6.2. Характеристика органов управления здравоохранением
субъектов федерации Дальневосточного федерального округа
Концептуальная основа региональной политики в здравоохранении должна
обеспечивать единство и направленность региональных и федеральных интересов на
реализацию конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья в современных
социально-политических и экономических условиях. Переход экономики России к
рыночным отношениям, введение системы обязательного медицинского страхования
населения страны предопределяют коренные структурно-функциональные
преобразования в здравоохранении. Сегодня идет интенсивный и активный поиск
приемлемой модели отечественной системы здравоохранения, модели, которая в
наивысшей степени была бы адекватна изменившимся общественным реалиям.
Наполнение отечественного здравоохранения рыночными отношениями, введение и
функционирование системы обязательного медицинского страхования делает систему
предоставления медицинских услуг реальным экономическим субъектом в общей
структуре экономики территорий ДВФО. Экономический аспект здравоохранения
начинает рассматриваться, как элемент общественного производства в целом, как
сектор производства нематериальных благ.
Политические, экономические и социальные реформы последних лет повлекли за
собой огромные изменения во всех отраслях народного хозяйства России. Не
является исключением и здравоохранение.
Одним из последствий реформы государственного устройства и государственного
управления, формирования и использования новой нормативно-правовой базы,
регламентирующей распределение ответственности между уровнями государственного
управления и бюджетной системы РФ, была децентрализации государственного
управления, разрушение административной вертикали. В результате в настоящее
время государственная система управления здравоохранением оказалась разделенной
на три уровня: федеральный, региональный и муниципальный, недостаточно связанных
между собой. При этом в самом сложном положении оказалась муниципальная система
здравоохранения. Это обусловлено тем фактом, что на этот уровень власти были
делегированы значительные полномочия, а объем передаваемых для их выполнения
финансовых средств из вышестоящего уровня бюджетной системы и объем собственных
финансовых ресурсов недостаточен для их выполнения.
Децентрализация управления несет в себе как положительные, так и
отрицательные моменты. Одной из значительных проблем, оказывающих определяющее
влияние на все остальные, является разрушение стандарта управления отраслью на
региональном и муниципальном уровнях. Реформирование здравоохранения,
определенное Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, четко
определяет основные направления и акценты реформ, что требует, в свою очередь,
соответствующего организационного и управленческого обеспечения. В то же время,
пореформенный период, в условиях «парада суверенитетов», сформировал множество
различных моделей регионального и муниципального управления, которые, с одной
стороны, основаны на новом законодательстве, в с другой – несут в себе все черты
старой советской системы. В итоге структура органов управления здравоохранением
муниципального и территориального уровней, распределение между ними
обязанностей, разграничение компетенции имеет значительные различия.
Все выше изложенное характерно и для органов управления здравоохранением
субъектов федерации Дальневосточного федерального округа, структура которых
определяется как территориально-административными, транспортными и иными
особенностями, так и сложившейся местной практикой управления. Это проявляется в
наличии или отсутствии тех или иных подразделений, специалистов и направлений
работы в составе органов управления здравоохранением, различием акцентов и
направлений работы по реформированию здравоохранения в подведомственной
территории. Например, органы лицензирования и аккредитации входят в состав
органов управления здравоохранением (ОУЗ) 4-х территорий, отделы анализа,
планирования и прогнозирования (или аналогичные им по функциям) – в ОУЗ 5
территорий и т.д.
Естественно, стандартизовать структуру управления во всех регионах
маловероятно, да и не всегда целесообразно. В таких регионах, как Чукотский и
Корякский автономные округа нет смысла формировать такие же органы управления
здравоохранением, как, например, в Хабаровском и Приморском краях, Республике
Саха (Якутия). Аналогичные межрегиональные различия имеются и в других
федеральных округах. Однако во всех регионах должно быть единство
организационно-методических функций органов управления и структурное обеспечение
их выполнения, что позволит реализовать на всей территории РФ выполнение
Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.
Часть организационно-методических функций, во всяком случае, по адаптации к
местным условиям федеральных нормативно-правовых актов и разработке практических
механизмов реформирования отрасли в отдельных территориях с учетом местных
особенностей, координацию работы могли бы взять на себя представительства
Министерства здравоохранения в федеральных округах с широким привлечением
научного потенциала медицинских ВУЗов и НИИ РАМН.
Анализ штатной численности государственных служащих, работающих в органах
управления здравоохранением, до определенной степени носит условный характер,
тем не менее, он позволяет получить общее представление о системе управления
здравоохранением в территориях Дальневосточного федерального округа.
В разрезе территорий штатная численность персонала органов управления
здравоохранением уровня субъекта федерации представлена в таблице 6.1. Общая
штатная численность органов управления здравоохранением округа на 01.01.2002
составляет 253 единицы.
Таблица 6.1. Штатная численность органов управления
здравоохранением администраций субъектов федерации Дальневосточного федерального
округа (на 01.01.2002)
Из таблицы 6.1 видно, что наибольшая штатная численность сотрудников органов
управления здравоохранением администрации субъекта федерации была в Хабаровском
крае (49).
Сложившаяся практика управления привела к тому, что в настоящее время
отсутствуют общие стандартные подходы в управлении здравоохранением ДВФО, нет
единых критериев оценки эффективности управления, затруднено планирование
необходимых объемов ресурсов системы, анализ эффективности использующихся и
внедрения новых медицинских и организационных технологий, оценка результатов
деятельности системы.
Еще более сложная ситуация на муниципальном уровне. Во многих муниципальных
образованиях строят свою систему управления, нередко исходя из каких-либо
политических или популистских соображений, не учитывая реальных потребностей и
местных особенностей. Помимо этого, в структуре органов управления
здрвоохранением муниципальных образований также имеются значительные различия
как в количестве специалистов, так и иных функций. До настоящего времени
отсутствует регламент и модельные структуры управления на териториальном и
муниципальном уровнях.
Нельзя не затронуть и территориальные фонды ОМС. Хотя это финансово-кредитные
учреждения, они также косвенно участвуют в управлении системой здравоохранения
через контроль качества оказания медицинской помощи населению, контроль
использования финансовых средств и т.д. Количество работающих в территориальных
фондах ОМС специалистов сопоставимо с количеством сотрудников органов управления
здравоохранением субъектов федерации. При этом, в структуре и организации
деятельности органов управления территориальных фондов ОМС также отсутствует
единый подход, т.к. практически в каждом субъекте федерации Дальневосточного
федерального округа реализована своя модель ОМС.
Кроме того, в последние годы произошло и определенное дублирование ряда
функций органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС,
которые частично внедрялись в поле управления здравоохранением.
Политические и экономические процессы последних лет, связанные с
реформированием здравоохранения в субъектах РФ ДВФО (а тем более на уровне
муниципальных образований) носят более динамичный характер, чем на федеральном
уровне. Органы исполнительной власти на местах вынуждены принимать
организационно-управленческие решения, способствующие устойчивости
функционирования системы здравоохранения, зачастую не опирающиеся на федеральные
нормативные акты. Ими создаются нормативно-правовые основы реформы
здравоохранения для конкретного субъекта федерации, принимаются законы об охране
здоровья населения в целом и его отдельных групп.
В переходный период реформирования системы здравоохранения в России
управление подобным сектором является крайне актуальной и не простой проблемой.
Реформируемая система управления на федеральном уровне, переход от
административных методов управления к системе распределения полномочий между
уровнями власти, переход от принципов сетевого планирования к планированию видов
и объемов медицинской помощи, реализация Закона РФ «О местном самоуправлении»
лишила некоторых руководителей органов управления здравоохранением волевых
рычагов воздействия и привела к своеобразному «синдрому управленческого
паралича».
В связи с этим перед специалистами по вопросами управления здравоохранением
как на уровне ДВФО, так на территориальном и муниципальном уровнях, сегодня
встают сложные задачи:
- с одной стороны, принять и оценить складывающуюся естественным путем
качественно новую систему профессиональных и экономических взаимоотношений
между производителями медицинских услуг (медицинскими работниками,
лечебно-профилактическими учреждениями) и потребителями (пациентами,
клиентами),
- с другой – предложить и реализовать научно-обоснованные методы активного
формирования таких взаимоотношений и современные формы управления ими.
Механизм реализации региональной политики по охране здоровья населения
заключается в формировании программы обязательств территории, гарантирующих
жителям субъекта федерации бесплатную медицинскую помощь и методическое
обеспечение ее реализации на региональном уровне. Кроме того, региональная
политика должна включать в себя порядок формирования и экономического
обоснования программ государственных гарантий, а так же систему ответственности
за осуществление государственных обязательств в сфере предоставления медицинских
услуг от властных структур всех уровней.
Проведенный нами анализ отрасли здравоохранения Дальневосточного федерального
округа показывает, что в современных условиях увеличивающийся поток информации,
трудность выбора и принятия оптимального решения, возрастание цены ошибки - все
эти классические факторы, действующие на любом уровне управленческого процесса,
значительно осложняют решение обозначенной проблемы. Выработка и принятие
управленческих решений в современных условиях должны опираться на объективные
критерии, реальная, в частности, экономическая, достоверность которых
обусловлена определенными условиями развития региона и закономерностями
функционирования конкретных социально-экономических структур. В результате
действия этих объективных закономерностей функционирование и развитие системы
здравоохранения ДВФО приобретает характер социально-общественного организма.
Такая специфическая и органическая система, обладающая различной степенью
самостоятельности, весьма чувствительна ко всем происходящим в ней процессам.
Управлять таким социально-общественным организмом, каким становится современная
система регионального здравоохранения – дело непростое и крайне ответственное.
Необходима выработка и творческое применение адекватной теории управления,
соотнесенной с изменяющейся системой предоставления медицинской помощи,
учитывающей, в первую очередь, огромный опыт познания и исторического развития
здравоохранения Дальневосточного региона и использования механизмов разделения
полномочий между уровнями управления.
Системный анализ отрасли показывает, что смещение акцентов в управлении
системой здравоохранения с федерального уровня на региональный (и даже
муниципальный) при своеобразном «параде суверенитетов» и многополярности мнений
в обосновании конкретного приема управления, а тем более в принятии и реальном
осуществлении конкретного управленческого решения привело к тому, что в рамках
10 субъектов РФ ДВФО реализуется несколько моделей управления отраслью
здравоохранения. Число управленцев на территориальном уровне не увязано с
численностью населения субъекта РФ. В то же время, на этом фоне следует отметить
низкую эффективность реализации принятых управленческих решений, поскольку
большинство из них не опирается на ситуационное прогнозирование, сформированные
медико-экономические модели, многие руководители отрасли различного уровня не в
достаточной мере владеют приемами стратегического планирования.
Усугубляет ситуацию дублирование функций управления между органами управления
отраслью здравоохранения и фондами обязательного медицинского страхования. Это
послужило причиной искусственного разделения медицинских учреждений по основному
источнику финансирования на «своих», финансируемых из бюджетов, и «чужих»,
финансируемых из средств территориального фонда ОМС, что на фоне ослабленной
вертикали управления отраслью усиливает дезинтеграцию управления не только по
вертикали, но и по горизонтали.
Все вышеизложенное требует дальнейшего объяснения и проработки, вскрывает
множество не решенных проблем и предопределяет широкое поле для глубоких научных
исследований в области управления социально - экономическими системами, в
частности, системы здравоохранения, с применением современных методов построения
и использования имитационных моделей. В этом направлении возможно
междисциплинарное совмещение многих аспектов, в частности, таких как социальная
гигиена и организация здравоохранения (общественное здоровье и здравоохранение),
экономика и маркетинг медицинских услуг, логистика, математическое и
имитационное моделирование.
Анализ показывает, что структура государственного устройства РФ, построенного
по федеративному принципу и основанного на разграничении полномочий между
уровнями государственной власти, не дает возможности сегодня управлять
непосредственно нижестоящими уровнями системы здравоохранения. Однако, по нашему
мнению, необходимо на уровне Министерства здравоохранения разработать и
предложить администрации регионов модельную (типовую) структуру органа
управления здравоохранением субъектов федерации и муниципальных образований. Это
не должна быть единая модель для всех территорий РФ. Региональное разнообразие в
России огромно, тем не менее можно выделить несколько типов регионов (5-7), в
которых особенности расселения по территории, климатогеографические,
социально-экономические, транспортные и иные характеристики близки друг другу.
Такими критериями могли бы быть:
- Особенности расселения на территории (преимущественно «сельский» тип,
преимущественно «городской», «северный» тип и др.) и плотность населения;
- Социально-экономическое развитие территории (валовой региональный продукт,
уровень безработицы, отношение средней заработной платы к стоимости
прожиточного минимума и др.);
- Характер развития транспортных путей (наличие железнодорожного сообщения,
развитие сети автомобильных дорог), а также стоимость проезда и доставки
больного в областные (краевые) ЛПУ (в административный центр субъекта
федерации);
- Особенности транспортного сообщения с другими субъектами федерации России
(например, только авиационным транспортом);
- Наличие расположенного на территории субъекта федерации медицинского ВУЗа
и медицинских НИИ, федеральных ЛПУ;
- Климатогеографические и социально-гигиенические особенности;
- Характер и структура заболеваемости населения и др.
К примеру, в ДВФО территории можно условно разделить на следующие группы:
- группа - «южные» территории: Приморский и Хабаровский края, Амурская
область и в некоторой степени Еврейская автономная область – их объединяет
относительно развития транспортная сеть, близкие характеристики климата (за
исключением северных районов Амурской области и Хабаровского края) и
заболеваемости, наличие мощного научного потенциала ВУЗов и НИИ и т.д.
- группа – «северные» территории:
- Республика Саха (Якутия),
- Магаданская Сахалинская и Камчатская области,
- Корякский и Чукотский АО.
Такой подход позволит в определенной степени стандартизовать структуру
управления в округе и РФ ориентировать ее на выполнение первоочередных задач
реформирования системы здравоохранения. Только в этом случае возможно более
эффективное и активное проведение реформы здравоохранения на региональном и
муниципальном уровнях.
Самостоятельно каждая территория не в состоянии сегодня разработать и
стандартизовать технологию планирования, управления и организации
медико-санитарной помощи населению, особенно, когда в отдельных регионах
произошло искусственное разделение НИИ и Вузов и практического здравоохранения
на два «лагеря».
Однако потребность в таких научно-практических исследованиях есть, в них
заинтересованы сегодня многие территории ДФО. Руководители органов
государственной власти в регионах и регионального здравоохранения приходят к
пониманию того, что невозможно построить т.н. «замкнутые» модели
здравоохранения, оказывающие наиболее полный спектр медицинских услуг в рамках
одного субъекта федерации, к необходимости объединения усилий для повышения
эффективности работы отрасли. |