6.4. Экономические аспекты становления и развития института врача-стоматолога общей (семейной) практики

Современная система здравоохранения большинства стран мира основывается на двух концепциях.

Первая концепция - это концепция факторов риска, которая основана на том, что здоровье зависит не только от развития здравоохранения, но и от образа жизни, экологии и наследственности. Стратегическим направлением данной концепции является укрепление здоровья и профилактика болезней.

Вторая концепция связана с повышением эффективности управления системой здравоохранения и определяется экономической эффективностью, медицинской и социальной результативностью. Одним из основных факторов повышения структурной эффективности системы здравоохранения в нашей стране является реализация концепции оказания медицинской помощи в первичном звене при ведущей роли в ее развитии службы врача общей практики, для чего разрабатываются клинико-экономичес-кие модели управления.

Первичная медико-санитарная помощь является средством сбалансирования двух целей системы здравоохранения, а именно: оптимизация здоровья и установление равенства в распределении ресурсов. Она является основной помощью, одинаково предоставляемой каждому. Она решает наиболее общие проблемы людей, обеспечивая профилактику, лечение и реабилитацию для максимального улучшения здоровья и повышения благополучия. Она объединяет различные формы помощи при наличии нескольких проблем, связанных с состоянием здоровья, имеет дело с заболеванием в целом, а также влияет на отношение людей к состоянию своего здоровья. ПМСП является тем уровнем оказания помощи, на котором организуются и рационально используются все ресурсы, как базовые, так и специализированные, направленные на пропаганду, поддержание и улучшение здоровья населения.

По мере накопления знаний врачи стали на путь еще большей специализации из-за невозможности знать всё о всех типах заболеваний. Поэтому, мы наблюдаем такую тенденцию во многих странах, когда медицинские профессии становятся все более фрагментированы, характеризуясь сужением интересов и снижением компетенции при лечении конкретных типов болезней. В некоторых странах наблюдается больше врачей-специалистов, чем участковых врачей или врачей общей (семейной) практики. ВОЗ признала, что такое положение часто ведёт к нежелательным последствиям: • Одно из них связано с тем фактом, что специализированная стоматологическая помощь требует больше ресурсов, чем первичная стоматологическая помощь, в связи с тем, что для сохранения жизни и здоровья серьезно больных людей используется больше дорогостоящих технических средств, чем для реализации и финансирования программ, предотвращающих болезни.

Более того, требуемые ресурсы для высокотехничной специализированной стоматологической помощи конкурируют с ресурсами, необходимыми для обеспечения базовых услуг, особенно для огромного числа людей, неспособных платить за них.

Система стоматологической помощи, ориентированная на врачей-специалистов, сталкивается еще с одной проблемой: специализация угрожает целям равенства. Ни одно общество не обладает неограниченными ресурсами для обеспечения равнодоступности стоматологических услуг. Специализированная помощь стоит дороже, чем первичная стоматологическая помощь, и по этой причине ее может не оказаться, когда она необходима, кроме того, она может быть менее доступна для отдельных лиц, не имеющих возможности оплатить ее.

Хотя тенденция к специализации, основанная на новейших знаниях, может обеспечить высокоэффективное лечение отдельных стоматологических заболеваний, вряд ли она обеспечит высокоэффективную помощь обычным пациентам. Причина заключается в том, что специализация, ориентированная на лечение болезни, не может сама по себе максимизировать выгоды в области стоматологии и оказать положительный эффект на состояние стоматологического здоровья населения.

Кроме того, для пациента очень важно чтобы в системе имелся врач, который был бы ответственен за стоматологическое здоровье всей семьи в целом и за здоровье ее отдельных членов не зависимо от возраста и пола. А так же, при необходимости обращения за узкоспециализированной помощью, у пациента имелся бы в лице врача-стоматолога общей практики консультант и советник по выбору клиники, специалиста, технологии, а так же ценовым и качественным характеристикам услуг, которые пациент собирается приобрести.

• всеобщность (помощь оказывается каждому человеку независимо от возраста, пола, социальной принадлежности, расы и религии и при этом ни одна жалоба пациента не может быть оставлена без внимания);
• доступность (минимальный срок ожидания приема);
• интегрированность (сочетание профилактической, лечебной и реабилитационной помощи);
• постоянная основа (медицинская помощь оказывается в течение жизни каждого члена семьи);
• бригадный подход (семейный врач должен консультироваться по другим медицинским проблемам пациента с высококвалифицированными специалистами);
• целостность подхода (медицинские проблемы членов семьи должны рассматриваться в плане физического здоровья, психологических и социальных перспектив);
• персональный подход (ориентация прежде всего на личность пациента, затем - на его заболевание, что обеспечивает успешность социального контакта врача с пациентом);
• ориентированность на семью в целом (ее медицинские проблемы и социальные контакты);
• ориентированность на обслуживаемый контингент населения данного региона (рассмотрение состояния здоровья членов семьи в контексте местных условий жизни с учетом медико-санитарных проблем);
• скоординированность (связь с другими медицинскими службами для направления члена семьи на лабораторное обследование, для информирования о имеющихся службах, координирования назначений других медицинских специалистов);
• доверительность (соблюдение полной конфеденциальности сведений о состоянии здоровья каждого члена семьи и семьи в целом);
• адвокатская функция (семейный врач выступает в роли своеобразного адвоката по всем вопросам здоровья членов семьи при взаимодействии с другими медицинскими специалистами).

Зависит ли степень удовлетворения пациентов, а также лучшее решение проблемы от удовлетворительного уровня оказываемой помощи во время первого посещения врача?

Связана ли полнота охвата с различными схемами пользования услугами, со снижением новых обострений болезни или более быстрым разрешением проблем?

Связана ли координация с уменьшением общего уровня пользования услугами, с лучшим пониманием и более активным участием пациента в оказываемой ему помощи и более быстрым разрешением проблемы с уменьшением количества новых проблем?

Помогает ли первичная помощь пациентам быстрее вернуться к оптимальным уровням своей деятельности, комфорту и удовлетворению своим здоровьем, и способствует ли она людям в восстановлении своего полного потенциала и достижения максимальной стойкости при угрозах их здоровью?

Обеспечивает ли первичная помощь лучшее состояние здоровья, которое можно оценить с помощью заданных результативных показателей?

Получают ли пациенты лучшее обслуживание через систему здравоохранения, официально организованной в виде системы первичной помощи, вторичной помощи и третичной помощи, чем через систему, позволяющую пациентам выбирать «узкого специалиста», каждый раз когда у них возникает потребность в медицинской помощи?

В стоматологии, как ни в каком другом разделе медицины, в ХХ веке произошла сверхспециализация врачей-стоматологов по видам стоматологической помощи населению, что привело к отчуждению врача от пациента, который ждет от него понимания, сочувствия и моральной поддержки. В полной мере это может быть реализовано только через институт семейного врача-стоматолога.

Более того, с врачом-стоматологом общей (семейной) практики связана возможность минимизировать расходы на каждого конкретного пациента, так как семейный врач-стоматолог, зная проблемы здоровья в семье, связанные с факторами риска развития стоматологических заболеваний, проводит целенаправленную и контролируемую профилактическую работу в конкретной семье. На сегодня установлено, что большинство пациентов, находящихся под систематическим наблюдением семейного врача-стоматолога, отмечают сокращение финансовых расходов на лечение. В связи с этим модель развития стоматологической помощи на принципах семейной медицины может рассматриваться как наиболее экономически выгодная форма лечения и профилактики стоматологических заболеваний, и может сегодня использоваться не только государственными медицинскими учреждениями, но и частными структурами.

Становление и развитие института врача-стоматолога общей (семейной) практики в России базируется на основном нормативном документе, обозначившем инновационную технологию в отечественном здравоохранении, - приказе МЗ РФ «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» № 237 от 28.08.1992. Это означает, что семья становится основным объектом медицинской помощи. Для подготовки врачей общей (семейной) практики во многих медицинских учебных учреждениях были организованы соответствующие кафедры.

Сектор стоматологической помощи населению является наиболее массовым сектором системы здравоохранения. Однако на сегодня отсутствуют экономические модели управления и развития этого сектора при становлении института врача-стоматолога общей (семейной) практики. Очевидно, что в переходный период развития общей врачебной практики в стоматологическом секторе необходимы государственная и правовая поддержка, новые принципы финансирования и повышение ответственности населения за свое здоровье.

После выхода постановления Правительства РФ № 550 от 21.07.2001 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» можно считать, что развитие института врача-стоматолога общей (семейной) практики получило государственную поддержку. Это открывает возможности для изменения финансовых потоков для ускоренного становления и развития института врача-стоматолога общей практики.

Вопросы финансирования являются одними из главных при становлении любого института. В настоящее время расширение прав и возможностей руководителей медицинских учреждений позволяет им опираться на современные рыночные механизмы управления. Поэтому доходы врачей-стоматологов, работающих по семейному принципу, в условиях обязательного медицинского страхования должны быть дифференцированными, а именно формироваться, как по подушному принципу, так и по результатам объема производства стоматологических услуг с учетом их сложности и качества. Последнее может зависеть от наличия замечаний экспертных служб страховых компаний к качеству стоматологических услуг. Это повышает материальную заинтересованность врача.

При дальнейшем развитии института врача-стоматолога общей (семейной) практики страховые компании могут обеспечивать своей финансовой поддержкой процесс перехода стоматологических учреждений в учреждения, работающие по семейному принципу. Из всего этого следует, что экономические регуляторы являются определяющими в становлении и развитии института врача-стоматолога общей (семейной) практики.

На фоне опережающего развития промышленного и экономического потенциала Дальнего Востока России в ХХ веке, наблюдался дисбаланс в виде отставания объектов социальной сферы, особенно отрасли здравоохранения. При планировании инфраструктуры здравоохранения региона сохранялся единый подход для всего государства в целом, что ставило отдаленные от центра субъекты федерации в весьма невыгодное положение (Акиньшин Н.Н., Алимов Ю.П., 1984).

С одной стороны в отдаленных, северных и приравненных к ним районах этих территорий плотность населения была значительно меньше одного человека на квадратный километр, что требовало создания особой структуры и организации медицинской (стоматологической) помощи, не предусмотренной отраслевыми нормативами и стандартами. С другой стороны суровые климатические условия, слабая транспортная инфраструктура, нерешенные экологические проблемы, неравномерность расселения в сочетании с низкой плотностью, неадекватные условия труда и быта формировали более высокий уровень заболеваемости, инвалидизации, смертности пришлого населения (Diatchenko V.G. et al., 1992).

Эти особенности региона требовали особых подходов к планированию системы стоматологической помощи, разработки и реализации иных, чем в России в целом, типов организационных технологий различным категориям населения. В конечном итоге формировались дополнительные затраты, не предусмотренные существовавшими нормативами финансирования отрасли (Кравченко Н.А.,1996, Щепин О.П., Таранов А.М., 2000).

Развитие отрасли здравоохранения ДВФО и сферы производства стоматологических услуг в XXI веке должно основываться на тщательно выверенных прогнозах, как экономического и социального развития региона, на прогнозировании уровней заболеваемости, инвалидности и смертности, что предопределяет уровни потребления медицинской (стоматологической) помощи различных групп населения.

Разработка прогнозов развития региональной системы стоматологической помощи населению состоит из трех этапов.

Первый этап. Разработка региональных сценариев развития стоматологии соответствующих территорий на основе анализа социально-экономической ситуации в регионе за предыдущий период и данных среднесрочного прогноза.

Второй этап. Разработка предварительного варианта основных показателей прогнозов стоматологии субъекта РФ. При этом осуществляется анализ тенденций развития, оценка степени их обоснованности и достоверности.

Третий этап. Разработка уточненных показателей прогноза развития стоматологии субъекта РФ (с учетом оценки социально-экономической ситуации региона в текущем году, вариантов стабилизации развития отрасли здравоохранения и региональной стоматологии, а так же с учетом уточненных сценарных условий функционирования региональной экономики и индексов-дефляторов цен, определенный Минэкономики РФ).

Объемные показатели региональной стоматологии составляют услуги ЛПУ стоматологического профиля. Учитываются показатели ЛПУ, оказывающих рыночные (хозрасчетные) услуги, определяется размер выручки от реализации этих услуг.

Прогнозный выпуск рыночных услуг (в постоянных ценах) может определяться:

• дефлятированием прогнозного выпуска (в текущих ценах) прогнозными индексами потребительских цен на соответствующие виды услуг;
• экстраполяцией выпуска (в текущих ценах) базисного года по соответствующим прогнозным индексам физического объема: численности обслуженных больных, произведенным стоматологическим услугам, числу УЕТ и т. п.

Выпуск нерыночных услуг стоматологии определяется в размере текущих затрат (по элементам) ЛПУ, предоставляющих эти услуги, включая потребление основного капитала. Основными элементами промежуточного потребления (текущих затрат) в ЛПУ стоматологического профиля являются расходы на медикаменты и средства медицинского назначения, белье и спецодежду, а так же хозяйственные расходы. Для оценки текущих затрат в постоянных ценах могут использоваться прогнозные индексы розничных цен на медикаменты, хозяйственные расходы и пр.¹¹¹

В условиях все большего влияния экономических механизмов на управление стоматологией сегодня с высокой долей определенности необходимо ответить на два ключевых вопроса: насколько востребован стоматолог широкого профиля в отрасли здравоохранения Дальнего Востока России и готов ли сегодня образовательный сектор отрасли удовлетворить существующую потребность?

Стратегия определения приоритетов финансирования охраны здоровья населения складывается из достижения прогнозируемых атрибутов здоровья и экономических эффектов, т. е. формирование принципов достижения максимальных результатов при минимизации затрат. В качестве примера можно привести результаты инвестирование профилактики вакциноуправляемых инфекций у здоровых детей. При финансировании программ профилактики краснухи, на один вложенный доллар получается семь долларов экономии, связанной со снижением числа детей с врожденными пороками сердца, глаз и ушей и соответственно затрат на их лечение и содержание служб долговременного ухода¹¹².

По мере формирования последующих стадий заболевания уровень экономических эффектов на единицу вложенных финансовых ресурсов снижается. В частности, если не финансируются и не реализуются программы раннего выявления зубочелюс-тной патологии, а строятся высокотехнологичные челюстно-лицевые стационары, то на единицу вложенных финансовых ресурсов положительных экономических эффектов не наблюдается. То есть затраты высокие, а результаты минимальные за счет утяжеления стадий заболевания, что требует расширения объема оперативных вмешательств, повышения сложности и длительности терапии. В столице ДВФО, где имеется стоматологический факультет, ранее разрабатывались программы профилактики. Однако все действия свелись к формированию относительно замкнутой системы в Южном округе г. Хабаровска, которая более 15 лет назад была спроектирована деканом этого факультета доц. В. А. Вайлертом совместно с Католической службой милосердия (США).

Сегодня об этой программе остались лишь воспоминания. Пациенты представления не имеют о профилактике кариеса зубов и болезней тканей пародонта, в частности, о гигиене рта, как основном профилактическом и лечебном действии. Высокая распро

страненность и увеличивающаяся интенсивность стоматологических заболеваний указывают на актуальность проблемы массовой профилактики кариеса зубов и болезней тканей пародонта.

Социальное прогнозирование. Главным вопросом для успешного социального прогнозирования является знание конкретной потребности населения и необходимых для ее обеспечения ресурсов с учетом региональных особенностей (развития экономики и социальной сферы, плотности расселения, транспортных связей, наличной сети стоматологических ЛПУ и т. п.). Использование методологии социального прогнозирования в стоматологии, позволит с достаточной долей достоверности сформировать комплексные (материальные, кадровые, финансовые) нормативные критерии стоматологии исходя из конкретных социально-экономических условий территории.

Очевидно, что именно рынок с его гибкой системой оплаты труда и экономической заинтересованностью работников позволит перейти к системе нормирования и стимулирования труда по таким приоритетным направлениям и критериям, которые обеспечивали бы гарантированный уровень удовлетворенности потребностей населения в различных видах и объемах стоматологической помощи.

1. Как лицензирование стоматологических ЛПУ первичного уровня содействует защите прав потребителей на получение качественных и безопасных услуг?
2. Укажите какое место может занимать аккредитация в системе контрольно-разрешительных мер.
3. Как соотносятся государственные и негосударственные ЛПУ в производстве стоматологических услуг?
4. Назовите основные проблемы производства стоматологических услуг ненадлежащего качества.
5. Назовите основные задачи по реализации перехода к производству стоматологических услуг в рамках технологии врача-стоматолога общей практики.
6. Перечислите возможные этапы развития технологии врача-стоматолога общей практики.