, приводящий к ухудшению или бедствию, более распространяющемуся и постоянному, чем для злоупотребления, и часто (но не обязательно) включающий физическую зависимость и наличие синдрома отмены.

Определяющим является количество алкоголя; любое использование незаконных наркотиков также является «опасным».

Люди с длительным применением алкоголя или наркотической зависимостью от препаратов (часто называемыми «алкоголизм» или «наркомания») переносят медицинские и социальные последствия их безудержного использования. Люди с зависимостью распознаются во всех культурах и нациях (женщины или мужчины, испанец или англичанин, во Франции, Соединенных Штатах или в России), потому что отличительные, защитные диалоговые стили развиваются у всех параллельно с типичными медицинскими и социальными осложнениями. Люди скрывают важные факты, защищают их «право» использовать, отвечать враждебностью и умалчиванием попыток говорить об использовании препарата или алкоголя. Физическая зависимость и синдромы изъятия означают, что зависимость от препарата фактически 100% во времени.

Люди с более скромными проблемами злоупотребляют лекарственными травами. Американская Психиатрическая ассоциация (диагностическое и статистическое руководство расстройств психики, 4-ый выпуск, -IV) отмечает, что «неправильное использование приводит к ухудшению или бедствию» пациента, злоупотребляющего лекарственными травами. Отличает его от пациента с зависимостью от препарата не природа проблемы, а частота, постоянство и распространение проблемы. Таким образом, злоупотребление лекарственными травами и зависимость от препаратов также можно включить в проблемы здоровья (e.g, использование кокаина, гипертония от использования алкоголя, сверхуспокоение от бензодиазепинов), юридические проблемы (eg, аресты за применение насилия), семейные дисфункции и проблемы на работе, в школе.

В умеренном хвосте континуума «опасные» пользователи. Эти люди используют слишком много препарата, но еще не ощущают необратимых отрицательных последствий. Врачи должны вмешаться на основе количества потребления. Чаще всего люди, которые испытывают серьезные потрясения в жизни, используют чрезмерные количества препаратов, но принимают решение во вмешательстве, основанное на серьезности проблемы, а не на потребляемом количестве. Потребность знать количество, чтобы определить, находится ли пациент в умеренном конце, и потребность знать о последствиях, чтобы определить, находится ли пациент в серьёзном расстройстве, важна для врачей.

Опытное согласие состоит в том (в отношении алкоголя), что «умеренное питье» определено низким количеством или потреблением (меньше чем 14 напитков в неделю для мужчин и меньше чем семь - для женщин). Социальное регулирование для питья и небольшого опьянения - не больше, чем четыре напитка в случае для мужчин и три - для женщин. Употребление спиртосодержащих напитков выше этих пределов по-разному называют «опасным» и, согласно долгосрочным исследованиям, вероятно, вызовет вред,

«Опасное» использование - изменяющие настроение наркотики, отпускаемые по рецепту лекарства или таблетки для лечения болей, предписанные больше, чем на 3 месяца. У большинства пациентов, использующих долгосрочные успокоительные наркотики, чтобы управлять бессонницей, беспокойством, депрессией и т.д., также как и у тех, кто использует наркотики, чтобы успокоить хроническую боль, не развиваются ни проблемы, ни зависимость от них. 10-20% из них, подобно пьющим и пользователям незаконных наркотиков, действительно испытывают проблемы, типа падения эмоций, сверхуспокоения, взаимодействия или передозировок препарата, а также признаков зависимости, наподобие взятия большего количества лечения, чем предписано.

Любое использование незаконного препарата (или даже табака) - «опасное» использование.

ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПРОБЛЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВЕЩЕСТВА

В прошлом клиницисты были вынуждены искать зависимость, но предшествующий опыт, согласно группам согласия и исследованиям, является слишком узким и игнорирует опасные последствия и опасных пользователей. Новые исследования эффективности кратких вмешательств демонстрируют, что врачи могут помочь опасным пользователям и наркоманам избегать серьезных отрицательных последствий. Это походит на работу с пациентом с высоким холестерином или больным ангиной, вместо того чтобы ждать сердечного приступа. Текущие рекомендации убеждают врачей расширять их вмешательства всем пользователям.

Мы предлагаем простую стратегию, которая отделяет здоровых пользователей от потенциально проблематичных. Последующие разделы сообщают врачам, что сделать в каждом случае.

История

Поскольку использование алкоголя или опасного препарата - не болезнь, а деформация поведения, о котором нам сообщают социальные мифы и клейма, говорить об этом поведении - всегда щепетильный вопрос. Стиль врача и методы котакта настоятельно затрагивают последующую готовность пациентов участвовать в действиях и терапии. Многие исследования предполагают что структурированный, ступенчатый подход является практически эффективным в работе с пациентами.

Шаг первый

Каждый раз спрашивайте о злоупотреблении алкоголем или использовании препарата в прошлом году. Полезны закрытые, а не открытые вопросы, потому что пациенты отвечают на открытые вопросы неопределенно, вынуждая клинициста задавать дополнительные вопросы и давать разъяснения. Они быстро чувствуют себя обвиняемыми в нарушении норм и становятся в защитную реакцию. Вопросы могли бы включить: «Когда вы в последний раз употребляли алкоголь?», «Когда вы использовали марихуану или другой препарат в последний раз?», «Когда вы исполняли предписания, предложенные врачом в целях защиты от боли или эмоциональных проблем?» Если пациент не употреблял алкоголь и не использовал препараты в прошлом году, необходимо уточнить, не применялось ли нечто иное. Работа в группе с подобными проблемами часто раскрывает это спонтанно.

Шаг второй

Вторым шагом стремится идентифицировать текущие или недавние злоупотребления, которые заслуживают существенного внимания. Поскольку типичный защитный диалоговый стиль людей с зависимостью или серьезным злоупотреблением продвигает минимизацию и прикрытие, а не раскрытие, не может быть никакого заметного ключа, если структурированная стратегия экранирования не используется. Мы одобряем короткое экранирование для зависимости, как следующий шаг. В настоящее время врачи оставляют без должного внимания 60-80% случаев, а эти жизни могут быть спасены описанием последствий при сканировании, также, как в случае гипертонии или цервикального рака. Последовательное использование любой утвержденной стратегии - намного более мощный детерминант клинической эффективности, чем какая-нибудь стратегия, выбираемая для обычного использования.

Мы отметим эти два пункта (экран с двумя пунктами) вопросами: «В прошлом году вы пили или использовали наркотики больше, чем планировали?», «Вы чувствовали, что хотели или должны были сократить ваше питье или использование препарата в прошлом году?» Они эффективны и прямы. Тест более тщательно изучен, как простое отражение. Это менее точно для женщин и афроамериканцев. Исследования показывают, что замена «алкоголь или препарат» для «алкоголя» в отражении эффективна. Любой положительный ответ на эти вопросы, означает, что врач должен вмешаться, обычно начиная с дальнейшего поиска определенных неблагоприятных следствий.

Таблица 19. Вопросы, показывающие на экране тест на признаки зависимости.

• Чувствуйте вы когда-либо, что должны сократить ваше питье?
• Раздражают ли вас люди, критикующие ваше питье?
• Когда-либо вы чувствовали себя виноватым после вашего питья?
• Имели вы когда-либо выпивку ранним утром, чтобы стабилизировать нервы или избавиться от похмелья?

АЛКОГОЛЬ и ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЕЩЕСТВА

Мы рекомендуем, чтобы клиницисты избегали задавать естественный вопрос: «Насколько вы часто пьете/используете алкоголь?», как второй Шаг. Не только «Сколько?» напоминает людям о позорном бедствии, но и приглашает к неопределенным ответам и последующей защите. Далее это не в состоянии поощрить отражение и исследовать вопрос, выясняя «Сколько?», ограничивая ответы пациентов на последующий опрос.

Скриннинговые вопросы для поиска определенной незаконной зависимости от препарата не были широко проверены в первичном параметре анкетирования. Один вопрос: «Вы использовали марихуану больше чем пять раз в вашей жизни?» (выбранный из диагностического интервью Национального института умственного здоровья) может быть повторен в отношении наркотиков, амфетаминов и других препаратов.

Третий Шаг

Если второй Шаг отрицателен, опрашивайте согласно Национальному институту алкоголя и алкоголизма (NIAAA) 's рекомендованными вопросами о количестве и частоте употреблений. Опытная группа NIAAA объявляет, что «безопасные пределы» являются (для мужчин) 14 или меньшим количеством напитков в неделю. И никогда, чем четыре напитка за один раз. Пределы - до семи напитков в неделю и три - в случае для женщин. Если человек пьет ниже этих пределов, и второй Шаг не показан, а никакие другие намеки не подтверждают, что пациент имел проблемы с алкоголем, никакое срочное вмешательство не нужно.

Конечно, когда синдромы отмены очевидны или имеются признаки болезни печени, сопровождаемые дефицитом алкоголя, или супруг сообщает о проблемах, клиницисты не нуждаются в сканирующих стратегиях.

Второй и третий Шаги

Если какое-нибудь сканирование зависимости не дает уверенности или потребление превышает безопасные пределы, а также найдены другие препараты при сканировании или семейная информация не выявляет алкоголизм или другие проблемы с препаратом, клиницист нуждается в большем количестве деталей, чтобы разъяснить себе степень проблемы. Поиск характерных отрицательных последствий не гарантирован, и это очень трудоёмкий процесс, если он структурирован. Врач решает, когда провести этот опрос с приоритетами для существующего обследования. Однако когда диагностические признаки показывают использование алкоголя и препарата и затрагивают много других условий болезни, по крайней мере, в резюме исследования необходимо отметить, что проблема выявляется первоначально.

Таблица 20. Вопросы Национального института здоровья о количестве и частоте питья.

- В среднем, сколько дней в неделю вы пьете?

- В типичный день, когда вы пьете, сколько напитка делают вас

удовлетворённым?

- Какие напитки, их максимальное число вы выпивали за один период в течение прошлого месяца?

Таблица 21. «Опасные» или «рискованные» пределы потребления лкоголя.

• Мужчины: больше 14 напитков один в неделю или больше чем четыре напитка за один случай.
• Женщины: больше семи напитков в неделю или больше трех напитков за случай.
• Напиток - пиво на 12 унций, вино на 5 унций или 1.5 унции твердого ликера.

Унция- 29 граммов алкоголя

Вопросы по Таблице 18 обеспечивают вполне достаточные данные для первичной оценки болезни. Протоколы для оценки использования наркотиков менее хорошо развиты, чем для алкоголя, потому что очень много наркотиков незаконны и их исследования особенно сложны. Пациенты могут быть оценены далее, из ответов на вопрос, сколько денег они тратят в неделю на наркотики, частоту использования, и сколько дней или недель они воздерживались за прошлые 12 месяцев.

Интервью с другими, включая семью, медсестер или социальных работников, увеличивают достоверность запросов, если пациент дает недостаточные данные. Отчеты других врачей или больниц могут содержать непредвиденную информацию, которая помогает устанавливить диагноз.

Получение полной оценки позволяет врачу обсуждать впечатления в сострадательной манере. Фактически экспериментальные данные показывают, что вдумчивая диагностическая беседа производит выгодные терапевтические эффекты.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Таблица 22. Признаки алкогольного злоупотребления или зависимости.

Соматический гастрит, травма, гипертония, беспорядок функции печени или абстиненция, как новое начало.

Психосоциальные: признаки беспокойства, депрессии, бессонницы, передозировки или сведения о психотропных лечениях.

Определенные признаки для алкоголя: оживление при упоминании об алкоголе, поведение, типа «посещения вечеринок» или похмелья, семейные сведения, контакты с группами Анонимных Алкоголиков, аресты за пьяное вождение, наличие синдрома отмены, нетерпимость и раздражительности при критике болезни, затмения и выпадения памяти.

Мы вводим эту новую стратегию процесса в этой секции через идентификацию проблем, потому что пациенты обычно показывают сначала сопротивление и вызов, поскольку врач задает еще несколько вопросов, стремясь решить вопрос: вмешиваться ли профессионалу. Конечно, задачи вопросов – определение вида вмешательства, и врачи могут улучшить качество данных, также как и минимизировать напряженность, эффективно работая в этой ситуации.

С одной стороны, чтобы учиться и использовать науку, хорошие клиницисты должны логически думать и действовать, совместно учиться, обсуждать пункты и быть постоянно убедительным. С другой стороны, нормально для людей сопротивляться изменениям и любым попыткам предубеждениям. Исследование предлагает, что использование навыка интервью «отражения» (иногда называемое активным слушанием) помогает увеличивать побуждения и обязательства, уменьшающие напряженность и неточные ответы, которые помогают избегать аргументированных интервенций.

Доктора чаще предпочитают знакомые навыки интервьюирования, типа стандартных вопросов (получается большее количество данных), предоставление советов, убеждения или утверждения пункта вмешательства или смены фокуса Интервью. С небольшим усилием врачи пробуют преодолевать выражения двойственного отношения, сопротивление или вызовы.

Отражение или перефразирование сообщений пациентов или значений (Таблица 20-6), особенно, когда пациент кажется неконтактным или враждебным, сопротивляется или скрывает информацию. Врачи, которые могут мягко отразить сопротивление, преодолеть двойственное отношение или бросить вызов, пытаются создать атмосферу союза и товарищества. Это – некритичная эмпатия, желание понять пациента, где пациенту предлагается выбор: куда идти затем (в отличие от вопросов, советов, соглашений или преодления разногласий или утверждений новых ценностей и т.д). Отражение демонстрирует принятие человека и готовности слушать дальше. Поскольку это не агрессивно, не защитно, оно помогает минимизировать борьбу, враждебность и отрицательность. Фактически исследования демонстрируют, что доктора, которые размышляют отрицательно, стойки или отказываются от своих утверждений, помогают пациентам выражать положительную динамику.

Отражение.

Описание: повторите пациенту сообщения, которое вы услышали (или чувствовали невербально). Всегда утверждайте, не спрашивайте, не ищите соглашения или разногласия в суждениях и т.д. Всегда резюмируйте: клиницист, вероятно, должен отражать нескольких сообщений, чтобы был выбор, и стараться быть кратким.

Примеры: «я вижу, вы думаете, что ни одна из ваших проблем не связана с тем, чтобы уменьшить использование алкоголя». «Алкоголь действительно помогает вам спать». «То, что я думаю, это нарушенные тесты печени - от алкоголя появляются, потому что вы пьете немного». «Вы кажетесь раздраженными от моего предложения обсудить вопрос выпивки?»

Пациент: «Один напиток – немного. Я позволил его себе из-за невропатии и боли в ногах, чтобы заснуть».

Доктор: «Так алкоголь, вам кажется, хорошо помогает?»

Пациент: «Хорошо, но не настолько хорошо для моей печени».

Это - один аспект помощи пациентам: признать несоответствия между их текущим статусом и тем, чего они могли бы желать. Врачи могут одинаково хорошо отразить утверждения человека о чувствах, размышлении, признаках болезни, выборах, действиях или поведении.

Отражение помогает врачу поощрять пациентов разделить их перспективы, раскачивания в приеме решений и мыслей. Таким образом, оно порождает больше доверия и чувства безопасности у обоих людей. Поскольку пациенты первоначально показывают незаинтересованность, враждебность, угрюмое поведение или беспорядок больше из желания скрыть информацию о себе, врачи становятся менее критичными, более склонными присоединиться к пациентам и поддерживать их в борьбе за жизнь. Пациенты, которые чувствуют себя присоединенными к клиницисту, становятся более конструктивными в восприятии клиницистов и у них больше сил, чтобы принять ответственность на себя, чтобы предпринять попытки изменения, которые могли бы сначала казаться маловыполнимыми. Отражение полезно во всех стадиях интервью: ищет ли врач больше информации об использовании препарата и его последствиях, собирает дополнительную психосоциальную информацию или желает развить эффективные стратегии управления для пациента.

ИЛЛЮСТРАЦИЯ СЛУЧАЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Вы решаете начать оценку текущей ситуации Виктора, опрашивая его снова. Вы спрашиваете о сокращении принятия алкоголя.

Виктор: «Доктор, мой отец, возможно, был алкоголиком, и многие из моих приятелей пьют намного больше, чем я, но я не алкоголик. Я могу пить или не пить и в любую минуту смогу бросить».

Доктор: «Виктор, я вижу, что это больная тема, и я думаю, что вы убеждены, что алкоголь - не проблема для вас».

Виктор: «Я уходил несколько раз из семьи, когда моя жена жаловалась на моё пьянство. Два года назад она взяла детей и сама оставила меня, говоря, что я ненадежен и что они не могут жить со мной, если я не брошу пить».

Физическое обследование и Лабораторные анализы

Физические и лабораторные экспертизы - полезное дополнение к структурированному интервьюированию. Они помогают приоритетам терапии для шагов и энергии для последующих обсуждений. Запах алкоголя – сигнал. Он отчетливо свидетельствует о расстройстве. Если алкоголем легко пахнет в комнате, уровень алкоголя в крови вероятно больше чем 0.125 g/dL, и менее сильное амбре указывает на уровень между 0.075 и 0.125 g/dL. Нос – хороший диагностический сигнализатор. Алкоголь при дыхании - убедительный признак. Он всегда сигнализирует о серьезных бедах.

Опьянение в любом интервью является тревожным диагностическим признаком и означает высокую вероятность алкогольного расстройства, даже в чрезвычайной ситуации. Опьяненные люди в чрезвычайной ситуации - не здоровые пользователи или однократно пьющие, которые «снимали сильный стресс».

Если запах алкоголя очевиден и пациент проявляет свидетельства опьянения (произносимая нечленораздельно речь, несогласованность и эмоциональная неустойчивость), толерантность к эффекту алкоголя присутствует. Толерантность указывает на мозговую адаптацию к отравлению алкоголем, которое вызвано обильным злоупотреблением, является неизбежно ядовитым. Подразумевается, что алкоголизм присутствует. Абстиненция указывает на дополнительную дисфункцию мозга и легче различается, чем толерантность. Эти же критерии подходят для наркотиков, где определяется количество использования или их уровни в крови, также как способности обнаружить наркотическое опьянение (за исключением успокоительных средств или опиатов) ограничено. Таким образом, толерантность должна определяться из историй пациентов.

Другие физическо - и лабораторно полученные данные обладают низкой чувствительностью и спецификой. Из-за широкой токсичности алкоголя абнормальности выявляются при обследовании. Эритема ладоней, оценка алкогольного потребления и проблем, связанных с алкоголем, обязывают клинициста произвести соответствующие тесты, типа эритроцитарного объема и ферментов печени (включая γ-глютамилтрансфразу (GGT) самого чувствительного теста к потреблению алкоголя. Например, 55-летнего человека с хронической обструктивной болезнью легких обследовали дполнительно. Его жена жаловалась на его алкоголизм, и анализы включили определение аспартата аминотрансферазу, подтвердившую не только алкоголизм, но и «сердечно-печеночные проблемы» (вызванную алкоголем аритмию после запоя). В седативном пациенте с недостаточной информацией ответ на налоксон подтверждает наркотическое опьянение.

Незаконные наркотики обнаруживаются в моче; однако способность идентифицировать определенные наркотики изменяется с используемой техникой. Оксикодон не обнаружен текущими методами, но это, вероятно, изменится из-за величины недавних проблем с оксикодоном. Другие наркотики, которые не могут быть включены в обычные группы, - метадон, анаболические стероиды и коротко действующие наркотики. Марихуана может быть обнаружена в течение 30 дней в моче ежедневных курильщиков (в течение 1-3 дней в неустойчивых курильщиках), кактусы и все другие незаконные наркотики выходят в течение 72 часов. Например, положительный тест на кокаин определяяется в течение последних 2-3 дней. Просто, будучи опрятным, курильщик марихуаны не согласится сдать тест мочи (может быть обнаружено массовой спектроскопией, но уровни - значительно ниже уровней сокращения обычного испытания мочи).

ПРОДОЛЖЕНИЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ.

УПРАВЛЕНИЕ ИЗЪЯТИЕМ АЛКОГОЛЯ.

Обработка алкоголя или изъятие препарата представляют специальный интерес для клинициста. Другие осложнения, типа аритмии, алкогольного или вирусного гепатита, кровотечения, гастрита, панкреатита, нарыва кожи, сепсис и передозировки описаны в соответствующих медицинских учебниках. Алкоголь и наркотическое изъятие - самые общие процедуры изъятия, и врачи для уменьшения серьезности болезни могут управлять многими пациентами в амбулаторной помощи, если синдром изъятия умеренный. Важные параметры, которые пациенты должны принять для адекватной обработки в амбулаторном урегулировании, включают обязательства в воздержании от всех изменяющих настроение наркотиков в течение изъятия (кроме как предписанных для изъятия) и выраженной готовности участвовать в продолжающейся обработке. Бездомные или одинокие люди должны прийти с тем, кто может помочь контролировать их лечение и сообщать в случае неблагоприятных осложнений или непостоянной медицинской или психиатрической болезни. Их нельзя рассматривать, как амбулаторных больных.

Относительно алкоголя физическая зависимость развивается через начальные проявления беспокойства, бессонницу, дрожь и неопределенный дискомфорт, иногда непредписываемых алкоголю, но легко уменьшающихся при его употреблении. Алкоголь менее прямолинейно управляет признаками повреждения организма только при больших, чем 250 mg/dL). Изъятие - серьезная процедура, пациенты испытывают отрицательные признаки. Измененная нейрофизиология мозга чувствует снижение уровня алкоголя и выражает дискомфорт через синдром отмены.

Амбулаторная обработка заметна в умеренном изъятии, но стационарная поддержка требуется для серьезных случаев. Врачи должны госпитализировать пациентов с омраченной чувствительностью, лихорадкой, гипервентиляцией или сопутствующими обстоятельствами, медицинскими проблемами (отказе печени, панкреатите, и т.д). Кроме того, присутствие трех факторов риска (Иллюстрация 24) предлагает, что стационарное управление было бы более соответствующим. Степень сотрясения, беспокойства, тахикардии и кишечных проблем - предсказатели к стационарной заботе. Когда амбулаторное управление выполнимо, фармакологическая поддержка помогает (Иллюстрация 25) и должна быть объединена с терпеливым образованием и направлениями помогать изменению пациентов и укреплению их трезвого поведения.

Относительно наркотического изъятия врачебная помощь может быть полезной. К сожалению, пациенты, которые используют высокие дозы опиатов, особенно те, кто вводит героин, испытывают невыносимую тягу в процессе изъятия. И мало пациентов преуспевают в амбулаторном лечении. Людям, использующим наркотики, нельзя давать другие опиаты для обработки.

Иллюстрация 24. Факторы риска для серьезного изъятия алкоголя.

• Круглосуточный запой
• Суточное потребление одной пятой ликера, добавление пива или больше, чем полугаллона вина
• Систематическое питье в течение 5 лет (в большинство дней). Бедное или скудное питание.
• Сопутствующие обстоятельства, использование серьезных успокоительных средств, кокаина или опиатов. История проблем с серьезным изъятием в течение прошлых 2 лет.

Таблица 25. Лечение для амбулаторного изъятия алкоголя.

День 1: Дайте 25-75 мг chlordiazepoxide первоначально, затем 25-50 мг каждые 4-6 часов, если нужно.

День 2: Дайте 25 мг chlordiazepoxide каждые 4-6 часов.

День 3: Дайте 25 мг chlordiazepoxide каждые 6-8 часов. Дозы - до 400 мг для тяжелых случаев (16 доз по 25 мг): 200 мг

Следующие дни: до 125 мг в день. Подумайте о стационаре для больного, если пациент пьет или использует другие наркотики.

Федеральный закон запрещает предписание опиатов для терапии, в этом случае строгость закона клинически полезна, потому что применение опиатов действующими из лучших побуждений клиницистами никогда не успешно. Люди, которые готовы прекратить злоупотреблять опиатами (особенно при лечении боли) могут иногда избегать госпитализации, если применять клонидин, бензодиазепины и антирвотные средства в течение нескольких дней в неделю (см. Иллюстрацию 25 для предложенного режима). Пациенты должны быть проверены врачом каждые 2-3 дня, пока признаки не станут минимальны. В течение изъятия необходимо установить начальный контакт с профессиональной программой терапии, поскольку терапия изъятия никогда не устраняет зависимость препарата. Образец зависимости развивается за месяцы и годы, и всегда вовлекает друзей пациента, семью и сеть для поставки. Пациент вновь впадет в болезнь, если поддержка в сочетании с другими аспектами цикла терапии не доступна.

Пациенты с высокой толерантностью, требующие более чем 60 мг диазепама в день, не кандидаты на амбулаторное лечение. Эквивалентные дозы для других бензодиазепинов - 300 мг хлордиазоэпоксида, 12 мг лоразепама и 5 мг альпразолама. Зависимость от успокоительных средств или транквилизаторов лучше всего управляется профессионалами, поскольку фармакологическая обработка должна быть индивидуализирована и тщательно подобрана для стационарных больных.

Таблица 26. Лечение при амбулаторном наркотическом изъятии.

День 1: Дайте клонидин на 0.1 мг, который каждый 1 или 2 часа до головокружитения или максимально - 0.6 мг; дайте диазепам 5-10 мг до четырех раз ежедневно, включая время сна.

День 2: Дайте 0.1 или клонидин на 0.2 мг три раза ежедневно и повторите режим диазепама.

Дни 3-5: Повторите День 2.

Не идите на большие дозы у амбулаторных больных. Свеча с аминазином или эквивалентом может помочь, если тошнота серьезна, а имодиум полезен, если диарея присутствует.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ СТРАТЕГИИ В ОФИСЕ

Психологи и врачи должны начинать диалог всякий раз, когда они чувствуют у пациента потенциальную проблему с наркотиками или алкоголем. Раннее вмешательство более важно, чем уверенность в диагнозе или имеющиеся «факты». Все пациенты будут иметь высокие уровни двойственного отношения и сопротивления, и начальные вмешательства в офисе должны обратиться к универсальной динамике для процесса изменения. В течение любого интервью и при многократных столкновениях врачи и психотерапевты получат больше данных, улучшат точность диагнозов и точно выстроят их вмешательства. Исследования показывают, что текущие краткие столкновения при использовании стиля и навыков, упомянутые выше и обсужденные ранее, являются более критическими для успеха, чем выстраивание любого столкновения «точно и правильно». Люди и образы жизни слишком сложны и разнообразны, чтобы ожидать, что один «правильный ответ» или коррекционная беседа могут достигнуть целей изменения.

Изменение Образа жизни: Изменение Потребления и Образцов препарата

Prochaska и коллеги нашли, что люди прогрессируют через серии стадий на пути к успешному изменению образа жизни (см.выше). Это верно в исследованиях, по крайней мере, дюжины различных поведений. В первой стадии человек не думает, что поведение (питье, например) - проблема, и естественно не имеет никаких интересов к изменению. Размышление людей об изменении находится в «стадии рассмотрения». Двойственное отношение - признак этой стадии, и люди находят причины остаться такими же или не найти причины измениться. Как подсказки к изменению, люди входят «в подготовку» и создают стратегии изменения или новые поведения (типа избегания поставщиков препарата или поисков AA для встреч) в стадии «действия». Люди принимают меры и испытывают новые поведения (типа изменения приема или ухода от потребления). Когда люди постоянны и успешны и больше не сваливаются назад к старым поведениям, они находятся в стадии «обслуживания».

Опытные клиницисты находят понятие стадий интуитивно полезным. Отслеживать эмоциональное состояние через терпеливую беседу и прогрессию через стадии полезно для врачей, поскольку они оценивают готовность измениться и рассматривать потенциальные вмешательства.

Поскольку только сам пациент может вызвать изменения, задача доктора состоит в том, чтобы обеспечить условия для изменения. Общий механизм должен создать или усилить несоответствие между восприятием пациентов их текущего статуса и их желательных краткосрочных или долгосрочных целей. Определенная стратегия и навыки изменяются, согласно готовности пациентов обращаться к важным вопросам. Свидетельства показывают, что эмпатия, доверие врачам и психологам, которые желают вмешиваться и стремяться выстроить ощущение автономии, оптимизма и веры, помогает вызывать изменение.

Предоставление Информации и Рекомендаций

Патофизиологические секции подчеркивают глубокие корни зависимости от препарата. Это поддержано вызванными препаратом мозговыми изменениями, нездоровой социальной динамикой и эмоциональной изоляцией. Также появляется сильное чувство, будто бы «дьявол управляет мной». Изменение кажется ужасным, как падение в глубокую пропасть. Эта динамика болезни гарантирует, что пациенты будут игнорировать действительность, подавлять отрицательные чувства и отклонять профессиональные советы. Этот вызов для психологов и врачей является главным.

Поведение пациентов являются отрицательным, запутывающим и вредным. Часто роли полностью изменены, и врач непосредственно или невольно отклоняет и обижает пациента. Это фундаментальное искажение в компетенции врачей, в их заботе о пациентах является болезненным и глубоко неудовлетворительным. Так, это не сомнение, что врачи и психотерапевты не в состоянии вмешаться, и отражает только нехватку понимания, нежелания и часто безнадежность. Клиницисты считают, что любое вмешательство - негарантированное вмешательство в жизнь пациента. Ситуация становится такой: «я буду теперь противостоять Виктору и тратить впустую ценное время для маловероятной выгоды или просто сосредоточиться на высоком кровяном давлении Виктора?» Токсикомания остается нераспозанной и непролеченной.

Исследования успешных вмешательств показывают, что эффективные интервьюеры дают информацию и совет в диалогах, калибруют советы к стадиям изменения и делают ясные рекомендации, но без убеждения или давления. Они катятся с сопротивлением при использовании отражения часто и остаются последовательными отношениями, сосредоточенными и отвечающими на чувства эмпатично.

Создайте Диалог

Истинный диалог труден в беседах, которые вовлекают существенные различия и перспективы, экспертизу или власть. Пациенты имеют тенденцию или защищать точку зрения, или бывают пассивными и тихими. Клиницисты могут поощрить диалог, сознательно используя формат, «говорите, спрашивайте, говорите, спрашивайте», который поддерживает динамику и приводит к диалогу. Кратко обеспечьте биты информации или советы, а затем спросите пациентов, что они думают об этом или как они это чувствует, чтобы услышать их мнение о том, что они намереваются делать. Храните «выразительное» резюме, помогайте ясности и «выясняйте», что позволяет пациенту выбирать: «увеличивающееся изменение» или «отказ от изменений». Манера, в которой пациенты отвечают на то, чтобы быть спрошенными, также предлагает клиницисту делать прогнозы, какие следующие шаги, вероятно, будут полезны. Вообще, «увеличивающиеся изменения» в ответах включают утверждения, соглашения, обязательства или оптимизм, они предлагают, что исследование фактов могло бы быть полезно. Вообще, «затруднение изменения», ответы, типа утверждений разногласия, резервирования, пессимизма, защиты, уклончивых утверждений и всех вопросов, которые не отвечают на разъяснения значений, предлагают, что клиницист должен отразить назад ответ, поскольку следующим выступает беседа. Отражение приглашает пациентов смотреть в себя и поощряет побуждение и исследование несоответствий. «Выяснение», таким образом, способствует исследованию и выбору.

Я ОБСУЖДАЮ СЛУЧАЙ (ПРОДОЛЖЕНИЕ).

Доктор: «Мы говорили об алкоголе сегодня весьма немного, Виктор. Что вы думаете об этом, теперь?»

Виктор: «Я ухожу и хочу вернуть мои права, больше никаких проблем».

Доктор: «Вы чувствуете, что полностью понтролируете свое поведение?»

Виктор: «Все хорошо, доктор, и спасибо за помощь».

Доктор: «Это была бы моя ошибка, чтобы не проанализировать с вами все ваши проблемы, Виктор: «Я хотел бы немного поговорить с вами, прежде чем вы уйдете. Мы можем занять на 3 минуты больше?»

Создайте Объективный, Научный Климат для того, чтобы обучать и сообщать пациентам информациюю

Создайте хороший климат для фактов, а не мнений, давая всю информацию, получая обратную связь и советы/рекомендации «объективным» или «научным» способом. Короче говоря, начните с фактов, а не заключений или мнений о значении. Клиницисты, которые показывают высокомерие или уверенность: «я абсолютно знают то, что правильно для вас», проигрывают перед теми, которые обращаются к науке (сегодняшняя, правда - завтрашняя беллетристика, и каждый случай уникален). Уважайте оборону пациентов и поощряйте аргументы к выбору. После исследования некоторых из фактов дайте совет экспериментально, как часть поиска вариантов или альтернатив. «Покачивание пальцем» (фактически или фигурально) имеет тенденцию ставить пациента в угол, выдвигает на первый план чувства позора или клейма и вообще запрещает обсуждение. Следующие примеры дают больше деталей.

Дайте информацию о том, что известно о проблемах алкоголя безличным способом: «Исследование показывает, что терапия значительно помогает» или, «Этот препарат предотвращает изменения мозга», или «Имея высокую толерантность к алкоголю, человек лишен системы дальнего прогноза, которая помогает ему прекратить пить, прежде чем уровень алкоголя становится настолько высоким, чтобы стать опасным», или «95 % мужчин пьют меньше, чем 35 напитков в неделю», или «Многие люди бояться резко прекратить использование наркотика», или «Быть больным утром, пока не выпил, означает, что мозг человека стал зависимым от алкоголя». Затем, спросите о том, что пациент думает об этой информации.

Доктор: «Руководящие принципы из обширного исследования показывают, что употребление более чем 14 напитков в неделю опасно. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.) Большинство людей, которые любят выпивать и делают это регулярно, отказываются рассматривать изменение их взглядов, особенно если на них оказывают давление. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом). Мужчины, имеющие прямого родственника – алкоголика, имеют почти 50%-ый шанс развития этих проблем (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.)

Дайте обратную связь о ситуации пациентов, как факт, предполжение или информацию, а не заключение: «Три из ваших теста печени неправильны», а не «Алкоголь повредил вашу печень» или «Уровень алкоголя, когда вы прибыли в кабинет, был 0.160», а не «Вы пили запоем прежде, чем попали на прием?», или «У вас серьезная инфекция руки», а не «Вы получили эту инфекцию, потому что вводили наркотик», или «Вы упоминали три важных вещи - что отношения с женой идут плохо, потому что у вас большие проблемы с желудком, и вы потеряли ваши права, на вождение», а не «Алкоголь разрушает ваш брак, вашу карьеру и ваше тело», или «У вас болен желудок. Пока что вы не получите другие лекарства», а не «Вы приняли много транквилизаторов». Затем спросите о том, что пациент думает об этой информации. Ответ пациента указывает, увеличены ли побуждения и/или расхождения и дает идеи врачу о следующих шагах.

Доктор: «Виктор, ваши красные кровяные клетки являются слишком большими - 109 единиц вместо нормы в 94. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.) Ваш уровень алкоголя в 0.22 высок. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.) Виктор, это - ваш второй арест. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.). Виктор, вы бросали пить несколько раз. (Вы спрашиваете Виктора, что он думает об этом.)

Дайте совет и ясные рекомендации с тремя особенностями. Сначала дайте объективное объяснение, полученное из более широкой базы данных, чем просто этот случай; во-вторых, дайте совет о возможном выборе; и, наконец, ваш совет, совместимым с оценкой стадии изменений пациента. Примеры включают следующее: «Один выбор, который я рекомендую, основан на данных из медицинской литературы и моего опыта с коллегами, которые сообщали мне о подобных пациентах, состоит в том, чтобы прекратить употреблять алкоголь. Конечно, никто не может убедить вас, что это – правильное решение и это будет хорошо для Вас» или «Большинство людей находит, что разговор с людьми из общества Анонимных алкоголиках полезен. Выбор AA мог бы быть правильным для вас. Я рекомендую, чтобы вы пошли туда», или «Никто не просил вас употреблять транквилизаторы, особенно на людях. Обычно, люди в этой ситуации находят, что разговор с консультантом полезен. Я рекомендую, чтобы вы говорили с человеком, с которым я часто консультируюсь по вопросы этих проблем, психотерапевтом Павлом Петровичем». Затем узнают мнение пациента об этом совете.

Пациенты не будут делать вещей, которые они не выбирают самостоятельно. Команды или приказы вместо диалога вызывают сопротивление, гарантирует бедную приверженность. Если клиницисты настойчиво продвигаются и пробуют убедить пациентов, несмотря на нежелание, они способствуют продолженному двойственному отношению, поднимают сопротивление и начинают изнуряющую нисходящую спираль, в которой оба участника становятся деморализованными и неконструктивными.

Доктор: «Виктор, один выбор, который я рекомендую, основанный на моем опыте с экспертами, которые сообщили мне о подобных пациентах, - то, что вы воспользовались этой возможностью, чтобы прекратить употреблять полностью алкоголь и активно следовать рекомендациям. Конечно, никто не может убедить вас, что это - правильное решение или что это будет работать на вас».

Виктор отвечает на вашу информацию и устанавливается обратная связь по пути, который вы ожидаете.

Виктор: «Спасибо за беспокойство, Доктор. Я здоров, как бык, и знаю, что я - в полном порядке. Я буду более внимательным и верну мои водительские права».

Это подтверждает предрассмотрение, поскольку вы уверены, что Виктор уже имеет неприятности. Вы могли бы закончить отражением, признать его нехватку готовности и только дать совет, соответствующий человеку в стадии предрассмотрения.

Доктор: «Виктор, мы прямо сейчас представляем различные перспективы. Я думаю, что вы не намереваетесь вовлекаться в лечение прямо сейчас. Интересно, думали ли вы о том, почему я столь заинтересован вашим следующим визитом ко мне, который я намечу в течение 6 недель с этого времени?»

Виктор может ответить на вашу информацию и принять обратную связь, которая предлагает, чтобы он хотел более объективно оценить факты.

Виктор: «Спасибо за беспокойство, Доктор. Вы уже хорошо знаете меня, таким образом, я предполагаю, что есть некоторая доля правды в том, что вы говорите (предложение, в котором он рассматривает вашу перспективу)».

Доктор: «Виктор, я оцениваю, интересно ли вам делать правильные выводы о злоупотреблениях? Думайте о хороших вещах и также о НЕпитье. Тогда, я оценил бы ваш шанс искать более глубокое понимание полной картины, и помогать вам принимать правильные решения, Можете ли вы подумать непосредственно об этом, поскольку время уходит».

Ответ Виктора мог бы удивить вас.

Виктор: «Вы знаете, мой коллега посоветовал сходить в общество AA, и я почти пошел с ним после того, как получил замечания по работе (предлагается, что Виктор находится фактически в подготовке)».

Вы могли бы действовать на эту гипотезу.

Доктор: «Мне кажется, мы соглашаемся с тем, что хорошо бы сделать кое-что по-другому прямо сейчас. Фактически с медицинской точки зрения и точки зрения здоровья моя рекомендация вам, чтобы вы прекратили употребление алкоголь полностью. Многие люди узнают много о себе, когда они идут в общество AA с открытой душой. Вы бы ходили туда один раз в неделю, пока я не увижу вас снова (приблизительно через один месяц)?»

Создайте Обязательство и Веру об Изменениях

Пациенты наиболее надежно принимают обязательства и решения в атмосфере искренности, когда допускается и уважается полное выражение двойственного отношения, сопротивления и неуверенности в отношении фактов и чувств. Врачи создают такую атмосферу, когда они используют отражение и явно подчеркивают автономию пациента, одновременно предлагая их собственную экспертизу и поддержку. Врачи увеличивают веру пациентов в изменения, когда они свидетельствуют вслух о специальных усилиях и уникальных силах пациентов.

Тогда чувствующие благосклонные врачи должны напоминать пациентам, за которых они отвечают обо всех важных решениях, о свободе выбора действия (или бездействия).

В диалоге предрассмотрения Виктора (выше) вместо высказывания: «Я понимаю, что вы не намереваетесь сделать это прямо сейчас», вы могли сказать иное.

Доктор: «Это - ваш выбор, желаете ли вы что-нибудь изменить в отношении употребления алкоголя. Я буду всегда давать вам мои лучшие рекомендации, а вы - принимать заключительные решения».

В подходящем ключе, когда беседа эмпатична и конструктивна (истинный диалог, а не спор или препятствия), говорят пациентам, почему они имеют шанс на успех, основанный на фактах, о которые доктор знает, об их уникальных особенностях, прошлых успехах, отношении и других признаках. «Вы сказали мне, насколько независимы, даже упрямы. Вы можете это использовать, когда решаете сделать кое-что трудное или придерживаться принятого решения». «Вы однажды бросали употреблять наркотики на 5 лет. Таким образом, вы знаете, что это возможно». «Вы сказали, что сильно угнетены, и я также вижу, что вы проходили через подобные моменты в прошлом, становясь связанным с людьми в обществе AA». Психологи называют это действие «поддержкой самоэффективности». Люди не делают попытку трудного изменения, если они не думают, что успех, так или иначе, возможен.

В диалоге рассмотрения ситуации Виктора, вы могли бы продолжить по-другому вашу вводную фразу: «Виктор, я хотел бы оценить, что вы думаете об этом вопросе».

Доктор: «я знаю, что вы были в состоянии принимать ваше лекарство от повышенного кровяного давления очень устойчиво за эти годы. Таким образом, вы можете достигнуть этого. Вы устойчивы в ваших намерениях. Интересно, желали ли бы вы делать осторожные заметки о пользе и вреде вашего питья и также о трезвости в последующие несколько недель?»

Другой метод должен помочь людям выражать их собственные обязательства, особенно если они могут сделать это решительно. Снова найдите подходящий момент в процессе беседы (истинный диалог, не споры или сопротивление). Тогда пациент делает утверждение, которое является уверенным или обнадеживающим. Это обещает успех. Клиницист может выразить предварительно установленный скептицизм пациента или двойственное отношение. Это напоминание (фактически отражение предшествующих терпеливых утверждений) поощряет пациентов брать «здоровую» сторону в диалоге, возможно даже требовать помощи или приводить новую причину для установления надежды.

Например, рассмотрите диалог подготовки (выше) после того, как Виктор говорит: «Я почти пошел в общество AA». Вы могли бы калибровать его обязательство.

Доктор: «Из того, что вы сказали о своих проблемах, мне кажется, что вы почти готовы пойти в общество AA».

Виктор: «Я чувствую, что мой единственный выбор - добраться до общества AA!»

Вы можете тогда основываться на этом несоответствии между предшествующими и текущими ожиданиями.

Доктор: «Вы желали бы разделить то, что вы изучаете в обществе AA со мной, когда я увижу вас снова (приблизительно через один месяц)?»

Prochaska и DiClemente осмысливают изменение образа жизни, как континуум психологических процессов, который включает замечания, собирающее воображение, и решение принять меры. Исследование показывает, что перемещение одной стадии к изменению увеличивает вероятность окончательного успеха в принятии новых поведений. Клиницисты могут поэтому быть оправданными оптимистами, когда происходит продвижение пациентов от одной стадии до следующей, а не сопротивлние, когда пациенты не принимают меры и не достигают изменений, каких они хотели бы.

СТРАТЕГИИ УПРАВЛЕНИЯ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНЫХ СИТУАЦИЙ

Программы терапии предоставляют пациентам специализированную помощь, и врачи должны предложить ее любым пациентам, которые не поправляются на изменяющихся образцах когниций и поведения. Делают ли пациенты более важные успехи в направлении, чем очевидный уровень. Проблема или определенный диагноз опасного использования веществ или зависимого использования. Зависимые веществом пациенты могут извлечь выгоду от доступа услуг детоксификации и мультидисциплинарных служб, рекомендуемых их возможностям. Программы терапии могут помочь контакту новичка-пациента с выздоравливающей коммуной на основе организации самоусовершенствования, интенсивными рекомендациями, иногда в стационарном урегулировании. Программы с терапией по двойному диагнозу в состоянии служить пациентам с дополнительными психиатрическими проблемами (40-60 % всех направлений в большинстве программ) более всесторонне, чем любой врач. Врачи в программах терапии лучше готовы предписать и контролировать лечение сульфирамом, налтрексоном и клонидином.

Как врачи могут увеличить вероятность того, что пациенты выполняют Программу?

Передовая стратегия состоит в том, чтобы подтвердить намерение пациента и обязательство выполнять программу, как обсуждено в секциях выше, при создании выбора, поддержки автономии и предоставления советов. Дополнительная стратегия состоит в том, чтобы подчеркнуть вашу потребность в другом мнении от специалиста, также как при направлении к кардиологу. Устройте назначение прежде, чем пациент оставит офис. Скажите пациенту, что вы пошлете направление, суммирующее ваши взгляды и спрашивающее совет другого специалиста. Позвольте пациенту узнать, что вы будете говорить со специалистом после его оценки и что вы хотели бы участвовать в терапии, планировании и продолжении посещения вашего офиса, если он соглашается на это.

Много сообществ имеют программы для пациентов со специальными потребностями, типа подростков, женщин, злоупотребляющих специфическими наркотиками (терапия метадоном наркотического злоупотребления - самый известный пример) и пациенты с серьезными психиатрическими проблемами. Альтернативные самоусовершенствования в обществе Анонимных Алкоголиков существуют во многих сообществах. «Рациональное Восстановление» - это один пример и «Умеренность для женщин» - другой.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ РАССМОТРЕНИЯ В ПЕРВИЧНОЙ ПРАКТИКЕ

Один выбор, который первичный врач мог бы предложить, - дисульфирам или налтрексон. Каждый препарат показан, чтобы быть эффективным при определенных обстоятельствах. Дисульфирам вызывает накопление ацетальдегида. После того, как принимается алкоголь, начинаются тошнота, головная боль, неприятное покраснение и затруднение дыхания. Серьезность зависит от дозы алкоголя и уровня в крови дисульфирама. Пациенты должны использовать несколько доз дисульфирама, чтобы достигнуть адекватного уровня в крови, и должно пройти 4-7 дней лечения, чтобы вызвать реакции на алкоголь. Рандомизированные исследования использования дисульфирама отрицательны и неуверенны по стабильности. Клиницисты, которые представляют дисульфирам, как один выбор, используют навыки, обсужденные выше, и находят пациентов, которые ясно извлекают выгоду из этого. Рекомендованное предписание - две таблетки по 250 мг ежедневно в течение 4 дней, затем - по одной ежедневно. Сделайте так, чтобы пациенты использовали его в 3-месячных блоках, чтобы избегать подрывать их обязательства к воздержанию, часто задавая вопрос: «Этот препарат надо использовать достаточно долго; лучше не прекращать приём теперь?»

Дисульфирам и налтрексон могут быть полезными дополнениями. Хотя рандомизированные исследования терапии главным образом отрицательны, они обычно вовлекают отобранные группы. Многие специалисты соглашаются, что каждый из препаратов может быть полезным для пациентов, которые хотят сохранить воздержание, но не могут остаться трезвыми. Поскольку пациенты могут вообразить, что это лечение обеспечит удивительный результат, врач должен продвинуть эти дополнительные шаги к воздержанию и также регулировать улучшенный режим восстановления. Необходимо быть настороже, если пациент не предпринимает дополнительные шаги, например, участие в группах АА, консультации профессионалов или самоусовершенствования,

Дисульфирам вызывает ацетатальдегидное накопление после приема алкоголя. Серьезность зависит от дозы алкоголя и уровня в крови дисульфирама. Налтрексон уменьшает тягу, и лечившиеся пациенты имеют более короткие эпизоды питья. Из-за возможной тошноты и других побочных эффектов начните налтрексон в полудозе, 25 мг ежедневно в течение 4 дней, затем увеличьтесь до 50 мг. Необходим контроль тестов функции печени. Пациентам должны передать, чтобы использовать лекарства в 3-месячных блоках, чтобы избежать подрывать обязательства по воздержанию

ПРЕДЛОЖЕННЫЕ ЧТЕНИЯ

Brown R et al: A two-item screening test for alcohol and other drug problems. J Fam Pract 1997; 44:151.

Fiellin D, Rcid C, O’Connor P:Outpatient management of patients with alcohol problems. Ann. Intern.Med 2000;1 33:815.

Fleming MF et al: Brief physician advice for alcohol problems in older adults. A randomized community – based trial. j Fam Pract .1999:48:378.

Friedman P, Saitz R, Samet J: Management of adults recovering from alcohol or other drug problems: relapse prevention in primary care. JAMA,1998; 279:1227.

GarbuttJ et al: Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review of the alcohol evidence. JAMA, 1999; 281:1318.

Krystal JH, Cramer JA, Krol WF, Kirk GF, Rosenheck, RA. The veteran Affairs Naltrxon Cooperative Study 425 Group : Naltrexon of the treatment Dependence, N Engl J Мed 2001; 345: 1734-1739

Mayo-Smith M:Pharmacological management of alcohol withdrawal:a meta-analis and evidence-based practice guideline.JAMA -1997; 278:144.

Мiller W:Motivational interviewing: research, practice, and puzzles. Addict. Behav. 1996,21:838.

Мiller WR, Benefield RG, Tonigan JS: Enhancing motivation for change in problem drinking: a controlled comparison of two therapist styles. J Consult. Clin.Psychol 1993; 61:455.

Мельник WR, Rollnick S:Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behaviour ,Guilford Press, 1991.

NIAAA: The physician‘s Guide to helping patients with alcohol problems, Government Printing Office , 1995 (публикация NIH #95-3769).

O’Connor P, Schottenfcld R:Patients with alcohol problems .N Engl j Меd. 1998:338:592.

Prochaska JO, DiClemente CC, Nortcross JC: In search of how people change.Application to addictive behavior.Am.Psychol, 1992; 47:1102.

Sanchez-Craig М., Wilkinson D, Davila R:Empirically based guide-lines for moderate drinking: Опытным путем базирующиеся руководящие принципы для умеренного питья: 1-year results from three studies with problem drinkers. –Am. J Pub. Health , 1995; 85:823.

ВЕБСАЙТЫ

www.alcoholmd.com

www.asam.org

w ww. drugabuse.gov

www.niaaa.nih.gov