4.3. Борьба с инфекционными болезнями

Инфекционные и паразитарные болезни остаются самыми распространенными в детском возрасте, сохраняется высокой заболеваемость детей краснухой, гриппом, острыми кишечными инфекциями, туберкулезом. Одной из наиболее острых и тревожных проблем в настоящее время является распространение ВИЧ/СПИД среди детей, четко определилась крайне неблагоприятная тенденция – рождение детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Актуальными остаются проблемы диагностики и лечения внутриутробных инфекций. В условиях меняющейся экологии и снижения иммунной защиты любая инфекционная болезнь у матери может представлять опасность для плода. Поэтому необходимо внедрение новых молекулярно-генетических технологий специфической диагностики и создание биотехнологических средств нового поколения для эффективной терапии инфекционных болезней. Главным же направлением борьбы с инфекционными заболеваниями является вакционопрофилактика управляемых инфекций.

Вакцинация детей и подростков. История современной вакциноприфилактики инфекционных заболеваний началась 14 мая 1776 года, когда английский врач Е. Jenner привил против оспы восьмилетнего мальчика и продемонстрировал невосприимчивость его к заражению вирусом оспы. Более чем 200-летняя история вакцинопрофилактики отражена в многочисленных публикациях, как в России, так и за рубежом (Учайкин В.Ф., Шамшева О.В., 2001; Таточенко В.К. 2004 – 2006; Nelson LJ, Wells CD., 2004; Bannon M, Carter Y, eds., 2005).

В настоящее время мировое сообщество рассматривает массовую вакцинацию как наиболее экономичное и доступное средство в борьбе с инфекциями и как средство достижения активного долголетия для всех социальных слоев развитых и развивающихся стран. Но, известно, что возвращение инфекционного агента в незащищённую популяцию на фоне резко сниженного коллективного иммунитета, приводит к тяжёлым последствиям – вспышкам инфекционных заболеваний, нередко с летальным исходом.

К 1990 году стало очевидным, что массовая вакцинация, проводимая регулярно, позволяет снижать в масштабах государства заболеваемость корью, полиомиелитом, дифтерией и столбняком до единичных случаев. Однако опыт России и других стран показывает, что в тех случаях, когда массовая вакцинация прекращается или число привитых становится менее 80%, происходит активизация детских инфекций, их возвращение после длительного эпидемиологического благополучия.

Государственная политика в области вакцинопрофилактики закреплена в нашей стране Федеральным законом «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», вступившим в силу 17 сентября 1998 года. В 2001 году (27.06.2001) Министерством здравоохранения Российской Федерации введен в действие Приказ № 229 « О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям», призванный повысить уровень коллективного иммунитета и улучшить эпидемическую ситуацию в стране. Важным явилось включение в календарь прививок против гепатита В и краснухи (девочек) подростков.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 октября 1998 года № 1260 утверждена федеральная целевая программа «Вакцинопрофилактика на 1999-2000 годы и на период до 2005 года». Кроме того, с 1999 года в России принят целый ряд нормативно-правовых актов по профилактике инфекционных и паразитарных болезней, в том числе посвященных вакцинопрофилактике:

• Федеральный закон РФ № 52-ФЗ от 30.03 1999г «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» ст. 35;
• 2 августа 1999 года принято Постановление Правительства РФ «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включёнными в национальный календарь профилактических прививок и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий»;
• САНПиН 3.1.2.1176 – 02 от 01.03.2003 « Профилактика кори, краснухи, эпидпаротита»;
• САНПиН 3.1./3.2.1379 –03 от 30.06.2003 « Профилактика инфекционных и паразитарных болезней»;
• САНПиН 3.1.2.1382 – 03 от 30.06.2003 «Профилактика гриппа»;
• САНПиН 3.1.2.1320-03 от 25.06.2003 «Профилактика коклюшной инфекции» и др.

В рамках реализации Приоритетного национально проекта «Здоровье» МЗ СР РФ принят приказ от 17.01.2006 №27 «Об изменениях в национальный календарь профилактических прививок». Введена дополнительная иммунизация населения против гепатита В, краснухи, полиомиелита (инактивированной вакциной) и гриппа. В календарь включены взрослые до 25 лет (вакцинация против краснухи девушек, не болевших и не привитых ранее), до 35 лет (вакцинация против вирусного гепатита В), медицинские работники, работники образовательных учреждений, взрослые старше 60 лет ( вакцинация против гриппа).

Одной из основных задач комплексных мер является достижение и поддержание высокого уровня охвата профилактическими прививками населения, прежде всего детей, в рамках календаря профилактических прививок, а также усиление организационных мероприятий по сохранности иммунобиологических препаратов (соблюдение «холодовой цепи») и контроль за производством и качеством импортных вакцин.

Стратегические просчеты и работа над ошибками. В России, до недавнего времени, было неоправданно большое число противопоказаний к вакцинации детей, случаев отказа и необоснованных отводов от прививок. В прессе проводилась широкая компания против вакцинации, допускались массовое использование препаратов с уменьшенным содержанием антигенов, несоблюдение «холодовой цепи». Все это привело к сбоям массовой иммунопрофилактики, невысокой иммунной прослойке населения и росту заболеваемости рядом инфекционных болезней, управляемых средствами иммунопрофилактики.

Особенно наглядно ухудшение ситуации по «управляемым» инфекциям отмечено по дифтерии. В ХХ веке было отмечено два периода подъёма заболеваемости дифтерией ─ в 1980-е и 1990-е годы. Снижение охвата прививками в 80-е годы привело к развитию эпидемии дифтерии, во время которой заболело более 100 тысяч человек и более 5 тысяч умерло. Резкий подъём заболеваемости дифтерией в России начался в 1992 года. В 1993 году заболело 15229 человек, из них 4503 – дети. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 10,3 и в 4 раза превысил показатель 1992 года. Наиболее высокие уровни заболеваемости были зарегистрированы в Москве (28,3), Санкт – Петербурге (51,7), Приморском крае (42,5).

Максимальный уровень заболеваемости все-таки был зарегистрирован в 1994 году – заболело 39703 человек, а показатель составил 27,1 на 100 тыс. населения. Существенный перелом в эпидемии дифтерии произошёл в 1995 году, а в 1997 году заболеваемость снизилась на 66%. Таких результатов удалось добиться благодаря активизации комплекса противоэпидемических мероприятий, в первую очередь проведение профилактических прививок.

Вместе с тем, несмотря на успехи специфической профилактики против дифтерии, на современном этапе не сложились предпосылки к ликвидации возбудителя дифтерии, который продолжал циркулировать среди населения, что представляет серьёзную опасность для не привитых людей и лиц с ослабленным иммунитетом. Ежедневно в среднем по России среди заболевших привитые составляют 62,8 – 75% от общего числа всех больных дифтерией. По – прежнему возрастными группами риска являются дети раннего возраста (до 3-х лет) и взрослые 50 лет и старше, поскольку среди заболевших в данных возрастных группах отмечается наибольшая доля не привитых против дифтерии. Поэтому существует необходимость вакцинации практически всего населения. Благополучие зависит от полноты иммунизации населения, которую нужно поддерживать на уровне 95% для детей и 90% для взрослых.

В начале 1990-х годов ХХ века в целом по России уменьшилась иммунная прослойка по полиомиелиту. В 1990-1992 годах были привиты только 69% детей первого года жизни. В результате были зарегистрированы вспышки этого заболевания, вызванного «диким» вирусом полиомиелита, в Чеченской республике, причем с трагическим исходом – умерло 6 человек. Для исправления ситуации было принято решение о проведении национальных дней иммунизации против полиомиелита. В 1996-1998 годах в России было привито более 11 млн. детей до 3-х лет, охват прививками составил 99,3%, а в 1999 году – 99,9%. В соответствии с Глобальной задачей ВОЗ «Человечество должно войти в третье тысячелетие новой эры без полиомиелита», Россия приступила к реализации программы ликвидации этой инфекции. С 1991 года не регистрируются случаи полиомиелита, вызванного «диким» вирусом, в Западном полушарии, с 1998 года − в Тихоокеанском регионе. 21 июня 2002 года сертифицировано отсутствие полиомиелита в Европе. Россия в 2001г. сертифицирована в Европейском бюро ВОЗ..

Для предотвращения заболеваемости и вспышек вакцинного полиомиелита при использовании живой пероральной вакцины в России с 2006 года введена иммунизация инактивированной полиомиелитной вакциной. На первом этапе наиболее ослабленным и часто болеющим детям. Исходя из выше указанных примеров можно сделать вывод, что человечество стало вакцинозависимым, а параллельно изменились требования к качеству иммунобиологических препаратов.

За 1995-1999 годы в России удалось добиться рекордно низкого уровня заболеваемости корью, средний показатель заболеваемости составил 4,4 на 100 тыс.населения, однако в 1998 году число больных возросло в 2,4 раза, в 1999 году на 7%. В 1999 году доля детей в структуре заболевших составила 31% (Онищенко Г.Г., 2001 год). В 2000 – 2002 гг. заболеваемость корью снизилась, а в 23 субъектах РФ кори не было зарегистрировано вообще. Затем рост заболеваемости корью отмечен в 2004 году − более, чем в 4 раза по сравнению с 2002 годом.

Целью ВОЗ является элиминация кори в Европе к 2007 году, а к 2010 году – во всех странах мира. Для этого необходимо добиться высокого (более 95%) охвата прививками детей в возрасте 1 года и 6 лет. Ускорение программы может быть достигнуто при параллельном проведении массовой вакцинации подростков, среди которых, в основном и циркулирует коревой вирус. В ближайшие годы основной задачей поставленной перед здравоохранением является обеспечение и поддержание не ниже 95% .

В России вследствие интенсификации усилий по вакцинации заболеваемость эпидемическим паротитом снижалась с 98,9 на 100 тыс. детей в 1998 году до 2,97 в 2004 году. Значительная часть всех случаев приходится на лиц в возрасте старше 15 лет (получившие менее 2-х прививок). ВОЗ поставила задачу сократить заболеваемость эпидемическим паротитом в Европе к 2010 году до уровня 1 или меньше на 100 тыс. населения. Это выполнимо, если довести охват прививками до 95% детей в возрасте 1 года и 6 лет. Ускорить процесс может массовая вакцинация школьников и подростков всех или тех, кто получил менее 2-х прививок от эпидемического паротита. Применение для этой цели дивакцины позволит объединить усилия по контролю паротита и кори, а тривакцины – также и краснухи.

В последнее десятилетие в России не удается добиться существенных успехов в снижении заболеваемости коклюшем. До недавнего времени считалось, что причина, прежде всего, заключается в низком охвате детей вакциной АКДС и замене ее на АДС−анатоксин, без коклюшного компонента. Так в 1998 году было привито детей в возрасте 1 год против дифтерии 96,5%, а против коклюша только 91,8%. Но проведённые после 2000-2001г.г. исследования показали, что существующая система вакцинопрофилактики коклюша, даже при высоком охвате недостаточно эффективна. Это побудило многие регионы и страны (Европа, США, Япония) проводить 2 ревакцинации – на 2-м году жизни и 5-11 лет. ВОЗ поставила цель: сократить заболеваемость коклюшем к 2010 году или раньше до уровня менее 1 на 100 тыс. населения.

Вакцинация против краснухи впервые введена в Национальный календарь профилактических прививок в 1997 году. В 2002 году в соответствии с приказом МЗ РФ от 27.06.2001 № 229 вакцинация против краснухи проводится детям в возрасте 12 мес., 6 лет, а также в 13 лет девочкам, ранее не привитым или получившим лишь одну дозу вакцины. В целом показатель заболеваемости краснухой колебался от 393,3 на 100 тыс. населения в 1999 году, до 101,8 – 100,8 в 2004-2005 годах. Ежегодно в РФ краснухой болеют около 450 тыс.детей. Несмотря на введение в Национальный календарь прививок против краснухи, многие годы вакцинации не производятся в полном объеме из-за недостаточного количества вакцины. Заболевания краснухой в первые три месяца беременности в 80-90% случаев приводит к тяжелому поражению плода. Проведение массовой иммунизации против краснухи в рамках национального проекта «Здоровье», позволит снизить заболеваемость врождённой краснушной инфекцией, а значит и число детей-инвалидов с синдромом врождённой краснухи.

Заболеваемость острым гепатитом В в России, повышавшаяся до 2000 года, в последующие годы снизилась с 10 до 2,5 на 100 тыс. детей от 0 до 14 лет. На каждый «желтушный» случай приходится 3-5 «безжелтушных» случаев. В России число впервые выявленных случаев хронического гепатита В превышает число случаев острого. В 2004 году выявлено 75 000 случаев хронического гепатита, из них 1300 детей и 15 000 острых, из них 582 – у детей. Уровень носительства вируса гепатита В в России выше, чем в экономически развитых странах и превышает 3 млн. человек. До 90 % новорожденных от матерей-носителей инфицируются в процессе родов, остальные имеют высокий риск заражения при грудном вскармливании и тесном контакте. У новорожденных детей гепатит в 90% случаев принимает хроническое течение, при заражении на первом году в 50%, а у взрослых – в 5-10%. Это указывает на первостепенную важность защиты детей самого раннего возраста.

Высокая заболеваемость подростков определяется основными путями передачи среди этой группы – половой и при использовании инъекционных наркотиков. Заболеваемость среди подростков в конце ХХ века достигала в ряде городов России 500 и даже 800 на 100 тыс. человек. Поэтому введённая в России с 2002 года вакцинация подростков – крайне важная мера, наряду с вакцинацией всех новорождённых. Расширение вакцинируемых групп с 2006 года позволит снизить количество острых форм гепатита В, а соответственно хронических форм, приводящих в конечном итоге к раку печени.

Туберкулёз ─ важнейшая медико-социальная проблема большинства государств мира, ежедневно им заболевает 24000, а умирает 7000 человек. В 200 странах осуществляется вакцинация в первые дни после рождения ребёнка, в том числе Россия. Заболеваемость туберкулёзом детей в последние годы практически не менялась и в 2004 году составила 14,93 на 100 тыс. населения. Дети до 14 лет составляют 3-4%. Вакцина БЦЖ обеспечивает защиту от тяжёлых генерализованных форм первичного туберкулёза, но не предохраняет от заражения и заболевания в случае тесного контакта с бацилловыделителем.

В настоящее время существуют вакцины, применяемые в России вне календаря, но защищающие детей от гемофильной инфекции, гепатита А, пневмококковой инфекции и др. Учитывая высокий профилактический эффект, необходимо в перспективе расширение национального календаря прививок и против этих инфекций.

Медицинское сообщество считает, что дети с хронической патологией представляют группу риска, для которой вакцинация является необходимой и обязательной. Цель вакцинации хронических больных – защита от инфекций, представляющих угрозу их здоровью. Расширение знаний практических врачей в этих вопросах позволит больным с хроническими заболеваниями избежать заболеваний вакциноуправляемыми инфекциями, предотвратить осложнения, вызванные рядом «внекалендарных» инфекций.

В последние два десятилетия ХХ века при оценке результатов вакцинопрофилактики стали принимать во внимание не только эпидимиологические данные, но и экономические показатели. На современном этапе разработаны методы и критерии экономической эффективности массовой вакцинации. Наиболее часто используют критерий выгоды. Он исчисляется как отношение затрат на вакцинацию, к так называемым предотвращенным затратам, т.е. к затратам на лечение всех случаев, которые должны были бы развиться у невакцинированных. Наиболее экономически целесообразно применение поликомпонентных вакцин. При использовании трехкомпонентных вакцин против кори, краснухи, паротита экономические эффекты атрибутов здоровья составили 14,4 доллара на 1 доллар, затраченный на вакцинацию.

Достижение вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний. Сегодня с полным основанием можно предположить, что в XXI столетии она будет одним из основных инструментов достижения здоровья для всех, в странах с любым экономическим потенциалом, но особенно в странах, где уровень экономического развития еще недостаточен для того, что бы формировать достаточную мотивацию у населения по достижению высокого уровня здоровья. Предполагается, что вакцинация увеличит ожидаемую продолжительность жизни, улучшит ее качество и приведет к элиминации ряда антропонозов и станет, в конечном счете, одним из факторов роста мировой экономики.

В рамках современной программы «Вакцинопрофилактика» предполагается научная разработка нескольких типов новых поколений вакцин. Приоритетным является создание иммунобиологических препаратов для защиты от ожидаемой пандемии вируса «свиного» гриппа и создание технологий, которые позволят отказаться от использования куриных эмбрионов в качестве среды при производстве таких вакцин. Планируется разработка и испытание терапевтических вакцин, активирующих систему врожденного иммунитета. Эти вакцины могут быть использованы для лечения хронических инфекций, защиты от обострений соматической патологии при инфекционных заболеваниях и иммунотерапии как спонтанных опухолей, так и опухолей, ассоциированных с инфекцией. В связи с тем, что круг управляемых инфекций постоянно расширяется, возникает необходимость периодического пересмотра Национального календаря профилактических прививок. В 2008 г. в России принят новый Национальный календарь (табл. 4.2 и 4.3), существенно расширивший круг прививаемых и добавивший к девяти управляемым инфекциям десятую — грипп. В этой связи следует отметить, что профилактическим прививкам могут быть подвергнуты все без исключения возрастные группы населения при наличии медицинских показаний.

Изменения в Календаре производятся на регулярной основе, последние были начаты в 2006-2007 гг. в рамках Национального проекта: проводились массовые прививки против гриппа «организованных» детей и ряда категорий взрослых, а также против гепатита В и краснухи за пределами указанных в Календаре возрастов. В Календаре 2008 года естественно, сохранены все 9 «старых» прививок, но в сроки применения некоторых из них внесены важные изменения.

Таблица 4.2 Календарь профилактических прививок России, 2008 г. (Дети в возрасте от рождения до 14 лет включительно)

Таблица 4.3 Календарь профилактических прививок России, 2008 г. (Дети в возрасте от 1 года до 17 лет и взрослые)

Поствакцинальные осложнения. В соответствии с положениями Федерального закона дети до 15 лет имеют свободу выбора при оказании этого вида медицинской помощи. Медицинские работники обязаны руководствоваться в своих действиях положениями действующих законов, согласно которым «Несовершеннолетние, достигшие 15 лет, имеют право на добровольное, информированное согласие при медицинском вмешательстве или на отказ от него», права на социальную защиту граждан, если развиваются поствакцинальные осложнения.

Единовременные пособия. В случае развития осложнений гражданин имеет право на получение пособия в размере 100 минимальных окладов (10.000 рублей), а в случае смерти – 300 минимальных окладов (30.000 рублей), которые получают члены его семьи.

Ежемесячные денежные компенсации. Гражданин, признанный инвалидом вследствие развития поствакцинальных осложнений – получает ежемесячную денежную компенсацию в размере 10 минимальных окладов труда (1000 рублей).

Пособие по временной нетрудоспособности. Пособие по временной нетрудоспособности больному или родителю (опекуну) по уходу за больным ребенком оплачивается лист нетрудоспособности в размере 100% от среднего заработка.

Отсутствие профилактических прививок влечет запрет для граждан на выезд из страны, пребывание в которых требует конкретных профилактических прививок (регламентированы: международными медико-санитарными правилами или международными договорами РФ); временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения (в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий), отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Тем не менее, как и при различных вариантах оказания медицинской помощи, при вакцинопрофилактике имеется перечень абсолютных противопоказаний (табл. 4.4).

Таблица 4.4 Абсолютные противопоказания к введению вакцин

В заключение данного раздела с сожалением приходится отметить, что отечественная педиатрия носит выраженный лечебный, а не профилактический характер. Обязательное и добровольное медицинское страхование, платные медицинские услуги ориентированы в значительной мере на случай заболевания, а механизмы первичной профилактики при этих формах организации медицинской помощи практически не реализованы. Тем не менее в отечественной системе здравоохранения еще встречаются элементы первичной профилактики, но это лишь очень бледное отражение некогда мощной государственной системы профилактических мероприятий, включающих в себя и всеобщую диспансеризацию, и целевые комплексные программы, и развитие специальных ЛПУ, и одну из лучших в мире санитарно-эпидемиологическую службу и многое другое. Что же относительно вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний, то это именно тот сектор производства медицинских услуг в условиях рынка, который остался востребован обществом и государством.