Глава 8. Предпосылки внедрения перспективной модели управления качеством и эффективностью медицинской помощи в условиях рынка

Каждая страна должна рассчитывать, прежде всего, на свой собственный природный, трудовой и интеллектуальный потенциал
Р. Нигматуллин

Всем, кто не остался равнодушным к падению престижа и деградации отечественной медицины, следует задуматься. Ведь за относительно короткий промежуток времени с 1986 по 2000 год уровень состояния здоровья населения России опустился с 26 места до 130 (между Перу и Гондурасом), на что есть объективные причины. Место России в рейтинге ВОЗ основано на объективных критериях, которые являются конечными результатами работы отрасли, чего бы там ни говорили представители высших эшелонов отечественного менеджмента о наших достижениях и национальных приоритетах в охране здоровья населения. Объективный анализ ситуации в здравоохранении позволяет сделать заключение о том, что повсеместно снижается качество и доступность медицинской помощи.

Несколько лет назад директор Национального института здравоохранения академик РАМН, проф. О.П. Щепин, анализируя итоги научных исследований по проблеме общественного здоровья, отметил, что большинство НИОКР последних лет грешат превалированием анализа над научным обоснованием выработки управленческих решений разного уровня. Материалов о том, что нерешенных проблем сколько угодно, а что дальше? Констатация проблем здравоохранения на федеральном и региональном уровнях без программы выхода из замкнутого круга и практической реализации инноваций, таких, например, как внедрение системы управления качеством в медицинских учреждениях России согласно стандарта ИСО 9000/2000, уже вчера напоминала бег на месте.

Сегодняшних руководителей отрасли здравоохранения России многие представители СМИ называют прагматиками. Но в том то и дело, что прагматизм в здравоохранении России следует рассматривать как ребенка, родившегося от слабой матери, потерявшей последние силы от потрясений революционных преобразований перестройки и постперестроечного периода, и поэтому имеющего массу проблем со здоровьем. Не значит ли это, что прагматизм – это универсальный механизм решения настоящих и будущих проблем отечественного здравоохранения? И вообще – единственный путь, который позволит обеспечить выполнение в полном объеме программы госгарантий во всех без исключения субъектах РФ, повысит качество, помирит врача и пациента, защитит низкодоходные категории населения от прямой оплаты медицинской помощи как в легальном, так и в теневом секторе рынка медицинских услуг.

Конечно, не стоит торопиться впадать в восторг относительно значимости прагматизма для здравоохранения, например реализации национального проекта. Прежде всего, смущает вынужденность прагматизма нынешних руководителей отрасли чрезвычайными обстоятельствами и восстановительно-экстренными механизмами реализации. Ведь многим специалистам по управлению отечественным здравоохранением еще в 2000 - 2003 гг. было понятно, что если срочно не сделать каких-то реальных шагов по изменению финансирования подразделений и персонала ЛПУ первичной медико-санитарной помощи, то основа отрасли, ее фундамент будет разрушен окончательно. Тогда на восстановление разрушенной системы медицинской помощи населению России потребуются не годы, а десятилетия.

Тем более, все действия управляющих отраслью структур сегодня только кажутся самостоятельными, на самом деле они продиктованы извне обстоятельствами экономического, политического и иного плана. Такой прагматизм управляющих отраслью структур формирует идеологию выживания, т.е. неких экстренных действий, направленных на «затыкание дыр» в корпусе тонущего корабля, которым является система охраны здоровья населения России.

Сегодня более половины населения, в том числе и медицинские работники, заняты привычным для последних лет процессом – выживанием во что бы то ни стало, а поведение индивидуума, который живет – одно, а который выживает – другое. У выживающих формируются свои, маленькие ценности, разительно отличающиеся от ценностей тех, которые живут. Все, что не решает проблемы сегодняшнего дня, кажется лишним и отбрасывается. Здесь некогда думать о завтрашнем дне, вся энергия направлена на решение своих маленьких, сиюминутных проблем. Вот эти выживающие медицинские работники находятся в постоянной депрессии и заражают депрессией всю систему медицинской помощи населению.

В этих реальных условиях формируются основные принципы выживания:

Поставленная задача «ВЫЖИТЬ!» в определенной мере решается, но ведь каждому здравомыслящему человеку становится понятно, что это путь к полной и безоговорочной деградации отечественной медицины.

Ростки спасения в таких условиях могли бы прорасти из амбициозных задач, глобальных стратегических проектов, решений, но амбиции «запрещены» самой логикой прагматизма, несмотря на то, что это весьма эффективный инструмент. К сожалению, в этой ситуации приходят в голову слова героя известного фильма «За державу обидно…», поскольку складывается впечатление о том, что отечественные идеологи реформ здравоохранения тоже заражены вирусом депрессии и, похоже, постепенно утрачивают вкус к высоким целям и большим победам.

Быстрая, как в калейдоскопе, сменяемость руководителей органов управления здравоохранением на федеральном и территориальном уровнях сопровождается отсутствием оптимальной системы отбора лидеров. Кроме того, отечественный минздрав уже многие годы находится в состоянии хронической реорганизации, причем создается впечатление о том, что о первопричине реформ уже давно забыли. К руководству отраслью, во всяком случае, на региональном уровне в последние годы приходят зачастую случайные люди. Как правило, они не имеют подготовки по стратегическому и тактическому планированию, управлению сложными системами по результатам деятельности и т.п. Новички не отвечают современным требованиям, предъявляемым к лидерам, которые были бы способны работать в условиях значительных финансовых ограничений, неудовлетворительного состояния материально-технической базы ЛПУ и устаревшей нормативно-правовой регламентации. Главное их преимущество при назначении на должность – это личная преданность региональному лидеру, но этого, как показало время, недостаточно для эффективного руководства отраслью.

В реальных условиях необходим поиск амбиционных руководителей, которые бы не боялись, а наоборот искали инновационные проекты, решительно внедряли бы современные методы управления ЛПУ для достижения отраслью высот по существенному улучшению доступности и качества медицинской помощи населению. В связи с недостатком времени на разработку собственных отечественных моделей управления в условиях переходной экономики, в качестве инноваций можно было бы использовать наработки научного менеджмента экономически развитых стран, таких, как Япония, США, Германия, Канада, Великобритания и др.

В последние годы западная концепция менеджмента продолжает трансформироваться, захватывая различные системы государственного управления, в том числе и государственных учреждений социального плана. Среди основных направлений трансформации управления эксперты выделяют три основные группы: устранение малопроизводительных структурных звеньев с целью повышения эффективности управления, а также совершенствование структуры для облегчения функции контроля; создание стратегически эффективной структуры при внедрении инновационных стратегий; внедрение новаторских организационных концепций в рамках распространения нового понимания организаций.

Управление качеством в отечественном здравоохранении – это как раз та инновационная стратегия, в которой нуждается не только высший менеджмент отрасли здравоохранения на федеральном уровне, но и значительные группы линейных менеджеров, работающих в самых разных медицинских учреждениях. Поскольку разработка и реализация инновационных проектов проходят долгий путь от идеи до готового решения, их принято рассматривать в виде инновационного цикла, охватывающего три фазы:

Для принятия решения ключевой является прединновационная фаза. Только при глубоких комплексных и разнонаправленных исследованиях на этой стадии, обеспечивающих высокий уровень обоснованности, инновационная идея может воплотиться в детально проработанный проект с последующей реализацией во второй и третьей фазах цикла. Естественно, что в рамках первой фазы реализации инновационного проекта следует рассмотреть риски и непредвиденные расходы. Как те, так и другие, учитывались всегда, однако в современных условиях их круг существенно расширился. Для административного управления он может быть сведен к следующим трем взаимосвязанным группам:

В экономически развитых странах сформировалась система консультационных фирм или так называемых учреждений инфраструктуры, которые предоставляют различные услуги в области принятия инновационных решений, анализа и обоснования предпроектных и проектных исследований, помогая прояснить перспективы реализации проекта, снизить степень неопределенности и риска для разработчиков. Вместе с тем стоимость таких услуг ― исследование и определение благоприятных экономических условий, предварительный технико-экономический анализ проектной идеи, технико-экономические исследования вариантов проектных решений до принятия инновационного решения, даже по небольшим и средним проектам составляет значительную величину от 1,5—5,5% стоимости проекта.

В этой главе делается попытка рассмотреть возможности применения в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения региона приоритетного направления развития, который даст толчок дальнейшему движению по пути стратегии реализации современных методов менеджмента. Мне представляется, что метод непрерывного управления качеством медицинской помощи как инновационный проект, основанный, в первую очередь, на партнерстве администрации медицинских учреждений и медицинского персонала сегодня наиболее актуален, как для производителей, так и для потребителей медицинских услуг. Чтобы это партнерство врачей, менеджеров и пациентов было эффективным, необходимо, чтобы врачи и медицинские сестры понимали и участвовали в решениях по управлению, администрация ЛПУ понимала и содействовала реализации задач по производству качественных медицинских услуг, а пациенты через систему попечительских структур (попечительские советы ЛПУ), также принимали участие в управлении производством качественных медицинских услуг.

Выбор приоритетных направлений исследований и разработок по управлению качеством продукции играет важную роль в государственной политике по охране здоровья населения. Следует отметить, что в странах с рыночной экономикой системы управления качеством делают акцент на предотвращение ошибок именно на стадии научных и конструкторских проработок, чтобы предотвратить возникновение дефекта или устранить его, не доводя до окончательной стадии производства изделия или услуги

Опыт соседней Японии подтверждает, что только благодаря целенаправленной работе по воспитанию чувства ответственности у персонала за уровень качества работ удалось достичь лидирующего положения по качеству товаров и услуг. Для России одним из факторов повышения уровня качества производимой продукции является международное сотрудничество в области управления качеством, в частности, закупка за рубежом лицензий, внедрение в практику международных стандартов и т.п.

8.1. Рынок — источник инноваций по управлению качеством производства медицинских услуг

Внедрение инноваций в ЛПУ по реализации современных методов управления качеством формирует постановку и решение новых задач. Как врачам, так и администраторам потребуются новые знания, которые будут включать в себя: способность работать в междисциплинарных группах. Управление отраслью здравоохранения придется рассматривать как постоянно меняющийся и модернизируемый процесс, решающий проблемы сбора и интерпретации данных о потребностях, степени удовлетворенности пациента производимыми медицинскими услугами, о результатах его лечения, а также содействие обмену информацией медицинского персонала и пациентов.

Более десяти лет назад в европейских странах начали внедряться инновационные проекты по адаптации технологий управления качеством продукции из промышленного производства в производство медицинских услуг. «Если методу TQM (Total Quality Management) будет обеспечен успех в здравоохранении (а мы считаем, что это возможно), то врачи должны занять в нем центральное место»,─ говорил Д. Бервик. Это конечно в большей степени относится к достаточно экономной национальной системе здравоохранения Великобритании, чем к разобщенной и работающей по принципу оплаты за оказанные услуги медицине США. Врачи национальной системы здравоохранения Великобритании, специалисты, а также врачи общей практики являются главными действующими лицами этой системы, успех работы которой зависит от желания британских врачей изучить, принять и освоить новые условия работы в единой системе здравоохранения. Они считают, что метод TQM предлагает комплекс общих принципов, на основе которых британские медики могут создать аналогичную систему управления качеством будущего, которая будет гордостью нации - мощной, поддерживаемой всеми своими участниками и действительно работающей не хуже, чем она работала в прошлом.

В прежние годы, еще в бывшем СССР, существовало предвзятое мнение о высоком качестве медицинской помощи, основанное, главным образом, на доверии пациентов к врачам и отечественному здравоохранению. Теперь, по мере роста понимания различий в уровне предоставляемых услуг, методов лечения и клинических результатов, население из официальных сообщений, от рекламных и страховых компаний, других заинтересованных сторон стремится получить информацию о том, насколько эти различия в действительности отражают разницу в качестве. Происходящие изменения в структуре здравоохранения способствуют смещению акцента в пользу качества. Возможность более широкого выбора медицинских услуг привела к росту потребности пациентов в надежной информации для проведения оценки и сопоставления стоимости медицинских услуг и их качества.

Непрерывное улучшение качества медицинских услуг требует заинтересованности всего персонала ЛПУ. Несмотря на то, что обеспечение качества является важной частью этой заинтересованности, внимание медицинского учреждения к проблемам качества должно проявляться преобразованиями в стратегическом планировании, финансировании, расстановке сил, системе вознаграждения, оценке эффективности деятельности ЛПУ и его подразделений. Для проведения этих преобразований в любой системе здравоохранения и каждом ЛПУ необходимо, чтобы врачи были готовы понять и принять суть новых требований к обучению новой технологии управления качеством медицинских услуг и ее практической реализации.

В системе медицинской помощи населению региона пока еще превалирует производство т.н. «бесплатных» медицинских услуг, т.е. услуг, производство которых оплачивается из средств бюджетов всех уровней и системы социальных внебюджетных фондов в рамках исполнения региональной программы государственных гарантий. Это специфический социально-ориентированный рынок, где потребителю гарантируется определенный объем и качество медицинских услуг. Кстати, на социальном рынке медицинских услуг «покупатель» (распорядители бюджетов всех уровней и средств ОМС) не является их потребителем, а осуществляет сделки в пользу выгодоприобретателя — населения. В этих условиях качественные характеристики «продаваемого товара» - медицинских услуг отходят на второе место, оставляя первые позиции количественным (валовым) характеристикам. Следовательно реформа отечественного здравоохранения повторяет определенные шаги, сделанные системами здравоохранения экономически развитых стран несколько десятилетий назад.

Содержанием реформ здравоохранения, проводившихся в западных странах с конца 80-х годов, было внедрение элементов рыночных отношений (рыночных институтов) во взаимодействие между производителями и плательщиками. Идеология реформ была идеологией создания рынка внутри системы общественного здравоохранения. Но не полноценного рынка, а «квазирынка» - «регулируемого рынка». Отличия этой модели финансирования здравоохранения, которая внедрялась в западных странах, от нерегулируемого рынка заключались в следующем:

Смысл установления квазирыночных связей в системе социального обслуживания состоял в стремлении найти децентрализованные процедуры управления производителями социальных услуг, которые побуждают их к ответственности не административным, а экономическим путем – посредством рыночных механизмов. Суть нововведений состояла в следующем.

Разделение покупателей и производителей медицинских услуг: обеспечивается организационно-правовое разграничение производителей и плательщиков; отношения между ними строятся на контрактной основе. Плательщики превращаются в покупателей медицинских услуг, которые не несут ответственности за управление текущей деятельностью производителей и лишены права осуществлять такое управление административными методами.

Создание условий для конкуренции производителей: покупателям предоставляется право выбора производителей, с которыми они заключают контракты; гражданам предоставляется право выбора врача общей практики, к которому они прикрепляются для получения амбулаторной медицинской помощи, и выбора медицинской организации и врача для получения специализированной амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Производители ставятся в условия конкуренции друг с другом за привлечение пациентов и/или увеличение прикрепившегося населения и конкуренции за заключение контрактов с покупателями.

Ни для кого не секрет, что смена экономических формаций приводит, кроме всего прочего, к изменению отношений между различными субъектами рынка. И это явление имеет место не только на макроэкономическом уровне, но и также на микроуровне. Под действием внешних сил происходят существенные изменения отношений между медицинскими учреждениями и государством, медицинскими учреждениями и конкурентами, медицинскими учреждениями и потребителями. Кроме этого меняются отношения и внутри организации.

Большинство этих преобразований можно отнести и определить в рамках функционирования системы: производитель (ЛПУ различных форм собственности) – рынок (рынок медицинских услуг).

В течение десяти с лишним лет в здравоохранения России наблюдается переход от одних форм хозяйствования к другим. Это выражается не только в изменении официального курса национальной экономики, но и в виде изменений отношений ЛПУ с рынком медицинских услуг. В доступной литературе достаточно подробно описано, в чем состоит различие между командно-административной, или плановой, и рыночной экономикой. Но если на макроуровне все относительно понятно, то вот что делать медицинским учреждениям - не совсем ясно.

Призывы в виде: «Даешь конкуренцию среди производителей медицинских услуг!» или «Да здравствует свободный рынок медицинских услуг!» конкретному делу повышения качества не помогут. Необходимо коренным образом менять мировоззрение руководителей ЛПУ, направленное на понимание философии бизнеса, как идеологии деятельности в рыночных условиях.

Цель наших последующих высказываний заключается как раз в определении подлежащих изменению функциональных элементов управления ЛПУ в условиях рынка, а также качества рассматриваемого процесса.

Учитывая то, что за отношения между ЛПУ и рынком медицинской помощи отвечает такая область принятия решений как маркетинг, следует рассмотреть динамику изменений, происходящих в этой области, как у нас в стране, так и за рубежом. Специалисты - маркетологи могут сегодня сказать, что нельзя брать в расчет отечественные ЛПУ, так как маркетинга в службе медицинской помощи населению не было раньше, да и сегодня он для многих руководителей этой службой остается «пустым звуком».

В реальном функционировании отрасли здравоохранения рынок существовал всегда, только на уровне социалистического государства большинство функций маркетинга выполнялось им самим. А вот на уровне ЛПУ осуществлялись лишь отдельно взятые функции и процессы. В последние годы в отрасли здравоохранения достаточно отчетливо сформированы два принципа (подхода) к функционированию ЛПУ на рынке медицинских услуг населению.

Принципом построения первого подхода является доминирование лечебных подразделений над прочими службами ЛПУ. Мнения лечебников имеют больший вес, а все другие службы работают на них. На рынке предлагаются те услуги, которые выгодно производить с технологической точки зрения, и в производстве которых уже имеется достаточный опыт. А те, которые пользуются наибольшим спросом с точки зрения цены и качества, не всегда «выгодны» лечебникам. При этом трудности в реализации произведенных услуг полностью ложатся на плечи подразделения по маркетингу и сбыту (если таковые имеются), которых в случае неудач обвиняют в отсутствии достаточной компетенции. Из инструментов маркетинга работают, как правило, только сбыт, реклама и изредка «послепродажное обслуживание», т.е. долечивание после неполного выздоровления и доводка некачественно произведенных работ (реоперации, повторное лечение, перепротезирование и т.п.).

Такая система организации маркетинга получила название производственно ориентационной. Характерными, хотя и не обязательными признаками такой системы, являются:

В противовес этому положению существует другой принцип, основанный на маркетинговой ориентации медицинского учреждения, который базируется не на производственных показателях, а на информации о рынке, на основании последней определяются краткосрочные цели ЛПУ, прогнозируются финансовые показатели и определяются объемы производства медицинских услуг. Цена и качество производимых услуг в данном случае определяется на основании рыночных цен, маркетинговой стратегии ЛПУ и прогнозируемых объемах сбыта. На основе этих показателей определяется эффективный и оптимальный объемы производства медицинских услуг, и принимаются решения по различным службам ЛПУ. При этом подходе информационные потоки прямо противоположны направлению потоков при использовании первой системы организации маркетинга. Так, сначала происходит сбор информации о рынке, ее обработка и анализ в службе маркетинга, а затем передача необходимых показателей в другие подразделения ЛПУ. Индикаторами такой системы являются:

Реальный сектор производства медицинских услуг, которые формируют рынок, в региональном здравоохранении функционирует в большей мере в стоматологии, чем в других службах отрасли. Действия регулирующих механизмов на рынке медицинских услуг, важнейшими из которых являются тарифы на медицинские услуги, требования к качеству и условия предоставления услуг ограничены. Причем тарифы ежегодно утверждаются территориальными согласительными комиссиями (комитетами) по тарифам, но сам уровень тарифов ни в коей мере не удовлетворяет производителей, поскольку последние в значительной мере занижены.

Между ЛПУ в настоящее время вообще ценовая конкуренция минимальна в силу того, что оплата оказанных услуг осуществляется или по твердо установленным тарифам/нормативам, или при предоставлении платных услуг населению существует «ценовой сговор» производителей. Что же относительно условий предоставления медицинской помощи, то они также определены рамками территориальной программы государственных гарантий. Если к тому же принять во внимание, что часто тарифы (нормативы) за оказанные медицинские услуги в рамках ПГГ резко занижены и не покрывают даже части реальных затрат муниципальных ЛПУ, то и каждый пролеченный пациент в рамках ПГГ приносит убытки производителю.

Сегодня становится очевидным, что, например, в Хабаровском крае конкурентной борьбы за пациента на рынке медицинских услуг по ценовым и качественным характеристикам, где финансирование осуществляется по ПГГ, практически отсутствует. Зато все атрибуты свободного рынка в региональной медицине присутствуют при производстве и продаже медицинских услуг непосредственно потребителям/пациентам или страховым компаниям в рамках программ добровольного медицинского страхования. Причем уровень конкуренции между ЛПУ в регионе имеет четко ориентированный вектор к росту, несмотря на параллельный ежегодный прирост числа производителей медицинских услуг и объемы валовых показателей производства в ЛПУ негосударственного сектора.

Сущностью эффективности любого производства при прочих равных, как известно, являются экономические характеристики. Экономическая целесообразность коммерческого маркетинга медицинских услуг может характеризоваться уровнем максимального дохода (прибыли). В этом смысле частные медицинские учреждения однозначно ориентированы на потребителя, т.е., как правило, на обслуживание экономически прибыльных сегментов рынка медицинских услуг. В отношении бюджетно-страхового сектора здравоохранения региона экономические характеристики достаточно сильно нагружены требованиями социальной и гуманитарной миссии ЛПУ отрасли, которые плохо соотносятся с рыночными, финансово-кредитными отношениями.

Присущий другим товарным рынкам принцип — что выгодно для предпринимателя, выгодно и для общества в целом, практически не может быть формально перенесен на медицину. Узкие критерии экономической эффективности далеко не всегда соответствуют критериям социальным.

Совместить экономические и социальные интересы в здравоохранении достаточно сложно. Например, негосударственные медицинские учреждения имеют обязанности перед владельцами, они должны обеспечить норму прибыли, сравнимую с аналогичным показателем в других отраслях, привлечь дополнительный капитал, рассчитываться за кредиты и проценты по ним и т.д., поэтому акционеры и руководители частных ЛПУ не могут себе позволить содержать неприбыльные подразделения. К тому же, глобальные масштабы охраны здоровья населения заставляют выбирать исполнительную власть необходимые социальные приоритеты (например, развитие профилактики инфекционных заболеваний, ВИЧ-СПИД или мероприятия по охране здоровья детей и т.д.) Однако в региональной системе здравоохранения, несмотря на влияние рыночной экономики, превалирует влияние социальных факторов, а затем уже идут экономические интересы, особенно если речь идет о неотложной медицинской помощи.

В самом широком смысле эффективность маркетинга медицинских услуг связана с удовлетворением спроса. Эффективность в первую очередь ориентирована на количество произведенных услуг и соответствующий спрос различных процедур. Требуемый объем и уровень качества медицинских услуг является своеобразным мерилом, точкой отсчета для описания характеристик, определяющих эффективность отдельных составляющих либо системы здравоохранения в целом.

В этом смысле эффективность деятельности по предоставлению медицинских услуг характеризуется их конкурентоспособностью на рынке, которая может оцениваться по следующим критериям:

В оценках эффективности использования базы ЛПУ с определенным успехом могут быть применены традиционные методы. В частности, адекватность мощности отделений хирургии в системе ОМС оценивается функцией койки, для стоматологических поликлиник — количеством посещений пациентов (клиентов) в единицу времени, использования медицинского оборудования, адекватность объемов финансирования потребностям в медицинских услугах, уровень выполнения программы ОМС, целевое использование финансовых средств и т. п.

В дополнение следует отметить, что маркетинг медицинских услуг в настоящее время из-за значительного роста их доли в валовом региональном продукте становится крайне необходимым элементом социального управления в отрасли здравоохранения. В то же время бурное развитие коммерческого подхода к оказанию медицинских услуг не только не приводит к повышению их качества, а зачастую напрямую связано со снижением его уровня, что питает и активно формирует теневую экономику отрасли здравоохранения региона.

Слабое финансовое обеспечение ЛПУ отрасли здравоохранения Дальнего Востока приводит к развитию негативных тенденций в медицинском обслуживании населения, порождает стремительное развитие теневой экономики. Во многих ЛПУ регионального здравоохранения в последние годы получили определенное развитие псевдорыночные, полутеневые, теневые и полукриминальные экономические отношения. С введением бюджетно-страхового финансирования производства медицинских услуг появились новые возможности, в частности перепродажа бесплатной медицинской помощи, когда одну и ту же услугу оплачивает и страховая компания в рамках программы ОМС, и пациент … непосредственно врачу. Нередки случаи организации врачами «частного бизнеса» на своем рабочем месте в государственном или муниципальном ЛПУ. Следует отметить, что эти явления из разряда «редких» постепенно переходят в разряд «привычных», сопровождающих нашу повседневную жизнь.

Нерегистрируемая (серая) экономика здравоохранения включает в себя все виды как законной, так и незаконной деятельности. Медицинские работники изыскивают любые возможности для получения личных дополнительных доходов. В частности, - это внеочередная госпитализация, неучтенный прием пациентов за плату, в ходе которого используются оборудование ЛПУ, лекарства и расходные материалы, рабочее время персонала, технологические площади и т.п.

Между тем социологические опросы руководителей ЛПУ Дальнего Востока показывают, что, по их мнению, выражение «благодарности» врачам со стороны пациентов в материальной форме не имеет широкого распространения. Менее 25 % из них уверенны, что такие случаи бывают, но не часто, а более 50 % администраторов ЛПУ заявили: «Я не знаком с такими случаями». И только единицы все-таки подтверждают мысль о существовании «нелегальных» доходов за оказанные медицинские услуги. Тем не менее, и они убеждены в том, что мнение о сложившемся рынке нелегальных платных медицинских услуг в регионе не имеет под собой достаточных оснований.

В этой связи следует отметить отношение населения к неформальной оплате медицинской помощи. Многие пациенты считают, что для того, чтобы врач стремился оказать медицинскую помощь высокого качества, его необходимо «отблагодарить». Вероятно, здесь сказывается выработанная за многие годы психология раболепия человека перед любой форменной одеждой – милицейской, военной, железнодорожной, белым халатом и пр.

По данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае в апреле 2006 года, более 2/3 пациентов в краевых и муниципальных ЛПУ так или иначе оплачивало медицинские услуги из своего кармана. В то же время, не зависимо от социального статуса и доходов, большинство респондентов хотели бы получать медицинские услуги бесплатно. При выборе медицинского учреждения 47,3 % населения руководствуется качеством предоставляемых услуг. Уровень оказания медицинской помощи оценен как высокий – 15,7 % респондентов, как низкий – 11,3 % респондентов.

Интересен вопрос о степени развитости нелегального рынка медицинских услуг в учреждениях, работающих в системе ОМС. Большинство опрошенных считают, что т.н. бесплатная медицинская помощь не гарантирует достаточного уровня качества. Они полагают, что в ЛПУ региона сложилась достаточно стройная система доплат (поборов) за гарантии качества. Более трех четвертей опрошенных ежегодно готовы тратить более 500 рублей из собственного кармана на оплату медицинских услуг, причем 87,6 % жителей Хабаровского края искренне убеждены в том, что источником оплаты медицинских услуг являются их личные средства. Тем не менее, всего 17,1 % респондентов оплачивают услуги непосредственно врачу и только 1,5 % - медицинской сестре. На вопрос о том, «каким образом можно повлиять на качество медицинского обслуживания», 35,9 % ответили, что при современном отношении медицинских работников к пациентам таких возможностей просто нет, в то же время 54,4 % считают, что для повышения качества медицинской помощи необходимо увеличить государственное финансирование ЛПУ системы здравоохранения региона.

По мнению специалистов, которые занимаются изучением теневого рынка в отечественном здравоохранении, определение объемов теневой экономики целесообразно начинать с выявления факторов, способствующих ее развитию. Директор Российского независимого института социальной политики доктор экономических наук С. В. Шишкин считает, что при определенных условиях «можно добиться, чтобы стандарт медицинской помощи был обеспечен всем бесплатно». В то же время у людей, у которых есть деньги, всегда будет возникать желание получить дополнительные дорогостоящие услуги, заплатив легально или нелегально. «Как отблагодарить врача, который хорошо выполнил свою работу? Думаю, не следует пытаться такие неформальные платежи устранить». Можно согласиться с мнением С. В. Шишкина, но тогда такое же право надо предоставлять всем государственным служащим и назвать эти платежи не стыдливым определением «благодарность за хорошо выполненную работу», а определением сути этого явления, разъедающего, как едкая кислота наше общество, т.е. «незаконными поборами». Кстати сказать, определенная часть чиновников право на получение «благодарности за хорошо выполненную работу» уже давно «приватизировала», не дожидаясь окончания исследования и выводов ученых из института социальной политики.

Вообще мнение директора Российского независимого института социальной политики о легализации «теневых платежей» в медицине, что и так существует в огромных масштабах в родном отечестве, следует поставить в ряд достаточно «свежих» заявлений федеральных чиновников о том, что к наиболее коррумпированным отраслям следует отнести отечественное здравоохранение и образование. По их «лукавому» мнению, именно с врачей и учителей надо начинать борьбу с коррупцией в родном отечестве, а все остальные подождут …

Есть юристы, которые считают, что столь терпимое отношение С. В. Шишкина и других к коррупции в медицинских учреждениях объясняется тем, что из УК России 1996 г. исключена ранее существовавшая в главе об экономических преступлениях УК РСФСР 1960 г. статья 156, предусматривавшая уголовную ответственность за получение незаконного вознаграждения от граждан за выполнение работ, связанных с обслуживанием населения. Наверное, эта статья исключена из УК потому, что за 15 лет ее существования (1981-1996) так никто из перечисленных в ней субъектов, в том числе и врачей, не был привлечен к уголовной ответственности. А незаконные платежи в широких масштабах в указанных сферах экономики как существовали, так и продолжают существовать. И все-таки для пациентов хорошо, что не все медицинские работники разделяют мнение С. В. Шишкина.

Директор Российского онкологического научного центра имени Николая Блохина академик РАМН М.И. Давыдов на вопрос корреспондента газеты «Московские новости» о теневой оплате медицинской помощи: «А за операцию надо платить?», ответил: «Однозначно: они (операции) бесплатны. Разумеется, в каждом большом коллективе (и в медицинском тоже) могут завестись «паршивые овцы».

И все-таки, если подходить с позиций действующего в России законодательства, то нарушения в области предоставления населению медицинской помощи на бесплатной для потребителя основе являются первоосновой порождения теневой экономики. Любому гражданину РФ гарантируется Конституцией бесплатное медицинское обслуживание при оказании экстренной помощи и в рамках программы государственных гарантий. Однако отсутствие при себе у гражданина страхового полиса ОМС на момент ее получения является зацепкой и зачастую ведет к требованию со стороны медицинских работников оплатить оказанные услуги.

Наибольшие нарушения прав населения в части получения бесплатных видов медицинских услуг встречаются при обеспечении стационарных видов медицинского обслуживания лекарствами, питанием, мягким инвентарем, при проведении диагностических исследований. Также имеет место вымогательство у пациентов медицинскими работниками дополнительных гонораров как за оказанные услуги, так и за содействие в обеспечении адекватного курса лечения по программам бесплатного медицинского обслуживания.

В настоящее время превалирует, к сожалению, практика, когда пациенту по программам бесплатного медицинского обслуживания приходится полностью за свой счет обеспечивать при стационарном лечении почти всю медикаментозную помощь. При этом применяются следующие схемы:

Медицинский персонал за соответствующее вознаграждение предоставляет пациенту лекарства, чаще всего имеющиеся в наличии в стационаре, которые еще раз будут покрыты или уже профинансированы из средств ОМС или бюджета.

Лечащий врач за вознаграждение неофициально выступает дилером аптечного учреждения в продвижении дорогостоящих лекарственных средств для своих пациентов, причем зачастую пациенту можно обойтись и без этих препаратов. Гонорар врача в этом случае складывается из разницы между розничной ценой и ценой продажи пациенту или определенного процента с объема реализации данного препарата от администрации аптечного заведения. Пациенту никто не возмещает расходы на лекарства,

В некоторых ЛПУ Дальнего Востока для проведения диагностических исследований как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в стационарах, пациенты должны принести с собой рентгеновскую пленку, одноразовые шприцы, контрастные препараты и т. п. Анализ данных опросов медицинских работников позволил выявить разные механизмы оплаты пациентами медикаментов при лечении в муниципальных ЛПУ.

В одних случаях сами лечащие врачи предлагают пациентам свои услуги в приобретении лекарств. В других случаях пациенты или их близкие приобретают необходимые лекарства или медицинские изделия в аптечной сети. Покупка производится в легальной форме. Но, по сути, пациенты оплачивают то, что общество должно было бы предоставить им бесплатно. Наконец, возможна ситуация, когда пациенты платят посреднику, который берет на себя обязательство обеспечить их нужными препаратами. В роли такого посредника может, например, выступать страховая медицинская организация. Пациент легально платит организации-посреднику, но сам факт оплаты медикаментов для лечения вступает в противоречие с государственными гарантиями оказания бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Рекомендуя больным приобрести лекарственные препараты, имеющиеся в свободной продаже, врачи зачастую делают это небескорыстно. Можно выделить несколько механизмов оплаты пациентами лекарств и медицинских изделий, которые обеспечивают заинтересованность врачей в такой оплате:

• Врачи имеют договоренности с фирмами – производителями или дистрибьюторами лекарственных средств и изделий медицинского назначения о комиссионных за продажу соответствующих товаров.
• Врач выписывает пациенту рецепт на дорогостоящее лекарство, поскольку получает за это вознаграждение от фармацевтической фирмы. При этом для полноценного лечения пациента во многих случаях можно было бы обойтись более дешевыми препаратами. А иногда дешевый препарат является и более эффективным. 　

Врачи просят больного приобрести рекомендованные лекарства в конкретной аптеке, обычно при больнице или поликлинике. Такая аптека, как правило, принадлежит руководству ЛПУ или их родственникам, и в этом случае практически всех пациентов направляют в эту аптеку.

Врач предлагает больному приобрести лекарство лично у него, объясняя это тем, что он имеет возможность купить его по оптовой цене. Врач в этом случае сам выступает в роли розничного дистрибьютора лекарственных средств. Бывает так, что и больной при этом выигрывает - цена у врача меньше, чем в аптеке, и врач имеет свою прибыль. Но чаще всего цена, заплаченная врачу, приближается к розничным ценам.

Пациенту предлагают заключить договор со страховой медицинской организацией на добровольное медицинское страхование лекарственного обеспечения во время его лечения в данной больнице.

Комиссионные врачам могут быть теневыми, а могут быть выплачены вполне легально. Но в любом случае их конечным источником являются средства пациентов этих врачей.

Оценка объема медицинских услуг, оказанных населению работниками ЛПУ, получившими наличные платежи от пациентов, производится по анонимным социологическим опросам. Объектом наблюдения выступают домохозяйства, однако, по мнению специалистов, респонденты должны показывать только индивидуальные наличные (незаконные) платежи за оказание медицинских услуг.

Социологи регулярно исследуют те или иные аспекты теневой рынка медицинских услуг и приходят к выводу о том, что контролируемые государством легальные платежи граждан составляют лишь незначительную часть общего объема индивидуального финансирования. Основная масса платежей населения имеет теневой характер и по своему объему вполне сопоставима с направляемыми на эти государственными финансовыми ресурсами.

Граница между теневой и официально регистрируемой экономикой в производстве медицинских услуг, видимо, должна проходить на уровне законодательно принятых правил обеспечения населения медицинской помощью в организациях разной формы собственности. В этой связи следует с учетом реальных возможностей государства уточнить существующие гарантии бесплатной медицинской помощи, более четко определить правила ее предоставления, создать подробные перечни бесплатных медицинских услуг, гарантируемых всем гражданам. За счет точного формулирования гарантий государства, которые сейчас слишком размыты, и балансировки этих гарантий с ресурсами нужно добиться, чтобы достаточно жесткий стандарт объема и качества медицинской помощи был бы обеспечен финансовыми ресурсами.

Мы полагаем, что замалчивать проблему теневого рынка в отечественной медицине было бы стратегически неверно, поскольку только реальные маркетинговые оценки позволят найти пути к решению возникающих проблем. Проведенные в последние годы исследования показывают, что картина участия населения в оплате медицинской помощи многогранна. Не пытаться решать назревшие проблемы неверно и даже опасно. Улучшить ситуацию, сделать качественную медицинскую помощь более доступной для населения и рационализировать формы его участия в ее оплате непросто, но возможно.

В условиях рынка медицинских услуг, который регулируется двумя основными механизмами – спросом и предложением, реализуется продукция ЛПУ. Произведенная продукция в медицине может быть товаром (зубной протез, оптическая линза, искусственный хрусталик и пр.) и услугой. Как товар, так и услуга в здравоохранении обладает двумя характеристиками, которые играют ведущее значение при реализации товара на рынке. Это цена и качество. Для того, чтобы рыночные механизмы наконец заработали, необходима здоровая конкуренция между производителями медицинских услуг.

В настоящее время конкуренция между производителями, может быть, не работает из-за ограничений, накладываемых государством на взаимоотношения некоторых участников. Экономический анализ любой сферы услуг включает обсуждение как положительных сторон, так и нормативных аспектов, хотя конечная цель, связанная с вопросами конкуренции, является нормативной. При позитивном анализе основной характеристикой «типичной» сферы услуг является то, что медицинские учреждения стремятся получить максимальную прибыль или что-то аналогичное прибыли. Нормативный вопрос обычно рассматривается, исходя из экономичности или оптимальности по Парето. Эта стратегия обычно стоит в ответе на вопрос, возможна ли конкуренция и если «да», то имело бы действенный эффект равновесие в условиях свободной конкуренции.

Если можно было бы достичь экономичности производства медицинских услуг в условиях монополии, тогда были бы не нужными государственное вмешательство или регулирование рынка медицинских услуг носящие форму гарантии того, что предварительные конкурентные условия уже имеются. Если равновесие в условиях свободной конкуренции недостижимо или если при производстве медицинских услуг, предлагаемое множество производителей был бы экономически нецелесообразным, предполагаемое государственное регулирование обычно описывается моделью общественной полезности, согласно которой правительство вводит ограничения, препятствующие выходу производителей на рынок и формирует правила установления цен на медицинские услуги.

Основной причиной отклонения от модели конкурентного равновесия является возможное существование неиспользованной экономии, обусловленной ростом масштаба производства (эффект масштаба), или естественной монополии. В медицинском обслуживании эффект масштаба, как правило, не имеет особого значения. На некоторых продовольственных рынках естественная монополия может все же иметь место, а в ЛПУ, вероятно, все чаще наблюдается стремление увеличить масштабы деятельности по сравнению с малыми размерами. На городских и пригородных территориях, где проживает основная масса населения, эффект масштаба в амбулаторном или стационарном лечении, возможно, не имеет значения, за исключением необычных специализированных мероприятий. Таким же образом на этих территориях велико число учреждений и поставщиков медицинских услуг, опять же за исключением редких специализированных услуг. Тогда на основании вышесказанного следует ожидать возникновения рынка конкурирующих поставщиков, как только будут сняты государственные или картельные ограничения.

И все-таки мы убеждены, что уж если какого-то условия и нет в отечественном здравоохранении как сфере услуг, так это, конечно, не отсутствия большого числа поставщиков и покупателей медицинских услуг на большинстве рынков или в большинстве видов медицинской помощи. Скорее, если уж чего-то и не хватает, так это качественной и достоверной информации для потребителей. То, что потребители (пациенты) предполагают покупать сами, или для них покупают страховые медицинские организации у производителей медицинских услуг, изначально базируется на информации, которую представляют в первую очередь сами производители. Следовательно, в здравоохранении мы имеем многопрофильную отрасль, в которой информация о составе, качестве и количестве выпускаемой продукции влияет на спрос.

Неосведомленность потребителей оказывает двоякое воздействие на экономичность производства медицинских услуг.

Во-первых, она может помешать установлению конкурентного равновесия, поскольку ЛПУ может продолжать предлагать услуги, даже если их цена выше или качество ниже по сравнению с услугами, предлагаемыми другими ЛПУ. Кривые спроса на производимые услуги не обладают достаточным уровнем гибкости.

Во-вторых, в отсутствие информации, необходимой для определения качества услуг, потребители могут купить медицинские услуги более низкого качества по сравнению с уровнем максимизации полезности.

Конкретная оценка экономики ЛПУ, как в государственном, так и в коммерческом секторе, в условиях рынка усложняется ввиду необходимости измерения прибыли, рентабельности и эффективности используемых финансовых и других ресурсов. Однако экономические методы решения подобных задач для отечественной медицины разработаны пока слабо. На практике задачи управления качеством производимой продукции в сочетании с минимизацией затрат, максимизации прибыли и оптимизации использования ресурсов пока решаются с трудом.

Для такого большой и своеобразного региона, как Дальний Восток, необходима разработка и планирование единой многоуровневой системы медицинской помощи населению, где во главу угла должны быть заложены принципы регулируемого рынка, поскольку реальной конкуренции учреждений здравоохранения в особых условиях региона в обозримом будущем ожидать нереально. Персонал ЛПУ не должен мириться или соглашаться с низким уровнем качества производимых услуг, т.к. в последующем ответственность за это может стать причиной моральной неудовлетворенности и повышения затрат. Особенно важно осознание руководителей медицинских учреждений того, что их основной задачей является забота о качестве производимых услуг.

В этой связи следует отметить, что в современной медицине пациент уже давно не рассматривается как пассивный реципиент врачебных действий. У пациентов свои заботы, первоочередная　из которых — чувство тревоги, которое всегда сопутствует болезни. Врачи должны научиться своими действиями первым делом избавлять пациентов от чувства тревоги, связанной в большинстве случаев с болью. Но и пациенты могут внести весьма позитивный вклад в свое лечение. Они могут стать партнерами по решению проблем сохранения здоровья, а для этого научиться во многих случаях самостоятельно заботиться о себе, ответственно отнестись к вредным привычкам, сказывающимся на их здоровье, и более продуманно и обоснованно принимать решения относительно того, когда следует обратиться к врачу.

В условиях рынка специалистам по управлению отраслью здравоохранения следует разработать стратегию по превращению пациента в партнера по лечению, эта стратегия сделает работу врача продуктивной, а пациента — здоровым и удовлетворенным качеством оказанных услуг. Значительным плюсом этой стратегии явится демонстрация снижения общих расходов системы здравоохранения, связанная с обучением пациентов здоровому образу жизни и формированию навыков профилактики (предупреждения) заболеваний.

Термин «качество» является гораздо более многозначным, чем, пожалуй, любой другой применяющийся в науке и технике, - утверждали авторы фундаментального труда «Что такое качество», считая качество функцией времени и динамической категорией. Одна из трудностей определения качества в медицине заключается в том, что разные субъекты рыночных взаимоотношений (врачи, пациенты, страховые компании и др.) отдают предпочтение различным элементам или составляющим качества. Историческое формирование этих предпочтений зависело от различных факторов, таких как уровень научно-технического прогресса, политическая система и реформа в области здравоохранения, доходы и уровень образованности населения и т.д.

В здравоохранении России и других стран мира долгое время не было необходимых инструментов и методов для управления качеством медицинской помощи. Хотя уже с 1903 года можно проследить этапы становления различных методов управления качеством продукции (рис. 8.1). Эмпирический подход к управлению качеством, известный еще в XIX веке, не мог гарантировать стабильное развитие отрасли в эпоху революционных открытий в медицине XX-XXI веков, когда становились доступными более прогрессивные методы диагностики и лечения заболеваний, возникали новые специальности врачей, изменялись запросы общества к качеству оказания медицинской помощи. Все эти перемены требовали новых подходов в управлении качеством в здравоохранении.

В число простых методов, которые достаточно часто упоминаются в связи с идеологией непрерывного улучшения качества, входят метод «мозговой атаки», графики причинной зависимости, метод номинальной группы, метод Дельфи, схемы процессов, гистограммы, графики контроля, диаграммы Парето, диаграммы разброса, перечни контрольных вопросов и т.п. Реже сообщается об использовании более сложных средств: статистический контроль процессов, технология развертывания функции качества и планирование экспериментов.

Этапы становления управления качеством в ХХ веке

1903. Научные основы управления (Ф.У. Тейлор)

1915. Пространственно-временное распреденление

1916. Теория администрирования (Г. Файоль)

1922. Идеальный тип чиновничества (М. Вебер)

1931. Первое применение матем. моделей (В. Шьюхарт)

1940. Применение простых статист. методов (Э. Деминг)

1950. Статистический контроль процесса (И. Джуран)

1956. Система управления качеством (А. Фегельбаум)

1960. Японское качество (К. Ишикава, Г. Тагучи)

1965 «Ноль дефектов» (Ф. Кросби)

1970. Циклы качества (К. Ишикава)

1980. Движение к тотальному качеству

1987. Системы менеджмента качества

1988. «Реинжиниринг» бизнес-процесса (М. Хаммер)

1989. Стратегия TQM (И. Окланд)

2000. Концепция организации совершенства

Рис. 8.1. Этапы становления различных методов управления качеством продукции

Убедительные доказательства в отношении того, какие из систем обеспечения качества или контроля качества являются наиболее эффективными, отсутствуют, однако имеются фактические данные о том, что для получения результатов необходимо систематически и постоянно использовать какую-либо из этих систем.

Имеются данные об эффективности методов статистического контроля процессов и калькуляции затрат на обеспечение качества, однако затраты времени и уровень квалификации, необходимые для их надлежащего использования, выше, чем при использовании многих других средств.

К другим средствам, предусматривающим использование нескольких методов, относятся сопоставительный анализ, реинжениринг и «путь пациента». Имеются данные о положительных результатах использования всех этих методов, хотя в отношении метода реинжениринга полученные результаты носят неоднородный характер, он требует больших затрат и проблематичен с точки зрения методологии. Имеются некоторые данные о положительных результатах применения метода организационной оценки EFQM (Европейский фонд по управлению качеством), некоторых видов клинического аудита и ряда методов структурированной экспертной оценки.

В формировании и развитии современных систем непрерывного повышения качества, зародившихся в середине XX века и впоследствии распространенных на различные сферы деятельности человека, такие как промышленное производство, медицина и пр., можно выделить несколько периодов.

Предпосылки развития непрерывного улучшения качества

Родоначальником системы научного менеджмента предприятия, названной тейлоризмом, был президент Американского общества инженеров-механиков (ASME) Фредерик Уинслоу Тейлор, который в 1900—1903 гг. разработал принципы научного управления предприятием. В работе «Shop Management» он предложил использовать научный системный подход для целей управления предприятиями. С 1903 года он занимался пропагандой своих идей и внедрением систем научного менеджмента на предприятиях США. В 1915 году в США было создано тейлоровское общество, которое было призвано развивать и совершенствовать идеи Ф.У. Тейлора. С этих позиций и следует рассматривать систему менеджмента Тейлора, основные принципы которой изложены им в работах The Principles of Scientific Management и Shop Management.

Исходя из этих работ, основной задачей управления предприятием является обеспечение максимальной прибыли для предпринимателя с учетом максимального благосостояния каждого занятого на предприятии работника. Следует отметить, что критики Ф. Тейлора всегда обвиняли его в черствости, и эта негативная печать лежала на разработанной им системе менеджмента. Даже в США ему пришлось давать показания в специальной комиссии Конгресса в связи с забастовкой рабочих и беспорядками в Уотертауне, вызванными попытками администрации армейских складов насильно внедрить систему Тейлора. В учебных программах вузов бывшего СССР изучались буржуазные теории «тейлоризма» или «менеджеризма», где главным отрицательным моментом системы управления Тейлора определялась чрезмерная эксплуатация наемных рабочих.

Какие же принципы лежат в основе системы управления Ф.У. Тейлора? Их несколько, причем большинство из них адресованы администрации предприятия. Например, широко известное правило 80/20, характеризующее степень ответственности руководителей.

Важно подчеркнуть, что по Тейлору, каждый рабочий для выполнения задания должен заранее получить письменную инструкцию, регулирующую во всех деталях порядок его работы и применения требуемых технических средств. Так что идея документирования системы управления насчитывает без малого уже сто лет. Исходно вся его система базируется на необходимости управления, основанного на фактах. Неоднократно в своих работах он отмечал важность научного обоснования каждого действия администрации. Например, он так характеризует предшествующие ему менеджерские подходы: «существенный дефект ..., присущий всем обычным системам управления, состоит в том, что их исходный пункт, их основание базируется на неведении и лжи...».

Сам Тейлор рекомендовал все нормативы рассчитывать на основе многочисленного хронометрирования. Он отмечает, что эти данные необходимы для ежедневной работы по организации управления предприятиями. Для обработки данных, которые Ф. Тейлор собирал в течение 15 лет, он предложил несколько усовершенствований логарифмической линейки и других приспособлений для сбора, хранения и обработки информации. Анализируя производственные операции и осуществляя их хронометрирование, Тейлор сформулировал общие правила повышения производительности:

Как отмечено Питером Друкером, эти правила являются общими и весьма эффективными. Он же сказал: «На протяжении последних ста лет каждый новый метод... основывался на принципах Тейлора, как бы рьяно авторы этих методов ни превозносили отличия собственных систем от тейлоровской». Можно согласиться с такой оценкой Друкера универсальности тейлоровских правил, если сравнить их, например, с самой «продвинутой» методикой реинжиниринга процессов.

Ключевая идея тейлоровских правил заключается именно в исключении лишних движений (операций, служб, подразделений и т.п.), снижающих эффективность производства, и она применима к любым сферам хозяйствования. Таким образом, формально можно было бы провозгласить принципы Тейлора предтечей теории процессного подхода. Но на самом деле Тейлор и был его разработчиком: анализировал конкретные рабочие процессы, разбивал их на операции, оценивал их эффективность. Таким образом, принцип непрерывного улучшения реализуется по Тейлору. Фактически, именно предложенная им методика повышения производительности представляет собой цикл «PDCA», который затем был формализован и визуализирован Э. Демпингом.

Очень важным, если не самым важным, аспектом тейлоризма является сотрудничество администрации и рабочих (вовлечение персонала) при внедрении системы управления. На этом аспекте Ф. Тейлор настаивал. Кроме того, он говорил, что рабочие готовы участвовать в прибылях, но совершенно не способны участвовать в убытках. Последний тезис относится к ситуациям, когда убытки обусловлены причинами, находящимися абсолютно вне сферы их влияния и контроля; значительное повышение ставки премий может оказывать демотивирующее воздействие, так как персонал привыкает к этой премии и в дальнейшем настаивает на ней. Зарплата персонала ставится в зависимость не только от количества выработки, но и от ее качества, что предполагает внедрение методов контроля качества. Это положение подтверждено в современных исследованиях Ю.П. Адлера при анализе мотивирующих функций премий.

Говоря о системном подходе, присущем тейлоризму, необходимо подчеркнуть два аспекта: целостность системы управления предприятием и научный подход. Как отмечал Тейлор, его система управления предприятием представляет собой комбинацию элементов управления. Некоторые из них были предложены ранее, но их комбинация в виде набора принципов и механизмов была предложена им впервые. Он полагал, что применение научных принципов вместо навыков позволит повысить производительность труда, обеспечит большую гармонию между нанимателями и рабочими.

Сегодня практически все промышленные предприятия мира используют систему управления Тейлора в разных вариациях. Важен вывод, который можно сделать о том, что любая эффективная система управления предприятием, разбитая на элементы в угоду тем или иным интересам, может оказаться неэффективной именно из-за нарушения системности подхода. Например, пренебрежение принципом сотрудничества между персоналом ЛПУ и администрацией в рамках системы Тейлора обязательно приводит к конфликту интересов. Отказ от принципа сотрудничества между администрацией и персоналом приводит к антагонизму и войне между топ-менеджерами и персоналом предприятия, о чем также предупреждал Тейлор.

К 1917 году в России была развитая на уровне, сравнимом с западными странами, система здравоохранения, включавшая в себя разветвленную сеть земских больниц и амбулаторий, частнопрактикующих, преимущественно городских, врачей, медицинское (высшее и среднее) образование. Записанное в Конституции СССР право на пожизненную медицинскую помощь носило не только социальный, но и политический характер, и долгое время служило орудием пропаганды. Несмотря на положительные отзывы, в том числе и со стороны экспертов из капиталистических стран, относительно общедоступности медицинской помощи СССР, ориентация здравоохранения была направлена преимущественно на больное, а не на здоровое население.

Несколько иначе смотрели на эту проблему за рубежом. В отличие от СССР в экономически развитых странах пациент имел возможность выбирать клинику, в которой ему предстояло получить лечение. В погоне за богатыми пациентами, в условиях жесткой конкуренции со стороны коллег, больницы фальсифицировали свои результаты, зачастую скрывая негативные последствия лечения. Такую конкуренцию вряд ли можно было назвать здоровой, а, следовательно, гарантировать высокое качество было сложно.

В этой ситуации появились специалисты, которые ставили качество во главу угла, считающие, что, повышая КМП, можно выигрывать борьбу за пациента в условиях самой жесткой конкуренции. К ярким представителям этой группы специалистов относился Е. Amory Codman, выдающийся бостонский хирург и основоположник управления КМП в США.

Основным вкладом в повышение качества в медицинской деятельности Годмана стало создание базы данных врачебных ошибок, в которой он впервые пытался отследить не только непосредственные, но и отдаленные результаты операций.

Руководство и многие коллеги резко осудили его, в результате чего в 1910 году он ушел в отставку. В августе 1911 г. Годман открыл частную больницу, названную им «Госпиталь конечного результата» (End Result Hospital). С 1911 по 1916 г. из этой больницы были выписаны 337 пациентов, у которых Е. Codman провел анализ 123 ошибок, сгруппировав их по типам и проследив отдаленные результаты. На собственные средства он публиковал ежегодные отчеты, чтобы сделать их доступными для врачей и пациентов и призывал руководителей других больниц США составлять подобные документы.

К сожалению, вклад Е. Codman в управление качеством не был оценен медицинской общественностью при жизни, а ведь он первый указал на необходимость изменения структуры и самого процесса оказания медицинской помощи для повышения его качества.

Несколько иначе подходил к этой проблеме в промышленности Walter Andrew Shewhart (1891-1967), который явился родоначальником статистического контроля качества и заложил основы непрерывного его совершенствования в индустрии. Докторант Калифорнийского университета по физике, большую часть своей профессиональной карьеры он посвятил работе в крупных компаниях, таких как Western Electric и Bell Telephone Laboratories. Кроме того, все эти годы он читал лекции по контролю качества и применению статистики в Лондонском университете. В 1931 г. вышла в свет его монументальная монография «Экономический контроль качества готовой продукции», расцененная как первое в мире полное описание основных принципов статистического контроля. В 1933 г. его методы были приняты Американским обществом по испытанию материалов (American Society for Testing Materials) и внедрены в стандарты американской армии.

Уолтер Шьюхарт предложил также новый подход к управлению, создав цикл управленческих функций «план - проба - изучение – действие», позволяющий обеспечить непрерывное усовершенствование и повышение качества. Впоследствии за свои работы он был назван «отцом статистического контроля качества». В дальнейшем многие специалисты в области управления качеством процессами производства подхватили его идеи и модернизировали его разработки, применив их на практике.

Этот период для медицины в целом охарактеризуется формированием приоритета контрольных мер в оценке качества медицинской помощи. На основании экспертиз, как главного средства контроля, применялись санкции к «виновным» в снижении качества в том или ином ЛПУ. «Страх», порождающий сокрытие многих фактов, связанных с работой врачей и руководителей ЛПУ, никак не мог способствовать непрерывному повышению качества медицинской помощи.

Данный этап в промышленности, который условно можно охарактеризовать как период зарождения науки об управлении качеством, тесно связан с именем другого крупного американского ученого - William Edwards Deming (1900-1993). Еще в 1927 r. Уильям Деминг познакомился и стал сотрудничать с Уолтером Шьюхартом, модернизировав впоследствии его методы статистического контроля качества и внедрив их в других сферах производственных процессов.

В дальнейшем Деминг скажет слова благодарности «за необычайную честь работать в качестве ученика великих людей...», поставив на первое место Уолтера Шьюхарта. Деминг разработал свой вариант теории управления качеством, в которой статистические методы являются лишь инструментом, а главным была философия нравственности, основанная на уважении к работнику как личности, вовлеченность в процесс решения текущих проблем всех сотрудников компании.

Волею судьбы Деминг принес гораздо больший успех и процветание для японской, а не для американской экономики. После второй мировой войны генерал Дуглас Макартур пригласил Деминга, занимавшегося преподаванием по проблемам качества в рамках программы производства военного времени, в Японию для обучения принципам улучшения качества. Развив идеи д-ра Шьюхарта, Деминг предложил всеобъемлющую теорию управления, основанную на цикле постоянного улучшения и на стремлении Шьюхарта применить теорию вариаций в качестве образца для принятия разумных и экономически оправданных административных действий. В настоящее время системная реализация этих идей происходит во всем мире. В число научных достижений Деминга входят его 14 принципов управления.

10) Необходимо устранить назидательность в отношениях с работниками.

11а)Устраните количественные нормы на производстве. Вместо этого изучите и внедрите методы улучшения качества.

11б)Необходимо устранить управление объектами. Вместо этого научите возможности технологических процессов и способов их усовершенствования.

12) Устраните барьеры, лишающие работников гордости за свое мастерство.

13) Поощряйте стремление каждого к получению образования и самосовершенствованию.

14) Действуйте, чтобы осуществить преобразования.

Прямые и несложные для последовательного применения, эти принципы формируют характеристику рабочего, его рабочего места, технологии производства продукции и существенно не отличаются от наших нынешних представлений об эффективном управлении. Адекватной реакцией на эти принципы может быть только их развитие, приближение к требованиям сегодняшнего дня, сосредоточение на всем, что продвинет организацию вперед.

Вскоре после начала преподавательской деятельности Деминга в Японии туда был приглашен на преподавательскую работу и Джозеф Джуран. Он сосредоточился на средствах и способах применения этих новых идей при управлении и руководстве различными организациями. Несколько лет спустя Арман Фейгенбаум, сотрудник «Дженерал Электрик», а затем «Дженерал Системз Компани», был также приглашен в Японию на преподавательскую работу.

Учеником, а затем и многолетним коллегой этих ученых из США был Каору Ишикава, который до его кончины был старейшиной современных японских первопроходцев в области управления качеством продукции. Он объединил в единое целое 7 «инструментов» контроля качества и основал систему общеорганизационного контроля качества. Ишикава, так же как и многие его соотечественники, в свое время прослушал цикл лекций Деминга. В 1962 году он организовал первый «кружок качества» в японской компании Nippon Telegraph and Telephone Public Corporation. Журнал «Контроль качества для мастеров», основанный в 1960 г. под редакцией К. Ishikawa, позволил всем кружкам контроля качества в Японии учиться друг у друга. В короткие сроки популярность таких кружков выросла, а Ишикава получил мировую известность. Его коллега и последователь G. Taguchi разрабатывал методы эффективности процессов проектирования и производства новых рыночных продуктов. Он упростил статистические методы, сделав их понятными каждому. Всего за несколько послевоенных лет страна, бывшая врагом США, перенесшая страшную трагедию ядерной атаки, вышла из разряда отсталых, выдвинув на мировой рынок высококачественную продукцию. Японцы успешно реализовали модель непрерывного управления качеством продукции, хотя последняя и была разработана в США, и обогнали своих учителей.

Незадолго до смерти Деминг в ответ на вопрос корреспондента о том, каким бы он хотел остаться в памяти своих сограждан, сказал, что хотел бы, чтобы его запомнили как человека, который старался предотвратить «самоубийство американской промышленности».

По мнению академика РАМН А.И. Вялкова «Обеспечение качества - это деятельность, направленная на создание условий медицинской помощи населению, позволяющих выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в полученной медицинской помощи». В настоящее время известны три модели управления качеством в здравоохранении: профессиональная, бюрократическая и индустриальная (Гройсман В.А., 2004, Назаренко Г.И. с соавт., 2003 , Caroselli M., Edison L., 1997).

Профессиональная модель одно время была основой управления качеством в медицине и широко использовалась в СССР. При этом качество медицинской помощи всецело зависело от квалификации врача-профессионала, в то время как администрация больницы не несла ответственности за последствия лечения и была призвана лишь создавать необходимые условия для работы (Назаренко Г.И. с соавт. 2003, Graham N.O., 1995).

В основе современной бюрократической модели управления качеством лежит стандартизация объема и характера медицинских услуг с последующей экспертизой конечного результата (Вардосанидзе С.Л., 2003, Гончаренко В.Л, 1998, Сабанов В.И. с соавт., 1997 и др.).

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи представляет собой адаптированную к здравоохранению модель непрерывного повышения качества, разработанную W. E. Deming (1986), который в своей книге «Выход из кризиса» сформулировал основополагающие принципы управления. Ее теоретические положения заложены в классической работе A. Donabedian («The Seven Pillars of Quality»), который видел в основе управления качеством органическую взаимосвязь структуры, процесса и результата, принимая во внимание, что управлять результатом можно только совершенствуя основные технологические (лечебно-диагностические) процессы в ЛПУ. Сегодня это признано многими зарубежными учеными и в гораздо меньшей степени учеными и практиками в отрасли здравоохранения России.

Ключевым элементом индустриальной модели управления качеством медицинской помощи является процессный анализ, который предусматривает идентификацию, проектирование процессов с последующим их непрерывным совершенствованием. При этом в основе управления результатом лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно обоснованных результатов.

Основными принципами всеобщего управления качеством в медицине являются следующие (Andrews S. L., 1991):

Индустриальная модель управления качеством медицинской помощи, ориентированная на непрерывное повышение качества, взятая из опыта зарубежных стран, не находит широкого применения в отечественном здравоохранения. Перенос зарубежных систем обеспечения качества без учета специфики каждого региона и отдельно взятого во внимание ЛПУ не достигает цели. Остаточный принцип финансирования отечественного здравоохранения, дефицит кадров, отсутствие подготовки по вопросам управления качеством медицинской помощи у руководителей ЛПУ, существующий антагонизм между администрацией ЛПУ и медицинским персоналом - только часть тех проблем, без устранения которых невозможен переход на инновационные технологии управления КМП.

В большинстве же ЛПУ сохраняется формальный подход к проведению внутриведомственной экспертизы, чаще всего с использованием профессиональной модели. Все понимают, что «повышать качество медицинской помощи необходимо», но как это сделать и какими силами неясно. А самое главное, в отрасли здравоохранения не сформированы общепринятые подходы к решению главных вопросов: как реально заинтересовать медперсонал в повышении качества медицинской помощи, как повысить объективность ведомственной экспертизы и преодолеть чувство антагонизма между административным аппаратом и врачами и медперсоналом.

В связи с этим имеется острая необходимость адаптации современной модели управления качеством медицинской помощи к реальным условиям ЛПУ отрасли здравоохранения, которая была бы экономичной, доступной для понимания всего медицинского персонала. В последующем при успешном внедрении такой модели управления КМП, повышении общего уровня знаний медицинского персонала по вопросам менеджмента, появятся возможности для её совершенствования с учетом особенностей того или иного лечебно-профилактического учреждения.

Реформирование здравоохранения Дальнего Востока России: децентрализация управления, расширение самостоятельности ЛПУ, становление систем обязательного и добровольного медицинского страхования, изменение социально-экономических условий усиливают актуальность проблемы управления качеством и эффективностью медицинской помощи. Концептуальной основой, стратегическими ориентирами такой политики могут стать базовые положения программы ВОЗ «Здоровье для всех к 2000 году», к реализации которой на Дальнем Востоке России не подошли сегодня и, навряд ли, есть реальные перспективы на ближайшие 5-10 лет. В ее основе лежит равноправие всех граждан в отношении доступности и качества медицинской помощи, содействие оздоровлению посредством широких социально-экономических мероприятий и межведомственного сотрудничества. Кроме того – это профилактика заболеваний и обязательное страхование на случай болезни, иерархическая система лечебной помощи и развитие первичных звеньев здравоохранения, активное участие широких общественных кругов, местных организаций и сообществ в реализации оздоровительных программ и дальнейшем совершенствовании здравоохранения региона.

Сегодня здоровье становится важнейшим конкурентным элементом на нарождающемся рынке рабочей силы, но, к сожалению, и сейчас в его сохранении и приумножении не заинтересован никто — ни медицинские работники, ни сам человек, ни предприятие, где он работает. Продолжает доминировать так называемый остаточный принцип формирования ресурсов и финансирования отрасли здравоохранения, что, по сути, является «экономией» непосредственно на человеке. Никакой реальной экономии здесь, конечно, нет.

Кризисное состояние здоровья населения Дальнего Востока угнетающе действует на всю его экономику, на развитие материально-вещественных и человеческих факторов производства, выхолащивает социальную и духовную жизнь людей, а в конечном итоге оборачивается для нашего общества колоссальными материальными и культурными потерями.

В системе медицинского обслуживания населения Дальнего Востока до сих пор превалирует т.н. бюрократическая модель управления качеством медицинской помощи. В начале 90-х годов эта модель казалась нам неким откровением, поскольку она представлялась шагом вперед, по сравнению с тем периодом развития здравоохранения региона, когда были утеряны достижения отечественного здравоохранения периода т.н. развитого социализма, особенно в решении вопросов первичной медико-санитарной помощи, организации медицинского обслуживания сельского населения и т.п. Тогда нам открылись возможности экспертных оценок, что, как казалось в то время, позволит решить проблему снижения качества медицинских услуг за счет ужесточения требований к организационным и технологическим стандартам, самое главное к их неукоснительному выполнению.

Но уже к 1998 году в большинстве территорий Дальнего Востока среди специалистов, которые занимались управлением качеством, появились врачи и организаторы здравоохранения, высказывающие сомнения в правильности выбранного пути. Большое значение в формировании числа «сомневающихся» имели предоставленные Федеральным фондом ОМС стажировки для медицинских экспертов в страховых медицинских организациях и ЛПУ экономически развитых стран Европы. В них эксперты воочию убеждались в том, что бюрократическая модель управления качеством работает только в системе жестко централизованной вертикали управления, которая не допускает сомнения в правоте «контролеров» и их выводов. В командировках они знакомились с эффективно работающей системой управления качеством в условиях децентрализации управления, в условиях, где мнение каждого участника процесса по производству медицинских услуг, независимо от занимаемого им положения, имело значение и учитывалось при разработке стратегии управления качеством. Большое значение в движении вперед по пути перемен в обеспечении качества имели доступные публикации наработок отечественных и зарубежных ученых в рамках программы «Здравреформ» и научные партнерства между университетами России и США в рамках реализации программы Агентства по международному развитию США.

В 1996- 1998 гг. нами проведено исследование информации о действующих моделях систем управления качеством медицинской помощи на территориях Дальневосточного региона, которое позволило выделить некоторые их особенности:

• наличие и разнообразие сложившихся устойчивых традиций в сфере оказания медицинской помощи в различных ЛПУ, отделениях и даже группах специалистов (профессиональных медицинских школ),
• значительно ослабленные внутриведомственные структуры контроля и управления КМП,
• низкий уровень стандартизации действующих медицинских и организационных технологий и ограниченность применения медицинских, технологических, экономических и других стандартов,
• размытость границ компетенции и слабая взаимная преемственность результатов деятельности внутриведомственных и вневедомственных служб контроля и управления КМП,
• отсутствие системного подхода к организации экспертизы (неразвитость многих необходимых подсистем и связей между ними),
• отсутствие специалистов по организации, планированию и системному анализу,
• неэффективное применение вычислительной техники, отсутствие интегрированного автоматизированного информационного обеспечения,
• слабая эффективность обратных связей, регулирующих и управляющих КМП по результатам деятельности экспертизы.

На основе системного анализа служб экспертизы КМП отрасли здравоохранения территорий ДВФО можно выделить основные цели территориальной системы экспертизы КМП.

• обеспечение правовой и социальной защищенности пациентов,
• контроль над соблюдением доступности, объемов, сроков, качества и безопасности медицинской помощи,
• обеспечение эффективного и рационального использования кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов.

Обозначенные цели обуславливают совокупность большого числа факторов структурного, функционального, организационно-экономического характера, влияющих на систему оказания и качество медицинской помощи населению региона.

На основе исходных данных была построена базовая (концептуальная) модель (рис. 8.2) системы управления КМП, отражающей типичную идеологию действующих в Дальневосточном регионе систем обеспечения КМП. Анализ этой модели позволяет определить подходы и выделить требования для дальнейшего исследования и построения типовой оптимальной модели, разработки детального, ограниченного, первоочередного перечня задач управления, комплекса моделей планирования и управления.

Модель системы управления качеством медицинской помощи отрасли здравоохранения как совокупность элементов, находящихся между собой в определенной взаимосвязи (функциональной, информационной, материальной и др.), направленных на достижение вышеуказанных целей, входит в качестве подсистемы в систему более высокого порядка - систему охраны здоровья населения, и включает в себя подсистемы более низкого порядка, прямо или косвенно влияющие на КМП.

В модели выделены шесть основных блоков:

• среда (блок 1),
• входящий пациент (блок 2),
• медицинские технологии (блок 3),
• выходящий пациент (блок 5),
• вневедомственная экспертиза ТФОМС (блок 7),
• независимая экспертиза" (блок 6).

Кроме того, выделены четыре вспомогательных и управляющих блока:

• система внутриведомственной экспертизы КМП (блок 4),
• межведомственные экспертные организации (блок 9),
• учебные центры (блок 8).

Каждая из указанных подсистем имеет цели (подцели) своего уровня, которые в то же время выступают средством обеспечения цели вышестоящего уровня (дерево целей). Критерии (стандарты для сравнения, правила или средство оценки, меры степени близости к цели, признак, на основании которого производится оценка и т.п.), определение и методы их достижения являются специфическими для каждого конкретного уровня системы.

Для определения дерева целей в системотехнике и моделировании применяется метод декомпозиции - операции разделения целого на части с сохранением признака их целевой подчиненности и принадлежности. При этих операциях необходимо четко представлять предметные области подсистем - пространства описания структуры и ситуаций, характерных для подсистемы и очерченных условной границей подсистемы.　

Рис. 8.2. Базовая модель системы управления качеством медицинской помощи в ЛПУ Дальнего Востока России

Для предметной области "Среда" (блок 1) подцелью и главными критериями (в контексте системы экспертизы КМП в ЛПУ отрасли) являются обеспечение потребности населения в медицинской помощи и стабилизация количества потенциальных «входящих пациентов» для подсистемы (блок 2), а также гарантии прав жителей Хабаровского края в пределах данной предметной области.

На основании проведенных исследований можно выделить ряд факторов, прямо или косвенно влияющих на указанные критерии:

а) положительные факторы: здоровый образ жизни, планирование семьи, иммунопрофилактика, мотивация населения к сохранению здоровья и др.

В этой предметной области (блок 2) подцелью и главными критериями являются оптимальность условий удовлетворения этих потребностей (выходом этой предметной области является решение пациента или его родителей о месте получения, ожидаемой доступности, качестве и объеме предполагаемой медицинской помощи), а также гарантии прав пациента в пределах данного раздела.

Данные проведенных нами исследований позволили определить следующие действующие направления регулирования и управления критериями предметной области «Входящий пациент». По полученным в результате анализа сведениям в ЛПУ территорий Дальневосточного региона в целом и Хабаровского края в частности практически не проводятся общественные мероприятия по повышению информированности пациентов в области их прав, обязанностей и ответственности за соблюдение правил получения качественной и безопасной медицинской и лекарственной помощи, а также условий деятельности ЛПУ, мероприятий по повышению медицинской грамотности и информированности населения в вопросах выбора оптимальных маршрутов получения амбулаторно-поликлинической, специализированной и стационарной медицинской помощи.

Для предметной области "Медицинские технологии" (блок 3) подцелями являются: предоставление населению доступной медицинской помощи в объемах, гарантированных территориальной программой бесплатной медицинской помощи, в сроки и по тарифам, качеству и безопасности предусмотренными договорами об оказании медицинской помощи в ЛПУ отрасли в соответствии с установленными на территории края организационным и медицинским стандартам. Главными критериями оценки результатов деятельности этой предметной области являются соответствие КМП требованиям стандартов, эффективность использования финансовых средств и ресурсов при соблюдении гарантий прав пациентов.

Эта предметная область в наибольшей мере подвержена контролю в настоящее время как с точки зрения внутриведомственной, так и вневедомственной экспертизы, однако в большей мере рассматриваются медицинские технологии и в меньшей мере организационные, что зачастую приводит к формированию комиссионных экспертиз.

Выходом (результатом) деятельности медицинских технологий блока 3 являются новые характеристики контингента пациентов (блок 5), получивших медицинскую помощь, а также различная медицинская и отчетная (реестры) документация, отображающая эти характеристики и различные аспекты выполненной медицинской помощи. Пациенты блока 5 находятся в правовом поле, аналогичном "Входящим пациентам" - блок 2.

Главными критериями оценки предметной области "Выходящий пациент", по данным наших исследований, можно назвать: снижение уровня повторных обращений за медицинскими услугами и количества хронических заболеваний, снижение числа жалоб и обращений пациентов в связи с некачественным оказанием медицинской помощи.

Маршруты выходящих пациентов различны и определяются исходами оказанной им медицинской помощи. Часть из них возвращается в среду (блок 1), некоторые из них, в случаях незавершенного по разным причинам лечения, могут снова вернуться в качестве пациентов (блок 2) с хроническими и повторными заболеваниями или рецидивами, что является последствиями некачественной медицинской помощи, полученной в блоке 3.

Выходом предметной области "Выходящий пациент", по данным исследований, являются в основном жалобы и заявления пациентов и их родственников. При учете жалоб и оценок КМП со стороны выходящего пациента следует учитывать характеристики, аналогичные отмеченным в предметной области "Медицинские технологии" при учете жалоб пациентов в процессе оказания им медицинской помощи.

Входами блока 7, так же как и блока 4, являются выходы (медицинские и иные документы и информация, реестры, акты экспертизы, жалобы, претензии, сертификаты врачей-экспертов, заключения межведомственных экспертных организаций о качестве деятельности экспертов и т.п.), создаваемые в предметной области блоков 3,5 и 6.

Критериями оценки качества деятельности (блок 7) является эффективность внедрения мероприятий по повышению КМП, эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов. Правовое поле деятельности специалистов блока 7 создается, по данным исследования служб управления качеством в системах здравоохранения территорий Дальнего Востока, постановлениями и инструкциями, выпускаемыми на уровне глав администраций субъектов РФ региона.

Выходом предметной области блока 7 являются документы в следующем виде:

Для данной предметной области (блок 6) подцелью является конкретизация отклонений КМП по каждому исследуемому случаю оказания медицинской помощи с одновременной оценкой комплексного показателя КМП. Главными критериями оценки деятельности предметной области "Независимая экспертиза" являются профессионализм, полнота, качество и непротиворечивость экспертных оценок КМП.

Входами предметной области по блоку 6 является следующая информация:

Для данной предметной области (блок 8), по имеющимся оценкам, целью и главными критерием деятельности являются доведение до обучающегося соответствующей программы, оценка соответствия уровня знаний установленным в этой предметной области требованиям и отсутствие претензий со стороны территориальных органов управления здравоохранения и фондов ОМС.

В соответствии с некоторыми негативными факторами предметной области "Независимая экспертиза" можно условно выделить некоторые отрицательные тенденции в формировании предметной области "Учебный центр подготовки экспертов":

Наличие некачественных и несовершенных или отсутствие внедренных отработанных медицинских стандартов, возможные проведения некачественных независимых экспертиз, отклонения в качестве подготовки врачей-экспертов, риски неадекватного распределения предписаний на экспертизы среди экспертов и другие отклонения в технологии экспертизы КМП обуславливают появление претензий ЛПУ к некачественным экспертизам. Это приводит к необоснованным предъявлениям санкций, и, как следствие, вызывает риски дополнительных экспертиз на более высоком уровне с участием Межведомственной экспертной организации (блок 9).

Типовые функции организаций типа «Межведомственные экспертные организации» в территориях ДВФО выполняют, в основном, функции арбитров, выпускают методические рекомендации и осуществляют надзор (контроль) за соблюдением технологий экспертной работы и оценивают работу экспертов, вырабатывают экспертные заключения по конфликтам между ЛПУ и независимыми экспертами, работающими по контрактам в системе ОМС и участвуют в решении вопросов досудебных разбирательств по КМП.

Риски появления различных отклонений в качестве результатов функционирования подсистем в блоках 6,7 и 9 требуют повышения эффективности деятельности этих блоков с помощью дополнительной системы регулирования и управления качеством вневедомственной экспертизы.

Управление является целенаправленным процессом, организующим деятельность определенной предметной области деятельности с учетом и для достижения долговременных целей и критериев совершенствования системы, а также конкретных возможностей их осуществления.

Интенсификация управления системой экспертизы КМП, повышение эффективности и качества ее деятельности, как составного элемента цельной системы управления КМП службы медицинской помощи, определяется постановкой новых сложных социально-экономических задач и потребностью в совершенствовании отрасли здравоохранения с помощью использования методов системного подхода, системного анализа и математического прогнозирования. Он предполагает рассмотрение больших систем как интегрированное целое и достижение максимальной эффективности всей системы при гармоничном сочетании противоречивых целей ее составных частей (Солодовников В.В., 1982). При огромном разнообразии задач, решаемых с помощью системного анализа, пока не существует оптимальной методологии, не выработан единый, пригодный для всех случаев инструментарий (Л.И.Мельникова, В.В.Шведова, 1991).

Сформированная на основе системного анализа экспертных моделей служб здравоохранения Дальневосточного региона России, стран дальнего и ближнего зарубежья, базовая модель системы управления КМП отрасли здравоохранения могла бы быть реализована в полном объеме с 2000 до 2006 года, однако до настоящего времени используются только ее отдельные аспекты. В большинстве ЛПУ региона до сих пор используется бюрократическая модель управления качеством медицинской помощи, что ведет к увеличению числа экспертных заключений и росту затрат на экспертную работу. Но уровень качества медицинских услуг остается прежним или даже снижается.

К сожалению, в отрасли здравоохранения региона так и не было начато реформирование, разработанное в конце 90-х годов в рамках функционирования общественной организации медицинских работников «Ассоциация здравоохранения Дальнего Востока» которое предусматривало три основных направления:

В отдельности каждое из них являлось необходимым, но не достаточным условием для достижения максимально возможного улучшения в минимальный срок и при самом экономически эффективном использовании ресурсов. И самое главное, имелись достоверные доказательства действенности всех трех составляющих.

По нашему мнению, новая система хозяйствования медицинских учреждений региона в условиях рынка, их работа в условиях резкого ограничения ресурсов плохо согласуется с традиционными представлениями о роли управления качеством медицинской помощи в деятельности ЛПУ и органов управления здравоохранения.

На «плечах» врачей и медицинских сестер лежит тяжелый груз ответственности за качество оказываемых медицинских услуг. Российское общество до сих пор воспринимает медицинских работников как некую категорию людей, облаченных в белые одежды и давших клятву Гиппократа, которые должна работать на благо того самого общества, отказывая себе в самом необходимом. Например, в получении достойной заработной платы хотя бы на уровне прожиточного минимума региона, рождении и воспитании детей, охране труда, страховании профессиональной ответственности и т.п. Общество почему-то не замечает того, что почти 40% работающих, т.е. членов этого самого общества, платят единый социальный налог, только с той зарплаты, которую получают официально по расчетной ведомости. Причем эти же члены общества львиную долю вознаграждения за «доблестный труд на благо капитализма» получают в «конверте» и, что естественно для них, не платят единого социального налога из этих самых конвертов. Российское общество не замечает плачевного состояния здравоохранения в провинции, особенно в таких отдаленных от центра территориях, как Дальний Восток, но оно весьма остро реагирует на случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи своим членам.

Потребительское отношение большей части российского общества к отечественной медицине, обязанности по обеспечению населения медицинскими услугами приемлемого уровня качества и невероятный груз ответственности за здоровье и жизнь пациентов ставит часть врачей-профессионалов перед нелегким выбором. С одной стороны, можно продолжать профессиональную деятельность пополам с альтруизмом в государственных и муниципальных ЛПУ, с другой стороны имеется возможность перейти в частные медицинские организации и там продолжать профессиональную деятельность, но за приемлемое вознаграждение. И, наконец, есть третий путь, которому последовали некоторые мои коллеги. Это путь ухода из профессии и реализация своих способностей на нелегкой ниве предпринимательства. Так или иначе, отрасль здравоохранения региона потеряла и продолжает терять классных специалистов, которые до последних лет обеспечивали приемлемый уровень качества медицинских услуг в ЛПУ региона. Это одна из многочисленных проблем обеспечения качества медицинской помощи населению Дальнего Востока.

В широких кругах медицинских работников отрасли здравоохранения Дальнего Востока существует мнение, что любой профессионально подготовленный специалист может выполнять функции эксперта. В принципе это возможно, но отсутствие знаний по методике экспертизы, по анализу экспертной информации, по процедурной реализации медицинской экспертизы, по статистическому анализу и т.п. делает результаты многих экспертиз завышенными по сравнению с реальным положением дел по уровню КМП и не приемлемыми для принятия управленческих решений.

Теоретически система обеспечения качества и эффективности медицинской помощи региона должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача и медицинской сестры.

В этой связи следует отметить, что понятие «качество медицинской помощи» в ЛПУ отрасли здравоохранения Дальнего Востока до сих пор трактуется очень широко. Помимо тривиального и общепринятого «контроля над соблюдением медицинских стандартов», хотя само понятие «стандарт» носит весьма размытый характер, оно включает отрывочные сведения о запросах и вкусах потребителей. В то же время все прекрасно понимают, что обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не должно сводиться только к контролю над соблюдением стандартов, а должно стать приоритетной задачей практически всех уровней управления. К сожалению, для специалистов по управлению здравоохранением региона все работы по обеспечению КМП сводятся к т.н. экспертизе качества и формирования последующих репрессивных мер к производителям, в то время как во многих странах мира и перспективных регионах России формируется подход к обеспечению КМП, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания высокого качества медицинской помощи. Он является наиболее перспективной моделью управления качеством (TQM Total quality management – тотальное управление качеством или OQI Organizationwide quality improvement — сквозное (постоянное) улучшение качества).

В процессе управления ЛПУ различного уровня часто встречаются такие ситуации, когда необходимая для управления информация может быть получена только путем сбора суждений, оценок, мнений специалистов-стоматологов. В связи с этим сейчас резко возрос интерес к изучению и применению экспертных методов.

Сбор экспертных данных мы понимаем как ранний этап процесса принятия решений. Экспертное суждение — это не решение, а лишь полезная информация, помогающая грамотному принятию решений. В этой связи следует обратить внимание на нередко возникающую путаницу между получением экспертных суждений и принятием коллективных решений. Принимать решения может как один человек, так и коллектив. В последнем случае решение должно быть согласовано между членами коллектива и удовлетворять каждого из них.

Врачи-эксперты используются для получения различных типов информации, определяемых и характером решения, и природой оцениваемых объектов. Чаще всего при проведении исследования мы использовали такие типы информации, как количественная оценка производимых услуг или каких-то их свойств, упорядочение, классификация услуг и т.п. В зависимости от области применения объектами экспертных оценок были медицинские услуги, образцы изделий зуботехнических лабораторий и т.п. Информация об услугах использовалась нами, например, для принятия решений о том, для какого изделия наладить массовое производство, какой проект принять к реализации, авторов каких медицинских услуг определенным образом поощрить и т. п.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений по нашему мнению предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций администрации ЛПУ следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля над их использованием. Пока же универсальных подходов к обеспечению КМП населению ДВФО не создано.

На основании анализа деятельности ЛПУ государственного и негосударственного сектора мы пришли к выводу, что для решения проблемы повышения качества услуг необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

Таким образом, комплексную систему управления КМП в медицине следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории региона.

Системный анализ здравоохранения региона показал, что практическая медицина не располагает пока простыми, экономичными и информативными показателями, комплексно оценивающими уровень и качество деятельности ЛПУ. Во многом это связано с отсутствием новых статистических форм для сбора данных о медико-экономической деятельности медицинских учреждений, а также классификацией расходов по «направлениям их использования и источникам финансирования».

Поэтому предметом особого внимания экономики ЛПУ, по нашему мнению, является разработка эффективных механизмов сбора текущих финансово-статистических данных и данных нефинансового характера (экономическая отдача технического и технологического оборудования, их мощность, вводимые ресурсы и др.) Традиционно используемая финансово-статистическая информация носит разрозненный, неполный и несистематизированный характер.

Медицина должна располагать критериальной шкалой оценок эффективности использования отдельных видов ресурсов с точки зрения объема и динамики затрат труда персонала, материалов и фондов на единицу услуг (работ, результатов). Кроме того, мы полагаем, что для управления ЛПУ следовало бы шире применять показатели трудо-, материало- и фондоемкости. Для оценки эффективности практическое значение имеет также анализ фондоотдачи, т.е. отношения достигнутого эффекта к величине основных производственных фондов.

В рыночных условиях большую актуальность для ЛПУ приобретают расчеты производительности труда, оценка получаемого эффекта (натурального и стоимостного, прямого и косвенного, частного и общего) на уровне отдельного работника, подразделения и учреждения в целом. Затраты труда (трудоемкость) выражаются через время, расходуемое на единицу произведенных услуг (оперативное пособие, лечение терапевтических больных, шинирование переломов, диагностические процедуры и т.д.). Среди натуральных форм выражения этих показателей приоритет отдается тем из них, которые учитывают не только количественно-качественные стороны лечебно-диагностического процесса, но и сам факт оказания помощи. Это и число посещений, и число принятых первичных больных, и число оперативных вмешательств, проведенных курсов лечения и профилактических мероприятий, осмотренных в порядке плановой санации и др. Причем в отдельных службах, в частности в стоматологии эти показатели намного точнее, информативнее и определеннее, чем в общеклинической практике.

Однако появление новых и совершенствование существующих методов диагностики, лечения и профилактики не всегда подкрепляется обоснованными нормативами трудовых операций. Например, различные аномалии прикуса встречаются практически у каждого второго взрослого, но до сих пор не определены нормы нагрузки и нормативы потребности населения в кадрах стоматологов ортодонтического профиля. Не установлена стоимость лечения этого контингента лиц с учетом его трудоемкости, квалификации специалиста и стоимости соответствующих ортодонтических аппаратов и материалов. Аналогичные примеры можно привести по кардио- и нейрохирургии, трансплантологии и пр.

Даже имея те ресурсы, которые выделяются для функционирования ЛПУ отрасли здравоохранении региона в соответствие с заниженной в общественном самосознании ценностью здоровья, несравнимо меньшие, чем в экономически развитых странах мира, персонал ЛПУ может и обязан обеспечивать должное качество услуг. Ограниченность ресурсов - лишь условия, а не барьер для развития и усовершенствования методологии управления качеством - чем меньше ресурсов, тем эффективнее должна работать система медицинской помощи для удовлетворения потребностей населения региона.

Вопросы качества медицинской помощи в регионе традиционно решаются только внутриведомственно. Врачи осознают свои реальные возможности и поэтому до сих пор считают себя единственными возможными судьями по вопросам качества медицинской помощи. При этом рассматривается только один аспект управления - внутренний контроль и наказание за дефекты, но при условии защиты корпоративных интересов перед всеми остальными. Контролирующие функции и управляющие решения выполняются в рамках строгой и довольно инертной системы должностных инструкции, методических рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития РФ и т.п.

До сих пор к критериям качества не относится такой показатель как удовлетворенность пациента, нет никаких первичных документов, где каким-либо способом она бы оценивалась.

По нашему мнению, работа внутри ЛПУ по улучшению качества медицинских услуг должна проводиться по методике непрерывного улучшения качества. Но в отличие от медицины экономически развитых стран в ней, по-видимому, будет меньше демонстрационных элементов и формализма, вызывающих у людей современного российского общества идиосинкразию и неприятие. По той же причине вряд ли в регионе возможно создание регионального регистра врачей с их досье нарушений КМП, как, например, в США.

Многие элементы современного подхода по управлению КМП за рубежом легко воспринимаются в ЛПУ России, как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность). Некоторые элементы заставляют отказаться и забыть привычные представления: конкретное приложение усилий четко в соответствии с выбранными приоритетами, а не решение глобальных проблем вообще; четкое планирование с малыми временными интервалами, а не на пятилетку; конкретность и четкость выполнения запланированного с соответствующим контролем и оперативной коррекцией, а не по итогам года; стремление к достижению ощутимых и видимых результатов, а не неопределенная работа на перспективу и т.п.

В договора (контракты) с сотрудниками ЛПУ естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого врача (медсестры) появится стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология управления КМП и организационная структура - это те инструменты, которые позволят в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и нарушения в структуре должны разбираться только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход является принципиальным.

Пока же получается, что скорее оплачиваются объемы медицинской помощи, чем качество, применяется подход «оплата за пролеченного больного». В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно из отчетных данных, стали наращивать количество пациентов за счет «легких» случаев, избегая лечение «тяжелых» пациентов, причем, иногда и в ущерб конечному результату.

Методологию управления КМП возможно использовать и на территориальном уровне управления - создать соответствующие комитеты управления качеством по службам. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества - показатели изменения состояния здоровья в результате обслуживания всего прикрепленного населения.

Основной путь улучшения качества - органическое включение идеи непрерывного улучшения качества в структуру и базисные принципы функционирования всей системы медицинской помощи населению региона. Идея улучшения качества должна присутствовать в повседневной работе, как всех сотрудников ЛПУ и его руководства, так и в деятельности управляющих органов, финансирующих и обеспечивающих субъектов.

Защита прав пациентов и защита прав врачей ― очень актуальная проблема для здравоохранения региона, которую надо срочно решать. Если при защите прав пациентов можно как-то использовать Закон о защите прав потребителей, то для защиты прав врачей практически нет никакой законодательной базы. Тем более что лечащим врачам всех специальностей приходится защищаться от попыток со стороны фондов ОМС, страховых компаний и пациентов взвалить на них ответственность за проблемы, обусловленные недостатками финансирования, комплектации ЛПУ технологическим оборудованием, ограниченные возможности для персонала получать новые знания и навыки.

Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации в регионе ведут недальновидную политику в отношении качества: выставляют штрафные санкции за дефекты, ошибки вместо поощрения за обеспечение качества. Доказано, что положительная мотивация значительно сильнее при достижении цели, чем страх перед наказанием за неудачу.

Мы должны извлечь урок из представленного в различных публикациях опыта преодоления сопротивления врачей внедрению в практику стандартных технологий. Проблемы разработки стандартов для технологии медицинской помощи и ее результатов тесно связаны. Представляется необходимым разработать региональные формализованные руководства по технологии медицинской помощи кафедрами региональных медицинских вузов на основе метода доказательства клинической практикой результативности и эффективности предлагаемых технологий – «медицины, основанной на доказательствах» - «Evidence-Based Medicine».

Частью стандарта медицинских технологий должны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные. Стандарт технологии должен начинаться с определения цели оказания медицинской помощи при данном заболевании и заканчиваться сравнением достигнутых результатов в изменении состояния здоровья пациента с поставленной целью. Также стандарт может включать вероятностную оценку достижимости поставленной цели.

Оценка, обеспечение и контроль качества на всех уровнях управления (федеральном, территориальном, районном, учреждения, отделения) и всеми субъектами (ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения) должны осуществляться по единому принципу главенства критериев качества результатов (промежуточных и конечных). Врач, отделение, ЛПУ могут отклоняться от технологических стандартов, если результаты помощи соответствуют стандартным, но если результат отрицательный, необходимо доказать экспертизам и пациентам обоснованность отклонения от стандарта технологий. И если первые эти доказательства хотя бы выслушают, то реакция вторых вполне предсказуема.

Комплексную систему управления качеством в здравоохранении региона следует рассматривать не только как организационную форму управления, не просто как набор стандартов, но и как систему рационального использования ограниченных ресурсов на обеспечение медицинской должного уровня помощи.

В международной практике известны три основных вида контроля, что, например, учитывалось при создании системы управления качеством медицинской помощи в Хабаровском крае: государственный, профессиональный и общественный (Аскалонов А.А., 1988; Горобчук В.Г. с соавт., 1990; Вялков А.И., 1994; Лебедева И.В., 1994; Дьяченко В.Г., 1996; Pipinger C.E., 1981; Thompson A.W., Wilder B., 1985; Makens P.K. McEachern J.E., 1990).

Исходно они имели разный уровень своего потенциального развития, что и определило усилия по разработке отдельных аспектов экспертизы качества медицинской помощи в регионе. С одной стороны, достаточно полно разработан внутриведомственный контроль качества в ЛПУ, с другой стороны вневедомственная экспертиза качества, общественный контроль, контроль потребителей медицинских услуг, потребовали детальной разработки всей системы от начала и до практической реализации. Причем ряд вопросов решался эволюционно, по мере включения в систему всех субъектов медицинского страхования. В конечном итоге, все разногласия перенесены на рассмотрение созданного в 1993 году Межведомственного экспертного совета, где коллегиально принимались решения по всем спорным вопросам организации экспертизы, отбора экспертов и результатов экспертной работы. Таким образом, проблема управления КМП в Хабаровском крае продолжает оставаться весьма острой, поскольку система здравоохранения края существует в рамках значительного ограничения ресурсов, а также недостаточно координированной системы экспертной работы. С этих позиций следует выделить три основных направления, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи населению:

• Новые формы организации и управления отраслью, внедрение технологии «управление по результатам деятельности».
• Новые методы контроля качества, особенно работ профилактической направленности.
• Совершенствование материально-технической базы ЛПУ в условиях ограничения ресурсов на основе анализа эффективности функционирования отрасли.

Анализ сложившейся ситуации по обеспечению населения региона медицинской помощью должного качества показал, что в значительной мере сдерживающим моментом в решении проблемы качества медицинской помощи является недостаточная проработанность комплекса взаимосвязанных стандартов медицинской помощи на каждом этапе ее оказания, каждого организационного звена. Причем эффективность использования стандартов могла быть достигнута только за счет четкой работы всех звеньев управления, обеспечивая совпадение интересов отдельного коллектива, отдельного его члена и всей системы здравоохранения в целом.

Соответственно система контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи в крае в представляется в следующем виде:

В результате деятельности лицензионно-аккредитационной комиссии в 1994 году все лечебно-профилактические учреждения региона, исходя из соответствия стандартам, были классифицированы по пяти уровням. Это позволило дифференцировать тарифы за оказанную медицинскую помощь по уровням лечебно-профилактических учреждений и утвердить их решением краевого комитета по тарификации медицинских услуг, а также дифференцированно подходить к планированию результатов деятельности.

Профессиональный контроль, как ведомственный (органы управления здравоохранением), так и вневедомственный (страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС) проводится на основании пакета нормативно-правовых документов «Клинико-экспертная работа в учреждениях здравоохранения Хабаровского края» и Распоряжения губернатора Хабаровского края от 23.01.06 № 9-р «О создании межведомственной комиссии по взаимодействию и координации деятельности минздрава Хабаровского края, территориальных и федеральных органов исполнительной власти по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Хабаровского края», которые регламентируют систему экспертизы, деятельность экспертов и пр.

Независимый контроль качества медицинской помощи до настоящего времени проводился в виде единичных экспертиз аудиторской медицинской организацией, зарегистрированной в установленном порядке в администрации края и имеющей временную лицензию на право заниматься экспертной деятельностью в медицинских учреждениях. Следует отметить в этой связи, что нормативная база для деятельности таких независимых аудиторских организаций недостаточна, что в значительной мере затрудняет их работу.

Развитие системы контроля КМП обозначило и некоторые нерешенные в настоящее время методические проблемы. Если экспертиза качества медицинской помощи в стационарных отделениях ЛПУ в достаточной мере проработана с методических позиций, то этого нельзя сказать об экспертизе качества амбулаторно-поликлинической службы. Экспертиза качества в лабораторной службе, рентгенологии, радиологии, функциональной диагностике методологически тоже пока не решена в достаточной мере.

Более значимой, на наш взгляд, является проблема отсутствия учета мнения пациента при оценке и контроле качества медицинской помощи. Сегодня качество медицинской помощи является синонимом медицинского "ноу-хау" и полностью зависит от тех, кто оказывает медицинскую помощь.

Чтобы снизить риск врачебного доминирования, необходимо учитывать и ожидания и представления пациентов о качестве медицинской помощи. Такой подход заимствуется из мира бизнеса, где потребитель - ключевая фигура. Этот подход в контексте современной медико-санитарной помощи порождает такую проблему, как учет мнений многих потребителей, имеющих неодинаковые, зачастую противоположные потребности и ожидания. Потребителями являются пациенты и их родственники, а их такое множество, что учесть все их мнения практически невозможно.

При анализе экономических потерь важное значение имеют оценки распространения внутрибольничных инфекций. Наши исследования последних лет по изучению внутрибольничных инфекций в ЛПУ региона показали, что затраты на медицинскую помощь низкого качества (т.е. производство медицинских услуг, осложненных внутрибольничным инфицированием) всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь. Причем устранение «брака» в работе врачей предполагает формирование значительных дополнительных расходов.

К сожалению, современного подхода к пониманию и анализу служб отрасли как целостной системы у многих специалистов не сформировано. Понимание всего многообразия организационных вопросов позволяет сделать вывод, который подтверждается многочисленными примерами промышленного производства, что отклонения в работе от стандартных технологий, т. е. качественные дефекты, возникают не по вине конкретного исполнителя, а в связи с тем, что в ЛПУ не работает система защиты от отклонений или не создана эффективная система контроля над отклонениями. Создавать надежно функционирующие системы оказания медицинской (стоматологической) помощи, а не заниматься «поисками виновных» - вот что сегодня необходимо для обеспечения КМП в различных службах отрасли здравоохранения.

Знание проблем психологии отдельного сотрудника, групп сотрудников и коллектива в целом имеют важное значение для осуществления процесса постоянного улучшения качества работы. Д. М. Бервик в своей известной специалистам работе «Непрерывное повышение качества как цель в здравоохранении», опубликованной в 1989 году, утверждал: «Работники, совершавшие и совершающие ошибки, постараются их обязательно скрыть, если они будут находиться под постоянной угрозой наказания за них». Не следует при этом забывать, что современные методы повышения качества основываются на сотрудниках, вносящих свой вклад в работу любого уровня, любой сложности.

Внедряемые программы непрерывного повышения качества в некоторых ЛПУ не принесли ожидаемых результатов там, где коллективы сотрудников восприняли их как очередную хорошо подготовленную компанию. Во многих медицинских учреждениях, к сожалению, сложились условия недоверия между рядовыми работниками и администраторами. Большинство действующих администраторов здравоохранения региона выросли в старой системе управления, когда управление определяло единоначалие, замешанное на диктатуре мнения высшего начальника.

Следовательно, для восстановления доверия между администраторами и рядовыми работниками необходим иной тип руководителя, хорошо знающего психологию отдельного работника, групп и коллективов. Специалисты различных служб здравоохранения, как и специалисты многих других областей, склонны переоценивать мнение «авторитетов», никогда не ставя под сомнение их научную обоснованность. Довольно часто высказывания того или иного авторитетного ученого не подкрепляются ссылками на высказывания других по обсуждаемой проблеме с применением рандомизированных исследований. Таким образом, будущее идеологии постоянного улучшения качества медицинской помощи в отрасли должно основываться на новой теории знаний, клинической эпидемиологии, доказательной медицине и критическом анализе получаемой информации во всех сферах здравоохранения.

Критический анализ старой системы ценностей, когда анализировалась в основном работа с отклонениями в отрицательную сторону, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев с неблагоприятным исходом с целью выяснения, не было ли это следствием халатности со стороны того или иного недобросовестного врача, привел к необходимости разработки новых подходов оценок влияния на состояние здоровья населения тех врачей, которые работают без дефектов и обеспечивают до 95% достижения стандартных результатов и их вклада в формирование уровня состояния здоровья населения.

В новых условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов», однако измерение окончательных результатов в виде уровня смертности, инвалидности и пр., не давало возможности определить степень зависимости данного результата лечения от применяемой методики и индивидуальных особенностей больных (Брассар М., 1993; Тиллингаст С., 1996) .

Вероятно, в ближайшее время нам придется отказаться от малоэффективных методов лечения и диагностики в отрасли здравоохранения Дальнего Востока, дающих результаты сомнительного уровня качества и перейти на перспективные технологии, внедрение которых потребует достаточного количества ресурсов, что в условиях их дефицита весьма затруднено. В этой ситуации потребуется использование управленческого потенциала отрасли на реализацию задачи – достижение максимальных результатов при минимальных затратах.

К сожалению, при росте числа проводимых экспертиз случаев оказания медицинской помощи в Дальневосточном регионе до сих пор не отработана система доведения результатов экспертиз до потребителей информации, в частности до врачей и руководителей ЛПУ, а иногда и до сведения представителей общественных организаций. В большинстве случаев первым шагом по улучшению качества медицинской помощи является простое сообщение результатов экспертных оценок врачам. Это можно сделать несколькими способами.

В форме сравнительной обратной связи. При этом способе можно сообщить отдельным лечащим врачам данные по результатам их деятельности в сравнении с данными других врачей. Групповая или агрегированная обратная связь, напротив, дает отдельным людям информацию о деятельности группы, частью которой они являются, но не индивидуальную информацию. Индивидуальная обратная связь состоит из обеспечения отдельных клиницистов или ЛПУ информацией об их собственной деятельности без сравнительной информации. Этот последний тип обратной связи имеет смысл лишь в том случае, если существует явная норма деятельности.

Отвлекаясь от различных форм, можно сказать, что обратная связь несет различные функции. Она может стать кнутом или пряником: сообщение о деятельности может служить образованию реципиента. Она может также служит напоминанием практикам о необходимости выполнения ряда задач или процессов. Она может выступать как положительный стимул, направляя деятельность, продвигая то, что должно быть улучшено, может также быть отрицательным стимулом и восприниматься как взыскание за неудовлетворительную деятельность. Каждая из этих функций сама по себе изменяет деятельность лечащих врачей. Кроме того, обратная связь в отношении деятельности может работать в комбинации с другими методами, включающими особые обучающие действия, напоминания, подсказки, предупреждения и взыскания.

Современное положение в региональном здравоохранении характеризуется все возрастающей насущной необходимостью снижения затрат и работы над улучшением качества медицинской помощи. Такая ситуация требует оценки результатов лечения пациентов и проведения мероприятий, направленных на достижение этой цели. Главная задача отрасли здравоохранения Дальневосточного региона — достижение высоких результатов лечения больных, которые измеряются такими факторами, как улучшение физиологического и функционального состояния, отсутствие физической и психологической боли. Информация, полученная при проведении оценки результатов лечения и мероприятий, связанных с определением степени удовлетворенности пациентов, а также затрат, соотносимых с результатами лечения, важна для всех, кого это затрагивает. Данная информация также важна для учреждений здравоохранения и врачей, дабы укрепить их в стремлении улучшить качество производимых услуг. Она необходима больным и их врачам в момент принятия ими решений, касающихся стратегии лечения и его проведения. Она полезна покупателям услуг, которые в сегодняшней ситуации должны уметь распознать ЛПУ и врачей, производящих медицинские услуги приемлемого качества.

В течение многих лет, даже нескольких десятилетий мы определяли качество как доступ к новым технологиям и забывали об изменении использования существующих технологий, ошибках принятия управленческих решений, недостатке знаний врачей и другого медицинского персонала. В этом контексте рост уровня нашего понимания существования проблем качества в отрасли следует считать положительным эффектом. Определение проблем качества и последующая работа с выявленными проблемами дает возможность разработки моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, отдельных его подразделений и врачей, сообщения результатов экспертиз (обратной связи) врачам и потребителям, а также формирование подходов к современным методам управления качеством производства медицинских услуг.