1.1. Структурно-организационные проблемы государственного регулирования рынка медицинских и фармацевтических услуг

В связи с особенностями антибактериальных средств, как товара, потенциально опасного для потребителей, государство должно выступать гарантом качества, безопасности и доступности для потребителей, регулируя эти гарантии через систему законодательных актов и нормативно-разрешительных документов. Важным разделом государственного регулирования является формирование механизмов ценообразования, поскольку значительная часть лекарственных препаратов приобретается за счет средств бюджетов различных уровней и социальных внебюджетн6ых фондов.

В Великобритании используется «Метод контроля прибыли производителей», суть которого заключается в том, что ценообразование, устанавливаемое производителями, до тех пор считается свободным, пока производители не перешагивают максимальный коэффициент прибыли. Таким образом, цены на ЛС регулируются опосредованно – через договоренность о размерах получаемых прибылей. При этом уровень прибыли компании измеряется исходя из прибыли на инвестированный капитал. Для компаний, которые не имеют каких-либо значительных вложений капитала в Великобритании, оценка производится на основании дохода с продажи. В других экономически развитых странах существует достаточное многообразие механизмов ограничения цен производителей таких, как «методы внутреннего и внешнего сравнения», «издержки плюс», «установления предельного размера торговых наценок», «позитивные перечни лекарственных средств» и др. Кроме того, на фармацевтический рынок России, формирование его отдельных сегментов значительное влияние оказывают социально-экономические региональные особенности.

Всего десятилетие прошло с того времени, когда многие отечественные специалисты по управлению говорили о том, что рынок лекарственных препаратов с его достаточно жесткими механизмами взаимоотношения спроса и предложения в условиях конкуренции все расставит по своим местам. К сожалению этого не произошло и не только по причине отсутствия достаточного уровня конкуренции среди производителей и продавцов лекарственных средств, но и по причине того, что уровень развития региональных систем здравоохранения России в значительной мере зависят от уровня достижений региональной экономики.

По мнению некоторых экономистов, Дальний Восток России представляет собой зону экономической депрессии, на фоне которой ожидать увеличение потока инвестиций в социальную сферу не приходится. Кроме того, перспективы экономического развития региона, так или иначе, в ближайшие десятилетия натолкнутся на региональные проблемы демографии и обеспечения отраслей народного хозяйства трудовыми ресурсами. Следовательно, вероятность роста благосостояния населения на фоне поступательного движения экономики региона невелики, что своеобразно отразится на поведении потребителей на фармацевтическом региональном рынке.

Результаты научно исследовательских работ проведенные на Дальнем Востоке России в 2000 - 2007 гг. говорят о том, что ЛПУ региона характеризуются высоким уровнем износа основных производственных фондов, кадровыми диспропорциями, дефицитом финансирования и неэффективным управлением. Это отрицательно сказывается на качестве, доступности и безопасности медицинской помощи. Основные направления критики отрасли здравоохранения региона со стороны населения в последние годы стали концентрироваться на неэффективности функционирования системы лекарственного обеспечения и применения лекарственных препаратов в клинической практике, как одной из важных составляющих процесса обеспечения качества медицинской помощи.

С 2006 года на Дальнем Востоке России началась реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье». Из федерального бюджета выделены значительные средства на увеличение зарплаты участковым врачам и медсестрам, на переоснащение ФАПов, врачебных амбулаторий, поликлиник, станций скорой помощи, строительство медицинских центров и прочее. Но проблемы регионального здравоохранения не только в недостатке ресурсов. К сожалению, массированные инвестиции в отрасль, имеют низкий коэффициент отдачи, связанный в значительной мере с недостаточным уровнем подготовки специалистов различного профиля по вопросам применения лекарственных препаратов, формирования резистентности к ним и широкому распространению ятрогений. По нашему мнению, в связи с тем, что среди распространенных заболеваний и взрослых и детей ведущее место принадлежит различным инфекционным поражениям, то и по частоте применения одно из первых мест в амбулаторной практике занимают антибактериальные препараты, в частности антибиотики.

Для большинства ЛПУ Дальнего Востока характерно отсутствие в штатном расписании должности врача клинического фармаколога. В тех же ЛПУ, где эти специалисты присутствуют, основным направлением их деятельности стала организация снабжения учреждения лекарственными препаратами и средствами медицинского назначения. В то же время вопросам распространения внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций, составляющим от 6,7 до 15,2% от числа всех госпитализированных пациентов, а так же вопросам антибиотикорезистентности и ятрогении, уровень распространения которых сегодня установить достаточно сложно из-за отсутствия мониторинга и учета, практически не уделяется внимания. В этой связи следует отметить, что нозокомиальные инфекции, антибиотикорезистентность и ятрогения увеличивают заболеваемость, смертность пациентов и стоимость лечения. В международной классификации болезней 10-го пересмотра ятрогении определяются как неблагоприятные последствия лечебных и диагностических мероприятий. К группе ятрогенных последствий можно относить случайное нанесение вреда пациенту вследствие медицинского вмешательства или осложнение, не являющееся следствием неправильных действий, или аномальную реакцию организма на медицинское воздействие, при этом МКБ-10, не дает окончательного ответа на вопрос как на практике дифференцировать ятрогенный и неятрогенный процессы.

Недостаточное финансирование ЛПУ региона, безусловно, усугубляющее остроту проблемы рациональной фармакотерапии, не является непреодолимым барьером на пути создания действенных программ инфекционного контроля в ЛПУ. Многочисленные данные, полученные в разных странах мира, в том числе странах с относительно слабо развитой экономикой, свидетельствуют о том, что инфекционный контроль и мониторинг ятрогений являются ключевыми элементами всеобщего управления качеством медицинской помощи. Внедрение программ инфекционного контроля и мониторинга ятрогений приводит к снижению частоты их проявлений, как минимум, на одну треть. Результаты проведенных исследований показали, что на одну условную единицу финансовых ресурсов, вложенных в программы инфекционного контроля и мониторинга ятрогений, приходится до четырех условных единиц экономии прямых затрат отрасли здравоохранения.

Известно, что необходимым компонентом таких программ являются опубликованные формуляры, методики и стандарты оказания медицинской помощи. Обязательным является ограничение набора антибактериальных препаратов, используемых в ЛПУ, введение в штат больниц клинических фармакологов и обучение лечащих врачей рациональному применению антибиотиков. Эффективному инфекционному контролю, программам мониторинга ятрогений и противодействия антибиотикорезистентности способствует разработка системы показаний для микробиологического обследования и обеспечение связей в рамках совместной работы специалистов: лечащий врач − микробиолог − эпидемиолог − клинический фармаколог.

Для адекватного управления и координации совместной работы необходимо иметь данные по профилю резистентности возбудителей нозокомиальных инфекций в каждом ЛПУ, проводить постоянный мониторинг использования антибиотиков, обращать внимание на их нерациональное использование и внедрять образовательные программы для врачей по диагностике и лечению инфекционных заболеваний.

Мы согласны с тем, что в настоящее время от 15 до 40% производственных мощностей ЛПУ региона занято доработкой «произведенной продукции» ─ медицинских услуг до требуемого уровня качества, т.е. долечиванием пациентов, которым эти услуги были оказаны без достижения должного уровня качества или в неполном объеме. В первую очередь это касается качества фармакотерапии. Если в промышленности около 30% ресурсов тратится на восполнение потерь в связи с низким качеством выпускаемой продукции, то экономисты ЛПУ стараются не замечать затрат на устранение «брака» при производстве медицинских услуг, мотивируя это сложностями учета затрат в медицине. Исследования зарубежных коллег показывают, что затраты на медицинскую помощь и фармакотерапию низкого качества всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь, потому что первая дает до 30-50% брака, на устранение которого требуются значительные дополнительные расходы. Отечественное здравоохранение по уровню доступности, эффективности и качества производства услуг отстает от систем здравоохранения экономически развитых стран на несколько десятилетий. Сократить этот разрыв можно с помощью изучения опыта таких стран, как США, Великобритания, Канада и др.

На пути к управляемой конкуренции. Экономически развитые страны Азии, в частности Китай, на фоне значительного экономического роста за счет реализации конкурентной модели развития, снижения уровня влияния государства на управление промышленными предприятиями, признают снижение доступности медицинских и фармацевтических услуг для различных групп населения, в частности именно для тех, которые находятся за пределами системы страхования. Именно государство контролирует цены примерно на 20% обращающихся на фармацевтическом рынке препаратов и за последние годы неоднократно проводило снижение цен. Однако регулируемые рынком цены на лекарства растут, зачастую многократно. В подавляющем числе медицинских учреждений надбавки к цене отпускаемых лекарств достигают 30 − 40%, на много превосходя установленный государством норматив 15%. По данным всемирного банка, в 2003 году расходы на лекарственные средства в КНР составили 52% от всех расходов на здравоохранение, тогда как в большинстве стран они не превышают 15 − 40%. Следует отметить, что, по мнению значительного, числа специалистов, именно высокий уровень государственного регулирования тормозит развитие здравоохранения Китая.

Уже более четверти века прошло в США с момента поступления первых предложений по поводу того, как достичь всеобщей доступности качественной медицинской помощи, но и сегодня более тридцати шести миллионов американцев не имеют медицинской страховки; более того, небывалыми темпами растущие затраты «душат» и общественный, и частный сектор отрасли здравоохранения США. И даже, несмотря на то, что и политические лидеры, и заинтересованные группы населения признали серьезность стоящих проблем, им не удается перекинуть мост через пропасть, разделяющую интересы производителей и потребителей медицинских услуг. Им пока не удастся достичь компромисса. Смогут ли политики США достичь всеобъемлющего компромисса и перестроить национальную систему здравоохранения так, чтобы охватить всё население медицинским страхованием и одновременно поставить под контроль затраты? На этот вопрос пока нет ответа, в то же время расходы на медицинскую помощь в США к 2008 году уже превысили 16% от ВВП.

Аналогичная не решаемая со времени начала «горбачевской перестройки» проблема стоит и перед политиками в России в начале XXI века. Но все политические дебаты относительно отечественного здравоохранения были изначально «отравлены» ошибочным противопоставлением друг другу понятий конкуренция и регулирование. Управляемая конкуренция не просто приводит к «высвобождению» рыночных сил; она призвана реконструировать рынок медицинских услуг и фармацевтический рынок. По мере того, как реформа здравоохранения и элементы управляемой конкуренции проникают в существующую систему здравоохранения, производители медицинских услуг будут поставлены перед необходимостью реагировать на «требования времени», обязывающие их предоставлять адекватные, обширные, всесторонние, эффективные с точки зрения минимизации затрат медицинские и фармацевтические услуги высокого качества.

Реформа здравоохранения и управляемая конкуренция являются, безусловно, самыми часто употребляемыми терминами в здравоохранении экономически развитых стран мира. В то время как окончательный вариант реформы здравоохранения «на западе» не определен, некоторые ее рыночные элементы уже оставили свою «отметину» на отрасли здравоохранения России. В результате отечественное здравоохранение сегодня склоняется к трем приоритетным направлениям:

Следует отметить, что финансовый риск не является существенно новым понятием для производителей медицинских услуг не только в России, но и за рубежом. Вопрос о перенесении бремени финансового риска на производителей медицинских услуг в США был впервые поставлен с появлением Акта о налогообложении и налоговой ответственности в 1983 году, когда правительство США ввело «Систему предварительных платежей для пользователей системы медицинского страхования». Данный законодательный акт положил начало коренным изменениям этой системы. Во-первых, произошел переход от традиционной системы оплаты за услугу к системе фиксированной компенсации, основанной на группах. Во-вторых, была введена система контроля потребления, при котором производители медицинских услуг не получат вознаграждения, если предоставленные услуги не были необходимы или адекватны при данной тяжести заболевания или интенсивности критериев качества услуги. Следует отметить, что со временем эти критерии распространились как на стационарные, так и на амбулаторные услуги.

По мере того, как все больше и больше платежей переводилось на систему фиксированных вознаграждений иили подушевого тарифа оплаты, по мнению реформаторов в США, производители медицинских услуг будут стремиться более эффективно лечить пациентов в соответствии со стандартами КСГ и нормативами потребления ресурсов. В каждом из этих случаев ЛПУ не получает дополнительной компенсации за вспомогательные ресурсы, задействованные во время лечения. Каждый производитель медицинских услуг должен определить свои собственные области высокого риска и разработать определенные стратегии для решения своих проблем.

В отечественном здравоохранении до настоящего времени делаются попытки сохранения системы безальтернативной медицинской помощи, когда пациент «приписывается» к тому или иному ЛПУ независимо от его желания. Право выбора врача и ЛПУ он обретает, как правило, или в системе ДМС, а чаще в рамках оказания прямых платных услуг. Что же относительно рынка фармацевтических услуг, то здесь достаточно устойчиво сформировались рыночные механизмы, что оставляет право потребителю на свободу выбора. Поскольку рынки производства медицинских и фармацевтических услуг тесно взаимосвязаны и взаимозависимы, то и тот и другой нуждаются в разработке механизмов управляемой конкуренции. Но, если на рынке медицинских услуг в Дальневосточном регионе необходимо формировать вектор усиления конкуренции между производителями, то на рынке фармацевтических услуг этот вектор достаточен за счет огромного числа посредников, содержание которых вызывает повышение отпускных цен. Следовательно, вероятным сценарием регулирования фармацевтического рынка станет включение механизмов ограничения дальнейшего роста числа посредников.

В настоящее время на фоне сформировавшихся проблем структурных диспропорций и неэффективного управления ресурсами отрасли здравоохранения территорий Дальнего Востока России имеет место кризисная ситуация, заключающаяся в том, что отрасль продолжает работать в режиме постулатов экономики бывшего СССР образца 70-80 годов ХХ века. Руководители отрасли не используют современных методов экономического регулирования деятельности ЛПУ в условиях рынка. В отрасли здравоохранения региона в целом, и в отдельных ЛПУ, практически отсутствует моделирование конечных результатов деятельности и управление по их достижению.

Данное положение порождает проблемы, дальнейшие разрушительные действия которых сегодня трудно предсказать. В частности, на практике вознаграждение производителям медицинских услуг по-прежнему определяется объемом услуг (числом пролеченных больных, числом посещений в поликлинике, числом вызовов скорой помощи и пр.), а не достигаемыми результатами, т.е. измеренному уровню состояния здоровья отдельного пациента или группы пациентов в результате лечения. Сохранение устойчивых излишков мощностей в медицинских учреждениях региона и избыток медицинского персонала в отдельных ЛПУ препятствует переходу к рациональному планированию. Этот вариант планирования основывается не на оценке реальных потребностей населения в медицинских и фармацевтических услугах, а на показателях, достигнутых в предыдущие годы. Тем не менее, закрытие медицинских и аптечных учреждений, даже если они являются бесполезными для населения и убыточными в принципе, является сложным политическим решением для многих территорий и муниципалитетов ДФО.

Практически не действуют экономические стимулы рыночного характера, которые подталкивали бы производителей медицинских и фармацевтических услуг к конкурентной борьбе за контракты, а страховщиков к конкурентной борьбе за клиентов, повышая тем самым эффективность и качество оказываемых услуг в ЛПУ региона. Рынки заранее «отрегулированы» из кабинетов управляющих структур с помощью системы «приказов» и «постановлений», которые лишают пациентов права выбора, как страховщика, так и производителя услуг.

Система управления «сверху вниз», которую территориальные Министерство здравоохранения, муниципалитеты или ведомства территорий ДФО используют в отношении принадлежащих им ЛПУ, устаревшие принципы, основанные на централизованном планировании и «волевом» стиле управления. Эти принципы являются рудиментами давно отжившей системы, основанной на «нормативах», спускаемых «сверху» не имеющих никакой связи с реальными затратами или соображениями эффективности. Управляющими структурами здравоохранения региона до настоящего времени не разработаны стандарты (модели) результатов деятельности, как систем здравоохранения территории (области, муниципального образования, ведомства), так и отдельного ЛПУ, поэтому система управления ресурсами не опирается на объективные региональные критерии.

Для преодоления существующих проблем следует осуществить структурные изменения в сложившейся картине оказания медицинских и фармацевтических услуг. Этого можно добиться наилучшим образом за счет более рационального использования госпитального сектора, внедрения соответствующей системы возмещения, которая предусматривала бы стройные механизмы сдерживания расходов, за счет укрепления ЛПУ первичного звена, но не только из средств «Национального проекта», поскольку этого будет недостаточно. Ведь объемы медицинского обслуживания, потребление финансовых ресурсов, в регионе до сих пор осуществляется примерно на 75% через больницы или врачей-специалистов поликлиник и только на 25% через специалистов первичной медико-санитарной (ПМСП) и скорой и неотложной медицинской помощи. Это полностью противоречит пропорциям, которые рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и соображениями здравого смысла. Кроме того, система амбулаторного обслуживания жителей региона неэффективна в своей основе, поскольку первичное медицинское обслуживание, базируется на системе участковых врачей-аллопатов с функцией «диспетчера», а не на специалистах по профилактике, раннему выявлению и эффективному лечению заболеваний ─ врачах общей практики.

Что же относительно производства фармацевтических услуг, то здесь картина иная. На фармацевтическом рынке региона представлено значительное число производителей практически всех форм собственности, формируется высокий уровень конкуренции во всех территориях региона, что находит свое отражение в уровне доступности, качества и безопасности лекарственных препаратов для населения. Вполне естественно значительная часть крупных поставщиков лекарственных средств стремится к монополии за счет поглощения мелких компаний, включения демпинговых механизмов, различных вариантов рекламных компаний, ангажирования лечащих врачей, которые рекомендуют пациентам применять препараты именно этой фирмы и т.п. Фармацевтический рынок требует внедрения регулирующих механизмов со стороны органов исполнительной законодательной власти региона, в частности с точки зрения антимонопольной политики, рационального ценообразования и формирования открытых конкурсов на закупку лекарств и средств медицинского назначения.

Тем не менее, в реальных условиях реформирования производства медицинских и фармацевтических услуг населению Дальнего Востока России, формирования значительного числа негосударственных ЛПУ и аптечных учреждений, финансовый риск, как и в любой другой отрасли народного хозяйства, где «поднимает голову» частный сектор, ложится в первую очередь на плечи потребителей медицинских и фармацевтических услуг. Что же относительно производителей, то их риски сегодня минимальны, поскольку отечественное здравоохранение в дальневосточном регионе до сих пор сохраняет высокий уровень монополизации.