Введение

Одной из ключевых проблем отечественного здравоохранения при переходе к рынку является способность государства обеспечивать конституционное право личности на охрану здоровья и получение гарантированной медицинской помощи нужного объема и качества. Острота проблемы формируется в связи с дефицитом финансовых ресурсов, направляемых на обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и нарастанием негативных тенденций в состоянии здоровья населения. В особом положении находятся экономически депрессивные территории страны, в том числе Дальнего Востока России, которые и в годы социалистического прошлого, и в сегодняшних рыночных условиях сохраняют диспропорции экономического и социального развития.

В новых условиях развития страны планирование и прогнозирование стоматологической помощи населению дотационных регионов должно отвечать требованиям рынка и складывающимся тенденциям развития. Очевидным стало изменение структуры самой системы - в составе государственных и муниципальных стоматологических учреждений появились хозрасчетные (коммерческие) подразделения, формируется механизм скрытой аренды, а повсеместное закрытие стоматологических кабинетов в детских садах и школах практически разрушило некогда стройную систему помощи детям. Кроме того, активно развивается альтернативный (частный) сектор стоматологических услуг, значение которого для решения вопросов планирования и прогнозирования производства стоматологических услуг нельзя преуменьшать.

Рост частного сектора в стоматологии ставит перед управляющими структурами несколько проблем требующих анализа причинно-следственных связей и управленческих решений. Главным вопросом для успешного социального прогнозирования и управления стоматологической помощью на региональном уровне является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т. п.). Формирование социальных норм и региональных нормативов в стоматологии должно отвечать требованиям рынка, а при планировании стоматологической помощи населению необходимо использовать методологию социального прогнозирования, заключающуюся в использовании механизмов поискового (технологического) и нормативного (по заранее заданным критериям) прогнозирования. Применение таких технологий в стоматологии, позволяет с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) критерии стоматологической службы субъекта РФ, исходя из конкретных социально-экономических условий территории и требований рынка.

Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворения потребностей населения в различных видах и объемах стоматологической помощи.

Несколько лет назад, осознав необходимость разработки единой системы и методологии стандартизации на федеральном уровне, три ведомства - Минздрав, Федеральный фонд ОМС и Госстандарт приступили к методическим работам, сформировав и утвердив «Программу работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении». В этой связи приходится часто отвечать на вопрос, который задают впервые сталкивающиеся с системой стандартизации в здравоохранении врачи-стоматологи: «Не подменит ли стандарт медицинскую сущность врачебной деятельности, не заменит ли клиническое мышление?». Мы полагаем, что стандартизация и клиническое мышление - это два взаимодополняющих процесса, которые нельзя отделять друг от друга.

Если врач-стоматолог не научился сознательно принимать клинические решения, используя всю палитру специальных знаний и умений, то стандартом этого не заменить. В то же время объем информации по вопросам клинической стоматологии увеличивается ежегодно от 25 до 30% и практическому стоматологу, работающему на ежедневном приеме, некогда следить за этими изменениями. Не успевая следить за изменениями стоматологической науки и практики, он зачастую вынужден применять устаревшие еще 25-50 лет назад методы лечения и диагностики кариеса, зубочелюстных аномалий и т. п. В сложившейся ситуации «все при деле» - пациент тратит деньги, региональный и муниципальные бюджеты и система ОМС - оплачивает расходы на стоматологическую помощь населению, только вот нет ожидаемого эффекта в виде снижения заболеваемости, повышения доступности, качества и безопасности стоматологических услуг.

Конечно, теоретически можно предположить, что и студенты стоматологических факультетов ВУЗов, и врачи-стоматологи регулярно посещают образовательные сайты «интернета», читают научные журналы по специальности («Стоматология», «Маэстро», «Институт стоматологии», «Новое в стоматологии» и т. п.). Но не всякому студенту и врачу интересны и понятны детали чисто научных исследований. К тому же, не секрет, что среди практиков бытует мнение, что ученые далеки от реальной жизни: «Вот мы -практики, - мы на передовой, сами знаем, как лечить». Остаются монографии, методические рекомендации, утвержденные Минздравом РФ. Но в последние годы они выпускаются ничтожно малыми тиражами, которые, как правило, раздариваются авторами ближайшим знакомым и коллегам. Во многих городах и районах отдаленных регионов вообще не продается литература по стоматологии. Поэтому современная информация о передовых технологических стандартах оказания стоматологических услуг, как правило, не доходит до врачей, не говоря уж о пациентах.

Один из важнейших принципов стандартизации - «консенсуальность», согласие при разработке и внедрении нормативных требований, - может быть реализован только путем участия в этом процессе максимально большого числа заинтересованных лиц.

В настоящее время мы являемся свидетелями коренных перемен, происходящих в российской стоматологии. Наследие социалистической системы медленно уступает позиции рыночным преобразованиям, и результаты этих преобразований становятся необратимыми, прежде всего за счет формирования негосударственного сектора производителей стоматологических услуг. Совершенно очевидно, что возврат к прежнему стилю руководства региональной стоматологией невозможен, и это подтверждается теми радикальными переменами, которые происходят во всех областях жизнедеятельности нашего общества. Не вызывает сомнений устойчивость процессов децентрализации в экономической и социальной жизни многих регионов страны. Все чаще и чаще руководителям ЛПУ стоматологического профиля приходится принимать решения по стратегическим вопросам касающихся форм собственности, развития учреждения, управления финансами, формированию имиджа ЛПУ, стратегии рекламной деятельности и т. п. При этом на смену администраторам традиционного (волевого) типа приходят гибкие и эффективные руководители, в основе деятельности которых заложены принципы современного менеджмента.

Проблемы подготовки и обучения стоматологов общей (семейной) практики сегодня чрезвычайно злободневны, потому что управление своей деятельностью или деятельностью других становится профессией, где хороших результатов нельзя достигнуть, опираясь лишь на практический опыт и знания, даваемые базовым стоматологическим образованием. Привычный руководитель стоматологического учреждения/кабинета -врач, наделенный властными полномочиями, сравнительно успешно справляющийся с управлением лишь собственно медицинскими (профилактическими, диагностическими, лечебными и др.) процессами, отходит в прошлое. В реальной ситуации врач-стоматолог, особенно в коммерческой стоматологии, должен обладать дополнительными знаниями. Для эффективного руководства производством стоматологических услуг сегодня необходимы специальные знания в области социальной медицины, организации, экономики и управления здравоохранением, права, стратегического планирования, информатики и пр. Умение управлять собой и другими людьми - сложное поле деятельности, к которому относятся кадровая политика, обеспечение сотрудничества между членами коллектива, обучение, информирование, мотивация сотрудников и другие важные составные части работы руководителя.

Данная публикация по нашему мнению призвана заполнить часть информационного вакуума по вопросам управления производством услуг на уровне первичной стоматологической помощи. Рассмотрение ситуации на примере стоматологии Дальнего Востока России отражает как особенности, так и общие тенденции, имеющиеся во многих территориях. Введение новой стоматологической специальности - «стоматолог общей практики» лишь шаг на пути к радикальному реформированию стоматологии. Мы полагаем, что по данной проблеме вопросов больше, чем ответов. Но, если мы не будем рассматривать проблемы отечественной стоматологии сегодня, то будем отставать от своих коллег в будущем все больше и больше, что может сделать этот процесс необратимым.