5.2. Применения АМП у различных групп пациентов

Основой терапевтического действия антибактериальных препаратов является подавление жизнедеятельности возбудителя инфекционной болезни в результате угнетения более или менее специфичного для микроорганизмов метаболического процесса. Угнетение происходит в результате связывания антибиотика с мишенью, в качестве которой может выступать либо фермент, либо структурная молекула микроорганизма.

Начало антимикробной химиотерапии, датируется довольно точно – первыми годами ХХ века и связано, с работами П.　Эрлиха и его школы. Суть не в знаменитом препарате 606 (сальварсан) из ряда арсенобензолов, которого давно уже нет в фармакопеях мира. Оптимистично встреченный, как врачами, так и пациентами, этот препарат некоторое время сохранял славу эффективного ЛС, но постепенно был вытеснен из практики сначала неосальварсаном, а затем другими препаратами.

Как известно, П. Эрлих сформулировал ряд тезисов, которые сразу же приобрели значение парадигм, то есть принятых медицинским сообществом моделей решения проблемы борьбы с инфекциями. Их анализ показывает, что Эрлих ставил во главу угла химиотерапевтический индекс антимикробного препарата. За первую треть XX века после знаменитых препаратов Эрлиха арсенал антимикробной химиотерапии пополнился фактически только сульфаниламидами. Начиная же с 40-х годов ХХ века, началось непрерывное внедрение в практику природных, синтетических и полусинтетических веществ разнообразной химической структуры с исключительно высоким уровнем антибактериальной эффективности. Последнее обстоятельство обусловило интерес к механизму их действия и на клеточном уровне, и на уровне суммарных биохимических процессов и, наконец, на молекулярном уровне. Предлагается, ретроспективный анализ огромного перечня антибиотиков с целью выявления среди них фармакологически активных веществ или способных стать прототипом для веществ такого рода, которые могут быть получены путем химической модификации.

С 90-х годов ХХ века не прекращаются систематические попытки сочетать в одной низкомолекулярной структуре два качества – антибактериальную и иммуномодулирующую активность. Пока наиболее удачным результатом такого целенаправленного поиска считается цефодизим. На основе цефалоспориновой структуры получен лекарственный препарат, действующий (на клеточном уровне) на две мишени – бактерию и фагоцит и обладающий антибактериальным и иммуностимулирующим эффектом.

В последние годы ведется все более оживленная дискуссия о возможностях, которые открываются перед химиотерапией за счет использования геномики и протеомики. Осуществлено полное секвенирование генома многих патогенных бактерий. Международные базы данных, располагающие особенно подробными сведениями о геномах так называемых «модельных» микроорганизмов (Escherichia coli, Staphylococcus aureus и др.), а также о геноме эукариот низших и высших, в состоянии быстро давать информацию из области структурной, сравнительной и метаболической геномики. Это позволяет идентифицировать у патогенов гены, включенные в известные метаболические процессы, дифференцировать гены с еще неизвестными функциями.

Успехи геномики (и генной инженерии) позволяют выявлять гены, необходимые патогену при его размножении только в инфицированном организме и вести затем поиск ингибиторов функций их продуктов. Так, с недавнего времени получила известность система «In　Vivo Expression Technology» (IVET), используемая для отбора генов вирулентности (ivi гены). Система IVET, основанная на захвате промотора тех генов, которые экспрессируются только in　vivo, позволила обнаружить, например, у сальмонелл примерно 1% таких генов. В число генов вирулентности входят не только гены, кодирующие образование адгезинов, инвазинов и т. п., но и гены, позволяющие микроорганизму переносить дефицит необходимых веществ в макроорганизме, например, гены системы транспорта железа, реутилизации пуринов.

Несомненно, что на парадигмах современной химиотерапии, а точнее – химиотерапии ближайшего будущего должно сказаться развитие протеомики. Причем протеомика в сочетании с молекулярной биологией, геномикой и белковой химией в перспективе должны сформировать новый уровень знаний в микробиологии. Создание принципиально новых лекарственных препаратов инновационными путями в XXI веке будет, несомненно, наиболее успешным при интернационализации исследований.

Антибиотики — это тот инструмент, которым пользуются врачи практически всех без исключения специальностей, инструмент эффективный, но в　то же время требующий осторожного обращения. При их назначении врачу необходимо ответить не только на вопрос: «Что? Кому? Когда?», но и　на вопрос: «В　какой дозе? Как часто? Насколько долго?». Исследование данной проблемы, проводимые в течение последнего десятилетия, формируют стандартизованные подходы применения АМП при отдельных инфекционных заболеваниях, таких как инфекционный эндокардит, пневмонии и бронхиты, перинатальные инфекции, инфекций мочевыводящих путей и др.

Некогда триумфальный успех применения пенициллина в значительной степени был обусловлен впечатляющим снижением летальности при пневмониях. Сегодня в современной медицине используется широкий арсенал антибактериальных средств, что теоретически обеспечивает подавление любых микроорганизмов. Тем не менее, реальная клиническая практика свидетельствует о том, что назначение АМП не является абсолютной гарантией успешного исхода.

Безуспешность антибактериальной терапии может объясняться как объективными, так и субъективными причинами. Объективной реальностью является возрастание эпидемиологической значимости ранее малоизвестных возбудителей пневмонии, таких как легионелла, микоплазма, хламидия, пневмоцисты, различные микобактерии со своеобразным спектром чувствительности к антибиотикам. Серьезной проблемой является приобретенная резистентность к антибиотикам многих микроорганизмов. Наконец, к реалиям современной жизни следует отнести увеличение численности «иммуноскомпрометированных» лиц. Это люди пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными хроническими заболеваниями, больные новообразованиями, диабетом, заболеваниями почек и печени, алкоголики и наркоманы, лица, получающие кортикостероиды и иммунодепрессанты. К субъективным причинам нерациональной антибактериальной терапии и все увеличивающегося числа неблагоприятных исходов можно отнести ошибки в диагностике инфекционных заболеваний и в тактике антибактериальной терапии.

Имеющиеся статистические данные о причинно-следственных связях принятия решений о назначении АМП указывают на то, что, как у потребителей АМП, так и посредников (фармацевтов и провизоров) сформировались определенные, достаточно стойкие позиции, но тезис о том, что «Антибиотики — это инструмент эффективный, но требующий осторожного обращения» не находит в них четкого отражения. А ответы на стандартные вопросы при назначении АМП: «Что? Кому? Когда?», а так же　на вопросы: «В　какой дозе? Как часто? Насколько долго?» носят «облегченный» характер: «Это написано в инструкции»; «Мне посоветовали в аптеке»; «Все равно врач назначает одно и то же…» и т.п. Большинство из опрошенных нами потребителей АМП и работников аптечных учреждений к проблеме безопасности применения ЛС почему-то относятся менее серьезно, чем следовало бы ожидать. Такое странное явление можно отчасти объяснить тем, что в отличие от авиакатастроф, когда одновременно гибнут сотни людей, жертвы медицинских осложнений и ошибок умирают в разное время и не становятся сенсацией для СМИ. Другое возможное объяснение того, почему вопросам безопасности пациентов – впрочем, как и многим другим проблемам здравоохранения и социальным проблемам Дальневосточного региона – не уделяется заслуженного внимания, заключается в том, что их решение представляет собой слишком трудную задачу.

Каждый раз, когда органы исполнительной власти того или иного региона начинают анализировать состояние дел в этой области, как правило, обнаруживаются серьезные дефекты в оказании помощи, и, тем не менее, в секторе здравоохранения в целом нет истинного представления о рисках, источником которых он сам является. В большинстве случаев дефекты и неудачи рассматривают как исключение, частный случай или индивидуальную ошибку, но отнюдь не как системную проблему. Однако имеющиеся фактические данные убедительно доказывают, что когда в результате медицинской ошибки больному наносится вред или он погибает, чаще всего речь не идет о небрежном отношении или преступлении. Данный вопрос имеет фундаментальную системную природу. Для каждой ошибки существует своя причина, и в основе большинства проблем лежат дефекты тех или иных функций системы.

Но даже в рамках обсуждаемого системного подхода, цена ошибки врача многократно выше, чем цена ошибки, скажем, инженера или менеджера. В условиях рынка медицинских и фармацевтических услуг сложность взаимоотношений потребителей и производителей весьма многогранна. С одной стороны пациенты вынуждены доверять медицинским и фармацевтическим работникам, у них нет другого выхода. Они наивно считают, что врач или провизор не имеет права на ошибку, а «хороший» врач никогда не ошибается. С другой стороны, влияние пациентов на рынок медицинских услуг является почти непредсказуемым. Потребители создают спрос, которому врачи и провизоры вынуждены подчиняться с большей или меньшей готовностью. Условия производства медицинских и фармацевтических услуг в отечественном здравоохранении, когда сохраняются структурные диспропорции, износ основных производственных фондов, дефицит кадров в ЛПУ ПМСП, уравниловка при определении уровня заработной платы персонала, стремление производителей фармацевтических услуг к получению максимальной прибыли и пр., так или иначе, повышает вероятность формирования высокого уровня ошибок производителей.

Спрос на рынке медицинских услуг является специфическим. Сама формулировка «спрос − рынок − услуга» вызывает у одних людей раздражение, и они используют её в искажённом виде («рынок здоровья»). У других эта формулировка пестует иллюзорную надежду на то, что, как и во всех остальных сферах человеческой деятельности, невидимая рука рынка и конкуренция поможет создать порядок, наладить соотношение спроса − предложения и предоставляет широкие возможности для выживания лучшим производителям.

К сожалению, этого не получается с производством медицинских и фармацевтических услуг. В условиях обычного рынка решения о том, где покупать товар, принимает покупатель/потребитель. Покупатель знает достоинства товара и их цену; покупатель платит полную цену товара и получает товар целиком. Наконец, в результате этих особенностей процесса покупки возможны частные проблемы или наоборот — удовлетворение потребностей. И то, и другое, является частным делом продавца и покупателя. В отношении медицинских и фармацевтических услуг всё не так просто.

В области медицинских и фармацевтических услуг ЛПУ (врачи, провизоры и фармацевты) занимают доминирующее положение, вплоть до того, что они диктуют «потребителю», какую помощь покупать. В первую очередь это объясняется тем, что для действий в области медицины нужны специальные знания, одних потребительских ценностей недостаточно. Во вторую — это объясняется тем обстоятельством, что решения потребителем принимаются нередко в состоянии крайней нужды, когда нет возможности подумать, собрать дополнительную информацию, подождать. Действовать необходимо быстро и тогда, когда воля и сознание «потребителя» сужены страданием. Потребителю в такой ситуации даже в голову прийти не может, что врач или провизор тоже человек, которому свойственно ошибаться. Таким образом, конечный результат медицинской и фармацевтической помощи зачастую зависит от пресловутого «человеческого фактора».

В этой связи более трети респондентов − потребителей медицинских услуг по всему миру считает, что медицинские работники не уделяют им достаточно времени. Причем значительная часть пациентов в России (более 57% опрошенных) считают, что у врачей вечно не хватает времени на общение с пациентами, врачи вечно торопятся, а пациенты вынуждены значительную часть своего времени при посещении ЛПУ проводить в пресловутых очередях. Причем система отечественного здравоохранения, находясь в условиях перманентных реформ уже более 20 лет, не гарантирует пациенту наличия «лечащего врача», который бы взял на себя ответственность за здоровье пациента. Поэтому именно в России пациенты меньше чем кто-либо склонны доверять мнению «первого встречного врача» − 70% россиян требуется дополнительное подтверждение диагноза, даже самого распространенного, например, пневмонии, для того чтобы начать следовать его советам по применению АМП.

В значительной части ЛПУ региона сегодня формируется благодатная почва для самолечения больных АМП в том числе и простудных заболеваний. Бесконтрольность антибактериальной терапии заложена в дефектности самой первичной медико-санитарной помощи, поскольку во многих населенных пунктах региона на этом уровне работает или фельдшер, или врач-совместитель. В конечном итоге пациент должен выстоять несколько часов в очереди на прием в поликлинике именно к тому самому участковому врачу, который за 15 минут, отпущенный на прием, должен выслушать его, осмотреть, выписать рецепт, дать советы и все это записать в амбулаторную карту. Анализ опросов более тысячи пациентов (1098) на Дальнем Востоке России по этому поводу показал, что в значительной части случаев, острого тонзиллофарингита респонденты склонны к самолечению (50,9±1,5%) или обращению в аптеку самостоятельно (24,7±1,3%) и только 19,8±1,2% собирались обратиться в поликлинику (таб. 5.1).

Таблица 5.1. Мнение пациентов по поводу получения медицинской помощи при заболеваниях дыхательных путей, требующих применения антибактериальной терапии (%)

При таких заболеваниях, как острый средний отит, острый синусит, острый бронхит и пневмония, то здесь картина иная − большая часть больных предпочитает обращаться в поликлинику (от 70,3 до 90,4%). Параллельно были заданы вопросы для уточнения мнения пациентов о необходимости использования АМП для лечения заболеваний дыхательных путей. Анализ мнений респондентов имел весьма широкий спектр. То, что от 29,3 до 42,7% респондентов затруднялись ответить на этот вопрос, было ожидаемо, однако мнение 10,4±0,9% респондентов о том, что они не применяют АМП для лечения пневмонии, вызвало у нас немалую озабоченность (таб. 5.2).

Таблица 5.2. Мнение пациентов о необходимости использования антибактериальных препаратов для лечения заболеваниях дыхательных путей (%)

Учитывая, что значительная часть пациентов в регионе принимает решение о применении АМП или самостоятельно, или после совета с работниками аптек (провизорами и фармацевтами) последним были заданы вопросы аналогичные тем, на которые уже отвечали пациенты. Ответы, полученные от этой группы респондентов, которые дают информацию об АМП своим покупателям, в отдельных случаях исчерпывающего плана, стали почвой для размышлений. Сотрудники аптек не рекомендовали применять пациентам АМП при остром тонзилофарингите (39,0±4,4%), остром среднем отите (32,5±4,2%) и остром синусите (30,1±4,1%) (табл. 5.3).

Таблица 5.3. Мнение провизоров и фармацевтов о необходимости использования антимикробных препаратов при лечении заболеваниях дыхательных путей

Самолечение пациентов и выбор АМП по совету работника аптечного учреждения − это две стороны одной медали, которая является «ящиком Пандоры» антибактериальной терапии. Многие пациенты сами открывают этот «ящик» нимало не задумываясь о последствиях этого шага.

Поскольку безопасных лекарственных препаратов не существует в принципе, самолечение АМП − действие далеко не безопасное, могущее привести к печальным для пациента последствиям. Что и происходит в реальных условиях, но пациенты продолжают　применять АМП самостоятельно и тиражируют десятки и сотни тысяч раз одну и ту же ошибку − использование антибиотиков при острых респираторных вирусных инфекциях. Подавляющее большинство современных антибиотиков не действует на вирус, и их назначение при вирусном заболевании не имеет никакого смысла. Более того, угнетающее действие антибиотиков на защитные системы организма способствует формированию осложнений ОРВИ. Назначение АМП показано только при микробных инфекциях. Решить же вопрос о вирусной или бактериальной природе инфекционного заболевания способен лишь высококвалифицированный врач.

С другой стороны, многие пациенты, получив от применения АМП положительный эффект, стремятся максимально удлинить курс лечения до 3-4 недель, нарушая тем самым главный принцип антибактериальной терапии, который заключается в помощи организму справиться с инфекцией, а не устранять его от борьбы с возбудителем заболевания. Если эффекта нет, то некоторые пациенты начинают применять сразу несколько АМП, впадая в заблуждение по принципу «кашу маслом не испортишь». Но ведь АМП действует только на чувствительную к нему микробную флору, и, если возбудитель устойчив ко всем применяемым АМП, то последние могут вызвать только отрицательные, как клинические, так и экономические эффекты.

Назначение и проведение антибактериальной терапии при различных инфекционных поражениях требует от врача принятия целого комплекса мер, причем каждое из его решений определяет эффективность назначенного лечения АМП. При их назначении, по нашему мнению, врач должен руководствоваться следующими ключевыми параметрами:

Поскольку в Дальневосточном регионе АМП весьма часто применяются для лечения т.н. простудных заболеваний или поражений дыхательных путей в виде тонзилофарингита, риносинусита, отитата, бронхита и др., то для оценки знаний лечащих врачей ЛПУ региона принципов применения АМП при внебольничных заболеваниях дыхательных путей нами был проведен соответствующий анализ. В качестве «эталонного теста» нами были использованы рекомендации руководителей МАКМАХ проф. Р.С. Козлова и А.И. Синопальникова.

В связи с тем, что стрептококковый фарингит и стрептококковый тонзиллит (МКБ-10; J02.0 и J03.0) составляет от 15 до 30% всех случаев тонзиллофарингита у детей и от 10 до 15% у взрослых и является весьма часто встречающимся заболеванием, при лечении которого широко используются АМП, он был избран нами основой для оценки поведения лечащих врачей, пациентов и работников аптек при использовании АМП.

Анализ полученных данных показал, что 28,9±3,5% опрошенных врачей поликлиник высказались о значительных затруднениях при назначении этиотропной терапии острого тонзиллофарингита у детей и 44,4±4,1% − у взрослых, в то же время совершенно иные данные были получены при опросе врачей стационаров. Подавляющее большинство из них (более 96,3%) не испытывало затруднений при назначении этиотропной терапии острого тонзиллофарингита, как у детей, так и у взрослых.

Ведущее место по частоте назначений АМП детям с выше указанной патологией среди врачей поликлиник занимали амоксициллин (23,5±3,3%) и амоксициллин / клавулановая к-та (19,9±3,1%), а взрослым − амоксициллин (18,3±3,1%) и ампициллин (11,8±2,6%). Среди назначений АМП врачами стационаров, превалировал азитромицин у детей − 24,8±3,6% и ампициллин у взрослых − 23,8±3,7%. Последующие места по частоте назначений, как среди врачей поликлиник, так и стационаров занимали ципрофлоксацин, левофлоксацин и мидекамицин. Эритромицину отдавали предпочтение около 1% респондентов. Микробиологические исследования для уточнения этиологии тонзиллофарингита врачами поликлиник не используется вообще, а врачами стационаров, как исключение из правил в единичных случаях, когда существует реальная угроза бактериального поражения близлежащих органов.

У истоков врачебных ошибок применения АМП.

Определяющее значение безопасности применения АМП определяют медицинские работники. Научно-технический прогресс, совокупность современных общественных отношений в региональной медицине предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к врачам и работникам аптечных учреждений. Даже в современной медицине, где уровень технологий достиг «заоблачных» высот, невозможно решить проблемы обеспечения качества продукции за счет модернизации производства, замены людей робототехникой для снижения влияния на качество пресловутого «человеческого фактора». Реальный уровень качества медицинских и фармацевтических услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры, провизора и фармацевта к каждому, кто нуждается в их помощи и совете. Никто не может отрицать, что медицина ─ это особая сфера человеческой деятельности, где ни меньшую, чем профессиональное мастерство, играют роль этические, даже чисто человеческие отношения, между производителем и потребителем. При этом больные нередко подчеркивают, что уже в самом отношении врача к конкретному пациенту заложен лечебный эффект. К сожалению, даже самые доверительные отношения между врачом и пациентом не исключают проявлений ошибок.

Взаимоотношения врача и пациента в современном российском обществе регламентируются не только принципами этики и деонтологии, но и правовыми актами на уровне государства в целом. В этой ситуации очень важно разграничить понятие «профессиональная ошибка» от понятия «профессиональное преступление» медицинских работников. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагает другое понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно - медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». Совершенно понятным является то, что большинство производителей медицинских услуг относят врачебные ошибки к чисто медицинским понятиям, в связи с чем говорят о невозможности привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за допущенные профессиональные ошибки. В то же время на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что не способствовало объективному изучению данного феномена. В действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется упоминание о профессиональной ошибке, но при этом ее содержание не раскрывается.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое, как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача. Термин «заблуждение» употребляется для определения ошибки в знании и обозначает действие или процесс, выражающее неверное представление о свойствах и отношениях исследуемого объекта в окружающем мире. Но т.н. «заблуждения» могут возникать в результате недостаточного уровня знаний и умений конкретного специалиста, поэтому каждый медицинский работник обязан постоянно пополнять свои профессиональные знания, участвуя в конференциях, проводя консультации с другими, более профессионально подготовленными специалистами, читая специальную медицинскую и иную литературу. Причем обязанность врача постоянно повышать свои профессиональные знания является не только моральной, но и юридической обязанностью, что закреплено в статье 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Проблема врачебных ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины. Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма.

Исходя из общепринятых характеристик ошибок при применении АМП, следует выделять объективные и субъективные причины их формирования. Специалисты должны понимать, что объективные причины врачебных ошибок при лечении инфекционных заболеваний обусловлены значительной группой внешних факторов. Что же относительно субъективных причин, то они зависят от великого множества внутренних факторов. Конечно, при чрезвычайных ситуациях, землетрясениях, авариях, взрывах, при огромном количестве пострадавших вероятность врачебной ошибки выше, чем при спокойном, вдумчивом выборе метода лечения в уютном рабочем кабинете, имея перед собой результаты всех необходимых анализов и исследований.

С точки зрения анализа внешних факторов, являющихся причинами врачебной ошибки при применении АМП, то это, прежде всего деятельность медицинского работника, совершаемая под влиянием недостаточного уровня подготовки по вопросам клинической бактериологии и антибактериальной терапии, незнания применяемых протоколов/стандартов оказания медицинской помощи. Эта деятельность выражается в отступлении от предусмотренных специальными актами и инструкциями правил производства медицинских и фармацевтических услуг (организационных и технологических стандартов), что может повлечь или становится причиной неблагоприятных последствий для пациента. Возможность допустить ошибку подстерегает врача на всех этапах оказания медицинской помощи пациенту с инфекционным заболеванием.

Неблагоприятные побочные реакции на АМП вследствие нерационального их применения − это только один из наиболее часто встречающихся видов ошибок в медицине. По нашему мнению, к основным причинам ошибок врачей при проведении антибактериальной терапии следует отнести:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору АМП для лечения;
• отклонение от предписанного стандартом диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов бактериологического обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• отсутствие в ЛПУ системы инфекционного контроля;
• невыполнение прочих требований медицинских стандартов и протоколов оказания медицинской помощи.

Итак, высказавшись ранее о термине «врачебная ошибка», считаем целесообразным высказать свое отношение к термину «неблагоприятные побочные реакции». Мы полагаем, что терминологические неточности по данному вопросу, которые в последние годы встречаются, как в отечественных, так и в зарубежных публикациях, приводят к размыванию проблем безопасности фармакотерапии распространенных заболеваний. Сегодня именно в этом направлении, т.е. на обеспечении безопасности медицинской помощи для потребителей должны быть сосредоточены управленческие решения для всех уровней региональной медицины.

По нашему мнению, понятие «неблагоприятные побочные реакции» − является лишь частью более широкого и собирательного термина «ятрогения». Неверно отождествлять между собой ятрогению и медицинскую (врачебную) ошибку, хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой ошибки. Все ятрогении можно разделить на две большие группы:

• Состояния, развившиеся как реализованный и неизбежных риск медицинских воздействий.
• Состояния, развившиеся в результате ошибочных действий медицинского персонала (медицинская или врачебная ошибка).

В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, госпитализмом и др.

Самая частая причина ятрогении нехирургического генеза - осложнения фармакотерапии, которые встречаются в 16-19% случаев применения ЛС. Частота ятрогении значительно выше у пациентов, перенесших нестандартное или осложнившееся хирургические вмешательства или госпитализированных в праздничные и выходные дни. Риск ятрогенных осложнений также оказывается более высоким в диагностически трудных случаях, а так же при оказании помощи детям раннего возраста, пациентам старше 60 лет и беременным женщинам. Оказалось, что ятрогении более чем в 50% случаев наносят стойкий ущерб здоровью пациентов и в 25% случаев значительно увеличивают длительность госпитализации, причем около 60% этих ятрогенных осложнений можно было бы избежать.

Анализ архивных данных применения ЛС в различных ЛПУ региона позволяет выделить несколько групп факторов, способствующих развитию ятрогений. Среди этих факторов лидирующее положение занимают дефекты взаимодействия различных групп медицинского персонала, касающихся проблем связанных со своевременной и безошибочной доставкой и анализом результатов диагностических исследований, дефекты, связанные с выполнением технологических стандартов оказания медицинской помощи, а так же негативное влияние внешних обстоятельств. Второй частью дефектов взаимодействия оказались факторы взаимодействия пациентов и персонала ЛПУ, которые заключалась в непонимании больными особенностей своего состояния и незнание плана обследования и лечения. Типичным было развитие тяжелых ятрогенных осложнений, обусловленных фармакотерапией, в том случае, если больной принимал вновь назначенный препарат не вместо, а вместе с ранее уже отмененным. Часто ятрогении развивались вследствие невнимательного сбора анамнеза или анализа врачом истории болезни. При выписке своих пациентов участковые врачи часто не получали рекомендаций врачей стационаров. Нередко взаимодействие между отдельными службами ЛПУ нарушалось из-за неясных или неинформативных записей в истории болезни. Небрежность в написании названий лекарственных препаратов в ряде случаев приводила к ошибочному назначению или дозированию лекарств. К ятрогениям часто приводили недостаточное внимание к результатам лабораторного и инструментального исследования и неполные или неаккуратные записи в истории болезни.

По мере накопления фактических данных по неблагоприятным побочным реакциям на применение АМП, мы убедились в том, что в их основе лежит человеческий фактор и системные дефекты организации фармакотерапии. Следовательно, в подавляющем большинстве случаев эти осложнения могут быть предотвращены, поскольку они развиваются на фоне нежелательного лекарственного взаимодействия или недостаточной индивидуализации лечения детей, лиц пожилого возраста и беременных женщин. В этих случаях частой причиной ятрогений является неверная оценка профиля эффективность/безопасность при назначении ряда препаратов детям, пожилым и ослабленным пациентам.

Развитие медицины и научно-технический прогресс ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов. По мнению некоторых клиницистов и патологоанатомов осложнения диагностики и лечения приняли характер эпидемии. Арсенал методов лечения АМП становится всё более «агрессивным» по отношению к пациенту. Кроме того, научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль человеческого фактора в реализации возможных, негативных последствий различных медицинских воздействий. В результате клиницисты и патологоанатомы всё чаще встречаются с патологическими процессами, вызванными профилактическими, диагностическими и лечебными мероприятиями.

Ошибки в антибактериальной терапии различных инфекционных поражений имеют значительный удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в клинической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неадекватное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

В России пока не существует специальных отчетов об ошибках при применении ЛС, публикуемых на регулярной основе, в то время, как, например, в США согласно Федеральному закону (2007　г.) специальная служба (FDA) отражает в　сериях квартальных отчётов сведения о　нежелательных явлениях, связанных с　приёмом того или иного лекарственного средства. Так перечень, опубликованный 06.09.2008, включает нежелательные явления, возникшие за период с　1　января по 31　марта 2008　г. и содержит отчёты, поступающие из системы своевременного предупреждения нежелательных явлений для имеющихся на рынке лекарственных препаратов. Система сообщений о　нежелательном явлении (Adverse Event Reporting System　— AERS) содержит сообщения, полученные от пациентов, из стационаров, от врачей и фармацевтических компаний о　подозреваемых неблагоприятных явлениях, которые могут быть связаны (или не　связаны) с　использованием ЛС. Среди причин внесения в данный список встречаются следующие: передозировка в педиатрии вследствие путаницы с　этикеткой/упаковкой, остановка сердца, нежелательные явления, возникшие из-за сходства торговых названий препаратов, жизнеугрожающие анафилактические реакции, ошибки при дозировании препарата, гепатотоксичность, синдром Стивенса-Джонсона, передозировка вследствие путаницы с　этикеткой и др.

Для понимания причинно-следственных связей формирования ятрогений при применении антибактериальных препаратов в ЛПУ региона весьма важным является сбор сведений и анализ различных вариантов ошибок и отклонений от технологических стандартов при оказании помощи группам повышенного риска: детям раннего возраста, беременным женщинам и пациентам старше 60 лет.

Антибактериальная терапия и болезни детей.

Несмотря на успехи профилактики инфекционной патологии, до настоящего времени сохраняется высокая распространенность инфекционных заболеваний, особенно у детей раннего возраста. Это в первую очередь инфекционно-воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, которые составляют более 90% всей инфекционной патологии детского возраста и сопровождаются лихорадкой.

Нередко именно острые респираторные вирусные инфекции сопровождающиеся лихорадочными состояниями являются поводом для назначения медицинскими работниками АМП. А ведь антимикробная терапия не является необходимой у детей с инфекцией, вызванной вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, респираторно-синцитиальными вирусами и др., но в реальной жизни применяются АМП при этих заболеваниях довольно часто, однако обеспечением безопасности их использования пока озабочены только единицы лечащих врачей. В то же время имеется масса полученных в клинических исследованиях доказательств отсутствия эффекта применения АМП, как по отношению к продолжительности ОРВИ и выраженности симптоматики (лихорадки, кашля, нарушения общего самочувствия и др.), так и по отношению к профилактике бактериальных осложнений.

У большинства врачей-педиатров сформировалось устойчивое мнение о том, что «главным синдромом», который сопровождает большинство инфекционных заболеваний у детей является лихорадка. Последняя может быть проявлением не только инфекционных и (или) воспалительных процессов в организме ребенка, но и следствием нарушений терморегуляции неинфекционного характера.

Лихорадка инфекционно-воспалительного генеза встречается наиболее часто и её развитие формируется через систему взаимодействия интерлейкин-1 и простагландины Е в ответ на воздействие бактериальных экзо- и эндотоксинов, вирусов и пр., а так же иммунных комплексов и продуктов тканевого распада. Еще в середине прошлого века было установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки являются фагоцитирующие клетки крови (нейтрофилы, моноциты) и тканевые макрофаги. Изменение гомеостаза организма при инфекционной инвазии или неинфекционном воспалительном процессе приводит к активизации фагоцитоза и повышенному синтезу фагоцитами биологически активной субстанции, приводящей к повышению температуры тела – лейкоцитарного пирогена, который представляет собой группу белков, в том числе и 2 активных полипептида, обозначаемые, как интерлейкин-1. Последний считается одним из ключевых медиаторов в патогенезе лихорадки и других процессов острой фазы воспаления, стимулируя секрецию простагландинов, амилоидов А и Р, С-реактивного белка, гаптоглобина, a₁-антитрипсина и церулоплазмина. Под действием интерлейкина-1 инициируется продукция Т-лимфоцитами интерлейкина-2 и повышается экспрессия клеточных рецепторов. Кроме этого, происходит усиление пролиферации В-лимфоцитов, стимуляция секреции антител и экспрессии мембранного Ig-рецептора.

В нормальных условиях интерлейкин -1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при развитии инфекционного или неинфекционного воспаления он достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. Посредством активации циклооксигеназы, синтеза простагландинов, повышения внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата происходит перестройка активности центров теплопродукции и теплоотдачи с повышением образования тепловой энергии и снижением теплоотдачи. Устанавливается новый, более высокий уровень температурного гомеостаза, что и обусловливает повышение температуры тела.

Лихорадка невоспалительного генеза у детей может быть центрального генеза − дефекты развития и приобретенные поражения ЦНС; психогенного генеза − невроз, психические расстройства и др.; рефлекторного генеза − болевой синдром при различных видах колик, раздражении брюшины и др.; эндокринного генеза − при гипертиреозе и феохромоцитоме; лекарственного генеза − энтеральное или парентеральное введение гиперосмолярных растворов, антибиотиков и сульфаниламидов.

Таким образом, назначение различных групп ЛС у детей с точки зрения безопасности − проблема, не решенная в прошлом и имеющая неясную перспективу в будущем. В то же время великое множество ошибок при назначении АМП особенно при лечении детей, следует расценивать, как проявления ятрогении. По мнению проф. В.К. Таточенко при острых респираторно-вирусных инфекциях у детей антибактериальная терапия требуется всего в 6-8% случаев, сопровождающихся бактериальными осложнениями. В реальных условиях детских ЛПУ частота назначения противомикробных препаратов у пациентов с ОРВИ существенно превышает эту цифру, достигая в поликлиниках 65−85% и в стационарах − 98%, причем антибактериальные средства в поликлинических условиях парентерально вводят более чем в 40%, а в стационарах - в 70% случаев. При таком подходе на одного стационарного больного с неосложнённой ОРВИ приходится 39 инъекций, а на одного больного острой пневмонией − 74.

Многим специалистам сегодня, очевидно, что при вирусной этиологии респираторных заболеваний у детей применение АМП, по меньшей мере, бесполезно, а, скорее всего, вредно из-за нарушения биоценоза дыхательных путей и заселения их несвойственной этому биотопу флорой. Проблема антибактериальной терапии различных поражений респираторного тракта, как у детей, так и у взрослых, по-прежнему актуальна, так как частые стратегические и тактические ошибки при лечении этих заболевания оказывают существенное влияние на исход. Наличие большого арсенала АМП, с одной стороны, расширяет возможности антибактериальной терапии различных инфекций, а с другой − требует от лечащего врача не только осведомленности о многочисленных АМП (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и др.), но и умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплин. 　

Прогресс знаний медицинских работников о бактериальных респираторных заболеваниях у детей и расширение спектра АМП существенно улучшило их прогноз. Поэтому сегодня стоит задача как можно больше сузить показания к антибактериальному лечению, сделать его целенаправленным и менее травмирующим, более безопасным и дешевым. Врачи-клиницисты должны выработать систему самоконтроля, которая позволила бы сократить чрезмерное использование АМП и уменьшить нежелательные последствия их применения.

А реальная действительность реализации принципов современной антибактериальной терапии у детей показывает, что проблема полипрагмазии, т.е. одновременного применения нескольких, зачастую дублирующего действия, препаратов в виде своеобразного «ядовитого коктейля» из нескольких лекарств, не изжиты до настоящего времени, а уровень их побочных эффектов намного превышает уровень лечебного действия. Большинство пациентов и их родителей искренне верит в то, что у современной медицины есть противоядие против большинства инфекционных болезней в виде новейших АМП.

Сегодня для того, что бы уменьшить число ошибок при производстве медицинских и фармацевтических услуг детям, следует внедрять инновации, разрабатывать современные стандарты диагностики и лечения инфекционных заболеваний, основанные на принципах «доказательной медицины». Инновационные проекты в региональной педиатрии требуют значительных капитальных вложений. Однако состояние региональной экономики далеко от оптимистических оценок. Можем ли мы ждать, пока состояние региональной экономики позволит выделять на медицинскую помощь детям дальневосточников достаточно средств? Весь предыдущий опыт говорит о том, что достаточно средств не может быть никогда. Сколько бы ни было средств, они должны расходоваться разумно, и чем меньше средств, тем больше оснований для критического анализа того, как они расходуются. Больные дети не могут ждать завершения очередных программ реформирования или стабилизации экономики региона. Они нуждались в безопасных медицинских и фармацевтических услугах вчера, нуждаются в них сегодня и будут нуждаться в них завтра, причем объем нуждаемости растет, поскольку растет уровень заболеваемости детского населения региона параллельно с ростом требований потребителей к доступности, качеству и безопасности услуг.

Антибактериальная терапия и беременные женщины.

Беременность и роды − генетически детерминированный физиологический процесс, направленный на воспроизведение себе подобных индивидуумов. Воспроизводство − это главная задача существования любого биологического вида. Будучи физиологически самодостаточным, процесс деторождения в социальном аспекте уже на заре развития человечества потребовал участия в нем соплеменников, которые, сопереживая, пытались оказать посильную помощь роженице. Элементы психологической и медицинской помощи в родах стали обрекаться в достаточно емкий термин «родовспоможение», а впоследствии − в научную дисциплину − «акушерство».

Как и любой другой раздел современной медицины, акушерство является динамически развивающейся дисциплиной, которая постоянно вбирает в себя все новейшие достижения медицинской науки и практики. Это закономерно в развитии любой научной отрасли, но беременность и роды − это чаще всего физиологический процесс, а не отклонения от него, следовательно любые вмешательства в него, следует рассматривать в первую очередь с точки зрения их безопасности не только для матери, но, что немаловажно, и для ребенка. Следовательно, любые лечебные мероприятия, проводимые беременным женщинам, в том числе и применение АМП, должны осуществляться только в крайнем случае и по жизненным показаниям.

Однако в последние десятилетия особенную значимость приобрели процессы, связанные с «информационным бумом» о беременности и родоразрешении, что проявилось возникновением чрезвычайно разноречивых теорий, мыслей, представлений, предложений по тактике наблюдения за беременными, применения различных методик обезболивания родов, а так же применения ЛС. В этих условиях врачам-клиницистам трудно, а порой и невозможно разобраться в целесообразности и пользе одних положений или, напротив, риске для матери и плода − других. Формируются трудности в оценке эффективность тех или иных методов ведения беременности и родов, оценке степени их агрессивности для матери и плода, а так же уровне влияния на здоровье ребенка в будущем.

Разобраться в хитросплетении различных теорий и представлений о беременности и родах, их ведении задача непростая, но решаемая. Однако ложные представления, сопровождаемые «агрессией» врачей акушеров-гинекологов по отношению к беременной женщине чрезвычайно жизнеспособны, и порой должно смениться целое поколение врачей, чтобы изменить сформировавшиеся подходы к ведению беременности и родов.

Достаточно мягкое, но все же агрессивное поведение медицинского персонала сопровождает беременную женщину с её первой явки в женскую консультацию. Где она получает «советы» по применению лишних, порой дорогостоящих, не имеющие никакого обоснования с точки зрения стандартов «evidence based medicine» исследований и анализов. Вполне естественно, что после их проведения лечащий врач назначает такое же, далеко небезопасное ни для будущей матери, ни для её ребенка, лечение. Как правило, назначается «дежурный» комплекс ЛС (витаминные и минеральные комплексы, БАДы и др.) или, чрезмерно увлечённые применением препаратов прогестерона акушеры-гинекологи, балансируют на грани полипрагмазии. Наибольшее число небезопасных манипуляций над беременными женщинами производится в случае возникновения у них лихорадочных состояний или симптомов простудных заболеваний. Применение АМП в таких случаях не является предметом отдельного комиссионного обсуждения, что в некоторых случаях приводит к непредсказуемым последствиям для еще нерождённого ребенка или отрицательно влияет на его развитие после рождения.

Отдельно следует обсуждать проблему сохранения биотопа влагалища − самой незащищенной от агрессивных действий медицинских работников системе. В большинстве учреждений службы охраны здоровья матери и ребенка Дальневосточного региона становится нормой стремление лечащих врачей выявить наличие любых инфекционных агентов во влагалищном содержимом в виде качественной ПЦР без комплекса микробиологических и иммунологических тестов. После чего эти специалисты считают вполне обоснованным применение дезинфектантов и АМП без определения чувствительности к последним и доведения влагалищного содержимого до «стерильного состояния», не принимая во внимание количественных показателей содержимого биотопа влагалища, собственно и отражающих истинное его состояние (норма, носительство, дисбиоз, воспаление), что и должно определять дальнейшую тактику лечащего врача. На сформированном в результате описанной выше тактики «пустом месте» без восстановления эубиоза влагалища, микробиологическая ниша быстро будет заполнена теми же микроорганизмами, на которые, в лучшем случае, было направлено лечение (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, грибы и т.п.), но уже с иным уровнем антибактериальной резистентности.

Весьма актуальной является проблема обеспечения инфекционной безопасности родовспомогательных медицинских учреждений региона, а так же применение дезинфектантов и АМП в родильных домах. Стратегия безопасности в данном вопросе проработана не только в отечественной системе охраны здоровья матери и ребенка, но и за рубежом. Особенно важными являются вопросы, связанные с работой медицинских сестер и акушерок по обеспечению безопасности пациентов, поскольку от качества работы медсестры во многом зависит безопасное выполнение медицинских процедур в контексте борьбы с инфекциями, побочными реакциями на лекарственные препараты и др. Большую роль в процессе обеспечения безопасности беременных женщин играет уровень подготовки и квалификации медсестры, наличие клинических протоколов, соблюдение правил асептики и антисептики, а также развитие законодательства по регламентации работы среднего медицинского персонала.

Из складывающейся в ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка ситуации имеется только один выход − это соблюдение рекомендуемой ВОЗ стратегии оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным детям «Стандарты на оказание медицинской помощи матерям и новорожденным», которые входят в пакет разработанных ВОЗ документов «Интегрированное ведение беременности и родов» (IMPAC).

Антибактериальная терапия и пациенты старше 60 лет. Проблема старения населения является насущной для России, где в последние годы увеличивается доля пожилых людей в общей структуре населения. В настоящее время на Земле доля лиц старше 60 лет составляет более 15%, а к 2010 году каждый третий житель Европы достигнет пенсионного возраста. Эксперты ВОЗ предполагают, что в ближайшее десятилетие количество жителей планеты, которым исполнится 60 лет, перевалит за миллиард. ВОЗ определяет старость как «процесс оптимизации возможностей в плане здоровья, участия и безопасности в целях повышения качества жизни по мере старения людей». Вполне естественно, что перед системами здравоохранения стоит задача по обеспечению данной группы пациентов доступной, безопасной и качественной медицинской помощью.

Не вызывает сомнений тот факт, что у людей старшего возраста выше заболеваемость и потребность в медицинской помощи. На это влияют две группы факторов: социальные (снижение доходов, ограничение свободы действий, уменьшение социальной значимости) и биологические (снижение иммунитета, стрессоустойчивости, истощение механизмов адаптации, накопление инволюционных эффектов). Они отражаются на такой важной сфере клинической медицины, как фармакотерапия, и, естественно, на применении ЛС. Частота потребления медикаментов, по разным оценкам, неуклонно возрастает пропорционально возрасту (до 40 лет ЛС используют 25,4% населения, а в 80 лет и старше – 66,5%). По некоторым данным, пожилые люди потребляют более трети всех выпускаемых ЛС.

Люди пожилого возраста болеют чаще и имеют, как правило, не одно хроническое заболевание. В большинстве случаев каждое из них требует постоянной лекарственной терапии. Причем уже много лет назад врачи многих специальностей отмечали, что у больных пожилого возраста число побочных реакций при применении ЛС, значительно больше, чем у молодых. Эти реакции встречаются у 11,8% больных в возрасте 41-50 лет и у 24% – старше 80 лет. Риск развития побочных реакций на ЛС у пациентов пожилого возраста в 5-7 раз выше, чем у молодых. Пожилые люди в 2-3 раза чаще, чем пациенты молодого и среднего возраста, госпитализируются по поводу осложнений лекарственной терапии. Наибольшее число смертельных исходов, связанных с осложнениями фармакотерапии, приходится на возрастную группу 80-90 лет.

Сегодня ни для кого не является секретом, что значительную часть коечного фонда стационаров т.н. терапевтического профиля в Дальневосточном регионе занимают лица старше 60 лет со всеми сопровождающими эту проблему последствиями. Одним из последствий высокого уровня госпитализации пожилых пациентов в стационары является инфицирование последних госпитальными штаммами микроорганизмов с последующим развитием воспалительных процессов различной локализации.

Инфекции ежегодно осложняют стационарное лечение миллионов возрастных пациентов во всем мире. В результате инфекционных осложнений состояние одних пациентов значительно ухудшается по сравнению с не осложненным инфекцией течением заболевания, другие пациенты вынуждены дольше задерживаться на больничной койке, третьи становятся инвалидами, а кто-то и вовсе погибает. ВОЗ в рамках борьбы с распространением инфекционных заболеваний и обеспечения безопасности пациентов в 2005-2006 годах разработала программу под титульным заголовком «Чистое лечение - безопасное лечение».

Важно определить природу инфекционного заболевания, его клинические проявления и естественное течение (т. е. течение заболевания без какого бы то ни было лечения) у пожилых людей. Хотя хронологический возраст не обязательно отражает патофизиологические изменения, возрастные особенности могут предрасполагать к инфекциям у пожилых людей. Часто у них прогноз хуже, чем у более молодых людей со схожим состоянием. Более того, у пожилых пациентов в связи с особенностями возрастных изменений органов и систем, больше вероятность развития фоновых и сопутствующих заболеваний.

Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста отличается спецификой, обусловленной морфологическими, функциональными и метаболическими нарушениями, которые возникают в организме при старении, и связанными с этим возрастными особенностями развития и течения болезни. Известно, что старение сопровождается существенными изменениями на всех уровнях жизнедеятельности организма: молекулярно-генетическом (первичные изменения в регуляторных звеньях генетического аппарата с последующими нарушениями в структурных генах, снижение биосинтеза белков), клеточном (изменения структуры и функции клеточных мембран, взаимосвязи между органоидами клеток), органном (нарушение функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхания, пищеварения) и регуляторном (неравномерные изменения функции нервных структур и желез внутренней секреции, изменение чувствительности тканей к действию гормонов и медиаторов). Все это существенно влияет как на терапевтический эффект ЛС, так и на частоту возникновения осложнений фармакотерапии у гериатрических больных.

К специфическим особенностям пожилых людей относятся:

• более высокая вероятность нежелательных реакций на ЛС и их взаимодействий;
• нарушение механизмов метаболизма и выведения ЛС;
• уменьшение мышечной массы как составной части веса организма, свободной от жира (с учетом пола больного), а также стойкое влияние возраста на функцию почек, которую отражает уровень креатинина сыворотки;
• связанное с возрастом нарушение функции печени, для которого нет чувствительных или специфичных лабораторных признаков;
• изменения анатомической структуры или физиологических функций, которые снижают или нарушают защитные силы организма, могут изменять обычное течение инфекционного процесса и реакцию на него организма и кумулятивное нарушение функций в связи с хроническими заболеваниями, постоянным воздействием токсинов, неадекватным питанием и постоянным значительным снижением подвижности и пр.

Проблема развития осложнений при проведении лекарственной терапии у лиц пожилого возраста становится все более актуальной. Это связано, прежде всего, с внедрением в медицинскую практику большого числа новых фармакологических средств, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, ошибками назначения, а так же применением некачественных и фальсифицированных препаратов. Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий.

Бактериальные инфекции представляют серьезную проблему в пожилом возрасте и оказывают существенное влияние на течение многих хронических заболеваний, приводя к увеличению сроков госпитализации, ухудшению прогноза и увеличению летальности у этой категории больных. Риск развития инфекций увеличивается с возрастом. У пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в два раза выше, чем у лиц молодого и среднего возраста, а частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается в пять раз. Сложность проблемы лечения бактериальных инфекций у пожилых определяется различными факторами:

• диагностикой инфекции;
• наличием предрасполагающих факторов, способствующих возникновению инфекционного процесса и поддерживающих его;
• возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС;
• наличием сопутствующих заболеваний и необходимостью проведения соответствующего лечения;
• характером возбудителей инфекционных заболеваний;
• социально-экономическими проблемами.

У пациентов пожилого возраста инфекционные заболевания, часто протекают со скудной клинической симптоматикой, атипично, т.е. клинически они могут проявляться симптоматикой со стороны центральной нервной системы, внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности. Возрастные изменения со стороны многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. Склонность к дегидратации, пониженное питание, снижение защитных барьеров кожи и слизистых в результате атрофических процессов, иммунодефицит, нарушение микроциркуляции и недостаточная личная гигиена усугубляют тяжесть течения патологического процесса. Аналогичное влияние оказывают: атрофия слизистой верхних и нижних дыхательных путей, снижение вентиляции легких, кашлевого рефлекса, уменьшение активности факторов местной защиты, а так же снижение функции почек, обструкция мочевыводящих путей (гипертрофия или аденома предстательной железы, камни, опухоли), недостаточность сфинктеров, повышение внутрижелудочного рН, гастроэзофагальный рефлюкс, запоры, кишечный дисбактериоз, снижение печеночного кровотока и ухудшение функции печени.

С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что обусловливает изменение фармакодинамических эффектов. С возрастом уменьшается содержание воды в организме и увеличивается относительная масса жировой ткани. Следовательно, у пожилых больных уменьшается объем распределения водорастворимых лекарств, что сопровождается некоторым повышением их концентраций в крови. Объем распределения жирорастворимых соединений увеличивается. В отношении антибактериальных средств изменение объема распределения лекарств не имеет реального клинического значения, т.к. нивелируется более существенными последствиями возрастного снижения метаболизма и экскреции препаратов. Уровень метаболизма лекарств в печени снижается с возрастом в результате уменьшения печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов. Это приводит к повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в более чем половине случаев метаболизируют в печени или выводятся с желчью (цефоперазон, доксициклин, клиндамицин, хлорамфеникол, пефлоксацин, макролиды, изониазид, этионамид, пиразинамид, рифампицин).

Большинство антибактериальных препаратов выводятся почками. В связи с тем, что с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации (к 65 годам примерно в 2 раза), экскреция многих лекарственных средств у больных пожилого возраста замедляется, что приводит к увеличению их концентраций в крови. У пожилых желательно корректировать дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, в зависимости от величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тетрациклин.

Наличие сопутствующих заболеваний способствуют развитию у пожилых инфекционных заболеваний и затрудняют антибактериальную терапию. К этим заболеваниям следует прежде всего отнести застойную сердечную недостаточность, заболевания почек и ХПН, а так же хронические обструктивные заболевания легких, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования. Их наличие требует проведения соответствующей терапии, что увеличивает риск нежелательных взаимодействий антибиотиков с другими средствами и появления токсических эффектов лекарственных препаратов. Наиболее опасными являются комбинации аминогликозидов с петлевыми диуретиками (снижение слуха) или тиазидными диуретиками (нефротоксичность), эритромицина или тетрациклина с дигоксином (гликозидная интоксикация), фторхинолонов с теофиллином (судороги), метронидазола с варфарином (кровотечения), хлорамфеникола и сульфаниламидов с пероральными противодиабетическими средствами (гипогликемия).

С возрастом может изменяться спектр возбудителей инфекционных заболеваний. У больных молодого и среднего возраста возбудителями бронхита являются пневмококк, а также Н. influenzae и М. catarrhalis; у пожилых пациентов нередко встречаются также золотистый стафилококк и грамотрицательные бактерии, особенно при алкоголизме и заболеваниях ЦНС. Возбудителями внебольничных пневмоний в молодом возрасте, как правило, являются пневмококк, микоплазма, хламидии; у больных пожилого возраста значительно реже встречаются микоплазменные пневмонии, в то время как увеличивается этиологическая роль стафилококка, грамотрицательных бактерий, анаэробов.

Социально-экономические факторы занимают не последнее место в проблемах организации безопасного лечения пожилых пациентов. К ним в первую очередь относятся снижение памяти и интеллекта, что затрудняет контакт с ними, нарушения двигательных функций, затруднение в самообслуживании, одиночество, недостаточная личная гигиена, низкий бюджет семьи. Все это определяет своеобразный режим лечения и приводит к неудовлетворительным исходам.

К перечню неблагоприятных факторов следует добавить, что ряд антибактериальных препаратов нежелателен или противопоказан пациентам пожилого возраста. К таким средствам в первую очередь относятся: аминогликозиды — нефротоксичность, вестибулярные нарушения и глухота; полимиксины и тетрациклины — нефротоксичность; хлорамфеникол — угнетение функции костного мозга; карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) — гипернатриемия (прогрессирование сердечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии); нитрофураны — токсичность при сниженной функции почек; пенициллины в больших дозах — судороги. Следует избегать рутинного назначения указанных препаратов из-за того, что риск потенциальных токсических эффектов может превышать благоприятный эффект лечения. Также не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин).

В заключение следует указать на то, что одним из главных условий достижения успеха при проведении антибактериальной терапии в гериартрической практике является достижение взаимопонимания и согласия между врачом и пациентом относительно необходимости назначения препарата и строгого выполнения режима лечения. Пожилые пациенты нуждаются в простых и четких рекомендациях, учитывающих его образ жизни, привычки, культурный уровень, распорядок дня, режим питания и др.

По некоторым данным, согласованность действий врача и пациента зависит от типа назначаемого ЛС. Если речь идет о сердечно-сосудистых и противодиабетических препаратах, правильность выполнения назначений лечащего врача влияет на 80-90% конечного результата лечения, в то время как при лечении антибиотиками – уровень воздействия несколько ниже. Негативными факторами при выполнении врачебных назначений являются неудобные или затруднительные для пожилых пациентов способы введения препаратов (ингаляционный, ректальный), тяжесть заболевания (гипоксия, интоксикация), социальная изоляция пациента, высокая стоимость лекарства и др.