15.4 ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ
СТЕНОКАРДИЕЙ
Оздоровление образа жизни больных стабильной стенокардией (СС) является
важнейшим лечебно-профилактическим мероприятием наряду с коррекцией факторов
риска (ФР). 70-80% больных хронической ИБС имеют избыточную массу тела (ИМТ >
25). Снижение избыточной массы тела у больных стенокардией имеет не только
профилактическое, но и лечебное значение. При снижении веса у них уменьшается
одышка при ФН, значительно реже возникают приступы стенокардии, повышается
физическая работоспособность согласно субъективным ощущениям и результатам
нагрузочных проб (ВЭМ, тредмил), наблюдается антигипертензивный эффект,
улучшается настроение, трудоспособность, сон.
Одновременно наблюдается положительная динамика при дислипидемии, снижается
содержание ХС и ТГ в плазме крови, а при наличии СД 2 типа уменьшаются ГИ и ИР.
Все это способствует улучшению клинического состояния и прогноза жизни, снижает
частоту развития осложнений. Главную роль в снижении избыточной массы тела у
больных СС играет планомерное и длительное уменьшение калорийности диеты. При
сбалансированном питании по основным компонентам пищи калорийность суточного
рациона должна быть уменьшена в среднем на 400-500 ккал. В рекомендациях по
питанию особое внимание должно быть уделено ограничению потребления поваренной
соли, которое препятствует задержке жидкости и снижает уровень АД.
Наиболее эффективным подходом к снижению массы тела является ограничение
калорийности диеты, степень снижения которой определяется индивидуально и
зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста
больных, их физической активности. Индивидуальные рекомендации относительно
энергетической ценности диеты для лиц с сочетанием факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний, включая нарушения липидного обмена,
базируются на оценке базальной потребности в энергии (БПЭ) с использованием
уравнения Харриса-Бенедикта:
БПЭ мужчины (ккал) = 66,47 + (13,75 x W) + (5,0 x H) – (6,77 x A),
БПЭ (кДж) = 278 + (57,5 x W) + (20,92 x
H) – (28,37 x A),
БПЭ женщины (ккал) = 65,5 + (9,56 x W) + (1,85 x H) – (4,67 x A),
БПЭ (кДж) = 274,1 + (40 x W) + (7,74 x
H) – (19,68 x A),
где: W - масса тела (кг); H - рост (см); A - возраст (годы) 1 ккал = 4,184
кДж (кДж = 0,239 ккал).
При расчете фактического расхода энергии необходимо учитывать несколько
факторов, в том числе фактор активности. При низкой активности БПЭ увеличивается
на коэффициент 1,2; при умеренной активности - на 1,4; при высокой активности -
на 1,6.
У лиц с избыточной массой тела (ИМТ = 25 - 29,9 кг/м2) и ожирением
(ИМТ > 30 кг/м2) целесообразно ограничение калорийности диеты,
не превышающее 30-40% от физиологической потребности в энергии, в среднем до
1500 ккал/сутки. Это обеспечивает снижение массы тела в среднем на 0,5-1
кг/неделю. Для повышения энергетического дисбаланса для активации потери веса
рекомендуется использование разгрузочных дней до 1-3 раз в неделю,
энергетическая ценность которых 800-1200 ккал.
Длительное ограничение калорийности (до 1000 ккал/день) не имеет больших
преимуществ перед умеренной степенью калорической редукции (1500 ккал/день).
Применение диет с очень низкой калорийностью (400-800 ккал/сутки) сопровождается
побочными эффектами (слабость, головные боли, головокружение, запоры, тошнота,
снижение толерантности к холоду), а также может привести к нарушению сердечного
ритма, развитию подагры, желчекаменной болезни, потере массы тела. У пациентов с
различными вариантами МС, имеющих нормальную массу тела, калорийность
рациона должна соответствовать физиологическим потребностям с учетом энерготрат
организма, что составляет в среднем 2000 - 2500 ккал/сутки.
Модификация жирового состава диеты играет ведущую роль в коррекции
нарушений липидного обмена и снижении риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний при МС, оказывая заметно больший лечебный эффект по сравнению
с другими компонентами диетического рациона. Количество,
качественный состав жира в рационе, содержание жироподобных веществ (фосфолипидов,
стеринов) оказывают наиболее существенное влияние на патогенетические механизмы
атеросклероза и ИБС.
Увеличение потребления животного жира (40% от общей калорийности рациона),
содержащего большое количество насыщенных жирных кислот (НЖК) и ХС, особенно на
фоне дефицита полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), коррелирует с увеличением
заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Избыточное
поступление с пищей НЖК и трансизомеров жирных кислот сопровождается повышением
уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ЛПОНП, снижением ХС ЛПВП в крови, неблагоприятно
влияет на метаболизм эссенциальных жирных кислот и синтез простагландинов.
Уменьшение потребления НЖК сопровождается снижением уровня ЛПНП на 5-10%.
Несмотря на то, что большая часть ХС синтезируется в организме, увеличение
потребления ХС в количестве 100 мг на 1000 ккал/сутки способствует повышению ХС
крови на 12%, в то время как снижение общего ХС в сыворотке крови на 1%
сопряжено со снижением риска от ИБС на 2-5%.
Модификация жировой части рациона для больных с гипертириглицеридемией и низким
уровнем ХС ЛПВП включает в себя уменьшение общего количества жира до 25-30% от
суточной калорийности, снижение количества насыщенных жирных кислот до 10% от
общей калорийности, уменьшение потребления холестерина до 300 мг/сутки,
обогащение диеты мононенасыщенными жирными кислотами (МНЖК), ПНЖК семейства
омега-3, фосфолипидами, фитостеринами, ограничение потребления трансизомеров
жирных кислот.
В диете обеспечивается соотношение между НЖК, МНЖК, ПНЖК, составляющее 1:1:1,
хотя оно может варьировать в зависимости от выраженности дислипидемии. Важным
условием для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии у больных с
повышенным уровнем ЛПНП является снижение содержания НЖК в диете до 7% от общей
калорийности рациона при одновременном уменьшении потребления холестерина до 200
мг/сутки. МНЖК длительное время рассматривались в качестве жировых источников
рациона, практически не оказывающих влияния на уровень липидов крови.
Замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК приводит к столь
же эффективному уменьшению содержания общего ХС и ХС ЛПНП, как и применение
низкожировой диеты или диеты, обогащенной ПНЖК. Одновременно констатировано
повышение уровня ХС ЛПВП при увеличении в диете количества МНЖК до 20% от общей
калорийности рациона. Распространенность ИБС в странах Средиземноморского
региона, население которых потребляет преимущественно оливковое масло (основной
источник МНЖК) является низким, несмотря на увеличение общего количества жира в
их пищевом рационе. На долю МНЖК в диете больных с МС должно приходиться 10-15%
от общей калорийности диеты.
ПНЖК относятся к незаменимым факторам питания, так как они не синтезируются в
организме. Дефицит ПНЖК вызывает значительные нарушения в структуре и функции
клеточных мембран, внутриклеточном метаболизме, биосинтезе эйкозаноидов
(простагландинов, лейкотриенов, тромбоксанов). По своему химическому строению
они делятся на два основных класса: ПНЖК семейств w-6 и w-3, различающиеся
расположением первой двойной связи у 6 или три атома углерода.
Главными представителями ПНЖК семейства w-3 являются a-линоленовая кислота
(18:3 n-3), содержащаяся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое,
рапсовое, горчичное), орехах, зеленых овощах, и ее длинноцепочечные ненасыщенные
аналоги – эйкозапентаеновая и докозагексаеновая кислоты (ЭПК и ДГК),
присутствующие в основном в жире морских рыб, млекопитающих, моллюсках, морских
растениях, фитопланктоне.
Метаболиты ПНЖК семейств w–6 и w–3 служат источниками таких биологически
активных веществ, как простаноиды и лейкотриены. ПНЖК обладают достаточно
выраженным гиполипидемическим действием, что проявляется в снижении уровня
общего ХС, ХС ЛПНП и ТГ в сыворотке крови, снижении синтеза ЛПНП в печени, а
также уменьшают атерогенное действие рафинированных углеводов. Количество ПНЖК в
диете увеличивается до 7–9% от общей калорийности. Увеличение количества ПНЖК в
рационе свыше 10% нецелесообразно, учитывая высокую степень их ненасыщенности,
что может быть причиной активации процессов перекисного окисления липидов в
организме.
Диета с высоким содержанием ПНЖК (соотношение ПНЖК/НЖК 2:1 и более) не
используется у больных с гиперлипидемией III и IV типа, так как вызывает
увеличение в сыворотке крови уровня ХС и аполипопротеида В. Оптимальным
считается потребление линолевой кислоты в количестве 6–8% от общей калорийности
рациона.
В последние десятилетия существенно возрос интерес к использованию в
диетотерапии при алиментарнозависимых заболеваниях ПНЖК семейства w–З,
обладающих рядом важных биологических эффектов. Многочисленными
экспериментальными и клиническими исследованиями установлен достаточно
выраженный терапевтический эффект ПНЖК семейства w-3, обусловленный их
гиполипидемическим, гипотензивным, тромболитическим, противовоспалительным,
иммунокорригирующим действием. В качестве источников ПНЖК семейства w–3 в диете
используется морская рыба (скумбрия, сардина, сельдь иваси, палтус),
растительные масла (соевое, рапсовое, горчичное, кунжутное, ореховое), богатые a–линоленовой
кислотой (18:3 n-3), а также биологически активные добавки к пище, содержащие
высоконенасыщенные длинноцепочечные ПНЖК семейства w–3 – ЭПК и ДГК. По данным
разных авторов, рекомендуемый уровень потребления ПНЖК семейства w-3 колеблется
от 1–2 г/сутки до 1–2% от общей калорийности рациона.
Сочетанное применение ПНЖК семейства w–3 и статинов – ингибиторов фермента
гидроксилметилглютарилкоэнзим–А редуктазы, снижающих внутриклеточный синтез
холестерина, сопровождается снижением не только ХС ЛПНП, но и ТГ, способствуя
повышению эффективности гиполипидемической терапии. Содержащийся в пище белок
оказывает существенное влияние на показатели ХС в крови. Увеличение в пище доли
мясного, яичного, молочного белка способствует нарастанию ХС в крови, а соевого
белка – его снижению. Избыточное потребление белка, особенно животного
происхождения, сопровождается возрастанием гиперлипидемии и заметной
гиперкоагуляцией крови при депрессии фибринолиза. Дефицит белка в рационе при
повышенной калорийности питания нарушает образование транспортных форм липидов и
способствует развитию атеросклеротических процессов в аорте. Частичная замена
животного белка в рационе растительным (соевым) белком способствует снижению
общего ХС и ТГ в крови.
Более выраженное гипохолестеринемическое действие диетотерапии достигается
при сочетании в рационе белков животного и растительного происхождения, в том
числе по сравнению с использованием только растительного белка. Оптимальным
считается содержание белка в диете, составляющее 80–90 г/сутки или 12–14% от
общей калорийности рациона. Обеспечение оптимального качественного состава белка
(соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) достигается включением в диету
источников животного (нежирные сорта мяса, рыбы, птицы, молочные продукты
пониженной жирности, яичный белок) и растительного (крупы, зерновые, бобовые)
белка. Соотношение животного и растительного белка при этом должно быть равным.
Одним из путей оптимизации диетотерапии в коррекции нарушений липидного
спектра при МС является включение в диету продуктов переработки соевых
бобов, являющихся уникальным источником высококачественного белка. Соевый белок
характеризуется высокой биологической ценностью, сбалансированностью
аминокислотного состава и хорошей усвояемостью, аналогичной молочным и мясным
белкам. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные
данные о гипохолестеринемическом, антиатерогенном действии соевого белка.
Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о заметном снижении уровня
ХС и ТГ у больных ИБС с гиперлипидемией. В литературе имеются данные, что
гипохолестеринемический и антиатерогенный эффект соевых бобов обусловлен не
только особенностями аминокислотного состава соевого белка, но и наличием в них
ряда биологически активных веществ и компонентов (ПНЖК, пищевые волокна,
фенольные кислоты, сапонины, изофлавоноиды), обладающих гиполипидемическим,
антиоксидантным, тромболитическим действием. Наличие в соевых белковых продуктах
компонентов, активно влияющих на метаболические процессы в
организме, способных предупреждать и/или корригировать их нарушения, позволяет
рекомендовать их для использования в диетотерапии.
Неадекватное количество и неоптимальное соотношение углеводов в диете не
только усугубляет нарушения липидного спектра но и способствует прогрессированию
сосудистых осложнений. Повышенное потребление углеводов (более 65% от общей
калорийности рациона), использование в качестве источника углеводов
рафинированных моно– и дисахаридов – глюкозы, фруктозы, сахарозы –
сопровождается увеличением уровней ЛПОНП и ТГ в крови. Преимущественными
источниками углеводов в диете являются растительные продукты – зерновые, крупы,
овощи и фрукты, содержащие в достаточном количестве растворимые и нерастворимые
пищевые волокна (ПВ).
Биологические эффекты ПВ в значительной мере зависят от их влагоудерживающей,
сорбционной, ионообменной активности. Гиполипидемическое действие оказывают
преимущественно растворимые ПВ, такие как пектин, растворимые гемицеллюлозы,
камеди. Включение 15 г растворимых ПВ в диету на 15–21% снижает уровень ХС в
крови. Широкое включение в диету овощей, фруктов, зерновых позволяет полностью
удовлетворить потребность организма в ПВ, которая составляет 25–30 г в сут. При
показаниях можно увеличить потребление ПВ до 40 г/сутки за счет овсяных, ржаных,
ячменных отрубей, химически чистого пектина, метилцеллюлозы.
В современных условиях в связи с преобладанием в структуре питания
рафинированных продуктов создаются благоприятные условия для развития дефицита
микронутриентов. Вместе с тем при многих алиментарнозависимых состояниях
суточная потребность организма в витаминах, макро– и микроэлементах повышается.
Для адекватного обеспечения витаминами в диетический рацион
включаются традиционные натуральные продукты, являющиеся источниками витаминов,
и диетические продукты, обогащенные витаминами, в том числе витаминами
антиоксидантами – А, Е, С и b–каротином. Основными источниками аскорбиновой
кислоты являются фрукты, ягоды, шиповник, овощи; витамина Е – растительные масла
(соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки, бобовые. Рафинирование и
термическая обработка уменьшают содержание витамина Е в растительных маслах. При
повышении в рационе содержания ПНЖК, особенно длинноцепочечных, потребность в
витаминах–антиоксидантах увеличивается. Добавление в диету 1 г ПНЖК семейства w–З
требует дополнительного введения 5 мг витамина Е. Основными источниками витамина
А являются молочный жир, сыр, яичный желток – продукты, которые традиционно
ограничиваются при различных типах гиперлипидемии. Поэтому в рационе
рекомендуется шире использовать продукты, богатые b–каротином (морковь, сладкий
перец, зеленый лук, петрушка, яблоки, цитрусовые). Одновременно диетический
рацион обогащается витаминами группы В, РР, фолиевой кислотой.
Технология приготовления диетических блюд и режим питания оказывают заметное
влияние на метаболический статус больных ИБС с гиперлипидемией. Особенностями
технологической обработки продуктов и блюд являются ограничение или полное
исключение в процессе приготовления пищи поваренной соли, удаление из мясных и
рыбных продуктов и блюд экстрактивных веществ, использование в качестве основных
видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Все блюда,
применяемые в диетотерапии, готовятся с ограничением поваренной соли (до 5
г/сутки). С этой целью вместо обычной поваренной соли используются заменители
соли или специальные образцы соли с пониженным содержанием натрия. Для улучшения
вкусовых качеств диетических блюд рекомендуется шире использовать зелень
(петрушка, укроп, кинза), а также чеснок, лук, хрен при отсутствии
противопоказаний со стороны органов желудочно-кишечного тракта, которые
обогащают диету витаминами и минеральными веществами.
Удаление экстрактивных веществ из мясных и рыбных продуктов достигается
предварительным отвариванием этих продуктов. При отваривании мяса, рыбы и птицы
40-50% содержащегося в них жира переходит в бульон, что является существенным
способом уменьшения общего количества жира в диете. Мясные и рыбные бульоны
ограничиваются и используются для приготовления первых блюд 1-2 раза в неделю.
Важным условием эффективной диетотерапии больных ИБС с гиперлипидемией является
соблюдение дробного режима питания, включающего 4-6 разовый прием пищи с
равномерным распределением всех пищевых веществ и калорийности в течение дня.
Исключается прием пищи в позднее вечернее или ночное время.
Прекращение курения является важнейшим мероприятием, к выполнению которого
должны стремиться врач и больной. Отказ от курения больными, перенесшими ИМ,
снижает риск развития повторного ИМ и ВС на 20-50%. В целях борьбы с курением
больным могут быть рекомендованы антиникотиновые препараты, а также специальная
аутогенная тренировка, цель которой выработать отвращение к табаку и самому акту
курения.
Особое внимание должно быть обращено на сопутствующую АГ. Необходимо
стремиться к тому, чтобы АД у больных СС было < 140/90 мм рт.ст. Уменьшение
избыточной МТ, ограничение потребления поваренной соли, увеличение физической
активности снижают АД у многих больных АГ. Тем не менее, часто такого эффекта
бывает недостаточно, в этих случаях следует использовать медикаментозную
терапию. Препаратами выбора у таких больных являются ББ, иАПФ, АК
пролонгированного действия.
Основным методом физической реабилитации больных СС являются длительные
физические тренировки (ДФТ). Существуют контролируемые (групповые и
индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ больных СС.
Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях – в поликлинике,
кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача –
специалиста по лечебной физкультуре, а вторые – в домашних условиях по
индивидуальному плану при самоконтроле, но с обязательными периодическими
осмотрами больного участковым врачом и консультированием специалистом по
лечебной физкультуре.
Назначая ДФТ больным СС, врач решает следующие задачи: оптимизировать
функциональное состояние сердечно-сосудистой системы пациента с помощью
включения кардиальных и экстракардиальных механизмов компенсации; улучшить
самочувствие больного; повысить толерантность к ФН; замедлить прогрессирование
ИБС, предупредить возникновение обострений и осложнений; возвратить больного к
профессиональному труду и увеличить его возможности самообслуживания; уменьшить
дозы антиангинальных препаратов.
Противопоказаниями к назначению ДФТ служат: нестабильная стенокардия;
нарушения сердечного ритма – постоянная или часто возникающая пароксизмальная
форма мерцания, трепетание предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма,
частая политопная или групповая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада
II-III степени; АГ II и III степеней (АД > 180/100 мм рт. ст.) по классификации
ВОЗ/МОАГ (1999); СН IV ФК; патология опорно-двигательного аппарата;
тромбоэмболии в анамнезе. Существуют относительные противопоказания к назначению
ДФТ: возраст больных > 70 и связанные с ним трудности психологического контакта;
СС IV ФК; СН, проявляющаяся кардиомегалией; снижение АД при незначительных ФН
или отсутствие его прироста.
Определение тренировочной нагрузки начинают с установления пороговой
мощности. Для этого больному проводят ступенчатую, непрерывно возрастающую ВЭМ
пробу. Тренирующие ФН в целях безопасности должны в среднем составлять около 70%
от пороговых. При этом желательно, чтобы на первом этапе ДФТ нагрузки составляли
50-60% от исходной пороговой мощности, а в последующем постепенно увеличивались
до 70% и даже 80%. Для контроля за уровнем ФН целесообразно использовать ЧСС.
Ориентировочно она должна быть на 10-12 уд/мин ниже того уровня, при котором
возникают ангинозная боль, одышка, сердцебиение, ощущение усталости или
ишемические изменения на ЭКГ.
ДФТ у больных СС дозируют в зависимости от ФК. У больных стенокардией I ФК их
проводят 4-5 раз в неделю. В амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть
ходьба, лыжные прогулки, плавание (по выбору пациента). Упражнения в основном
выполняют в стабильном темпе, однако, допустимы в процессе тренировки ускорения.
После 6-7 недель тренировок, при отсутствии ангинозных приступов, можно включать
более интенсивные ФН (лыжи, короткий бег трусцой, игры). В случае ухудшения
состояния больного ДФТ прекращают и после отдыха в несколько дней занятия
возобновляют, постепенно наращивая их длительность и интенсивность. Каждые 2-3
месяца больной должен пройти врачебный осмотр, ему выполняются ЭКГ и ВЭМ
исследования. Даже при хорошем самочувствии пациенту рекомендуют избегать
внезапных ускорений движения, тяжелых ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.
Основой физической нагрузки (ФН) для больных стенокардией II ФК служит ходьба
по правилам тренировки на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить
не менее 3-4 раз в неделю продолжительностью 45-60 мин. Главная часть тренировок
– ходьба под контролем ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако
допустимы минутные ускорения. Помимо этого в режиме больных следует
предусмотреть ежедневные прогулки без тренировочных задач. Во время таких
прогулок больному необходимо проходить не менее 5-7 км.
Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и
возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой
медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ.
Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует очень осторожно, не
чаще одного раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После 6-7
недель регулярных занятий можно рекомендовать больному бег трусцой в течение
нескольких минут. Еще через 2-3 месяца допускаются под контролем состояния
гемодинамики лыжные прогулки, плавание и даже катание на коньках. После каждых
2-4 месяцев занятий желательны контрольные ВЭМ пробы.
Для больных стенокардией III ФК терапия с помощью ДФТ начинается в период
урежения ангинозных приступов и обязательно проводится на фоне приема
антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае
является медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога; при
улучшении состояния можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости
ходьбы 3-3,5 км/ч. Длительность такой тренировки в зависимости от состояния
больного может составлять от 20 до 60 минут. Помимо этого в домашних условиях
рекомендуется больному 1-2 раза в день выполнять дыхательные и легкие физические
упражнения, не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.
Возможности физической реабилитации больных стенокардией IV ФК значительно
ограничены. Однако пешеходные прогулки в темпе до 60-70 шагов в минуту,
индивидуально подобранная лечебная гимнастика в щадящем режиме длительностью
15-20 минут с контролем ЧСС в зоне безопасной частоты могут быть рекомендованы
больному. Хорошо отрегулированная антиангинальная терапия – необходимый фон для
таких тренировок. В результате индивидуально подобранных тренировок улучшение
можно прогнозировать у 60-65% больных стенокардией. Оно проявляется урежением
приступов стенокардии и увеличением повседневной физической активности,
уменьшением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, принимаемых
больными в течение суток. Существенно повышается толерантность к ФН.
Невозможно добиться ощутимых успехов в оптимизации КЖ больного, закрепления
благоприятных привычек без постоянной психологической поддержки лечащего врача,
окружающих близких людей. Это особенно важно, когда у больного имеются
психоневротические нарушения. Фактически каждый больной СС нуждается в
психологической реабилитации. В амбулаторных условиях при наличии специалистов
наиболее доступны занятия по рациональной психотерапии, групповой психотерапии
(коронарный клуб) и аутогенной тренировке.
Важным этапом реабилитации больных СС принято считать оценку их
трудоспособности и рациональное трудоустройство. Это имеет не только
социально-экономическое значение, но играет немаловажную роль в клиническом
течении болезни. Допустимые для больного виды труда, выполняемые в
соответствующих условиях, положительно влияют на течение и прогноз заболевания.
Трудоспособность больных СС определяется главным образом ее ФК и результатами
нагрузочных проб. Кроме этого следует учитывать состояние сократительной
способности сердечной мышцы, возможное наличие признаков СН, указания на
перенесенный ИМ, а также показатели КАГ, свидетельствующие о числе и степени
выраженности поражения коронарных артерий.
Больные стенокардией I ФК обычно трудоспособны в своей профессии. При
абсолютных противопоказаниях к работе по профессии, связанной с тяжелым
физическим трудом, и необходимости перевода больного в связи с болезнью на
другую работу, он направляется на экспертизу трудоспособности для установления
ему инвалидности III группы.
Больным стабильной стенокардией напряжения II ФК следует ограничивать работы,
связанные с постоянным или эпизодическим значительным физическим напряжением и
психоэмоциональными нагрузками, а также труд в неблагоприятных метеорологических
и микроклиматических условиях. Больным, у которых работа связана с указанными
выше производственными особенностями, и при этом отсутствует возможность
равноценного трудоустройства, обычно устанавливают инвалидность III группы.
У больных стенокардией III ФК трудоспособность значительно ограничена. В
основном они являются инвалидами II группы. На производстве могут работать лишь
в облегченных условиях. Особое внимание при решении вопросов экспертизы
трудоспособности уделяется оценке пути, который больным необходимо преодолеть,
чтобы добраться от дома до работы и обратно. Это имеет принципиальное значение,
поскольку у многих пациентов приступы стенокардии возникают в основном в дороге.
Больные стабильной стенокардией IV ФК могут работать лишь в специально
созданных условиях и ограниченное время. Как правило, они являются инвалидами II
группы. В тех случаях, когда имеется сочетание стенокардии IV ФК с СН III-IV ФК,
приступами сердечной астмы, есть все основания для определения у больного
инвалидности I группы. Значительную помощь в решении вопросов экспертизы
трудоспособности у больных СС могут оказать результаты нагрузочных проб (ВЭМ,
тредмил, ЧПЭС). Одновременно следует отметить, что возвращение больных
стенокардией к трудовой деятельности при рациональном трудоустройстве
способствует устранению детренированности, мобилизует резервы
сердечно-сосудистой системы, повышает КЖ.
Интимные отношения у больных, страдающих СС, имеют особенности. С одной
стороны, в случае систематического отказа от сексуальных отношений, у пациентов
возникают невротические расстройства, с другой стороны, половой акт служит
значительной ФН, которая сопровождается повышенным потреблением кислорода
миокардом. При половом акте у больных СС из-за повышения ЧСС и АД могут
возникнуть условия для развития ангинозного приступа. Больные должны быть
проинформированы об этом и уметь предупредить приступ стенокардии приемом
антиангинальных препаратов.
После выписки больного из стационара после перенесенного инфаркта миокарда
наряду с физическим аспектом большое значение имеет и психологический, который
при имеющейся тенденции к "омоложению" ишемической болезни сердца, принимает все
более важное значение и часто определяет качество жизни пациента. Существование
различных типов реакции человека на болезнь от адекватной до ипохондрической
определяет большое значение семьи и нормальных семейных отношений в процессе
адаптации пациента к жизни вне больницы. Актуальность психологического и
сексуального аспекта возрастает в период завершающего этапа реабилитации, при
возвращении на рабочее место и восстановлении социального положения пациента
после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной
психической реадаптации больные правильно оценивают свое состояние, разумно
относятся к рекомендациям врача и ведут активный образ жизни.
Со стороны ближайших родственников по отношению к больному, перенесшему
инфаркт миокарда, наблюдается три основных типа реакций:
1. В большинстве случаев поведение ближайших родственников диктуется чувством
страха за состояние больного, что приводит к его чрезмерной опеке, особенно в
вопросах, касающихся его физической активности. Как правило, такие родственники
сопровождают больного в поликлинику, на прогулки, ограничивают его минимальную
физическую активность.
2. К счастью, крайне редко у родственников пациента встречается тот тип
реакции на болезнь близкого человека, когда поведение членов семьи определяется
полным отрицанием заболевания у пациента или недооценкой тяжести перенесенного
заболевания.
3. "Золотая середина" между этими двумя типами реакции ближайшего окружения
пациента на болезнь и есть правильная и адекватная реакция семьи на перенесенное
заболевание.
Взаимоотношения между супругами после перенесенного одним из них ИМ являются
одним из наиболее важных психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих
факторов. Восстановление сексуальной активности после инфаркта имеет свою
несомненную положительную роль как метод ускорения социальной адаптации к
активному образу жизни и восстановление нормального психологического состояния
пациента. В настоящее время существуют лишь наиболее общие правила
восстановления сексуальной активности у пациентов после ИМ, которые складываются
из рациональных сроков, определения показаний и противопоказаний, а также
влияния антиангинальных препаратов на либидо пациента.
Такие правила можно изложить в следующей последовательности: 1. Время
восстановления сексуальной активности следует отнести на 6-8 неделю после
перенесенного инфаркта миокарда. 2. Первые сексуальные контакты должны
происходить с привычным партнером, в привычной для данных партнеров обстановке и
должны строится только на основе обоюдного желания. 3. Абсолютно противопоказаны
сексуальные контакты при существующей стенокардии напряжения III функционального
класса и при II степени сердечной недостаточности (необходима консультация
лечащего врача или врача-восстановительной медицины территориальной
поликлиники). Необходимость в восстановлении адекватной сексуальной активности
должно служить одним из предрасполагающих факторов к проведению оперативного
лечения ишемической болезни сердца. 4. Большую часть физической нагрузки, по
возможности должен принять на себя здоровый партнер. После ИМ у мужчин в
сексуально-активном возрасте (90%) рекомендуемой позицией при половом акте
является позиция - "женщина сверху". При желании возможна консультация
врача-сексолога. 5. Обязательное условие - продолжение приема предписанной
лекарственной терапии. Возможен прием изосорбида-динитрата в дозе 0,01 (1
таблетка нитросорбида) за 20-40 минут перед сексуальным контактом. 6. Следует
знать, что препараты из группы нитратов несколько увеличивают сексуальные
возможности мужчин, а мочегонные препараты (кроме индапамида) и бета-блокаторы (пропранолол
и атенолол) несколько уменьшают эти возможности. Но следует помнить о том, что
современные селективные препараты не обладают отрицательным влиянием на
потенцию, а их прием позволяет надежно предотвратить возможные ухудшения
состояния при сексуальных контактах.
Больные стенокардией высоких ФК (III-IV) должны адекватно оценивать свои
возможности в этом плане и учитывать риск развития осложнений. Больные СС с
эректильной дисфункцией после консультации с врачом могут использовать
ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа – силденафил, варданафил, тарданафил, с учетом
противопоказаний – прием нитратов в любой форме, низкое АД, низкая толерантность
к ФН.
Всем больным СС, независимо от возраста и наличия сопутствующих заболеваний,
необходимо состоять на диспансерном учете. Среди них целесообразно выделить
группу высокого риска: ИМ в анамнезе, периоды нестабильности течения ИБС, частые
эпизоды ББИМ, серьезные сердечные аритмии, СН, тяжелые сопутствующие заболевания
(СД, нарушения мозгового кровообращения и др.), для всесторонних и частых
осмотров с использованием всех современных методов исследования и подбора
оптимальной терапии.
Диспансерное наблюдение подразумевает систематические визиты к врачу
кардиологу (терапевту) 1 раз в 6-12 месяцев с ежегодным проведением
инструментальных методов обследования: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы,
холтеровское суточное мониторирвание ЭКГ, суточное мониторирование уровня АД,
определение липидного профиля, уровня физической активности, коррекция ФР.
Существенным моментом является назначение адекватной медикаментозной терапии.
Большую роль играют рекомендации, полученные пациентом по вопросам организации
здорового образа жизни и борьбы с имеющимися у него ФР. Партнерство врача и
пациента – залог успешного восстановительного лечения больных СС.
|