«В здравоохранении уровень качества невысок не потому, что врачи делают правильные вещи неправильно, а скорее потому, что они делают неправильные вещи правильно».
G. Labovitz

В последние несколько лет в здравоохранении России происходят преобразования, оценка которых неоднозначна. Существовавшая в течение длительного периода и существующая ныне система здравоохранения имеет ряд положительных сторон. Это профилактическая направленность, рост специализации по отдельным направлениям, разветвленная участковая сеть, организация ухода и реабилитации, служба скорой и неотложной медицинской помощи, доступность медицинской помощи и многое другое, доставшееся отрасли здравоохранения нынешней России в наследство от СССР (Абрамова Т.Е., 1975; Аскалонов А.А., 1988; Аввакумов Г.А., Полесский В.А., 1994).

В то же время имеется и ряд отрицательных тенденций, как сформировавшихся в здравоохранении в последние годы, так и существовавших ранее (Галкин Р.А. с соавт., 1989; Семенов В.Ю., 1989; Вялков А.И., 2003; Стародубов В.И., 2004; Дьяченко В.Г. с соавт., 2005). Прежде всего - это низкое качество медицинской помощи населению в целом, остаточный принцип финансирования здравоохранения, недостаточная заинтересованность медицинских работников в конечных результатах диагностики и лечения конкретного пациента, чрезмерный уровень госпитализации, низкий уровень внедрения ресурсосберегающих технологий и др. (Чавпецов с соавт., 1989; Щепин О.П., 1992; Тиллингаст С., 1996; Тэгай Н.Д., Копосов П.В., 1996).

В территориях с низкой плотностью населения (субъекты РФ Дальневосточного федерального округа) многие из указанных проблем приобретают гипертрофированный характер в связи с тем, что изначально организация оказания медицинской помощи в этих территориях формировалась без учета стандартизованных для России видов и объемов медицинской помощи населению, а на основе функционирования сложившейся в течение многих лет сети медицинских учреждений.

Экономические и политические реформы последних десятилетий в России затронули почти все стороны жизни общества, в том числе и социальную сферу. Эти преобразования социально-экономического плана носят противоречивый характер. Провалы в политике перехода к рыночным отношениям весьма негативно отразились на состоянии здоровья населения страны. Об этом можно судить по показателям рождаемости, младенческой смертности, физического развития, заболеваемости и инвалидности, уровню общей смертности, особенно в трудоспособных возрастах.

Неотложные меры по сохранению здоровья населения на федеральном и региональном уровнях, как правило, только декларируются, поскольку они не подкреплены соответствующими финансовыми ресурсами и не имеют четких механизмов реализации.

Сложная атмосфера экономических и социально-политических преобразований в России весьма болезненно отразилась на системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между отдельными ЛПУ и полное забвение прав пациентов на получение качественной медицинской помощи. Кроме того, государственная система здравоохранения отличалась чрезмерной централизацией управления, жестко предопределенными внутриотраслевыми связями, сверхрегламентом штатов, заработной платы, табелей оснащения, нормирования расходов и пр., что создавало препятствия реализации механизмов приспособления к рынку.

Следует отметить, что и в прежние времена, по мнению экспертов ВОЗ, система здравоохранения России финансировалась весьма скудно, около 4% от внутреннего валового продукта (ВВП). Однако сегодня уровень финансирования еще более сократился до 2,5 % от ВВП в 2006 году. В то же время в экономически развитых странах мира расходы на охрану здоровья населения формируются на уровне от 8 до 14% ВВП. В таких условиях финансирования здравоохранение нашей страны в течение многих лет характеризуется слабо развитой материально-технической базой, значительным дефицитом ресурсов, невысоким уровнем лабораторной, функциональной, инструментальной диагностики, низкой заработной платой персонала, что, в конечном итоге, является причиной низкого качества медицинской помощи населению.

В национальном докладе Российской Федерации на Всемирной встрече на высшем уровне в интересах социального развития (март 1995 года, Копенгаген) было отмечено, что только с 1991 по 1994 год (начало рыночных преобразований) падение производства в России достигло невиданных для мирного времени размеров. ВВП сократился на 47% от уровня 1990 года, объем промышленной продукции уменьшился в два раза, а сельскохозяйственной на 25%. Резко сократилась инвестиционная активность, объем капитальных вложений с 1990 года уменьшился на 61%. Понесли экспортные потери традиционно прибыльные отрасли экономики, гарантированные устойчивыми потребностями внешнего рынка. В последующие 15 лет в России, к сожалению, не удалось совершить прорыва в восстановлении экономики государства хотя бы до дореформенного уровня и восстановления ВВП до уровня 1991 года.

Кризисное состояние экономики страны не позволяет правительству обеспечивать социальную сферу самым необходимым. Резкое падение жизненного уровня основной части населения, «ножницы» цен на продовольственные и непродовольственные товары народного потребления, резкое удорожание коммунальных и транспортных услуг, системные ошибки в проведении реформы здравоохранения привели к снижению социальных гарантий в обеспечении населения России видами и объемами бесплатной медицинской помощи.

В 2001- 2006 гг. это привело к непосильной нагрузке на семейные бюджеты большинства граждан России, что обострило как демографическую ситуацию, так и социальную напряженность в обществе. Особенно кризисной следует назвать ситуацию в социальной сфере в отдаленных территориях России, таких как Дальневосточный федеральный округ, которые получили «в наследство» от предыдущей власти деформированную в сторону военно-промышленного комплекса экономику, весьма слабую структуру учреждений социальной сферы, особенно в здравоохранении.

Введению медицинского страхования в 1993 году, как стабилизирующего фактора системы здравоохранения на Дальнем Востоке, придавалось большое значение, однако надежды реформаторов не оправдались, поскольку сначала повсеместно страховыми взносами на ОМС латались дыры в бюджетах субъектов РФ ДВФО. Затем в течение 10 лет территориальные фонды ОМС из инновационных финансово-кредитных учреждений мало-помалу трансформировались в банальные чиновничьи организации, которые, как оказалось сегодня, заинтересованы только в корпоративном благополучии. На этом фоне альтруистически гуманистический аспект в деятельности медицинских работников, как и любой общественно полезный труд, почему-то перестал справедливо оцениваться и адекватно вознаграждаться.

Естественно, что чувство социальной справедливости у медицинских работников не удовлетворяется, а их взаимоотношения с обществом, населением и отдельными пациентами за последние годы изменились в худшую сторону. Во взаимоотношения врач - пациент стали постепенно внедряться и доминировать понятия «доступность медицинской помощи», «стоимость услуг», «легальный и теневой рынок медицинских услуг», «низкий уровень качества» и т.п., что отодвинуло на второе место этические принципы. Если рассматривать те случаи, когда у медицинского работника в силу каких-либо причин возникает чувство неприязни, антипатии к пациенту или его родственникам, то они могут быть подлинным моральным испытанием, т.е. насколько одинаково гуманно он может относиться к каждому пациенту, независимо от его платежеспособности. Отражением этого является решение проблемы «равенства» доступности тех или иных медицинских услуг. Внеочередной прием кого-либо из пациентов в обход принципов «равенства» является неизбежным злом рынка в здравоохранении – таково мнение большинства врачей.

Многие практикующие врачи отмечают падение профессионального престижа и одновременную девальвацию доверия у пациентов к немалой части врачей, причем в большей мере к работникам первичной медико-санитарной помощи, которые многие годы так называемых реформ, введения медицинского страхования незаслуженно находятся на обочине развития отечественной медицины. Врач «первого контакта» в последние годы испытывает запредельные нагрузки во взаимоотношениях с населением, отгородившегося от внешнего мира, в том числе и от медиков, бронированными дверями, решетками, злобными псами и т.п. особенно при оказании помощи на дому и проведении профилактических мероприятий.

Более десяти лет наше общество идет по выбранному им пути рыночных реформ. Конечно, в целом на этом пути преобразований есть издержки, нарушения экономических и этических принципов и многое другое, но и у общества в целом, и у медицинских работников сегодня нет альтернативы, - необходимо выжить. В этой плоскости и следует рассматривать проблему качества с нравственной, этической и экономической точек зрения. Каким образом медицинские работники должны зарабатывать себе на достойную жизнь, на питание, обучение и воспитание детей и сколько требовать от общества и пациентов вознаграждения за свою профессиональную работу?

Как бы нам ни хотелось сохранить романтические представления о профессии медицинских работников как о профессии некоего сообщества альтруистов, товарно-денежные отношения и суровая действительность сегодняшнего дня показывают, что медицинская услуга, несмотря на всю ее специфичность, все же является особым «товаром» с присущими ему экономическими характеристиками (ценой, качеством и т.п.) в системе рыночных координат новой экономической модели развития нашего общества.

Общество не противится тому, что некоторые его члены за свои «экономические достижения» на грани или за пределами закона, назначили себе вознаграждение, измеряемое «астрономическими», для среднестатистического медицинского работника, суммами в долларах или евро. Следовательно, те медицинские работники, которые в состоянии работать в новых экономических условиях, могут в качестве приоритета установить для себя некие параметры вознаграждения за произведенное количество и качество медицинских услуг, которые они оказали как в государственном, так и за пределами государственного сектора здравоохранения. Что касается моральных и этических принципов, то в работе любого медика, чем бы он ни занимался, они всегда присутствуют, без соблюдения этих принципов медицина существовать просто не может.

Стремительный повсеместный рост стоимости медицинской помощи без адекватного повышения ее качества и безопасности является актуальной проблемой не только для нашей страны, но и для многих экономически развитых стран. Для сдерживания стоимости медицинской помощи необходимо либо пожертвовать ее качеством, что в принципе недопустимо, либо выработать систему, позволяющую снизить эту стоимость без ущерба качеству. В развитых странах (США, Япония, Великобритания и др.) внедряются в медицинскую практику принципы «тотального управления качеством» (TQM), взятые из опыта управления качеством в промышленности.

На сегодняшний день модели управления качеством медицинской помощи, используемые в практическом здравоохранении, имеют в своей основе так называемую «бюрократическую модель» (оценку уровня качества лечения ─ УКЛ), т.е. соответствия случая лечения стандартам и протоколам ведения больных). Такой подход не позволяет выявить истинные причины недостаточного уровня КМП и внедрить систему непрерывного повышения качества.

Другие модели (индустриальные формы), наоборот, достаточно сложны для практического применения ввиду того, что нет критериев готовности ЛПУ к внедрению этих моделей и не разработана последовательность внедрения индустриальных форм управления. Такие модели могут быть использованы в ограниченном числе хорошо финансируемых ведомственных лечебно-профилактических учреждениях при обязательной поддержке вышестоящего органа управления здравоохранения или в ЛПУ типа диагностического центра, МНТК микрохирургии глаза и т.п.

В связи с этим имеется необходимость краткого анализа направлений обеспечения качества продукции в экономически развитых странах. Такой анализ, по нашему мнению, приблизит наших читателей к пониманию современных воззрений на управление качеством производства медицинских услуг.

В последние десятилетия в экономике развитых стран произошли значительные изменения, которые вызваны, прежде всего, усилением научно-технического характера конкуренции, ее интернационализацией и дифференциацией потребительского спроса. Перед промышленными фирмами встает проблема более гибкой адаптации к быстрым изменениям во внешних условиях хозяйствования. Адаптивность все больше связывается с повышением качества и увеличением функциональных свойств товаров.

Главным инструментом приспособления фирм к изменившимся условиям их деятельности является новый экономический механизм управления, отличительная черта которого — гибкость как в выборе в хозяйственных целей, так и в применяемых стратегиях их достижения. Новые подходы к внутрифирменному управлению, однако, плохо согласуются с традиционными представлениями о роли качества в деловой политике коммерческих предприятий.

Долгое время корпорации считали, что снижение издержек и повышение качества продукции являются взамоисключающими коммерческими стратегиями. Но в последние годы, пользуясь данными ряда новых исследований, некоторые западные специалисты пришли к принципиально иному выводу: не доля контролируемого фирмой рынка влияет на прибыльность, а, наоборот, высокая прибыльность (удельный доход) обеспечивает фирме возможность захватывать и сохранять наиболее прочное положение на рынке.

Кроме того, оказалось, что внешние рыночные факторы влияют на динамику доли рынка и прибыльности одновременно. Анализ практики показал, что наиболее преуспевающие фирмы реализуют стратегии, нацеленные не на снижение издержек, а на повышение удельного дохода.

Надо отметить, что понятие «качество» трактуется ведущими фирмами экономически развитых стран очень широко. Помимо тривиального контроля за бездефектным производством, оно включает постоянную проверку, т.е. соответствия спецификаций на товар запросам и вкусам потребителей, непрерывное обновление сведений о продукции конкурентов, такую организацию доставки, хранения, установки, наладки и обслуживания товара, которая не ухудшит его качества, и т. п.

Соответственно обеспечение высокого уровня качества не сводится просто к контролю за соблюдением стандартов, а становится приоритетной задачей практически для всех уровней управления. Именно подобный подход, выразившийся в создании систем тотального контроля качества (TQM), характерен для японских корпораций.

Японские достижения в области качества продукции общеизвестны. К примеру, одним из показателей оценки качества автомобилей на Западе является количество неполадок, которые заставляют обращаться в автосервис в течение первого года эксплуатации автомобиля (на 100 машин). В середине 80-х годов XX века лучший показатель среди американских фирм был у «Форда»— 182, у «Дженерал моторс» он был равен 350. Этот же показатель у «Тойоты» составлял всего 60.

Правда, усиление внимания к проблемам качества в США привело к тому, что за 1985—1987 гг. разрыв в качестве американских и японских автомобилей на рынке США сократился почти на 40%.

И все же проблема качества в целом продолжает оставаться весьма острой для многих предприятий и фирм. В конце XX века даже на хорошо организованных предприятиях так называемые фиктивные производства отвлекали от 15 до 40% производственных мощностей на доработку некачественной продукции. В настоящее время в среднем 20—25% текущих затрат американских предприятий уходит на поиск и устранение брака. А с затратами на ремонт и замену бракованных изделий, достигших рынка, общие потери от низкого качества достигают 30% всех производственных издержек.

Анализ практики фирм последних лет, с одной стороны, подтвердил известную истину о том, что корпорации, предлагающие своим клиентам товары невысокой потребительной стоимости, теряют свои позиции на рынке, а с другой — позволил сделать нетривиальный вывод, что за товары высокого качества можно назначать сравнительно низкую цену и благодаря совершенной технологии, большему коэффициенту использования оборудования, повышению производительности труда добиться относительно низкого уровня издержек и высокой нормы доходности.

Ориентация на качество, тесный контакт с клиентами становятся важнейшими составляющими организационной политики ведущих компаний. Их организационно-управленческие механизмы перестраиваются в соответствии с признанием ведущей роли потребителей в инновационной деятельности.

Опыт японских фирм и ряда западных корпораций убедительно показал, что только организационно-управленческими методами проблему качества решить нельзя. По мнению западных специалистов, в понятии «качество» как в фокусе концентрируются все основные проблемы функционирования современного капиталистического предприятия и что обеспечение высокого качества — задача в высшей степени комплексная. Поэтому и ее решение не должно сводиться к совершенствованию или даже радикальной перестройке какой-либо одной подсистемы предприятия. Оно зависит от развития как управленческих структур и методов, так и материально-вещественных факторов производства.

Следовательно, можно выделить несколько групп факторов, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества продукции:

Организационно-управленческие факторы не случайно занимают первое место в этой триаде. Опыт передовых предприятий в экономически развитых странах свидетельствует о том, что автоматизация производства и внедрение новейших технологий обеспечивают ощутимый выигрыш в качестве продукции только в тех случаях, когда решены проблемы управленческого характера, и в первую очередь реализуются основы философии управления, нацеленной на решение проблемы качества. Что имеется в виду?

Во-первых, задаче обеспечения высокого уровня качества продукции подчиняется вся управленческая деятельность. В корпорации «Форд», например, качество продукции официально объявлено главной целью компании.

Практически во всех крупных фирмах политика руководства направлена на то, чтобы всемерное обеспечение высокого качества превратилось в «образ жизни» всех работников, стало их естественной и повседневной заботой. Вот почему считается, что борьба за качество — это не кампания и не лозунг. Обеспечение высокого качества необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем менеджеров капиталистического предприятия — достижения высоких финансовых показателей, снижения издержек, уменьшения числа производственных конфликтов и т. п.

Во-вторых, признано аксиомой, что обеспечить высокий и стабильный уровень качества путем организации его контроля специально учрежденными для этого службами нельзя. Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества заботы непосредственными исполнителями, т.е. путем развития самоконтроля работников. Идея простая по сути, но весьма сложная по исполнению: за качество должны отвечать все.

В-третьих, на предприятиях и в фирмах должны быть устранены силы, препятствующие распространению новой философии управления качеством. Это, прежде всего, среднее звено управления — различные контрольные, инспекторские и другие службы, которым грозит упразднение в случае реализации идеи самоконтроля. Сотрудники этих служб, привыкшие к административно-командным методам работы, весьма болезненно переживают необходимость свертывания объемов контроля.

В настоящее время во многих технологически передовых предприятиях и учреждениях большая часть этих должностей ликвидируется. Оставшиеся чиновники и менеджеры лишаются распорядительных полномочий и переводятся на статус специалистов-консультантов, помогающих непосредственным исполнителям (рабочим, бригадам) организовать самоконтроль. Указанные принципы нового подхода к управлению качеством реализуются при помощи целого комплекса мер, среди которых можно выделить несколько.

Обучение всего персонала методам статистического анализа. Этот процесс непременно начинается с обучения высших руководителей фирмы и затем постепенно охватывает нижестоящие уровни. В основе такого подхода понимание того, что любое управленческое новшество, каким бы заманчивым оно ни казалось, будет, скорее всего, отвергнуто работниками нижних иерархических уровней, если они не увидят, что нововведение пользуется поддержкой со стороны высших руководителей.

Подготовка программы обучения и создание соответствующей инфраструктуры требуют, по данным американских специалистов, в среднем не менее двух лет. Поэтому переориентация компании на первоочередное выполнение задач, связанных с обеспечением высокого качества продукции, — процесс длительный и обычно болезненный.

В настоящее время всеобщее обучение персонала методам управлений качеством осуществляется преимущественно в японских фирмах. В США лишь некоторые компании (среди них IBM) имеют подобные системы обучения. В большинстве корпораций обучение распространяется только на специалистов по управлению качеством, которые составляют в среднем не более 15% общей численности служащих фирмы. Однако, как отмечают американские специалисты, в корпорациях все более отчетливо осознается необходимость всеобщего обучения персонала методам управления качеством.

Суть радикально нового подхода к управлению качеством может быть выражена тезисом «максимальное удовлетворение потребителя». В этот по форме не новый лозунг, однако, вкладывается нетрадиционное содержание: под потребителем имеется в виду не конечный пользователь продукции фирмы, а каждый последующий участник производственного процесса.

Иными словами, главной задачей работника становится обеспечение такого уровня качества результата своего труда, которое ожидается следующим участником технологической цепочки. Понятно, что в идеале соблюдение этого принципа на всех стадиях научно-производственно-сбытового цикла гарантирует удовлетворение потребителя продукции. Признание важности применения принципов нового подхода к управлению качеством на стадиях разработки и проектирования продукции ─ это аксиома современного менеджмента. По данным американских экспертов, менее 20% причин дефектов продукции связано непосредственно с процессом ее производства, в то время как более 80% причин брака ─ это ошибки проектирования, а также реализации политики материально-технического обеспечения производства комплектующими узлами, деталями и материалами с низкими ценовыми характеристиками в ущерб качественным.

В связи с этим в последние годы принимаются меры, направленные на устранение укоренившейся в практике западных корпораций разобщенности между проектно-конструкторскими подразделениями и основным производством.

Одной из причин высокого качества японских товаров является активное участие инженерно-технического и научно-исследовательского персонала в технологической подготовке производства. Соотношение числа инженеров в японских фирмах и производственных рабочих почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в компаниях США.

При этом большая часть инженеров и специалистов занята непосредственно на заводах. Не удивительно, что до 40% оборудования, установленного на японских фирмах, спроектировано, улучшено либо модифицировано усилиями собственных инженеров. Тем самым удается достичь высокой технологичности производства.

Помимо этого, корпорации большое внимание уделяют разработке новых компьютерных систем проектирования, которые способны анализировать качество и технологичность разрабатываемой продукции, когда она существует еще лишь на дисплее ЭВМ.

• Создание на предприятиях автономных бригад, формируемых обычно на базе отдельных производственных участков. Принципы их деятельности можно было показать на примере организации труда на сборочном заводе в г. Фримонте (штат Калифорния), являющемся совместным предприятием американской корпорации «Дженерал моторс» и японской фирмы «Тойота». На заводе было создано примерно 300 бригад (по 5—10 рабочих в каждой). Должность бригадира — выборная. Задание бригаде выдается администрацией, но распределение работ внутри бригады решается ею самостоятельно. Резко уменьшена номенклатура рабочих профессий — с 75 до 4. Соответственно модифицирована и система оплаты.

Подобная организация позволяет избегать таких типичных ситуаций, как, например, отказ рабочего-ремонтника починить станок, если это требует исправления электротехнической части, за которую отвечает электрик. Бригада имеет право остановить конвейер, если комплектующая деталь или узел не соответствует спецификации. Поощряется, в том числе материально, рационализаторство.

Ответственность бригады за качество стимулирует ее совершенствовать производственный процесс, высвобождать время, необходимое для более тщательного соблюдения технологических требований, ремонта оборудования, поддержания его в хорошем рабочем состоянии и т. п. Одна из бригад, например, сумела усовершенствовать процесс крепления дверцы автомобиля путем уменьшения числа операций с 17 до 10. Производительность труда на этом заводе примерно вдвое выше среднеотраслевой, а уровень автоматизации ниже, чем в среднем на автосборочных предприятиях США.

Автономия бригад и высокое качество продукции тесно связаны. Исследования социальных психологов и практика производственных предприятий неоднократно доказывали, что работники, самостоятельно устанавливающие для себя производственные задания, гораздо более требовательно относятся к их выполнению, чем если бы они исходили от другого лица.

Превращение понятия «качество» в ключевое слово новой философии управления. Имеется в виду, что обеспечение высокого уровня качества станет наиболее приоритетной задачей каждого менеджера. Для этого необходимо сломать привычные стереотипы управленского мышления, ориентирующие менеджеров прежде его на снижение производственных и других издержек. Этот процесс, как и любые попытки такого рода, встречает серьезное сопротивление со стороны основной массы линейных менеджеров, не способных, как отмечается многими западными специалистами по управлению, психологически воспринять идею, что с повышением качества издержки в конечном итоге снижаются. Эту проблему западные корпорации пытаются решить путем организации массового экономического обучения управленцев.

В крупных корпорациях программы обучения, определяющие объем и характер знаний в области контроля и управления качеством, строго дифференцированы по различным категориям работников. В японских компаниях, например, типичная программа обучения высшего управленческого состава рассчитана на 30,5 ч, а курс для инженеров-электриков содержит такие дисциплины, как вариационный анализ, теория надежности, методы математической статистики, планирование эксперимента, и предполагает обучение в течение 144 ч.

Многие корпорации разрабатывают комплексные программы внутрифирменного управления качеством. В одной из американских электронных компаний такая программа предусматривала решение следующих управленческих задач:

В ряде крупных корпораций, особенно в электронной и электротехнической промышленности, в приборостроении, обеспечение высокого качества разрабатываемого изделия рассматривается как общефирменная задача, несмотря на то, что продукция проектируется лишь одним или несколькими подразделениями. В концерне IBM, например, разработку новой продукции возглавляет обычно менеджер одного из 31 НИИ корпорации, находящихся в разных странах мира. Этот менеджер несет конечную ответственность за функциональные качества нового товара, его сбыт и за прибыльность. Он же планирует ход НИОКР. Ответственный менеджер направляет материалы по разрабатываемому изделию во все научно-исследовательские институты ИБМ, их отделы дают оценку проекту, сообщают о своем возможном вкладе в разработку изделия.

С участием всех НИИ осуществляется поэтапная оценка разрабатываемого изделия: анализ модели нового изделия и степень ее совершенства, анализ программно-математического и прочего обеспечения новой модели, анализ уровня качества при выпуске первой промышленной серии. При разработке нового изделия число персонала, отвечающего за обеспечение качества, относится к числу проектировщиков-испытателей как 8 к 2.

Все шире в практике корпораций используются формализованные процедуры ступенчатого, итегративного повышения качества с участием двух заинтересованных сторон: экспертов-технологов и потребителей. Например, в японской автомобилестроительной корпорации «Исудзу» каждое новое решение технологов быстро оценивается рынком, что дает возможность последующих инноваций со стороны разработчиков. Скорость реакции потребителей зависит от степени сглаженности процедур выбора пробных сегментов рынка, методик сбора, обработки и передачи информации проектно-технологическим службам.

Коренные изменения происходят в методах контроля качества. Исходный принцип при этом таков: затраты на предотвращение брака гораздо меньше затрат на организацию контроля качества конечной продукции и на устранение брака. В большинстве экономически развитых стран мира используется разработанная в США методика исчисления затрат на обеспечение качества, которые состоят из расходов на проведение технического контроля и испытаний, на профилактические мероприятия, а также потерь от брака.

Затраты на обеспечение качества, например, в американских фирмах существенно выше, чем в японских (по имеющимся данным в обрабатывающей промышленности США в среднем от 10 до 20% стоимости реализованной продукции против 2,5—4% по сравнению с японскими автомобилестроительными компаниями). В то же время качество японской продукции, особенно на массовых рынках потребительской продукции (автомобилей, телевизоров, видеомагнитофонов, бытовых электроприборов, некоторых классов ЭВМ и т. п.), выше, чем аналогичных американских товаров.

В целом, по данным министерства торговли США, на середину 80-х годов ХХ века из 186 видов важнейшей продукции американские корпорации опережали по качеству японских конкурентов, а в 72 видах из 60 находились примерно на одном уровне. В 54 видах продукции американские фирмы существенно уступали фирмам в Японии.

Завоевание потребителя с помощью высокого качества товара, безусловно, выгодно ввиду устойчивости его предпочтений именно по параметру качества. Поэтому даже экстраординарные усилия многих западных фирм по повышению качества в последние десятилетия не смогли существенно поколебать вкусы потребителей по отношению к японским товарам. Так уже достаточно давно (1986 г.), дефицит баланса США в торговле с Японией достигал 58,6 млрд долл. США, а по электронным товарам только за первую половину 1987 г. дефицит составлял 9,4 млрд долл. США.

Несмотря на то, что для оценки качества практически во всех экономически развитых странах применяется показатель «приемлемый уровень качества», т. е. допустимая доля дефектности на определенное число единиц продукции (обычно на 100), достижение которой рассматривается как определенная норма, не все фирмы устраивает устанавливаемый «порог» нормы экономически развитых стран. В частности, все нормы в Японии гораздо более жесткие, чем в других экономически развитых странах, а следовательно, требования японских фирм к качеству выше.

Например, при выпуске электронных приборов стандартами США устанавливается (в зависимости от жесткости контроля) «приемлемый уровень качества» — от 500 до 50 дефектных единиц на 1 млн элементов, а в Японии соответствующий показатель не должен превышать 10. На заводах электротехнической фирмы «Хитачи» доля дефектной продукции составляет 0,25%, а по американским нормам для аналогичных товаров она не должна превышать 2,5% от валового выпуска. Следует также отметить, что традиционный подход западных фирм к проблеме качества заключался в ориентации на оптимальный, а не наивысший его уровень. Иными словами, дальнейшее снижение уровня брака считалось неоправданным, если не приносило сразу ощутимую экономию.

Для японских фирм более характерна стратегия постоянного стремления к наивысшему уровню качества. Снизив норму брака, например до 1%, они предпримут все усилия, чтобы снизить ее до 0,1, затем до 0,01% и т.д. Правда, в последние годы компании многих экономически развитых стран мира все больше ориентируются на такую стратегию.

В настоящее время первостепенное внимание западные фирмы уделяют выявлению причин низкого качества продукции, которые тесно связаны с совершенствованием производственного процесса. С этой целью осуществляется статистический контроль производственного процесса (СКПП), заключающийся в оценке функционирования определенного производственного процесса путем тщательного измерения его отклонений от спецификаций. Такой контроль дает возможность определить потенциальные проблемы прежде, чем они приведут к выпуску некачественной продукции, т. е. выявить причины возникновения отклонений и внести в производственный процесс необходимые изменения.

Главная трудность заключается в том, что большинство современных технологий включает десятки и сотни тысяч отдельных операций, каждая из которых испытывает влияние многих переменных. Поэтому выделить из огромного множества взаимосвязей факторы, действительно влияющие на снижение качественных параметров, можно лишь с помощью сложных методов статистического анализа.

Наибольший опыт такой работы накоплен японскими компаниями, а кроме того, американскими фирмами «Дюпон», «ИБМ», «Форд», «Хьюлетт-Паккард», «Кодак», «Вестингауз», «Интел», «Дженерал фудз», «Моторола», «Боинг», «Тексас», «Инструменте». Например, в японском филиале компании «Хьюлетт-Паккард», созданном ею совместно с японской фирмой «Иокогава электри корпорейшен», методы СКПП были распространены не только на все производственные операции, но также на подразделения НИОКР, административные и сбытовые службы. Специалисты фирмы считают, что именно благодаря этой системе филиал смог за несколько лет превратиться из худшего в самое прибыльное и стабильное отделение «Хьюлетт-Паккард».

За 10 лет производственные издержки филиала сократились на 42%, а доля брака уменьшилась на 79%. При этом доходы на одного занятого увеличились на 120%, а прибыль — на 244%. Кроме того, на треть сократилось время проведения проектных и опытно-конструкторских работ.

Многие американские и другие западные фирмы обучают методикам СКПП не только управляющих, но и рабочих. Это рассматривается в качестве одного из действенных способов создания «культуры качества», превращения качества в естественный элемент обыденного сознания персонала фирм.

Корпорации предпринимают попытки распространить методы превентивного контроля на начальные стадии научно-производственного цикла — разработку, проектирование и испытание опытных образцов новой продукции. Принцип достаточно простой: чем раньше удастся «заложить» в продукцию высокое качество, тем меньше хлопот и затрат будет с ней впоследствии. Поэтому особое внимание уделяется проблеме обеспечения высокого качества еще на стадии проектирования продукции.

Ведущие производители электронных микросхем, например, используют математическое обеспечение систем автоматизированного проектирования для компьютерной имитации функционирования микросхемы еще на стадии ее дизайна. Корпорация «Интел» испытывает, таким образом, свой микропроцессор модели 586, являющийся основным элементом наиболее совершенных в настоящее время персональных компьютеров. За счет этого время испытаний опытных образцов микросхем сократилось на 3—4 месяца.

Корпорация IBM разработала другой метод проверки качества электронных микросхем, названный «тестируемый дизайн». Он используется, в частности, и корпорацией «Интел» при производстве микропроцессора модели 586.

Суть этого метода такова: при проектировании микросхемы в нее встраиваются специальные электронные блоки, выполняющие роль «шпионов», следящих за всеми происходящими внутри микросхемы процессами. Готовая микросхема проверяется специальным компьютером; который анализирует информацию о функционировании микросхемы, поступающую от блоков-«шпионов».

Еще одно крупное и широко рекламируемое на западе направление поисков в области контроля качества продукции и повышения его уровня получило название, которое можно перевести как прочное, гарантированное качество. Концепция нового метода контроля, разработанная японским инженером Генуги Тагучи, заключается в следующем: вместо того чтобы постоянно подстраивать, регулировать производственное оборудование для обеспечения требуемого уровня качества, нужно при проектировании продукции закладывать в нее такие параметры «прочности» (в широком смысле), которые позволяли бы получать высококачественную продукцию, несмотря на любые непредвиденные отклонения в технологическом процессе. Сравнительно простой по идее метод Г. Тагучи вместе с тем весьма сложен с точки зрения необходимого для его практического воплощения математического аппарата.

В отличие от традиционных подходов к решению задачи определения одной из множества переменных технологического процесса «виновной» в том или ином дефекте продукции путем простого перебора, новый метод основывается на специальной статистической процедуре, позволяющей резко сократить число перебираемых вариантов. Это достигается благодаря их определенной группировке при одновременном изменении параметров нескольких переменных.

Практическая реализация метода «гарантированного качества» знаменует начало нового этапа в процессе автоматизации управления: автоматизированные системы проектирования и АСУ технологическими процессами совмещаются с автоматизированными системами инженерно-технического обеспечения производства (АСИТОП).

Теперь допущенные проектировщиком ошибки автоматически корректируются АСИТОП. Компьютер вносит необходимые изменения в дизайн продукции и в технологию его производства. Таким образом, дефекты продукции устраняются еще до стадии производства. Американские специалисты, кроме того, намерены автоматизировать и учет технологичности проекта продукции. Для этого на экране дисплея будет даваться числовая оценка технологичности. Эта оценка (рейтинг) будет снижаться или повышаться в зависимости от вносимых в проект изменений.

Автоматизация проектно-конструкторских работ позволила западным фирмам поднять на качественно новую ступень прогнозирование динамики качества продукции в процессе ее эксплуатации. Если раньше эти оценки носили весьма приблизительный характер и касались в основном всего изделия в целом, то в настоящее время появилась возможность моделировать поведение отдельных узлов и деталей машин и оценивать динамику вероятности их отказа в зависимости от срока эксплуатации.

Кроме того, у фирм появились технические возможности вычисления параметров узлов и деталей машин, которые должны заменять вышедшие из строя по истечении определенного периода времени. Ведь в сущности заменяемые части машин не всегда должны быть абсолютно идентичны оригинальным деталям.

Наряду с разработкой принципиально новых подходов к обеспечению высокого качества совершенствуются и переводятся на новую техническую основу традиционные методы его контроля. Входной контроль качества компонентов продукции в узловых точках технологического процесса осуществляется с помощью совершенных электронных и оптических датчиков. Мгновенно получаемая информация об отклонениях позволяет быстро корректировать функционирование «виновного» в браке оборудования.

В настоящее время общепризнано, что магистральное направление повышения качества продукции — рост технического уровня производства на основе его автоматизации. Однако конкретные подходы к решению этой проблемы могут быть различными.

Японские компании, как мы видели, большую часть оборудования разрабатывают или доводят своими силами, американские же фирмы традиционно ориентируются на внешних поставщиков. При этом они налаживают тесные связи с производителями оборудования, участвуют совместно с ними в разработке технологии, предоставляют свою материальную и информационную базы и т. п.

В наукоемких отраслях США от 60 до 80% новой продукции выпускается как реакция на запросы и требования потребителей, а в приборостроении 81% радикальных нововведений был первоначально, вплоть до проектов и опытных образцов, разработан фирмами-потребителями.

Жесткий контроль качества поставляемого оборудования также является необходимым условием повышения качества продукции. Например, на заводах автомобилестроительной компании США «Крайслер» в 1986 г. было установлено примерно 1,3 тыс. роботов. В последующие 5 лет компания увеличила их число вдвое и истратила на эти цели более 500 млн долл. США. Все новые роботы проходили 50-часовое испытание на качество. Во время первых серий испытаний дефекты были выявлены у 15—25% роботов.

Компания «Крайслер», кроме того, проводит 20-часовые испытания любого закупаемого оборудования сначала на заводе-изготовителе, а затем на своем предприятии. По подсчетам специалистов компании, благодаря своевременному выявлению дефектов в работе оборудования на трех новых предприятиях фирма сэкономила 165 млн долл., которые она могла потерять, если бы неисправное оборудование было введено в эксплуатацию.

По оценке одного из руководителей «Крайслера», компания могла бы снизить годовую сумму эксплуатационных расходов на 4 млрд. долл., если бы вместе со своими поставщиками успешнее справлялась с решением проблемы предотвращения брака на производстве. Эта сумма эквивалентна 20—25% общего объема реализации продукции компании и является, как считает этот управляющий, «платой за то, что работа не выполняется как следует с первого же раза».

За счет автоматизации производства и других мер компания рассчитывала в 1986—1991 гг. повысить показатель качества автомобилей на 56%, на 30% снизить издержки производства, на 30% сократить срок подготовки новой модели к выпуску на рынок, что было подтверждено последующей практикой.

Постоянно заботиться о повышении качества своей продукции фирмы вынуждает не только конкуренция и государственные стандарты на качество — экологичность, безопасность продукции и т. п. Достаточно мощное воздействие оказывают и неправительственные организации, например, в Соединенных Штатах Америки — Союз потребителей. Он ежемесячно публикует тиражом около 4 млн экземпляров классификацию нескольких тысяч видов потребительских товаров, качество которых оценивается в лабораториях этого союза, оснащенных по последнему слову техники. Низкая оценка, подрывающая престиж компании, вынуждает ее предпринять усилия по повышению качества продукции. Это своего рода антиреклама. В тех случаях, когда общепринятые стандарты качества на товар отсутствуют, Союз потребителей США разрабатывает их самостоятельно.

В заключение раздела хотелось бы отметить, что опыт корпораций экономически развитых стран убедительно показал, что ни чисто административными мерами или только техническими средствами эффективно решить проблему качества предприятиям и фирмам экономически развитых стран не удается. Этим объясняется стремление большинства корпораций добиваться внедрения современных методов менеджмента производства высококачественной продукции.

С другой стороны вполне обоснован скептицизм руководителей здравоохранения по отношению переноса методов «непрерывного управления качеством» (TQM) из условий промышленного производства в условия производства медицинских услуг. Многие из основных принципов TQM сложно адаптировать к медицинским задачам. В частности, большинство пациентов-потребителей весьма смутно представляют себе свои собственные потребности в видах и объемах медицинских услуг и требуют проведения себе анализов, процедур, методов лечения и т.п., которые, по мнению врачей, им никогда не помогут стать здоровыми. Тем не менее, индустрия производства медицинских услуг в России медленно изучает и усваивает опыт непрерывного управления качеством в экономически развитых странах и передовые ЛПУ осуществляют подвижки по пути управления КМП в рамках реализации основных направлений реформирования отечественного здравоохранения.

В 1997 году увидела свет концепция развития здравоохранения России, где в той или иной мере рассматривалось решение проблем доступности, безопасности, удовлетворенности, оптимальности медицинской помощи населению. Сегодня в России имеется достаточная законодательная база для осуществления и улучшения качества медицинской помощи населению, но до сих пор отсутствуют критерии оценки деятельности ЛПУ, его подразделений, отдельного врача и медицинской сестры. Во всех ЛПУ России, в соответствии с обязательствами по отношению к Всемирной организации здравоохранения, обеспечение качества должно осуществляться систематически. Но для этого у многих специалистов по управлению медицинской помощью в ЛПУ, которые должны осуществлять на практике обеспечение качества, отсутствуют современные знания по этому вопросу.

Во многих странах уже имеются оригинальные системы обеспечения качества в здравоохранении. Поэтому сегодня стоит подумать о том, какой путь был бы наиболее целесообразным для системы медицинских учреждений региона. Перенос зарубежных систем обеспечения качества в отрасль здравоохранения региона не достигнет цели, т.к. необходимо принимать во внимание региональную специфику, экономическое положение системы здравоохранения и ЛПУ отдельных муниципальных образований. Поэтому сегодня имеется потребность в создании собственной концепции, учитывающей условия и потребности отрасли здравоохранения ДВФО, которая предусматривала бы внутреннее обеспечение качества с учетом аспекта добровольности и возможности сравнения различных ЛПУ. Эта концепция должна основываться не на внутриведомственном и вневедомственном контроле, штрафных и «карательных» санкциях, а формировании у персонала медицинских учреждений моральных и материальных мотивов к процессам, которые, в конечном счете, приведут к постоянному улучшению качества медицинской помощи.

Российские реформаторы в начале 90-х годов ожидали, что введение обязательного медицинского страхования приведет к повышению КМП. При этом предполагалось, что главным механизмом повышения уровня медицинского обслуживания населения станут рост уровня ответственности медицинских учреждений перед пациентами и динамичное развитие системы внутреннего и внешнего контроля. Однако практика более чем десятилетнего периода показала, что усилия страховых компаний в области контроля КМП жестко ограничиваются сферой их экономических интересов – анализ счетов (реестров), их тщательная проверка и поиск возможностей избежать излишних издержек или сократить существующие. Потребительский спрос и интересы застрахованных в получении медицинских услуг приемлемого качества в большинстве случаев отечественных страховщиков не волновали.

Поэтому среди проблем переходного периода при введении медицинского страхования в ДВФО следует отметить нерешенную проблему правовой и нормативной базы, проблему эффективности использования финансовых средств фондов ОМС и проблему защиты прав пациентов как потребителей медицинских услуг.

В течение многих лет на здравоохранение на федеральном и территориальном уровнях возлагались многие не свойственные этой службе функции по решению задач социального плана, охраны здоровья населения в широком его понимании, начиная от состояния окружающей среды и заканчивая образом жизни пациентов. Реальной же целью системы здравоохранения была и остается организация медицинской помощи населению. Развиваясь в этом направлении, отечественное здравоохранение накопило значительный потенциал, представленный широкой сетью медицинских учреждений и аптек, огромной армией медицинских и административных работников.

Количественные накопления отрасли здравоохранения к началу 90-х годов XX века оказались настолько большими, что стали «тормозом» в реализации прямых задач системы, которая стала существовать и обслуживать себя, а содержание накопленного потенциала стало самоцелью. К сожалению, пациент, как потребитель медицинских услуг, в отечественной системе здравоохранения был потерян, а задача повышения качества и доступности медицинской помощи отошла на второй план, уступив место стратегии сохранения коечного фонда ЛПУ даже тогда, когда он пустует, стратегии сохранения персонала даже тогда, когда он не загружен работой, приобретению дорогостоящего оборудования, которое все равно будет простаивать, и т.　п.

Далеко не оптимальные ассигнования из бюджета, аналогичные тарифы за оказанную медицинскую помощь в системе ОМС, жестко лимитированная система финансирования, отсутствие заинтересованности медицинского персонала в результатах своего труда, уравниловка в распределении фонда оплаты не обеспечивают развития качественной медицинской помощи. Практика работы системы здравоохранения в 1995–2005 годах характеризовалась приоритетными направлениями финансирования в первую очередь заработной платы персонала, а уж затем расходов, связанных с медицинскими технологиями, — парадокс, характерный для многих территорий ДВФО. В этой ситуации должна была сказать свое слово система обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, в центре комплекса интересов которых должен находиться застрахованный гражданин и его право на качественную и безопасную медицинскую помощь. К сожалению этого не произошло.

С 1993 года в большинстве субъектов РФ ДВФО органами управления здравоохранения, территориальными фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями проведено около полумиллиона различных экспертиз, на их проведение истрачено финансовых ресурсов, соизмеримых в своем объеме с бюджетом крупной многопрофильной больницы. Однако реальный уровень качества медицинской помощи в регионе за эти годы значительно снизился, что нашло свое отражение в тех региональных показателях здоровья населения, которые не возможно «корректировать» при формировании отчетных данных для вышестоящих чиновничьих структур. К ним следует отнести рост уровня заболеваемости по обращаемости, показателей смертности трудоспособного населения, госпитальной летальности, первичного выхода на инвалидность, показателям послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности, мнения пациентов о качестве услуг и пр. В сложившейся ситуации в региональном здравоохранении со стороны властных структур требуется четкая позиция по защите прав пациентов на доступность и качество медицинских услуг в рамках реализации программы государственных гарантий.

Законодательной основой для отстаивания интересов прав пациентов являются нормы законов Российской Федерации «О медицинском страховании граждан РФ» и «О защите прав потребителей». В первом из них застрахованный гражданин рассматривается как равноправный субъект медицинского страхования вместе с другими субъектами: медицинскими учреждениями, страхователями и страховщиками. Во втором застрахованный гражданин рассматривается как потребитель медицинских услуг, и на него распространяются нормы закона как на потребителя одного из многих видов услуг, поскольку медицинская услуга рассматривается как своеобразный товар, который должен иметь некие характеристики, а именно: стоимость и качество.

Реальное положение, сложившееся сегодня в деле организации защиты прав потребителей медицинских услуг, имеет несколько препятствий, преодоление которых потребует определенных усилий со стороны всех субъектов медицинского страхования.

В то же время предполагаемая реформа здравоохранения России, которую не заменят никакие локальные, изолированные из контекста стратегии, даже финансируемые по инициативе Президента РФ «приоритеты» и мероприятия в виде увеличения заработной платы и финансирования профессиональной подготовки участковых врачей и врачей общей практики, строительства федеральных центров высоких медицинских технологий и т.п., откладывается со дня на день. А ведь последняя должна иметь несколько исходных предпосылок. В частности:

В начале XXI века в РФ имеется достаточная законодательная база для осуществления и улучшения качества медицинской помощи населению, но до сих пор отсутствуют критерии оценки деятельности ЛПУ, его подразделений, отдельного врача и медицинской сестры. Во всех ЛПУ России, в соответствии с обязательствами по отношению к ВОЗ, обеспечение качества должно осуществляться систематически. Но для этого у многих специалистов по управлению медицинской помощью в ЛПУ, которые должны осуществлять на практике обеспечение качества, отсутствуют современные знания по этому вопросу. В частности, многие специалисты в ЛПУ региона считают, что медицинский персонал, а не технологические процессы являются источниками высокого уровня качества. Причинами низкого уровня качества, по их мнению, являются т.н. «врачебные ошибки», а не отсталость структурных компонентов ЛПУ, низкий уровень управления медицинскими учреждениями и «дедовские» технологии оказания медицинской помощи. По нашему мнению проблемы обеспечения КМП в регионе следует рассматривать комплексно, не замыкаясь на решении того или иного направления.

В большинстве субъектов РФ ДВФО внутренние резервы государственной системы охраны здоровья в течение последних 15 лет фактически исчерпаны, так как накопилась «усталость» структуры отрасли здравоохранения. Амортизационный износ основных фондов большинства ЛПУ превышает 60-70 %, а кадровые, материально-технические и финансовые ресурсы не позволяют производить медицинские услуги в рамках стандартов современных организационных технологий, в частности не реализуются организационные технологии профилактики массовых заболеваний, повсеместно доминирует «лечебный» подход при оказании медицинской помощи. В этих условиях резко снизилась эффективность и своевременность диагностики и лечения больных, что отразилось на состоянии здоровья населения, демографической ситуации и т.п.

Приоритетное влияние на качество и доступность медицинской помощи населению в условиях экономической нестабильности региона играет обеспечение кадровыми ресурсами. Это определяет кадровую политику как один из приоритетов в управлении и развитии современного здравоохранения РФ. Медицинские кадры являются наиболее стабильным элементом системы здравоохранения, носителем ее традиций и опыта. Современные проблемы формирования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения связаны с дефицитом персонала, оказывающего первичную медицинскую помощь, избытком специалистов узкого профиля и с чрезмерной концентрацией медицинских работников в крупных городах.

В структуре обеспечения специализированной помощи в России численность врачебного персонала составляет более 60 % в поликлинических учреждениях и более 85 % в стационарных (Преображенская В.С., Зарубина А.В., 2002). Переизбыток врачей «узких» специалистов как правило, приводит к неоправданно частому применению дорогостоящих медицинских процедур. Это, в свою очередь, повышает расходы на медицинское обслуживание и снижает его качество.

Исследования, проведенные в рамках подготовки Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, показали, что увеличение числа хирургов на 10 % приводит к увеличению количества хирургических операций на 3-4 %. Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным можно принять такое соотношение, при котором доля «узких» специалистов составляет около 25 % от общего количества врачей.

В современных социально-экономических условиях особенная роль должна быть отведена оптимизации кадровой политики и социальной защищенности работников отрасли здравоохранения. Вместе с тем следует констатировать, что, за небольшим исключением, кадровая политика в отрасли здравоохранения большинства территорий ДВФО носит бессистемный характер, что привело к перенасыщению врачами областных и краевых медицинских учреждений, крупных поликлиник, стационаров городов. Сформировался стабильный отток кадров из сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц, а также из учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Последствия такой «кадровой политики» начали ощущаться в 90-х годах прошедшего века, когда именно по этой причине населению отдаленных северных и сельских районов практически всех территорий ДВФО стали недоступны некоторые виды даже квалифицированной врачебной медицинской помощи, не говоря уже о специализированных ее видах.

Анализируя проблему кадрового обеспечения системы здравоохранения территорий ДВФО, следует говорить не столько о дефиците врачей как таковом, сколько о проблеме их равномерного распределения. В ДВФО в 2001 и последующие годы показатель обеспеченности населения врачами составил более 42 на 10 тыс. населения, что практически соответствует общероссийскому показателю. За период с 1990 по 2005 гг. только в 3-х субъектах федерации наблюдался рост обеспеченности населения врачами: Амурской области, Республике Саха (Якутия) и Чукотском автономном округе.

Обеспеченность средним медицинским персоналом в целом по ДВФО всегда была ниже среднероссийского и, так же как и в России, с 1990 по 2005 гг. этот показатель снижался. Рост уровня обеспеченности средними медицинскими работниками наблюдался только в Амурской области, ЕАО и в Республике Саха (Якутия).

В настоящее время ни один субъект РФ, входящий в состав Дальневосточного федерального округа, не укомплектован полностью медицинским персоналом. Практически во всех территориях ДВФО отмечается снижение как числа занятых должностей врачей и средних медицинских работников, так и числа физических лиц.

Штатным расписанием лечебных учреждений округа в последние годы предусмотрено около 39 тыс. врачебных должностей, из которых занято всего около 36,8 тыс. На занятых должностях работает чуть более 24,8 тыс. врачей – физических лиц. Таким образом, укомплектованность врачами с учетом совместительства выглядит относительно благополучно и составляет около 94 %. Иная ситуация наблюдается при анализе укомплектованности врачами - физическими лицами. Этот показатель колеблется в различных субъектах федерации ДВФО от 46,0% до 69,6% и в среднем по округу составляет 63,5%.

Аналогичная ситуация складывается с укомплектованностью учреждений здравоохранения ДВФО средним медицинским персоналом. Из имеющихся в округе около 81,8 тыс. должностей средних медицинских работников занято более 79,2 тыс., таким образом, укомплектованность кадрами среднего медицинского персонала с учетом совместительства составляет в среднем по округу 95,4%. Число работников - физических лиц на занятых должностях – более 56,8 тыс., показатель укомплектованности без учета совместительства составляет более 67 %.

• Это явление напрямую связано с оттоком врачебных кадров в более благополучные регионы Российской Федерации, ближнего и дальнего зарубежья. Немаловажную роль в нехватке и оттоке медицинских кадров из отрасли здравоохранения округа играет относительно низкая заработная плата медицинских работников, слабая социальная защищенность, и, как следствие, спад престижности профессии.

Одной из важных проблем кадрового обеспечения системы здравоохранения ДВФО является устойчивый рост лиц предпенсионного и пенсионного возраста в составе рабочей силы. За период с 2000 по 2005 гг. в округе увеличение числа женщин-врачей в возрасте старше 50 лет произошло в 6 субъектах федерации (Амурской, Камчатской, Магаданской, Сахалинской областях, Еврейской автономная области и Корякском автономном округе). В среднем количество специалистов такого возраста составляет около 30% от всех работающих женщин-врачей.

Среди мужчин-врачей наблюдается аналогичная картина: увеличение доли мужчин предпенсионного и пенсионного возраста произошло среди врачей Амурской, Камчатской, Магаданской, Сахалинской областей, Корякского автономного округа и Республики Саха (Якутия). В среднем по округу количество мужчин-врачей старше 55 лет составляет более 20% от общего числа работающих врачей мужского пола.

Увеличение доли пожилых возрастов в составе рабочей силы происходит как вследствие ухода молодых специалистов из системы здравоохранения, так и в результате недостаточного их притока в отрасль, т.е. нежелания выпускников образовательных медицинских учреждений работать в лечебных учреждениях, особенно в отдаленных районах и сельской местности. Естественная и миграционная убыль врачей еще более осложнит ситуацию, так как за период реформ так и не были созданы реальные механизмы привлечения в первичное звено молодых специалистов. Об этом же свидетельствуют и данные социологического исследования студентов выпускных курсов Дальневосточного государственного медицинского университета.

Прогнозирование кадрового обеспечения системы здравоохранения позволяет говорить о приближающейся «критической точке», когда количество практикующих врачей не сможет в полной мере обеспечить предоставление населению необходимых видов и объемов медицинской помощи, гарантированных государством, даже на уровне последних лет. Острота вопроса заключается еще и в том, что цикл подготовки квалифицированного врача занимает не менее 7 лет.

Направленная на решение этой проблемы действующая сегодня в России система целевой подготовки специалистов здравоохранения в условиях отсутствия современного нормативно-правового обеспечения этой работы не только не дает необходимого результата, но и приводит к неэффективному расходованию бюджетных средств. «Целевое» обучение молодых специалистов еще не гарантирует возврата их на работу в учреждения здравоохранения территории, предоставившей им целевое направление.

Анализ целевой формы подготовки специалистов показывает, что она помогает решить кадровую проблему, но конечная ее эффективность невысока, так как не позволяет закреплять кадры в отдаленных территориях. Безусловно, проблемы закрепления специалистов в значительной степени связаны с социально-экономическими причинами, но есть и другой, профессиональный компонент. Система здравоохранения субъектов федерации до сих пор ориентирована на специалистов «узкого» профиля, которые стремятся работать в специализированных учреждениях, а не в первичном звене.

• Провозглашенный в России переход на оказание первичной медицинской помощи силами врачей общей (семейной) практики в Дальневосточном федеральном округе так и не состоялся. Причем, по нашему мнению, причины не столько в отсутствии организационных и экономических механизмов работы ВОП, сколько в отсутствии заинтересованности и целенаправленной работы организаторов здравоохранения регионального уровня управления. По этой же причине и количество подготовленных за последние годы врачей общей (семейной) практики (менее 150) далеко от реальной потребности в них (около 2500).
• В результате проводимой «реформы» старая система оказания ПМСП разрушается, а новая – не создана. Дефекты работы амбулаторно-поликлинической помощи приводят к переносу части не оказанной медицинской помощи не только на стационарный этап, но и на скорую медицинскую помощь (СМП). Так, в отдельных территориях ДВФО уровень обращаемости за СМП составляет 544 на 1000 населения (Корякский АО), 514 (Чукотский АО), 447 (Магаданская область), 442 (Сахалинская область), 397 (Хабаровский край). Однако в отдельных муниципальных образованиях регионов этот показатель достигает 1000 вызовов СМП на 1000 населения. Иными словами, силами дорогостоящей скорой медицинской помощи оказывается ПМСП.

В течение последних 10 лет нарушилась доступность населению отдаленных северных и большинства сельских районов ДВФО многих видов медицинской помощи, в основе чего лежит значительный отток квалифицированных медицинских кадров – врачей, фельдшеров, медицинских сестер. Значительная часть видов и объемов медицинской помощи, которые ранее оказывались Центральными районными больницами, переместилась в краевые (областные) и межрайонные ЛПУ, где стоимость ее оказания значительно выше.

Имеются и значительные структурные диспропорции обеспечения кадрами. Особенно это опасно в небольших муниципальных образованиях, где недостаток 1-2-х участковых врачей практически разрушает участковую службу, т.к. оставшиеся врачи не в состоянии полностью обеспечить качественную амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь. Более того, укомплектованность врачами учреждений ПМСП приближается к критическому порогу даже в отдельных административных центрах субъектов РФ ДВФО (гг. Биробиджан, Южно-Сахалинск, Магадан).

В большинстве территориальных поликлиник дефицит участковых терапевтов и педиатров (физических лиц) давно превысил уровень ⅓ (а в ряде поликлиник он достигает более Ѕ) от числа врачебных участков, что крайне неблагоприятно отражается не только на медицинской помощи, но и на выполнении профилактических программ. На фоне этого число узких специалистов превышает число участковых врачей (врачей общей практики), и тенденция структурных диспропорций стремительно нарастает. Опросы студентов старших курсов и врачей-интернов медицинских вузов региона показывают, что даже значительное повышение заработной платы участковым врачам в начале 2006 года не повлияет на их решение работать за пределами ЛПУ системы ПМСП.

На Дальнем Востоке России большинство территорий имеют низкую плотность населения, слабо развитую транспортную инфраструктуру, низкий уровень доходов семей, а значительная часть дальневосточников проживает в небольших городах (15-25 тыс.), рабочих поселках (3-5 тыс.) и селах (0,5-1,5 тыс.), отделенных друг от друга огромными расстояниями, что требует соответствующей системы организации медицинской помощи. Вполне естественно, что в ЛПУ таких населенных пунктов рационально использовать специалиста, владеющего широким спектром знаний и умений, т.е. врача общей (семейной) практики.

В условиях все большего влияния экономических механизмов на управление ЛПУ сегодня с высокой долей определенности необходимо ответить на два ключевых вопроса: насколько востребован врач широкого профиля в отрасли здравоохранения ДВФО и готов ли сегодня образовательный сектор отрасли удовлетворить существующую потребность?

Мировой опыт развития здравоохранения показывает, что специалист широкого профиля достаточно востребован, особенно в странах и регионах с невысокой плотностью населения. Этот факт позволяет утверждать, что для Дальнего Востока России с ее неравномерным распределением жителей такой специалист не только желателен, но и необходим.

Решение проблемы оттока кадров из первичного звена здравоохранения и укрепление этой структуры лежит в плоскости оперативного улучшения их социального (материального) положения с использованием прямых или косвенных методов (либо путем прямых доплат из специально созданного фонда, за счет создания условий, при которых врачи могли бы легально самостоятельно зарабатывать дополнительные средства). Одним из возможных инструментов воздействия на ситуацию может стать переход на подушевое финансирование оказания первичной медико-санитарной помощи населению.

Одним из наиболее сложных разделов кадровой политики является планирование. Эмпирические подходы к планированию ведут к ошибочным решениям, в связи с чем достижение адекватной численности и профильной структуры медицинских работников возможно только при использовании научно обоснованных подходов на базе статистического и экспертного методов целенаправленного исследования. Планы развития кадров здравоохранения региона должны учитывать социально-экономические, демографические, культурные факторы и этнические особенности населения.

К сожалению, в территориях Дальневосточного федерального округа реформирование отрасли здравоохранения идет крайне медленно. Как правило, это всего лишь «имитация» реформ. До сих пор почти не сдвинулась с места реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей (семейной) практики, продолжается быстрыми темпами разрушение сельской медицины, «не идет» реорганизация службы скорой медицинской помощи, большая часть ресурсов отрасли (более 70%) вкладывается в стационарную помощь и, особенно, в высокоспециализированные дорогостоящие ее виды и т.п.

В связи с этим особое место в кадровой работе должна занимать подготовка управленческих кадров. Реализация реформы без квалифицированных организаторов здравоохранения невозможна. Национальная политика в области подготовки кадров для здравоохранения должна предусматривать и подготовку руководителей, и усиление менеджерских возможностей персонала. В реальной ситуации Дальнего Востока большинство главных врачей ЛПУ региона и специалистов органов управления здравоохранением различного уровня не имеют базовой подготовки по управлению (первичной специализации по общественному здоровью и организации здравоохранения), хотя у многих из них в наличии т.н. «сертификаты специалиста». Последние свидетельствуют о том, что они выданы в результате окончания чаще всего дорогостоящих курсов переподготовки по менеджменту по урезанным 7-14-дневным программам в России или за рубежом в рамках т.н. «образовательного туризма».

Ряд целей, провозглашенных в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, не достигнуты не только из-за недостаточности финансирования отрасли, но и во многом «благодаря» сложившейся кадровой политики среди организаторов здравоохранения регионального и муниципального уровней при реформировании здравоохранения в 90-е годы. В ряде субъектов Российской Федерации это привело к многочисленным кадровым перестановкам, приходу к управлению органами здравоохранения «политических» руководителей, а не менеджеров.

Стихийное формирование региональных систем управления, отсутствие преемственности, когда смена регионального лидера (главы администрации) влечет за собой тотальную или субтотальную смену «команды» - руководителей высшего и среднего звена в региональных органах управления здравоохранением, ведет к изменению парадигмы и приоритетов развития отрасли в регионе, иногда – во многом отличающиеся от реализованных в предшествующем периоде.

Результаты анализа кадровой ситуации в отрасли здравоохранения ДВФО показывают, что для проведения реформ с целью повышения эффективности и качества медицинской помощи в сложных условиях Дальнего Востока необходима самостоятельная целевая программа подготовки руководителей органов управления здравоохранением (менеджеров). Подготовка должна проводиться на специальном факультете ведущего медицинского вуза Дальнего Востока, а программа подготовки должна включать вопросы системного анализа, стратегического планирования и прогнозирования, антикризисного управления отраслью в условиях рыночной экономики и др.

Изменения, произошедшие в отечественной медицине в последние годы, касаются не только результатов научно-технического прогресса, но и определенных моральных проблем. Многие годы повсеместно доминировал тезис о том, что каждому человеку доступно все лучшее, что может предложить медицина. Однако с течением времени интересы начали смещаться к вопросам ресурсов и стоимости лечения, стандартизации качества, а также экономической эффективности деятельности в области здравоохранения.

Несмотря на уже имеющийся значительный интерес к вопросам качества медицинской помощи, этот аспект совершенствования системы здравоохранения в России остается для большинства медицинских работников новым и порой совершенно неясным. Зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в других странах, хотя изучение зарубежного опыта принесет определенную пользу для разработки концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи в России.

Вопросы качества занимают важное место в Европейской политике здоровья Всемирной организации здравоохранения. Среди сформулированных Европейским бюро ВОЗ задач по достижению здоровья для всех (редакция от сентября 1991 года) задача №　31 «Качество обслуживания и соответствующая технология» указывает следующее: «К 2000 году все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения».

Сегодня существует достаточно много различных определений КМП. Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген), посвященном эффективности медицинской помощи, А.　А.　Попов подчеркивал, что вопросы состояния медицинской помощи следует рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. По его определению, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но всей системы здравоохранения в целом). КМП может быть определено рядом объективных, так называемых качественных показателей медицинской помощи. Современное состояние медицинской науки и практики дает возможность измерить КМП числовыми величинами.

К более поздним определениям КМП следует отнести формулировку В.　Ф.　Чавпецова и соавторов, которыми качество медицинской помощи определяется как «содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, то есть его способности снижать риск прогрессирования у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения». Это определение также основывается на материалах и рекомендациях ЕРБ ВОЗ, где учитываются четыре основных компонента:

В конечном итоге качество оказания медицинской помощи отражает весь спектр взаимодействий пациента и врача, какие бы невероятные, на первый взгляд, формы это ни приобретало. Чтобы приблизиться к пониманию КМП как общепринятой категории взаимоотношения пациента (покупателя медицинских услуг) и врача (производителя медицинских услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане. При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики:

Качество исполнения - характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов.

Качество соответствия - характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.

Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр).

Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.

В этой связи следует отметить, что рыночные преобразования в здравоохранении нельзя расценивать однозначно. Внедрение рыночных механизмов в социальную сферу, каковой является здравоохранение, весьма опасно с точки зрения формирования свободной конкуренции между производителями услуг. Естественно, что в этой ситуации потребление самой высококачественной продукции обеспечит себе тот, кто сможет предложить более высокую цену за услуги. Сегодня это менее 10% населения России.

Что же относительно социальной справедливости, то ее обеспечение в условиях рынка становится весьма сложной проблемой и должна гарантироваться соответствующим законодательством и механизмами его реализации. С другой стороны, производитель может победить на рынке, предложив приемлемые цены и гарантии высокого качества услуг, что в значительной мере определяется системой обеспечения КМП в учреждении-производителе медицинских услуг. Все, от администратора самого высокого уровня до исполнителя несложных работ, должны отдавать себе отчет в том, что никакой контроль извне системы не обеспечит производства услуг высокого уровня качества на каждом рабочем месте, в каждом ЛПУ, кроме них самих.

Подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества — непременная стадия в его обеспечении.

В анализе качества следует выделить три основных компонента: анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры), анализ медицинских технологий (качество процесса), анализ результатов (качество результатов). Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте.

Главная заслуга в конкретизации трех основных компонентов качества (структура, процесс, результат) принадлежит выдающемуся организатору здравоохранения, ливанцу армянского происхождения Аведису Донабедиану (1919-2000), человеку со сложной судьбой. Его семья в тревожные годы геноцида против армянского населения была принудительно выслана из Турции. Известно, что в этом изгнании погибло около 1,5 миллиона армян. Его матери, «прошедшей через все и выжившей благодаря своей силе, храбрости и интеллекту», удалось добраться до Бейрута, где и родился Аведис. В Ливане он закончил школу и поступил в медицинский институт, после успешного завершения последнего он мог претендовать лишь на должность врача общей практики. Однако вскоре молодой врач был назначен директором студенческой службы здравоохранения и впервые столкнулся с практическими вопросами организации медицинской помощи.

В 1952 году Аведиса Донабедиана пригласили в Гарвард для проведения научных исследований в области медицинской статистики, где в 1955 г. он получил ученую степень. С 1956 г. он больше не работал врачом. Его интересами стали труды по медицинской статистике, которую он тщательно изучал, постоянно совершенствуясь. Работая в США в г. Бостоне, он познакомился с научными трудами Э. Э. Годмана и развил его идеи. Как специалист по управлению качеством в здравоохранении он стал известен с 1966 года, когда была издана его первая монография «Оценка качества медицинской помощи», где А. Донабедиан впервые разработал сочетание трех подходов в оценивании качества: структурного, процессуального и результирующего, названное впоследствии «триадой Донабедиана».

А. Донабедиан отстаивает создание самодостаточного здравоохранения, стремящегося к повышению клинической эффективности без ущерба для экономической составляющей. С его точки зрения, существующие недостатки в отрасли здравоохранения – следствие «внешних факторов». Он говорил, что систематическое изучение этих «внешних факторов» диктует необходимость выработки новой парадигмы качества – парадигмы, основанной на системном мышлении. Без исследования «внешних факторов» нам не разобраться с недостатками, возникающими в здравоохранении под их влиянием. Поразмыслив сначала о том, как мы воспринимаем нынешнее состояние здравоохранения, мы лучше поймем, что под ним понимать.

Реальный опыт управления подсказывает нам, что без новых парадигм (нового восприятия фактов) не удастся решить старых проблем. Отношение к отрасли здравоохранения в России переживает в настоящее время такую же смену парадигм, как и в других отраслях сферы производства и обслуживания. В последние пятнадцать лет мы наблюдаем заметные изменения в оценке потребителями товаров и услуг. Всё большее значение для людей имеет ценность продукции, и определяется она в их восприятии не только стоимостью и качеством, но и целым рядом других характеристик. И отечественная медицина не явилась исключением из всеобщей смены потребительских парадигм, а значит и старые проблемы здравоохранению придется решать по-новому. Изучение ставших классическими работ А. Донабедиана, его парадигма подвела нас к новому уровню понимания качества медицинских услуг.

• определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;
• формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;
• ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;
• анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;
• внедрение рекомендаций на практике;
• оценка достигнутых результатов.

Следует подчеркнуть, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам. Следовательно, в системе обеспечения качества можно выделить компонент анализа и оценки деятельности (audit) и компонент стандартов или эталонной системы показателей (standards).

Повышение качества медицинских услуг и обеспечение их доступности являются важнейшими вопросами реформирования системы здравоохранения. Не случайно основной задачей «Отраслевой программы управления качеством в здравоохранении» является разработка и внедрение единой стратегии непрерывного повышения качества услуг в здравоохранении страны в соответствии с международными стандартами.

Данная программа подразумевает управление качеством работы учреждения на всех уровнях, рассматривая запросы потребителей, включая пациентов, родственников пациентов, менеджеров, медицинский и технический персонал организации.

Рис. 1.1. Схема обеспечения качества медицинской помощи. R. Mason (1986)

Все эти понятия должны ложиться в основу системы методологии КМП в отрасли здравоохранения России. С этих позиций отрасль здравоохранения являет собой огромную инерционную структуру, совершенствование которой, как правило, растягивается на годы и десятилетия. Именно поэтому решение стратегических вопросов, определяющих систему обеспечения качества, номенклатуру специальностей, методы и формы подготовки специалистов, сертификации и лицензирования ЛПУ должно быть безошибочным, т.е., с одной стороны, соответствовать сложившимся условиям, с другой стороны, — отвечать задачам формирования эффективной структуры оказания медицинской помощи населению. Тем более, что на экономической карте России нет двух одинаковых, или хотя бы похожих региона по плотности населения, развитию транспорта, промышленности, социальной инфраструктуры, следовательно, каждый из значительного числа «мозаики» территорий требует разработки модели оказания медицинской помощи, наиболее эффективной и отвечающей потребностям населения данной субъекта РФ по ценовым и качественным характеристикам.

1.4. Перспективы отечественного движения за качество продукции

В начале XXI века проблема качества стала одним из приоритетов мирового развития. В последние десятилетия в большинстве стран мира созрело твердое убеждение, что высокое качество продукции, товаров и услуг — реальная материальная основа эффективности экономики, укрепления безопасности, защиты окружающей среды, средство для решения социальных задач развития общества и в конечном счете — создания достойных условий жизни людей. Изменилось отношение к качественным и количественным показателям, измеряющим ступени развития. Экономические успехи, как отдельных компаний, так и государств оказались поставленными в зависимость от умения управлять своей деятельностью по критериям качества. Такова общемировая тенденция, и она заслуживает самого серьезного внимания со стороны всех слоев российского общества, в том числе и от медицинских работников.

Экономические и социальные условия в нашей стране стремительно меняются, происходят структурные изменения в экономике, развивается конкуренция, отечественный рынок медицинских услуг открылся для товаров зарубежных производителей, расширяются ассортимент и номенклатура товаров и услуг, ускоряются темпы обновления продукции. Требования потребителей к качеству в здравоохранении быстро растут. Все это предъявляет совершенно новые, высокие требования к работе отечественной промышленности, индустрии медицинских услуг, органов управления здравоохранением.

Органами законодательной и исполнительной власти Российской Федерации сделано немало для адекватного реагирования на требования нового времени. Принят ряд важных мер по защите прав потребителей, повышению интереса предприятий и медицинских учреждений к выпуску высококачественной продукции (услуг), развитию таких средств обеспечения качества, как стандартизация и метрология, по защите потребительского рынка с помощью сертификации. Для поощрения предприятий и организаций-лидеров учреждены премии Правительства Российской Федерации в области качества.

Многие коллективы российских предприятий промышленности и сферы услуг начали, хотя и медленно, обновлять формы организации управления производством по критериям качества. Постепенно увеличиваются инвестиции в новую технику и передовые технологии, в разработку и освоение новых, современных изделий. Активизировалась работа по созданию эффективных систем управления качеством.

Существенную роль в развитии этого процесса играет научно-техническая общественность. Благодаря ее инициативе в стране проводятся конкурсы в области качества. Приобрела массовый и устойчивый характер Программа «100 лучших товаров России», охватившая практически все регионы. Успешно осуществляются тщательно разработанные с участием территориальных органов Госстандарта России региональные программы «Качество» в Санкт-Петербурге, Ярославле, Волгограде, Саратове, Самаре, Ульяновске, в республиках Татарстан, Башкортостан, Чувашия, в Ставропольском крае и некоторых других субъектах Российской Федерации. Следует отметить, что отечественное здравоохранение как отрасль народного хозяйства пока должным образом не представлено в этой программе.

Серьезное достижение в последние годы наблюдаются в вопросах взаимодействия государственных учреждений и общественности, направленные на улучшение качества в различных секторах народного хозяйства. Наиболее четко это проявляется во взаимодействии Госстандарта России с Академией проблем качества, МОО «МАК — СовАсК» и региональными комиссиями по качеству при главах администраций субъектов Российской Федерации. По инициативе общественности, поддержанной Правительством Российской Федерации, Госстандарт России совместно с другими министерствами и ведомствами, научными учреждениями и общественными объединениями разработал проект Концепции национальной политики России в области качества продукции и услуг.

Закономерным и знаменательным событием является создание Всероссийской организации качества, призванной объединить усилия общественности по улучшению качества продукции, товаров и услуг в России, способствовать распространению знаний о качестве, накопленных как в России, так и за рубежом, выработке адекватных форм работы в области качества, отвечающих современной острой ситуации. Таким образом, складываются реальные предпосылки для формирования национального движения за качество, созданы организационные формы его поддержки.

Однако констатация позитивных сдвигов в организации и осуществлении деятельности в области качества ни в коей мере не должна скрывать серьезных проблем с качеством отечественной продукции, товаров и услуг, в частности проблем низкого качества услуг в отечественном здравоохранении. Практически во всех отраслях народного хозяйства, в том числе и в отрасли здравоохранения, резко сократилась исследовательская и проектно-конструкторская база. В результате производство в нужные сроки товаров и услуг высокого технологического уровня и качества в современной России не имеет достаточного материального и интеллектуального обеспечения.

На отечественный потребительский рынок медицинских услуг проникает немало низкокачественной и фальсифицированной продукции, что вызывает законное недовольство в обществе и снижает безопасность в сфере потребления. Из-за низкой конкурентоспособности доля продукции обрабатывающих отраслей экономики в российском экспорте незначительна, и ее сохранение в таких размерах в ближайшей перспективе, а в будущем тем более, катастрофически опасно, особенно в связи с предстоящим вступлением России во Всемирную торговую организацию (ВТО).

Многие специалисты по управлению качеством, учитывая тенденции экономического и социального развития в мире, будучи уверенными в необходимости роста национального богатства и благосостояния граждан РФ путем повышения конкурентоспособности отечественных товаров и услуг на внутреннем и мировом рынке, считают необходимым в ближайшее время реализации нескольких направлений обеспечения качества.

Улучшение качества отечественной продукции, товаров и услуг является реальным, действенным и эффективным средством выхода из кризиса и ускоренного решения задач экономического и социального развития нашей страны.

Повышение качества управления, внедрение систем менеджмента качества на предприятиях и в организациях, а также в региональных и федеральных органах государственного управления повышает эффективность всех видов деятельности.

Решение проблем устойчивого улучшения качества управления и производимых продуктов требует от участников процесса производства товаров и услуг, органов государственного управления - координации и совершенствования организационных форм, непрерывных, активных, целеустремленных действий в области законодательства и сфере просвещения.

Для реализации этих направлений отечественные специалисты по управлению качеством считают, что требуется целенаправленная программа действий на различных уровнях управления народным хозяйством современной России, которая в первую очередь должна координировать действия как по вертикали, так и по горизонтали управления.

Всем субъектам Российской Федерации, предприятиям, корпорациям, фирмам в ближайшие два года необходимо разработать программы, направленные на реальное улучшение качества и повышение конкурентоспособности производимых продукции и услуг, используя для этой цели как отечественный, так и международный опыт, обобщенный в международных стандартах ИСО серии 9000, и приступить к настойчивой реализации этих программ.

Госстандарту России, министерствам и ведомствам последовательно, с учетом реально складывающейся ситуации и перспектив на потребительском рынке следует осуществлять меры по последовательному и системному реформированию системы государственной стандартизации, снимая препятствия на пути активной деятельности отечественных предпринимателей и одновременно укрепляя дисциплину по соблюдению требований к качеству товаров и услуг. Необходимо активизировать работу по укреплению системы единства измерений и повышению роли метрологического обеспечения деятельности в области оценки соответствия продукции и услуг установленным требованиям.

Руководителям предприятий всех форм собственности следует предпринять меры по восстановлению, а также развитию и созданию новых проектно-конструкторских и исследовательских подразделений там, где это требуется для обеспечения высокого качества и конкурентоспособности продукции, внедрения новых наукоемких технологий и изделий.

Министерству образования России, Госстандарту России, Академии проблем качества предстоит разработать совместный план организационных и методических мероприятий по формированию системы непрерывного образования в области качества. Целесообразно, чтобы такая система в полном объеме стала функционировать с 2007-2008 года. Одновременно следует принять меры по увеличению числа подготавливаемых специалистов для работы в службах управления качеством продукции, стандартизации, метрологии и сертификации, активизировать работу по подготовке соответствующих научных кадров.

В системе здравоохранения РФ в последние годы надежды специалистов по стандартизации и управлению КМП были связаны с повсеместным внедрением медицинского страхования и формированием рынка страховых услуг. Проводниками идеологии стандартизации и повышения КМП в здравоохранении, по их мнению, должны были являться относительно независимые от чиновников страховые медицинские организации, которые выступали как юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Страховые медицинские организации были призваны

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе на основе договоров с ЛПУ на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам и на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных.

Роль страховых медицинских организаций в организации финансирования определена законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», однако в преобладающем большинстве регионов она сведена к формальному присутствию на рынке медицинских услуг. Например, в Хабаровском крае из всех существующих в регионе страховых организаций до 2005 года ни одна не была представлена в системе обязательного медицинского страхования.

Лишение страховых медицинских организаций возможности работать в системе обязательного медицинского страхования и наделение территориальных фондов ОМС ДВФО правом прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (Хабаровский край и ЕАО до 2006 года), по сути, возвращало организацию финансирования здравоохранения к бюджетно-распределительной модели, что и происходило в выше указанных субъектах РФ с 1993 года. В присутствии хронического финансового дефицита отрасли здравоохранения, несостоятельности органов исполнительной власти регионов ДВФО в полном объеме выполнить свои обязательства по обеспечению гарантий населению по оказанию медицинской помощи и наличие «псевдостраховщика» в виде Территориальных фондов ОМС финансовые риски оказания медицинских услуг кратно возрастали и тяжелым бременем легли на плечи населения региона.

О работе по стандартизации медицинских услуг и внедрении современных систем управления КМП в ЛПУ этих субъектов РФ речь уже не шла. В течение последнего десятилетия делались, как правило, безуспешные попытки решать проблемы финансового обеспечения производства медицинских услуг без учета их качественного компонента.

Сегодня в большинстве субъектов РФ ДВФО пока еще нет адекватного соответствия нормативной (стандартизованной) и фактической стоимости оказанных медицинских услуг, нет объективных критериев измерения. А поскольку эти измерения субъективны, то создаются условия для получения оплаты в полном объеме производителем медицинских услуг от страховых компаний за некачественную медицинскую помощь. Наличие сертификата у врача, к сожалению, не гарантирует стандартного (приемлемого) уровня качества медицинской помощи потребителям.

Являясь объектом продолжительных политических дебатов, отрасль здравоохранения должна отвечать за показатели своей работы, включая объяснение негативных явлений со стороны здоровья населения региона. Идеология непрерывного управления качеством требует открытого, честного изучения ошибок и причин неэффективности, которые, по сути, и предоставляют благоприятные возможности для совершенствования отрасли. Эта открытость выглядит детской наивностью в том случае, когда одна и та же информация может быть с готовностью превращена в оружие для наступления на того, кто обнаружил причины ненадлежащего КМП. А главное, как может отрасль здравоохранения региона поддерживать «непрерывное совершенствование» в тот исторический период, когда ее ресурсы должны быть ограничены. КМП «стоит» денег, а в медицине ближайшего десятилетия в РФ средств будет не больше, а меньше.

Опыт работы зарубежных коллег показывает, что врачи и руководители ряда организаций здравоохранения　(Непгу Ford Health Systems, Detroit SSM Health System, Park Nicollet Medical Сепtег, West Paces Ferry Hospital и др.) в относительно короткий промежуток времени поняли, что беспокойство по поводу неприменимости метода «непрерывного управления качеством» в медицине больше основывается на мифах, чем на фактах. Они считают, что «соответствие запросам потребителя» - неплохое определение качества медицинского обслуживания, поэтому организации, стремящиеся остаться эффективными и авторитетными в период уменьшения ресурсов, должны как можно более точно определить свои потребности, включая оценку того, до какой степени медицинское вмешательство восстанавливает или сохраняет здоровье. По мнению этих организаций, пациенты ожидают от здравоохранения здравого, понимающего и разумного отношения. Потребители медицинских услуг справедливо негодуют, когда система здравоохранения не выполняет таких основных требований, как ответы　на вопросы населения, открытый доступ к информации о здоровье, облегчение страданий и т.п.　

Увеличивая стоимость, указанные выше организации здравоохранения в США посчитали, что они смогут компенсировать отсутствие качества в процессе работы. На исправление брака затрачивается слишком много лишних усилий, удваивается трудоемкость. Затраты, обусловленные низким качеством (потери, дублирование, ненадежность и т.д.), традиционно составляли 25-40% затрат на производство товаров и услуг. Те же эксперты по управлению качеством в условиях промышленного производства, которые отважились пойти в медицинские учреждения для организации работ по обеспечению качества, дают аналогичные или еще более высокие оценки затрат, обусловленных низким качеством медицинской помощи.　

Чем лучше эти ЛПУ, проводящие реорганизацию, поймут причины низкого качества медицинских услуг, тем полнее будут их представления о том, где и по каким причинам возникает брак. Конечно, некоторые дефекты обслуживания должны анализироваться врачом и только врачом; но оказывается, что причины большинства недостатков лечения нельзя объяснить ссылками на миф «Лечащий врач - вот причина!».

Часто «неправильные» действия происходят не в пределах одной функциональной　области, такой, как медицина, уход за больными, фармакология или управление, а в пограничных областях или при пересечении функциональных областей. Выражаясь технически, медицина, как старомодное производство, склоняется к режиму наибольшего благоприятствования для выполнения своих функций за счет потребителя и при высоких финансовых затратах. Этот вывод одинаково справедлив как для современной больницы, так и для поточной линии сборки автомобилей.　

В демонстрационной программе TQM Мичиганского университетского госпиталя одной группе исследователей было поручено проверить причины отсрочки выписки больных, что приводило к нехватке коек для новых пациентов. Поскольку при выполнении этой задачи было нецелесообразно привлекать врачей, медсестер, служащих и технический персонал, поскольку они обычно редко разговаривали друг с другом, группа столкнулась с многочисленными случаями неправильного понимания своей задачи в отделениях, чье беспрепятственное общение было логически целесообразным для нормального функционирования «процесса выписки». Просто поставив задачу, определив потребности и углубив знания о том, как в действительности функционировал процесс выписки, группа смогла сократить среднее время пребывания новых пациентов в приемных покоях в ожидании свободной больничной койки с 3,1 часа до 21 минуты. Чтобы достичь этого, не понадобилось ни цента, достаточно было просто добиться взаимопонимания между взаимозависимыми функциональными подразделениями ЛПУ.

Современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы системы здравоохранения задуманы для увеличения свободы и готовности ЛПУ выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов производства медицинских услуг. Метод TQM предназначен для решения этих задач.