11.5. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА
Перфузионная сцинтиграфия миокарда является радиоизотопным методом
исследования, предназначенным для оценки кровоснабжения миокарда на уровне
микроциркуляции. Метод основан на оценке распределения в сердечной мышце
внутривенно введенного РФП, который включается в неповрежденные кардиомиоциты
пропорционально коронарному кровотоку.
Области миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного
распределения РФП, а участки миокарда с относительным или абсолютным снижением
кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения имеют снижение включения
РФП за счет дефектов перфузии. Распределение РФП в миокарде зависит как от самой
перфузии, так и от целостности сарколеммы и сохранности метаболизма в
субклеточных структурах - митохондриях (жизнеспособности).
Благодаря сходству распределения в миокарде калия и некоторых из используемых
РФП, имеется возможность комбинированной оценки раннего и отсроченного включения
РФП. Ранний паттерн распределения пропорционален потоку крови, в то время как
последний паттерн распределения указывает на ткань с неповрежденным
внутри-экстраклеточным градиентом, что позволяет дифференцировать жизнеспособный
и нежизнеспособный (рубец, некроз) миокард.
Эталонным РФП для визуализации перфузии миокарда является 201Tl-хлорид
таллия, который является биологическим аналогом калия и, подобно калию,
поступает в кардиомиоциты посредством K-Na-АТФ-насоса. Среди РФП, меченных
99mТс, наибольшее распространение получил метокси-изобутил-изонитрил (МИБИ),
известный в зарубежной литературе, как Сестамиби.
Жизнеспособность миокарда определяется по увеличению накопления трейсера как
на отсроченных изображениях (Tl), так и при повторном его введении. Для участков
жизнеспособного миокарда характерны, так называемые, полустабильные дефекты
перфузии. Они характеризуются возвращением изображения миокарда к норме на
поздних отсроченных сцинтиграммах и/или после реинъекции РФП в покое. Если
область гипоперфузии сохраняется, то эта зона, по-видимому, соответствует
нежизнеспособным участкам миокарда.
Сравнение протоколов покой-перераспределение с 201Tl и покой с 99mТс-МИБИ
показало значительно более высокое включение 201Tl, чем МИБИ в сегменты с
обратимыми дефектами перфузии. Применение нитратов позволяет улучшить выявление
жизнеспособного миокарда по протоколу покой - реинъекция с 201Tl и с 99mТс. В
ряде работ показана высокая информативность в оценке наличия жизнеспособного
миокарда перфузионной сцинтиграфии в сочетании с фармакологической пробой с
добутамином.
Сопоставление данных стресс-эхокардиографии с добутамином и перфузионной
сцинтиграфии с результатами, полученными после успешной реваскуляризации,
свидетельствует о примерно одинаковой чувствительности стресс-эхокардиографии
(от 74% до 94%) и сцинтиграфии (от 89% до 100%). Однако специфичность
радионуклидных методов ниже (40-55%) по сравнению со стрессэхокардиографией
(77-95%). В то же время стресс-эхокардиография обычно недооценивает степень
жизнеспособности миокарда, который выявляется радионуклидным методами при пробе
с добутамином.
Для выявления жизнеспособного миокарда может использоваться сцинтиграфия с
меченными 123I жирными кислотами (ЖК), которые, как известно, играют важную роль
в энергетическом обеспечении сердечной мышцы. Их способность интенсивно
экстрагироваться миокардом легла в основу разработки сцинтиграфических методов
исследования сердца с помощью меченных радионуклидами свободных ЖК. При
динамической сцинтиграфии с мечеными ЖК оценивается степень и скорость
накопления и элиминации их из отдельных регионов миокарда, что отражает захват и
утилизацию ЖК в кардиомиоцитах.
Хотя у пациентов с ИБС использовались различные препараты жирных кислот,
наибольший опыт применения накоплен по бета-метил-йодо-пентадекановой кислоте,
меченной 123I. Нормальный миокард метаболизирует жирные кислоты вместо глюкозы,
в то время как сегменты миокарда с обратимой дисфункцией (например, в состоянии
ишемии) уже на самых ранних этапах обеспечиваются энергией в основном за счет
аминокислот и глюкозы, в то время как утилизация ЖК уменьшается, в связи с чем
образуются дефекты их накопления. Показано, что перфузионная сцинтиграфия
миокарда с препаратами жирных кислот возможна, поскольку их захват в
кардиомиоцитах пропорционален интенсивности кровоснабжения определенной зоны,
кроме того, она более информативна для идентификации жизнеспособного миокарда,
чем перфузионные исследования с препаратами таллия и технеция, даже при
использовании нагрузочных проб. В настоящее время в России данный метод пока не
получил широкого распространения вследствие высокой стоимости этого РФП.
Дополнительные возможности по сравнению с планарной сцинтиграфией
предоставляет ее разновидность однофотонная эмиссионная компьютерная томография
(ОФЭКТ), которая позволяет получить серию срезов по трем стандартным осям
(продольные вертикальная и горизонтальная и короткая) левого желудочка.
Перфузионной сцинтиграфии миокарда и ОФЭКТ свойственны некоторые недостатки,
к которым относятся ограниченное пространственное разрешение, а также контакт с
радионуклидными препаратами, что требует соответствующего дополнительного
оборудования и существенно повышает стоимость обследования. На сегодняшний день
метод перфузионной сцинтиграфии уже прочно вошел в клиническую практику,
становясь «золотым стандартом» в оценке коронарного крвотока, и, несмотря на его
относительно высокую стоимость, объем перфузионных исследований в мире постоянно
возрастает.
|