2.3. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

В процессе проведения диагностических мероприятий необходимо решение следующих задач: определить клиническую форму синдрома диабетической стопы, определить степень выраженности нейропатии и (или) ишемии, определить глубину язвенного поражения, оценить состояние костных структур, выявить патогенную микрофлору и определить ее чувствительность к антибиотикам.
Ошибки в диагностике могут приводить к неправильному выбору тактики оказания медицинской помощи. Нередко ампутации конечностей при нейропатически инфицированной форме синдрома проводятся необоснованно. Между тем, ранняя адекватная консервативная терапия позволяет избежать хирургического вмешательства в 90-95% случаев.

Осмотр ног - наиболее простой и эффективный метод выявления поражения стоп. Важно обратить внимание на наличие костно-суставных деформаций и отеков, выявление участков гиперкератозов и их расположение, на наличие язвенных дефектов, особенно в межпальцевых промежутках, остающихся незамеченными самими пациентами. Пальпаторно определяют пульсацию артерий стопы.

Важнейшим критерием дифференциального диагноза различных форм диабетической стопы является оценка характера болей. Для макроангиопатии (облитерирующего атеросклероза) характерна перемежающаяся хромота. Нейропатически обусловленный болевой синдром проходит при ходьбе и усиливается в ночное время. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие язв или ампутаций в анамнезе является крайне важным признаком развития новых поражений стоп. Следует помнить, что если у больного имеются другие поздние осложнения сахарного диабета (ретинопатия и/или нефропатия), то вероятность развития язвенного дефекта особенно высока.

В оценке неврологического статуса самым ранним признаком развития нейропатической формы диабетической стопы является изменение вибрационной чувствительности, которые диагностируются с помощью градуированного камертона или специального прибора - биотензиометра. Легким ударом камертон приводится в состояние вибрации. Основание камертона прикладывается к участкам выступа костей стопы. Обычно это кончик большого пальца, основание первой плюсневой кости или лодыжки. Больного просят закрыть глаза и указать, когда исчезнут ощущения вибрации камертона.

Исследователь фиксирует уровень, которому соответствует исчезновение ощущения вибрации у пациента по точке схождения треугольников, удвоенных при движении дужек камертона. Снижением считаются показатели ниже 6 условных единиц. С помощью биотензиометра определяется показатель, который называется порог вибрационной чувствительности. Кроме того, проводится исследование тактильной и температурной чувствительности, однако эти изменения наступают несколько позднее.

Тактильную чувствительность рекомендуется определять с помощью набора монофиламентов. Для исследования состояния артериального кровотока в магистральных артериях лучше всего использовать ультразвуковую допплерометрию и допплерографию. Обязательной процедурой является измерение артериального давления на нижних конечностях. В дальнейшем возможно рассчитывать лодыжечно-плечевой индекс - частное от деления систолического артериального давления в артериях нижних конечностей (при этом измерение уровня АД проводится на голенях, либо, что значительно точнее, с помощью дуплексного допплеровского сканирования артерии тыла стопы) на систолическое давление в плечевой артерии. В норме этот показатель находится в пределах 0,9 - 1,15.

При нейропатической форме синдрома диабетической стопы лодыжечно-плечевой индекс не изменяется. Величина индекса в пределах 0,8 - 0,7 характерна для наличия облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Возможна эффективная консервативная терапия. Если индекс менее 0,5, то следует думать о выраженной обструкции артерий голеней (критической ишемии). Крайне велика опасность развития гангрены нижней конечности. Консервативная терапия в таком случае малоэффективна. Показано проведение реконструктивных операций на артериях. Для исследования микроциркуляции на нижних конечностях эффективно проведение лазерной допплеровской флоуметрии.

Рентгенография стоп и голеней позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы, остеомиелит. Рентгеновское исследование нижних конечностей обязательно для всех пациентов с минимальными клиническими признаками синдрома диабетической стопы.