4.4. Травмы и насилие

По данным ЕРБ ВОЗ, в Европейском регионе от травм ежегодно погибают около 800 тыс. человек, причем насилие становится причиной около 257 тыс. случаев смерти (32% всех случаев смерти от травм). Следует отметить, что насилие в семье между супругами — это причина 40—70% случаев убийств женщин. Дорожно-транспортные происшествия уносят жизни 127 тыс. человек. Именно в Европейском регионе ежегодно 2,4 млн человек получают травмы и отравления, причем отравления являются причиной 110 тыс. смертельных случаев (до 70% из них связаны с употреблением алкоголя), падения уносят жизни 80 тыс. человек ежегодно, утопления приводят к 38 тыс. летальных исходов и занимают 3-е место среди причин смертности детей в возрасте от 5 до 14 лет, а пожары являются причиной 24 тыс. смертельных случаев ежегодно. Такая неприятная статистика травм и насилий только приоткрывает завесу над проблемой травматизма, насилия, жестокого обращения с детьми и пренебрежения их интересами со стороны взрослых.

Дети, являясь, бесспорно, самой незащищенной и уязвимой частью населения, полностью зависят от взрослых, и при этом они, так же как и взрослые, достаточно часто оказываются в зоне техногенных и природных катастроф, свидетелями военных действий, они становятся заложниками, а также жертвами физического, сексуального и эмоционального насилия. Также к травматическим ситуациям для детей можно отнести длительные или повторяющиеся госпитализации. Жестокое обращение с детьми и пренебрежение их интересами могут иметь различные виды и формы, но их следствием всегда являются: серьезный ущерб для здоровья, развития и социализации ребенка, нередко - угроза его жизни или даже смерть.

Травмы являются ведущей причиной смертности детей в возрасте от 1 до 14 лет, на их долю приходится 36% всех случаев смерти. Ежегодно в результате травм погибают примерно 28 000 детей в возрасте до 15 лет, что составляет, в среднем, около 76 случаев смерти в день. Травмы, полученные в детском возрасте, могут приводить к длительной физической и психологической инвалидности. У детей из социально и экономически неблагополучных семей вероятность погибнуть от травм в 3-4 раза выше, чем у детей из более обеспеченных семей.

Жестокое обращение с детьми и убийства являются причиной примерно 1500 случаев смерти детей в возрасте до 15 лет. Считается, что в странах Восточной Европы примерно 75 000 детей являются объектом сексуальной торговли. К последствиям жестокого обращения с детьми, которые могут проявляться на более поздних этапах жизни, относятся агрессивное поведение и увеличение числа случаев психических заболеваний в 4-12 раз.

Насилие в семье, неудовлетворительное выполнение родительских обязанностей, низкий уровень образования, неравенство в отношении уровня благосостояния, очаги нищеты, наличие огнестрельного оружия, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами являются основными факторами риска насилия. Около 40% случаев убийств связаны с употреблением алкоголя. Насилие среди молодежи является третьей по значимости причиной смертности (боле 12 000 смертей в год) и пятой по значимости причиной инвалидности среди мужчин в возрасте от 15 до 29 лет. В подростковом возрасте важнейшей причиной смерти являются несчастные случаи. Показатели смертности от внешних причин среди 15-19-летних уменьшились в большинстве европейских стран, однако на пространстве бывшего СССР они, по-видимому, выровнялись на уровне 28-29 на 100 000 населения.

Основными факторами, определяющими уровень и тенденции подростковой смертности, являются факторы социально-экономические, что определяется доминированием внешних причин в структуре смертности. Кроме того, основные закономерности изменения смертности подростков отличаются особой спецификой, выделяющей эту возрастную группу как собственно из детского, так и из взрослого населения России. Анализ динамики подростковой смертности за длительный период позволяет выделить 3 этапа, характеризующиеся разнонаправленными тенденциями: стабильное снижение показателя в советский период вплоть до 1987 гг., стабильный рост его в 1987-1995 гг. и не всегда устойчивое сокращение в 1996-2009 гг.

Актуальность проблемы смертности подростков определяется не столько ее масштабами, сколько крайне ранним возрастом, в которых наступила смерть. Так, например, в течение 2006　г. в возрасте 15-19 лет в целом по России умерло 12684 человека (9126　юношей и 3558 девушек). При этом смерть в подростковых возрастах оборачивается потерей непрожитой (что важно в общечеловеческом аспекте) и, соответственно, непроработанной (что важно в экономическом аспекте) практически всей жизни. Именно явная преждевременность смертей в 15-19 лет и обусловливает существенный масштаб потерь. Согласно международно принятому критерию потерянных лет потенциальной жизни, потери в благополучном 2006 г. в России составили 665910 человеко-лет (479115 человеко-лет в мужской и 186795 человеко-лет в женской популяции).

В отношении смертности подростков отчетливо сформировался северо-восточный вектор нарастания смертности. Дальний Восток России в целом и субъекты РФ Восточной Сибири формируют полюс неблагополучия, который определяется внешними причинами смерти, прежде всего, самоубийствами, убийствами и другими формами насилия (повреждения с неопределенными намерениями). Даже по составу групп с низкими и высокими уровнями видно, что региональное распределение смертности подростков от дорожно-транспортного травматизма отличается существенной спецификой в сравнении с распределением по уровню травматической смертности в целом, что означает наличие специфических факторов, детерминирующих смертность подростков от насилия и дорожно-транспортного травматизма.

В этой связи следует отметить, что позитивные тенденции динамики подростковой смертности связанной с травматизмом последнего десятилетия в России не были устойчивыми. В 1998 году на положительные тенденции отрицательно повлиял экономический кризис, который был исчерпан достаточно быстро – в 2000 г. снижение смертности возобновилось. Однако в 2007-2009 гг. страна столкнулась с новым вызовом – мировым экономическим кризисом, что по данным Института социологии РАН, сделало 43% российского населения малообеспеченными гражданами. Следует отметить, что от 70 до 80% доходов семей в этих группах населения идут только на питание. Более того, впервые с 1998 года в России отмечается рост числа бедных. Представляется, что только направленные инвестиции в человеческий капитал, в социальную сферу, образование и экономику могут сохранить позитивные тенденции подростковой смертности и сужение регионального разброса смертности, прежде всего, за счет ускоренного улучшения ситуации на неблагополучных территориях, таких как Дальний Восток России.

Каждая четвертая смерть среди подростков в Европейском регионе связана с алкоголем. Иными словами, в рамках этого региона употребление алкоголя ─ это один из причинных факторов гибели 55 000 подростков каждый год. По-видимому, снижается возрастная планка экспериментирования с алкоголем. Свыше половины 11-летних детей в большинстве стран Европы сообщают о том, что они уже пробовали спиртные напитки. Хотя между странами и наблюдаются существенные различия в величине этого показателя, обнаружить какой-либо четкой субрегиональной или географической тенденции не удается. К 13 годам число попробовавших алкоголь выше среди мальчиков, чем среди девочек, однако к 15 годам это различие практически стирается. Большую обеспокоенность вызывают показатели сообщаемых случаев опьянения. Так, до 67% 15-летних подростков сообщают, что они были пьяными по крайней мере два раза. Во всех обследованных странах показатели достижения состояния опьянения выше среди мальчиков по сравнению с девочками независимо от возрастной группы. Злоупотребление алкоголем может быть как симптомом, так и причиной проблем психического характера. Оно часто ассоциируется с насилием среди молодежи и является существенным стрессогенным фактором на уровне семей и местных сообществ.

По данным ВОЗ средний показатель самоубийств среди 15–19-летних в 90 странах (регионах), основанный на данных за разные годы и для разных стран, составил 7,4 на 100000 (10,5 для индивидов мужского пола и 4,1 — для женского). В 13 странах показатели самоубийств в 1,5 раза и более превышали средний, среди них Шри-Ланка с самым высоким показателем, последующие места занимали Литва, Россия и Казахстан. В 24 странах показатели были выше среднего, но меньше чем в 1,5 раза, среди этих стран Норвегия, Канада, Латвия, Австрия, Финляндия, Бельгия и США. Возможно, более низкие показатели самоубийств в европейских странах (хотя в этом регионе они также широко варьируют в разных странах) обусловлены, помимо влияния психосоциальных и культурных факторов, и тем, что врачи осознают важность адекватного лечения психических расстройств, психосоциальные проблемы решаются и предпринимаются попытки устранить вредное воздействие стресса. Однако это не относится ко всему европейскому региону, поскольку в странах с переходной экономикой показатели самоубийств как среди взрослых, так и среди подростков очень высокие.

В настоящее время многие специалисты сходятся в признании патогенного влияния физического и психологического насилия, в качестве которых указываются и сексуальные домогательства, и телесные наказания, и неадекватные родительские установки, и манипулирование и другие влияния на личность и психику ребенка. Однако проблематика травматизма и насилия, несмотря на всю ее важность и актуальность, до сих пор не имеет единой теоретической и исследовательской основы. В это же время психотерапевтическая практика и экспериментальные данные отечественных и зарубежных авторов ясно указывают на общность генеза личностных расстройств различной специфики и последствий посттравматического стрессового расстройства у детей вследствие пережитого насилия. В связи с этим в настоящее время требуется выработка единых подходов к терминологии, классификации и оценке причинно-следственных связей травматизма, насилия и их последствий у детей.

Термин «травма» используется в отношении как непреднамеренных, так и преднамеренных травм. Травма ─ это физическое повреждение, имеющее место, когда человек внезапно подвергается такому воздействию энергии, которое превышает физиологическую сопротивляемость организма. Она может также являться результатом отсутствия одного или нескольких жизненно важных элементов (таких как достаточное количество воздуха или температура). Основными причинами непреднамеренных травм являются дорожно-транспортные происшествия, отравления, утопления, падения и ожоги. Причиной преднамеренных травм является насилие.

Термин «насилие» определяется как преднамеренное применение физической силы или власти, или угроза их применения в отношении самого себя, другого человека, группы или сообщества людей, что приводит к физической или психологической травме, смерти, отклонениям в развитии или депривации. Насилие может быть направленным на самого себя (например, самоубийства или самоповреждения), коллективным (например, войны или деятельность бандитских группировок) или межличностным (совершаемым, например, детьми, партнерами, более взрослыми людьми, знакомыми или незнакомыми людьми).

Насилие принимает множество форм и по-разному понимается в разных странах и культурах. И, несмотря на то, что не существует общепринятого определения насилия, ВОЗ было предложено следующее рабочее определение: «Насилие есть намеренное применение физической силы, фактически или в качестве угрозы, против себя самого, другого лица или против группы или сообщества, которое либо имеет следствием, либо вероятнее всего имеет следствием травму, смерть, психологический урон, порок развития или потерю». Можно выделить три основные категории насилия:

Самоистязание – это намеренное и вредное поведение, направленное на самого себя, где суицид представляет его разновидность со смертельным исходом. К другим типам относят покушение на самоубийство и поведение, цель которого носит саморазрушающий характер, но без летального исхода (например, причинение себе увечья).

Межличностное насилие – это агрессивное поведение одного лица по отношению к другому и лучше всего может быть классифицировано как отношения между жертвой и агрессором, как между знакомыми лицами, так и между незнакомыми. Межличностное насилие может быть также конкретизировано в зависимости от возраста и пола жертвы. Насилие против женщин – важный тому пример, и распространено оно по всему миру, часто без признания. Такое насилие может совершаться в семье или в сообществе, а также государством или при потворстве последнего. К другим типам межличностного насилия относят детское насилие, запугивание, домогательство и такие носящие криминальный характер виды насилия, как изнасилование и убийство.

Организованное насилие – это агрессивное поведение социальных или политических групп, преследующее конкретные политические, экономические и социальные цели. Вооруженный конфликт и войну можно рассматривать в качестве наиболее организованных типов насилия. Другими примерами могут служить расовые или религиозные конфликты, происходящие среди групп, а также массовое насилие. В этой связи достаточно важным является четкий ответ на вопрос, а что же такое ненасилие?

Термин «ненасилие», согласно юридическим нормам, не является ни просто отрицанием насилия, ни призывом к пассивности. Сторонники ненасилия не отрицают неизбежности конфликта между человеческими индивидами, но они не поддерживают покорности преследованиям, подчинения несправедливым «властям» и принятие условий, в которых нарушаются их собственные права или права других людей. Тем же, кто утверждает, что насилие есть «естественная» человеческая реакция на внушение угрозы или страха или что люди обладают «природной» способностью делать зло, они отвечают, что человеческие существа обладают равной «природной» уникальной способностью мыслить разумно и склонностью к совершению добра.

Таким образом, насилие и ненасилие являются всего лишь двумя противоположными способами реагирования на конфликт, и люди могут сделать выбор как в пользу одного, так и другого. Сторонники ненасилия утверждают, что как в случае преследования такой базовой цели, как самосохранение, так и в случае такой возвышенной, как мир на земле, принципы и методы ненасилия являются более эффективными для достижения краткосрочных и долгосрочных целей, чем применение насилия и его последствия.

Фундаментальный принцип ненасилия выражается в том, что права человека не должны ставиться под угрозу при достижении какой либо цели, и все формы насилия, будь то насилие, направленное на самого себя, межличностное насилие или агрессия государства против государства, совершенно определенно нарушают права человека. Например, агрессивное действие идет вразрез с правами, сформулированными во «Всеобщей декларации прав человека», в которой отображены в том числе следующие права:

Что же относительно ребенка, то физическое насилие ─ это нанесение ребенку родителями или лицами, их заменяющими, воспитателями или другими какими-либо лицами физических травм, различных телесных повреждений, которые причиняют ущерб его здоровью, нарушают его развитие и лишают жизни. Эти действия могут осуществляться в форме избиения, истязания, сотрясения, в виде ударов, пощечин, прижигания горячими предметами, жидкостями, зажженными сигаретами, в виде укусов и с использованием самых различных предметов в качестве орудий изуверства.

Физическое насилие включает также вовлечение ребенка в употребление наркотиков, алкоголя, дачу ему отравляющих веществ или медицинских препаратов, вызывающих одурманивание (например, снотворных, не прописанных врачом), а также попытки удушения или утопления ребенка. В некоторых семьях в качестве дисциплинарных мер используют различные виды физического наказания ─ от подзатыльников и шлепков до порки ремнем. Необходимо сознавать, что физическое насилие - это действительно физическое нападение (истязание), оно, как правило, сопровождается словесными оскорблениями и психической травмой.

Сексуальное насилие или совращение ─ это использование ребенка (мальчика или девочки) взрослым или другим ребенком для удовлетворения сексуальных потребностей или получения выгоды. Сексуальное насилие включает половое сношение (коитус), оральный и анальный секс, взаимную мастурбацию, другие телесные контакты с половыми органами. К сексуальному развращению относятся также вовлечение ребенка в проституцию, порнобизнес, обнажение перед ребенком половых органов и ягодиц, подглядывание за ним, когда он этого не подозревает: во время раздевания, отправления естественных нужд.

Психическое (эмоциональное) насилие ─ это постоянное или периодическое словесное оскорбление ребенка, угрозы со стороны родителей, опекунов, учителей, воспитателей, унижение его человеческого достоинства, обвинение его в том, в чем он не виноват, демонстрация нелюбви, неприязни к ребенку. К этому виду насилия относятся также постоянная ложь, обман ребенка (в результате чего он теряет доверие к взрослому), а также предъявляемые к ребенку требования, не соответствующие его возрастным возможностям.

Пренебрежение интересами и нуждами ребенка ─ это отсутствие должного обеспечения основных нужд и потребностей ребенка в пище, одежде, жилье, воспитании, образовании, медицинской помощи со стороны родителей или лиц, их заменяющих, в силу объективных причин (бедность, психические болезни, неопытность) и без таковых. Типичным примером пренебрежительного отношения к детям является оставление их без присмотра, что приводит к несчастным случаям, отравлениям и другим опасным для жизни и здоровья ребенка последствиям.

Одним из проявлений жестокого обращения с детьми является отсутствие у женщины любви к ребенку, когда он еще находится в материнской утробе, то есть к ребенку от нежеланной беременности. Его, еще ничем себя не проявившего, уже не любят, не думают и не заботятся о нем. Будучи эмоционально отвергнутыми до появления на свет, такие дети рождаются раньше срока в два раза чаще по сравнению к детьми от желанной беременности, они чаще имеют низкую массу тела, чаще болеют в первые месяцы жизни, хуже развиваются.

Последствия травматизма и насилия. Любой вид жестокого обращения с детьми ведет к самым разнообразным последствиям, но их все объединяет одно - ущерб здоровью ребенка или опасность для его жизни. Отрицательными последствиями для здоровья являются: потеря или ухудшение функции какого-либо органа, развитие заболевания, нарушение физического или психического развития. Из 100 случаев физического насилия над детьми примерно 1-2 заканчиваются смертью жертвы насилия. Следствиями физического насилия являются синяки, травмы, переломы, повреждения внутренних органов: печени, селезенки, почек и др. Требуется время, чтобы залечить эти повреждения, но еще больше времени и усилий требуется для того, чтобы залечить душевные раны, психику ребенка, пострадавшего от побоев.

В реальной педиатрической практике следует различать ближайшие и отдаленные последствия жестокого обращения и невнимательного отношения к детям. К ближайшим последствиям относятся физические травмы, повреждения, а также рвота, головные боли, потеря сознания, характерные для синдрома сотрясения, развивающегося у маленьких детей, которых берут за плечи и сильно трясут. Кроме указанных признаков, у детей при этом синдроме появляется кровоизлияние в глазные яблоки. К ближайшим последствиям относятся также острые психические нарушения в ответ на любой вид агрессии, особенно на сексуальную. Эти реакции могут проявляться в виде возбуждения, стремления куда-то бежать, спрятаться, либо в виде глубокой заторможенности, внешнего безразличия. Однако в обоих случаях ребенок охвачен острейшим переживанием страха, тревоги и гнева. У детей старшего возраста возможно развитие тяжелой депрессии с чувством собственной ущербности, неполноценности. Среди отдаленных последствий жестокого обращения с детьми выделяются нарушения, физического и психического развития ребенка, различные соматические заболевания, личностные и эмоциональные нарушения, социальные последствия.

Сразу после травмы у детей обычно появляются следующие симптомы: нарушения сна, ночные кошмары, навязчивые мысли о травматической ситуации, уверенность в том, что травматическая ситуация может повториться, повышенная тревожность, сильная реакция на любой стимул или ситуацию, символизирующую травму, психофизиологические нарушения. У младших детей часто проявляются тенденции к регрессивному поведению (энурез, сосание пальца и проявления большей зависимости от родителей, страх разлуки с родителями, страх перед незнакомыми людьми, утрата имевшихся навыков) и раздражительность. Следует отметить, что эти же симптомы могут возникать не сразу после травмы, а спустя довольно продолжительное время.

По наблюдениям исследователей, на психическое состояние детей наиболее тяжелое воздействие оказывают катастрофы, вызванные умышленными действиями людей. Техногенные катастрофы, происходящие по неосторожности или случайному стечению обстоятельств, переживаются менее тяжело, но все же тяжелее, чем природные катаклизмы. Все это характерно и для детей. Дети могут не говорить о своих переживаниях, связанных с травмами и насилием, поэтому необходимо обращать внимание на невербальные признаки нарушений, такие как нарушения сна, которые продолжаются дольше, чем несколько дней после травмы. При этом сны, напрямую связанные с травматической ситуацией, могут отсутствовать. Могут появляться соматические жалобы, неуверенность в собственном здоровье, повышенная тревожность, проявляющаяся дома или в школе, связанная со страхами или фрустрирующими обстоятельствами. В качестве травмирующего обстоятельства у ребенка может выступать тяжелое соматическое заболевание и смерть близкого человека.

Тяжелое соматическое заболевание погружает ребенка в новую психологическую реальность, которая является сложной и для ребенка, и для его близких. Болезнь влияет не только на физическое состояние ребенка, но и на его эмоциональное состояние. И наоборот, эмоциональное состояние влияет на течение болезни, поэтому необходимо уделять внимание не только адекватности и качеству медицинского вмешательства, но и психологическому состоянию ребенка. Тяжелое соматическое заболевание ребенка может приводить к развитию у пациента посттравматического стрессового расстройства. Основными проявлениями реакции на соматическое заболевание являются регрессивное поведение (ребенок чувствует себя младше календарного возраста и незащищенным) и социальная изоляция связанная с пропусками занятий и тем, что довольно часто здоровые дети избегают больных сверстников. Дополнительным травматизирующим фактором при серьезном соматическом заболевании может являться госпитализация.

Смерть близкого человека. Когда любой человек, а особенно ребенок, сталкивается со смертью близкого, она предстает перед ним с двух сторон. Во-первых, человек становится свидетелем смерти близкого человека, а во-вторых, осознает, что он сам смертен. Следует отметить, что впервые страх смерти появляется у ребенка в возрасте примерно 3 лет, он начинает бояться засыпать, по многу раз спрашивать у родителей, не умрут ли они. Затем формируются три базовые иллюзии, позволяющие избегать этого страха.

• Первая иллюзия — иллюзия собственного бессмертия («все смертны, но не я»). Разрушение этой иллюзии может полностью поменять восприятие окружающего мира не как уютного и безопасного, а как полного опасностей и неожиданностей.
• Вторая иллюзия — иллюзия справедливости («все получают по заслугам. Если я буду хорошим, со мной ничего не случится»). Разрушение этой иллюзии приводит либо к представлению о том, что мир несправедлив и ужасен, либо к построению новых иллюзий (часто их роль выполняет религия).
• Третья иллюзия — иллюзия простоты устройства окружающего мира: все делится только на черное и белое.

Отдельно следует остановиться на ситуациях, когда ребенок является свидетелем причинения вреда родственнику или близкому ребенку человеку (насилие, убийство, самоубийство). Эти ситуации являются наиболее травматичными для детей. Помимо таких факторов, как непосредственная угроза здоровью или жизни близкого и самого ребенка, важным травмирующим обстоятельством является ощущение ребенком своей беспомощности. Детям, перенесшим такую травму, в большинстве случаев свойственно наличие всех симптомов посттравматического синдрома (навязчивое воспроизведение травматической ситуации, избегание мест, связанных с событием, повышенная физиологическая возбудимость и нарушение функционирования).

Отдельно от других последствий травматизма и насилия стоят последствия сексуального насилия. Исследователи этой проблемы часто указывают на то, что сексуальное насилие, пережитое в детстве чаще, чем другие травматические ситуации, приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства. Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки. Очень важно рассматривать последствия насилия, пережитого ребенком, учитывая его возрастные особенности.

В разные периоды жизни реакция на подобную психологическую травму может проявляться по-разному. Наиболее общими симптомами, в зависимости от возраста ребенка, являются следующие:

Последствия сексуального насилия оказывают влияние в целом на психику ребенка, и эти последствия проявляются во взрослой жизни в форме психосоматических заболеваний, различных злоупотреблений (наркотиками, алкоголем, лекарственными препаратами), различных нарушений, связанных с неприятием своего тела. Отмечаются нарушения в сексуальных отношениях с партнером. Есть данные, показывающие, что большинство мужчин, совершающих насилие, сами в детстве подвергались сексуальному насилию. Для многих женщин, переживших, характерны повторяющиеся случаи насилия во взрослой жизни. Сексуальное насилие и торговля людьми ломают жизни женщин и девочек во всем мире. Согласно отчета о результатах социологического опроса о половой жизни молодежи, который был проведен в 2002 году, 4 % молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет однажды подвергались сексуальному насилию.

Вопрос о влиянии травматизма и насилия на личностное развитие ребенка — это, прежде всего, вопрос о времени, то есть о возрасте ребенка, на который «попадает» насилие. Установлено, что только к 4-5 годам физическое развитие ребенка достигает того уровня, когда он становится способным представлять сексуальный интерес для взрослого. Случаи сексуальных домогательств и физических атак по отношению к детям младшего возраста фиксируются достаточно редко. Специалисты предполагают, что неразвитость или разрушение эмоциональных отношений с ближайшим семейным окружением может рассматриваться в качестве механизмов развития пограничной личностной структуры, причем неразвитость этих отношений лежит в основе психопатического варианта аномалий, а нарушения — в основе невротического варианта. Существование таких феноменов, как инцест, телесные наказания, психологическое насилие ставит перед обществом множество морально-этических, юридическо-правовых, социальных и медицинских проблем.