7.3. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Приведенная выше клиническая симптоматика идиопатической дилатационной
кардиомиопатии является неспецифической и может наблюдаться не только при этом
заболевании, но и при миокардитах и других видах кардиомиопатии, что затрудняет
своевременную диагностику идиопатической дилатационной кардиомиопатии. Указанное
обстоятельство делает важным и целесообразным использование
лабораторно-инструментальных исследований в своевременной диагностике
дилатационной кардиомиопатии.
Общий анализ крови
У большинства больных без существенных изменений.
Биохимический анализ крови
Не выявляет отклонений от нормы. У некоторых больных может обнаруживаться
повышение содержания в крови креатинфосфокиназы и ее изоэнзима MB, что может
быть обусловлено продолжающимися выраженными дистрофическими изменениями в
миокарде, прогрессирующим повреждением миокарда, развитием в нем явлений некроза
кардиомиоцитов. Повышение активности в сыворотке крови креатинфосфокиназы имеет
неблагоприятное прогностическое значение, так как всегда ассоциируется с тяжелой
и прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью. М. Ю. Самсонов и соавт.
(1991) обнаружили повышение содержания в крови проколлагена III типа при
дилата-ционной кардиомиопатии, что отражает выраженность развития фиброза в
миокарде.
Коагулограмма
У многих больных выявляет повышение свертывающей активности крови и признаки
диссеминированного внутрисосудистого свертывания (в частности, высокий уровень в
крови плазменного D-димера).
Иммунологические исследования
У некоторых больных обнаруживаются снижение количества и функциональной
активности Т-лимфоцитов-супрессоров и повышение количества
Т-лимфоцитов-хелперов, увеличение концентрации отдельных классов
иммуноглобулинов, однако, эти изменения очень вариабельны и не имеют большого
диагностического значения.
Электрокардиография
Характерной особенностью ЭКГ при дилатационной кардиомиопатии является
нарушение сердечного ритма. А. Ю. Ибрагимов (1989) и Ю. И. Новиков (1988)
указывают, что синусовый ритм при дилатационной кардиомиопатии регистрируется у
60 - 65% больных, а различные аритмии - у 40 - 35% больных. Однако эти авторы
проводили однократные ЭКГ-исследования.
По данным Е.Н.Амосовой (1999) и П. X. Джанашия и соавт. (2000), холтеровское
ЭКГ-мониторирование выявляет разнообразные нарушения практически у 100% больных
дилатационной кар-диомиопатией, при этом наиболее часто регистрируются
желудочковые экстрасистолы (почти у всех больных), короткие «пробежки»
желудочковой тахикардии отмечаются у 15 - 60%, пароксизмы желудочковой
тахикардии - у 5 - 10% больных. Существует мнение, что на частоту желудочковых
аритмий степень тяжести сердечной недостаточности и давность заболевания
значительного влияния не оказывают.
Приблизительно у 25-35% больных идиопатической дилатационной кардиомиопатией
наблюдается мерцательная аритмия. Около 30 - 40% больных имеют
атриовентрикулярные блокады различной степени, а у 40 - 50% наблюдается полная
блокада левой ножки пучка Гиса или ее передней ветви. В то же время блокада
правой ножки пучка Гиса считается нехарактерной для идиопатической дилатационной
кардиомиопатии и встречается редко.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса обычно ассоциируется со значительно более
выраженными сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка. Характерны
также неспецифические изменения фазы реполяри-зации в виде снижения амплитуды
зубца Т или даже его негативности (обычно отрицательный зубец Т несимметричный)
в нескольких грудных отведениях, причем эти изменения стабильны или
малодинамичны и часто сопровождаются депрессией интервала ST.
Приблизительно у 70% больных на ЭКГ имеются признаки гипертрофии миокарда
левого желудочка и левого предсердия. В 1994 г. Momijama и соавт. на основании
детального изучения ЭКГ сумели выявить ЭКГ-признаки, наиболее характерные для
дилатационной кардиомиопатии и, таким образом, отличающие ее от кардиомиопатии и
кардиомегалий другой природы: наибольшая амплитуда зубца R в отведении V6 и
наименьшая - в отведениях I, II или III; отношение высоты зубца R в отведении V6
к амплитуде наибольшего зубца R в отведениях I, II или III > 3 (у 67% больных с
дилатационной кардиомиопатией). Второму признаку, по мнению Momijama и. соавт.
(1994), следует уделять большое внимание, так как он встречается лишь у 4%
больных пороками сердца и у 8% больных с артериальной гипер-тензией, и никогда
не наблюдается при ишемической кардиомио-патии и у здоровых лиц. У больных
дилатационной кардиомиопа-тией отношение RV6 к наибольшему R в отведениях I, II
или III прямо пропорционально дилатации левого желудочка.
У некоторых больных идиопатической дилатационной кардио-миопатией могут
обнаруживаться патологические зубцы Q, что может создавать трудности в
дифференциальной диагностике с ишемической кардиомиопатией. Чаще зубцы Q
выявляются в отведениях I, V5, V6 и обусловлены очаговым или диффузным
кардиосклерозом при дилатационной кардиомиопатии.
Эхокардиография
В настоящее время эхокардиографическое исследование является важнейшим
неинвазивным методом диагностики идиопатической дилатационной кардиомиопатии. К
эхокардиографическим признакам дилатационной кардиомиопатии относятся: дилатация
всех полостей сердца (преимущественно желудочков, больше левого); практически
неизмененная или незначительно увеличенная толщина стенок желудочков; степень
гипертрофии миокарда левого желудочка несопоставима со степенью его дилатации;
диффузный характер гипокинезии миокарда; глобальное снижение систолической
способности левого желудочка (снижение ФВ и степени систолического укорочения
переднезаднего размера левого желудочка, увеличение КСР левого желудочка,
снижение сердечного выброса, ударного объема); нарушение сократительной
способности миокарда правого желудочка (увеличение его конечного диастолического
размера); митральная и трикуспидальная регургитация; наличие внутрипредсердных
тромбов (20-28%), у 30-40% больных отмечается косвенный признак тромбоза -
спонтанный эхоконтраст в левом предсердии; внутрижелудочковые тромбы чаще
встречаются при низкой сократительной способности миокарда. Ранним
эхокардиографическим признаком дилатационной кардиомиопатии является увеличение
полостей сердца и в первую очередь левого желудочка при отсутствии выраженной
гипертрофии миокарда. Остальные эхо-кардиографические признаки появляются позже.
Рентгенологическое исследование
Всегда обнаруживается увеличение размеров сердца преимущественно за счет
левого желудочка в начальной стадии заболевания. В последующем наблюдается
увеличение всех отделов сердца. В связи с выраженной миогенной дилатацией обоих
желудочков сердце приобретает шаровидную форму. Кардиомегалия характеризуется
значительным увеличением кардиоторакального индекса (отношение поперечного
размера сердца к размеру грудной клетки), который всегда превышает 0,55 и может
достигать 0,6 – 0,65.
У большинства больных отмечается нарушение сократительной способности
миокарда - сокращения сердца вялые, небольшой амплитуды, часто аритмичные.
Обнаруживаются явления венозного застоя в легких, несколько реже - признаки
легочной артериальной гипертензии. Застойные явления в легких при
рентгенологическом исследовании могут быть выражены умеренно, что объясняется
диффузным поражением миокарда обоих желудочков, развитием правожелудочковой
недостаточности на ранних стадиях заболевания.
Радионуклидная вентрикулография
Метод основан на регистрации с помощью гамма-камеры импульсов от введенного
внутривенно меченного йодом радиоактивного альбумина, проходящего с кровью через
левый желудочек. Далее производится компьютерный анализ полученных данных, что
позволяет оценить сократительную функцию миокарда, рассчитать объем левого
желудочка, фракцию выброса, время циркулярного укорочения волокон миокарда.
Радионуклидная вентрикулография обнаруживает увеличение конечного систолического
и диастолического объемов ЛЖ, уменьшение ФВ, диффузную гипокинезию ЛЖ. У многих
больных выявляется сегментарная асинергия ЛЖ, однако патологических изменений
коронарных артерий не обнаруживается.
Сцинтиграфия миокарда
При сцинтиграфии миокарда с радиоактивным таллием 201Т1 могут обнаруживаться
мелкие, напоминающие мозаику очаги снижения накопления изотопа, иногда
выявляются более крупные дефектные очаги. Дефекты перфузии и накопления изотопа
обусловлены множественными очагами фиброза в миокарде, которые развиваются при
дилатационной миокардиопатии.
Велоэргометрия
Применяется для дифференциальной диагностики с ИБС и для определения уровня
физической работоспособности больного. Характерно значительное снижение
толерантности к физической нагрузке, причиной прекращения велоэргометрической
пробы являются одышка, усталость, нарушения сердечного ритма, а не боли в
области сердца, характерные для больных ИБС.
Рентгеноконтрастная вентрикулография
Позволяет выявить дилатацию желудочков, значительное ослабление их пульсации,
диффузную гипокинезию. Участки гипокинезии чередуются с очагами акинезии, что
создает диагностические трудности при исключении ИБС. Определяются увеличение
КСР и КДР ЛЖ, снижение ФВ. Кличественными ангиокардиографическими критериями
дилатационной кардиомиопатии служат индекс конечного диастолического объема ЛЖ
свыше 110 см3/м2, индекс конечного систолического объема более 50 см3/м2 и ФВ
менее 50%. Характерна умеренная регургитация крови через левое
атриовентрикулярное отверстие, иногда визуализируется пристеночный тромб в ЛЖ.
Коронароангиография
При дилатационной кардиомиопатии просвет коронарных артерий не изменен. У
некоторых больных наблюдается увеличение количества мелких ветвей коронарных
артерий. Предполагается, что это является компенсаторной реакцией, направленной
на улучшение кровоснабжения миокарда. Коронароангиография обычно проводится с
целью дифференциальной диагностики дилатационной кардиомиопатии и ишемической
болезни сердца.
Катетеризация полостей сердца
Этот метод исследования выявляет характерные изменения: значительное
увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке, а также высокое
систолическое и диастоли-ческое давление в легочной артерии и повышение среднего
давления в левом предсердии. Конечное диастолическое давление в правом желудочке
также увеличено, но степень увеличения значительно меньшая по сравнению с левым
желудочком. При развитии правожелудочковой недостаточности отмечается увеличение
давления наполнения правого желудочка и среднего давления в правом предсердии.
Морфологическое исследование биоптатов
Прижизненная эндомиокардиальная биопсия является важнейшим инвазивным
инструментальным методом диагностики идио-патической дилатационной
кардиомиопатии и рекомендуется в комплексном обследовании больных с поражением
миокарда неясного генеза с целью дифференциальной диагностики и исключения
специфических заболеваний миокарда, имеющих характерные патоморфологические
признаки. Чаще всего проводится биопсия миокарда правого желудочка (трансвенозным
путем), реже - левого желудочка. В эндомиокардиальных биоптатах отмечаются
выраженные дистрофические изменения кардиомиоцитов, явления их некроза,
интерстициальный и заместительный склероз различной степени выраженности.
Характерно отсутствие активной воспалительной реакции. Нерезко выраженные
лимфоцитарные инфильтраты могут встречаться в отдельных участках биоптата, но
количество лимфоцитов не превышает 5 или 10 в поле зрения при увеличении
микроскопа в 400 и 200 раз соответственно.
|