Рис. 7.3. Модель системы управления здравоохранением Дальневосточного федерального округа

Государственная власть всех уровней несет конституционную ответственность за обеспечение каждому гражданину равнодоступности основных видов медицинской помощи. Однако выполнение этих обязательств в полном объеме, помимо прочего, осложнено в связи со следующими причинами:

• противоречивость и несовершенство действующего законодательства в части правового регулирования конституционно установленных предметов ведения и полномочий в области здравоохранения;
• незавершенность и противоречивость процессов разграничения полномочий между федеральным, региональным и муниципальным уровнями власти по предметам совместного ведения;
• неравенство субъектов Федерации в экономическом отношении, а, следовательно, актуальность обеспечения равных социальных стандартов и уровня жизни населения различных регионов;
• территориальную неравномерность, различия в темпах и качестве федерального и регионального законодательства как условия конфликтности в едином правовом пространстве государства;
• негативное влияние на процессы федерализма субъективных факторов (социальных, психологических, кадровых, управленческих и др.) и особенностей национальной культуры, многовековых традиций унитарного мышления российского общества, несовершенство механизмов ответственности и диалога различных уровней власти, свойственных демократическому государству;
• необходимость приведения в соответствие рыночных методов хозяйствования и бюджетно-налоговой законодательной базы, недопустимости отклонения регионального законодательства от положений федеральных законов.

Исходя из вышеизложенного, по нашему мнению целесообразно принять программу действий, направленную на сохранение и укрепление российской государственности, важнейшим условием которых является формирование единого правового пространства, обеспечение его целостности и устойчивости. В этих целях:

• разработать и принять модельное законодательство по проблемам разграничения предметов ведения и полномочий между органами власти. В данном законодательстве следует особое внимание уделить уточнению и конкретизации всех предметов совместного ведения, указанного в ст. 72 Конституции РФ;
• необходимо принять федеральный закон, предусматривающий обязательную прозрачность межбюджетных отношений и содержащий механизм полного возмещения затрат местных бюджетов по исполнению федерального и регионального законодательства, в т.ч. – и в области здравоохранения;
• в законодательном порядке четко определиться с базовыми понятиями «местное самоуправление», «наделение органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями», «муниципальный бюджет» с учетом современных реалий и опыта, накопленного за годы реформ, и закрепить это в Конституции РФ;
• внести дополнения и изменения в Федеральный закон «Об общих принципах местного самоуправления» с учетом современной практики функционирования местного самоуправления, разграничения полномочий и предметов ведения между региональными и муниципальными органами власти;
• инициировать разработку Федерального закона «О межбюджетных отношениях в РФ»;
• четко разграничить полномочия между органами местного самоуправления и государственной власти в сфере здравоохранения и других жизненно важных сферах обеспечения потребностей населения в соответствии с социальными стандартами;
• считать необходимым компенсировать из федерального бюджета субъектам РФ и, соответственно, из региональных – местным бюджетам прямым счетом с последующей ежегодной индексацией потерь территориальных бюджетов, вызванных решениями, принятыми вышестоящими органами государственной власти;
• осуществить дальнейшее совершенствование механизма дотаций по выравниванию бюджетной обеспеченности по следующим направлениям:
• ускорить разработку минимальных социальных стандартов для формирования территориальных и местных бюджетов;
• осуществить объективизацию бюджета за счет формирования его статей преимущественно на основе использования социальных нормативов для расчета объемов финансовых поступлений и объемов потребления финансовых ресурсов;
• при передаче ведомственных объектов здравоохранения в муниципальную собственность определять источники финансирования и механизм возмещения компенсации на содержание этих объектов.

Кроме того, необходимо в рамках создания Кодекса законов о здравоохранении (о здоровье) определить:

• пределы ответственности и компетенции региональных органов государственного управления и органов местного самоуправления по вопросам обеспечения общественного здоровья;
• правовое регулирование деятельности лечебно-профилактических учреждений и организаций независимо от формы собственности, а также государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области общественного здоровья;
• права и обязанности граждан в области общественного здоровья и установление гарантий их соблюдения;
• права, обязанности, ответственность и установление гарантий социальной защиты работников отраслей народного хозяйства, обеспечивающих общественное здоровье;
• гражданско-правовое регулирование отношений в области медицинского обеспечения и обслуживания между потребителем и производителем;
• приоритет обеспечения общественного здоровья перед иными видами производственной, коммерческой и общественной деятельности.

Помимо трудностей экономического характера на снижение уровня здоровья и социальной зашиты населения повлияло отставание в реформировании системы компенсаций гражданам неблагоприятных условий проживания в Регионах Дальневосточного федерального округа, эффективность которой за годы экономических реформ резко снизилась. Во многом это связано с устаревшей нормативной базой, регулирующей систему компенсаций, которая пришла в противоречие с новыми рыночными принципами управления экономикой и требует определенной модернизации.

В основу новой правовой модели компенсаций можно рекомендовать следующие ее компоненты:

• совершенствование методов районирования северных регионов Дальнего Востока по принципу объективного удорожания производства и удорожающих факторов по воспроизводству рабочей силы;
• принятие мер по повышению оплаты труда и более высоких уровней социальных гарантий социальной защиты, включая защиту от повышенных уровней "северных" социальных рисков утраты трудоспособности и заболеваний;
• разделение гарантий на компенсацию и льготы: первые носят императивный характер и призваны возместить действие удорожающих факторов по воспроизводству рабочей силы на Севере, а вторые, выполняющие функции привлечения работников к профессиональной деятельности на Севере, целесообразно передать в сферу альтернативных, договорных отношений работодателя и наемного работника;
• разработка методики определения величины районных коэффициентов и других компенсационных факторов в зависимости от интегрального показателя дискомфортности.

Сложившиеся в Дальневосточном федеральном округе модели организации медицинской помощи населению требуют структурных преобразований, направленных на:

– сокращение и перепрофилирование части коечного фонда;

– опережающее развитие стационарозамещающих технологий;

– реформирование предоставления первичной медико-санитарной помощи,

– оптимизацию кадрового обеспечения;

– повышение эффективности использования всех видов ресурсов;

– создание научно обоснованной модели развития межтерриториальных высокоспециализированных медицинских центров в округе и исключение их дублирования;

– координацию научных исследований по наиболее актуальным проблемам регионального и местного здравоохранения;

– совершенствование информационного обеспечения здравоохранения, образования и медицинской науки.

Главными задачами организации здравоохранения Дальневосточного федерального округа следует считать:

• определение стратегии развития здравоохранения в округе;
• координацию деятельности органов управления по решению вопросов здравоохранения;
• обеспечение целостности системы здравоохранения за счет стандартизации в округе подходов к планированию, нормированию, управлению, лицензированию и сертификации;
• координацию кадрового обеспечения системы здравоохранения округа;
• развитие основных видов высокотехнологичной медицинской помощи на базе Дальневосточного окружного медицинского центра Министерства здравоохранения России (ДВОМЦ МЗ РФ) и в рамках межтерриториального взаимодействия на основе имеющихся региональных медицинских центров, клиниках ВУЗов и НИИ.

Целесообразно разработать вариант совместного использования на возмездной основе ресурсов медицинских центров, имеющихся в регионах, например на правах бесплатной аренды окружным центром Минздрава основных фондов этих учреждений, но с финансовым и материально техническим обеспечением технологий для оказания этих видов медицинской помощи всему населению ДВФО за счет средств федерального бюджета.

Одной из основных задач региональных органов исполнительной власти является финансовое обеспечение выполнения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Однако ни в одном субъекте федерации Дальневосточного федерального округа за все время существования программ госгарантий они не были профинансированы в полном объеме.

Ежегодно из средств федерального бюджета и средств федерального фонда ОМС в регионы направлялись финансовые средства на выполнение федеральных целевых программ, на инвестиции, на выравнивание условий оказания медицинской помощи. Однако не вполне понятными оставались принципы распределения этих средств между субъектами ДВФО и анализ результатов их использования.

Для повышения эффективности использования средств федерального бюджета, инвестиций в приоритетные проекты, а также для определения возможных наиболее эффективных «точек тоста» и технологий необходимо в рамках деятельности представителя Минздрава РФ развитие системы аудита использования этих средств в регионах округа по следующим направлениям:

• эффективность предоставления федеральных трансфертов, субсидий и субвенций региональным и муниципальным системам здравоохранения;
• анализ (конкурс) инвестиционных проектов с долевым финансированием из федерального бюджета;
• приобретение дорогостоящего медицинского оборудования и лекарственных препаратов.

Привлечение средств федерального бюджета в региональные системы здравоохранения не должно быть «автоматическим», основанным на субъективных подходах и оценках. Необходима система экспертизы, не зависимой от региональных органов исполнительной власти и управления здравоохранением (рис. 7.4):

• целесообразность инвестирования в конкретный проект;
• эффективность планируемых затрат (объективность расчета издержек, профильность расходов в рамках проекта и т.д.);
• ожидаемые медицинские, социальные и экономические результаты реализации проекта;
• возможность использования в межрегиональной специализации в рамках федерального округа и организации межтерриториальных потоков больных.

Рис. 7.4. Модель реализации инвестиционных проектов с участием средств федерального бюджета

Вопросы кадровой политики в Дальневосточном федеральном округе должны решаться исходя из сложившейся ситуации и имеющихся региональных особенностей. Кадровое обеспечение в современных условиях является ключевым фактором успешной реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки.

Северные регионы и территории с низкой плотностью населения нуждаются в особом подходе к кадровому обеспечению. Низкая заработная плата, ликвидация многих социальных льгот и т.д. объективно вызывает необходимость формирования особой кадровой политики с учетом имеющихся особенностей проживания и оказания медицинской помощи.

В условиях, когда происходит миграционный отток и естественная убыль медицинского (в первую очередь – врачебного) персонала, когда до 1/3 всех врачей ДВФО находятся в пенсионном и предпенсионном возрасте, а также исходя из того, что только 4 территории из 10 имеют «свой» медицинский ВУЗ, подлежит реорганизации система планирования и распределения кадрового потенциала. Необходимо создать единую систему планирования, прогнозирования и мониторинга подготовки и использования медицинских кадров в Дальневосточном федеральном округе.

Эта система должна включать:

• профессиональную ориентацию школьников старших классов в первую очередь тех регионов, на территории которых нет высшего медицинского учебного заведения;
• формирование целевых заказов на обучение с заключением юридических договоров между администрацией муниципального образования, абитуриентом (студентом) и учебным заведением;
• адресную подготовку и переподготовку врачей по различным специальностям (особенно по т.н. «узким») исходя из реальных потребностей систем здравоохранения регионов в таких специалистах;
• активизацию подготовки врачей общей (семейной) практики;
• развитие дистанционных методов подготовки врачей, консультаций и их информационного обеспечения с использованием современных информационных технологий, особенно для отдаленных территорий (Internet, телемедицина);
• совершенствование системы оплаты труда медицинских работников (размер заработной платы должен превышать уровень регионального прожиточного минимума);
• восстановление (хотя бы частично) системы «северных льгот».

Модель управления подготовкой кадров в Дальневосточном федеральном округе представлена на рис. 7.5.

Вызывает сомнение возможность ряда руководителей здравоохранения в регионах Дальневосточного федерального округа решать современные комплексные задачи реформирования отрасли. В результате на Дальнем Востоке реформирование отрасли идет крайне медленно. Не редко это всего лишь «имитация» реформ. До сих пор почти не сдвинулась с места реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи по принципу врача общей (семейной) практики, продолжается быстрыми темпами разрушение сельской медицины, не идет реорганизация службы скорой медицинской помощи, большая часть ресурсов вкладывается в стационарную помощь и, особенно, в высокоспециализированные дорогостоящие ее виды и т.п.

В связи с этим особое место в кадровой работе должна занимать подготовка управленческих кадров. Реализация реформы без квалифицированных организаторов здравоохранения невозможна. В связи с этим одной из приоритетных задач отрасли должно стать обучение и повышение квалификации организаторов здравоохранения всех уровней, обучение их методам системного анализа, стратегического планирования и прогнозирования, современным методам менеджмента в условиях рыночной экономики.

Значительное место в этой работе должна занять научная подготовка руководителей здравоохранения по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Подбор, подготовка и расстановка квалифицированных организаторов здравоохранения является одним из ключевых вопросов кадровой политики в отрасли ДВФО.

Главной задачей для региональной медицинской науки сегодня является научное сопровождение реформирования здравоохранения на региональном и межрегиональном (окружном) уровне. Однако научно-медицинские и научно-образовательные учреждения в округе сегодня разобщены, выживают сами по себе, их связи между собой и с практическим здравоохранением минимальны, нет совместных исследований.

Недостаточным является сегодня научное обеспечение развития регионального здравоохранения. Крайне мало востребованы научные разработки, направленные на совершенствование управления и организации здравоохранения.

Сегодня в условиях динамично меняющейся социально-экономической ситуации следует широко использовать результаты научных исследований для обоснования принимаемых решений и разработки обоснованных планов и программ. Эти исследования дают возможность проверить адекватность стратегии в области здравоохранения более глубоко, чем это делается на основании текущей финансовой и управленческой информации.

Необходима Концентрация научно-технического потенциала Дальнего Востока и ресурсов на приоритетных направлениях охраны здоровья населения (в виде межрегионального государственного заказа).

Основными задачами медицинской науки в округе должны быть:

• разработка окружной и составляющих ее региональных стратегий развития здравоохранения и укрепления здоровья населения Дальнего Востока;
• научные разработки по различным аспектам организации и управления здравоохранением на окружном, территориальном и муниципальном уровнях;
• выработка приоритетов в развитии здравоохранения Дальневосточного федерального округа, входящих в него субъектов федерации и муниципальных образований;
• анализ эффективности затрат и повышение эффективности использования ресурсов;
• разработка различных методов привлечения в здравоохранение внебюджетных средств из различных источников;
• разработка рекомендаций по совершенствованию кадрового обеспечения в здравоохранении;
• изучение сложившихся межтерриториальных внутренних и внешних потоков больных в пределах ДВФО и разработка оптимальных схем движения пациентов в пределах округа;
• изучение региональной (в том числе природно-очаговой) патологии;
• исследование особенностей адаптации человека к условиям агрессивной окружающей среды Дальнего Востока;
• изучение состояния здоровья малообеспеченных групп населения ДВФО;
• изучение состояния здоровья населения трудоспособного возраста (анализ качества собственных трудовых ресурсов Дальнего Востока);
• разработка новых медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения заболеваний, восстановления утраченного здоровья, увеличения продолжительности жизни человека в условиях регионов Дальневосточного федерального округа;
• изучение использования лекарственных средств, фармакоэкономические исследования;
• социально-гигиенический мониторинг условий окружающей среды.

Совершенствование использования научного потенциала в округе должно осуществляться по следующим основным направлениям:

• конкурсный порядок финансирования основного объема научных исследований;
• внеконкурсное финансирование научных исследований, имеющих особо важное значение для экономики и безопасности Дальневосточного федерального округа;
• объединение имеющегося научного потенциала ДВФО в рамках создания Дальневосточного научного центра РАМН (или Дальневосточного отделения РАМН);
• совместная координация научных исследований в округе представителем Минздрава в Дальневосточном федеральном округе и Дальневосточным научным центром РАМН;
• взаимодействие и сотрудничество с органами управления здравоохранением регионов и муниципальных образований округа;
• международное сотрудничество в области научных исследований, в первую очередь со странами Азиатско-Тихоокеанского региона;
• подготовка высококвалифицированных научных кадров для Дальневосточного федерального округа, в т.ч. среди работников практического здравоохранения, организаторов здравоохранения;
• научное сопровождение выполнения в округе федеральных целевых программ;
• разработка и сопровождение региональных и муниципальных целевых программ.

Для обеспечения научной подготовки организаторов здравоохранения целесообразно создать Специализированный совет Дальневосточного федерального округа по защите кандидатских диссертаций по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» на базе Дальневосточного государственного медицинского университета и работающей здесь Лаборатории общественного здоровья. Сегодня необходимо не содержать все научные учреждения, а проводить селективную государственную поддержку научных исследований. Ее можно реализовывать на основе не только нормативных актов общего действия, но и принятия адресных нормативных и административных актов, конкурсного распределения ресурсов и средств для приоритетных направлений развития экономики.

На рис. 7.6 представлена Модель организации научных исследований в Дальневосточном федеральном округе. На рис. 7.7. дана схема государственной поддержки научных учреждений, предусматривающая избирательное выделение ресурсов для осуществления приоритетных проектов в медицинской науке на конкурсной основе.　　

Рис. 7.7. Конкурсная организация государственной поддержки приоритетных направлений научно-медицинских исследований

В последние годы в России активно развиваются новые информационные технологии. Однако уровень их использования в здравоохранении остается достаточно низким. Особенно это характерно для Дальневосточного федерального округа. В то же время потребность в использовании таких технологий в округе огромна, т.к. климато-географические и транспортные особенности северных территорий практически изолируют их на значительное время от остального информационного пространства не только России, но и ДВФО.

Информационные ресурсы высших медицинских учебных заведений округа, научно-исследовательских институтов, органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, Центров госсаэпиднадзора разобщены, слабо используются всеми субъектами системы здравоохранения, не в полной мере работают даже на регионы, в которых они расположены.

В Дальневосточном федеральном округе наиболее остро среди других федеральных округов стоит проблема информационного обеспечения здравоохранения. Для ее решения необходимо разработать научно обоснованную концепцию развития единого информационного пространства здравоохранения округа. Эту работу по нашему мнению должен координировать представитель Минздрава РФ в ДВФО. Основными направлениями такой работы должны быть:

• разработка концепции единого информационного пространства здравоохранения ДВФО и программы ее реализации;
• объединение информационных ресурсов отрасли в ДВФО в единое информационное пространство (информационные ресурсы ВУЗов, НИИ, ОУЗ, СЭС, ФОМС);
• координация и сопровождение работы единой информационной системы;
• развитие телемедицины как части этой системы, а не как параллельной автономной системы.

Структурная схема построения такой системы представлена на рис. 7.8.

Дальневосточный федеральный округ:

– стратегия регионального развития российского здравоохранения;

Дальневосточный медицинский центр Минздрава РФ: структура, функции, виды медицинской помощи и др.

– медико-демографическая характеристика округа;

– информация о проводимых в округе мероприятиях международного, российского, окружного и регионального уровня и др.　

Рис. 7.8. Схема единого информационного пространства здравоохранения ДВФО

Образовательный блок – бесплатный для врачей доступ к электронным ресурсам библиотек медицинских ВУЗов и НИИ ДВФО, сети Internet за счет средств:

– федерального бюджета (для чего предусмотреть средства в бюджетах ВУЗов для создания электронных библиотек)

– региональных бюджетов,

– различных отечественных и зарубежных благотворительных фондов;

– от размещения рекламы производителей лекарственных средств и медицинского оборудования.

Органы управления здравоохранением:

– стратегия развития здравоохранения региона;

– выполнение территориальных программ госгарантий;

– медико-демографическая характеристика региона и муниципальных образований;

– ресурсное обеспечение (кадровое, материально-техническое, финансовое, лекарственное);

– реализованные высокотехнологичные виды медицинской помощи и условия их предоставления;

– реализуемые федеральные и региональные целевые программы в области здравоохранения;

– стандартизация;

– экспертиза качества медицинской помощи;

– медицинские информационные ресурсы региона;

– научное обеспечение развития здравоохранения и др.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования:

– реализованная модель ОМС;

– выполнение территориальных программ ОМС;

– выполняемые целевые программы ОМС;

– проводимые конкурсы по закупке лекарственных препаратов для ЛПУ;

– вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи;

– защита прав застрахованных;

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора – проведение санитарно-гигиенического мониторинга окружающей среды :

– гигиена окружающей среды;

– гигиена труда и профессиональные заболевания работающих;

– гигиена обучения и питание детского населения;

– гигиена питания;

– инфекционная и паразитарная заболеваемость населения и т.д.

Центр «Телемедицина Дальневосточного федерального округа».

Информационный блок. Включает в себя создание странички в Internet на которой будет размещена следующая информация:

о клиниках и медицинских центрах в регионах ДВФО;

об имеющихся (реализованных) в ДВФО технологиях по оказанию высокоспециализированных видов медицинской помощи;

об условиях оказания медицинской помощи в таких ЛПУ и Центрах;

о вакансиях медицинского персонала в субъектах федерации ДВФО, социальных и материальных условиях работы (уровень з/п, имеющиеся социальные льготы, условия предоставления жилья и т.д.),

ВУЗы ДВФО: факультеты, условия поступления, переподготовки и повышения квалификации, перечень основных специальностей, обучение в клинической ординатуре, аспирантуре и докторантуре и т.п.

НИИ – тематика основных научных исследований, перспективные направления исследований, условия выполнения прикладных НИР для регионов и муниципальных образований и т.п.

Рынок лекарственных средств и медицинского оборудования: проводимые конкурсы, поставщики, предложение, цены, условия поставки, фальсифицированные лекарственные средства, лицензирование. Этот блок за счет размещения рекламной информации производителей лекарственных средств и поставщиков оборудования может в последующем окупить все затраты на создание единой информационной системы.

Рынок медицинских услуг ДВФО.

Консультации по вопросам оказания медицинской помощи: виды консультаций, условия, регистр консультантов (экспертов).