БЕСПОКОЙСТВО (ТРЕВОГА)

Беспокойство – общая нормальная эмоция. Большинство людей часто испытывают случайный трепет, опасение, нервозность, «колебания» или даже панику. Умеренное беспокойство может помочь при неуверенности. Для некоторых людей, однако, беспокойство происходит как часть тревожного расстройства, которое является видным, постоянным и подрывным аспектом их ежедневных жизней. Среди общего населения в мире приблизительно 25 % испытают беспокойство в некоторые моменты их жизни, что делает тревожное расстройство более обычным, чем депрессивные беспорядки. Приблизительно 50 миллиардов долларов ежегодно тратятся на терапию тревожных расстройств, включая альтернативные лечения, что превосходит общую сумму всех эмоциональных расстройств.

Главные тревожные расстройства – паническое расстройство (с или без агорафобии), генерализованное тревожное расстройство, фобии (страхи), посттравматическое стрессовое расстройство (PTSD), острое стрессовое расстройство (ASD), специальные фобии, социальное тревожное расстройство (прежде социальная боязнь) и обессивно-компульсивное расстройство(OCD). Эти беспорядки особенно обычны среди пациентов, ищущих первичную помощь, поскольку большинство пациентов с беспорядками беспокойства первоначально обращаются в первичную медицинскую сеть. Поскольку затронутые пациенты имеют тенденцию жаловаться в основном на физические признаки, а не эмоциональные эквиваленты тревоги, специалисты должны быть настороже и задавать тщательно сформулированные вопросы, чтобы выявить сканнированием для общих жалоб (Таблица 27 – список некоторых типовых вопросов о тревожных эмоциональных расстройствах). Коморбидные психиатрические диагнозы присутствуют в существенном проценте у пациентов; с депрессиями, токсикоманиями и другими расстройствами, но тревога и беспокойство являются самыми обычными из них. Различая среди различных беспорядков беспокойства и идентифицируя возможные коморбидности, формируют ареал терапии, осложнений и прогнозов. Культурное эпидемиологическое исследование показало, что тревожные расстройства присутствуют во всех культурах, этнических принадлежностях и возрастных группах. Американская Психиатрическая Ассоциация через Диагностическое и Статистическое Руководство для диагностики расстройств психики (4-ый выпуск) предлагает алгоритм для определения, какое тревожное расстройство может быть проблемой (иллюстрация 27). Иллюстрация 28 суммирует этот алгоритм. Диагностические алгоритмы для депрессии, токсикомании или другой вероятной коморбидности найдены в других главах этого текста.

Тщательное сканирование на тревожные расстройства может улучшить обнаружение беспокойства и других расстройств психики. Эти тесты могут также использоваться, чтобы оценить эффекты терапии у предварительно диагностированных пациентов. Перед посещением специалиста пациенты могут предпринять меры самообследования типа самоопросника по беспокойству или заполнить контрольный список признаков тревоги, резюме, полуструктурированные интервью, типа гамильтонского вопросника тревоги, оценивающего масштаб тревожных расстройств, нужно всё-таки помнить о важности клинической оценки признаков беспокойства. Однако многие исследования показали, что одно диагностическое сканирование, возможно, не улучшает результаты диагностики и терапии. Хотя сканирование может идентифицировать пациентов, наиболее вероятно, что страдающие от тревожных расстройств произведут много ложно-положительных результатов и не обеспечат качество терапии или хорошей терапевтической приверженности. Если сканирование используется, клиницисты должны доверять положительным тестам сканирования более осторожно, с тщательной диагностической оценкой и выбором терапии.

Первичная клиническая оценка расстройств психики используется, чтобы улучшить доступные методы сканирования. Свою эффективность показала двухэтапная оценка. Начальный управляемый пациентом анкетный опрос, который показывает беспокойство и другие расстройства психики, самые обычные в первичных обращениях, и структурированное интервью, которое обеспечивает более детальную диагностическую информацию об идентифицированных областях проблемы. Данные стандартизации показывают, что интервью требует в среднем 8.4 минуты на пациента и нельзя торопить специалиста.

Тревожные расстройства типично проявляются эмоциональными признаками (eg, опасением, нервозностью), познавательными признаками (eg, беспокойством, ощущением гибели или дереализацией) и физическими признаками (eg, мускульной напряженностью, быстрым сердечным ритмом или головокружениями). Первичные специалисты должны решить, какое диагностическое исследование является выполнимым, и как исключить другие важные непсихиатрические болезни. Например, должен ли пациент с сердечным трепетанием подвергаться сердечному контролю на ЭКГ, исследованиям функции щитовидной железы или даже сердечному зондированию? Если пациент жалуется на тошноту и брюшную боль, то должен ли он подвергается фиброгастроскопии и зондированию?

Иллюстрация 3. Предложенные вопросы для сканирования на тревогу и беспокойство.

Вы когда-либо чувствовали или видели, что Ваша жизнь в опасности? Вы когда-либо видели кого-то еще в серьезной опасности? Что случилось?

Понимая признаки и эпидемиологические особенности различных тревожных расстройств, можно помочь врачу сделать точный диагноз и начать своевременную, соответствующую терапию, избегая агрессивного или ненужного обследования. Соответствующий первичный диагноз может предотвратить ряд направлений к специалистам, каждый из которых, может исследовать признаки, имеющие отношение к его собственной сфере профессиональной деятельности. Раннее признание тревожных расстройств может уменьшить дискомфорт пациентов, медицинские расходы, ятрогенные осложнения, связанные с осложнением тревожных расстройств (eg, неспособность выступать перед другими или опасением относительно отъезда домой), и потенциальной смертности (eg, самоубийство). Кроме того, соответствующий диагноз тревожных расстройств может уменьшить токсикоманию, поскольку пациенты самолечаться от тревоги лекарствами и алкоголем, транквилизаторами или другими веществами, чтобы понизить признаки беспокойства.

• Чувство душья или «ком в горле»
• Ощущение частых сердцебиений или покалывания в сердце
• Чрезмерное потение
• Тяжесть и вязкость в ногах, или ноги ватные как «желе»
• Тошнота или брюшные проблемы
• Дрожь или тряска
• Трудность в дыхании, необычные телесные ощущения
• Боль в груди, сдавление, слабость, дискомфорт, ощущение невесомости или головокружения. Нарушение баланса или устойчивости. Покалывание или нечувствительность в разных частях тела. Горячие приливы или зябкость. Озабоченность проблемами здоровья. Ощущение, что вещи в окружающей среде являются странными, нереальными.
• Туманность или чувство отдаленности. Чувство отделенности от всех или отдельных частей тела.
• Наличие «плавающих» чувств и ощущений плавания
• Опасения относительно смерти или что кое-чего ужасного, что собирается случиться.
• Чувство потери контроля или схождения с ума. Страдание от агорафобии. Ощущение своего поведения опасным при отсутствии непосредственныъх причин

Тревожные расстройства имеют биологические основания. Панические признаки происходят в стволе мозга, который управляет ответом борьбы-или-бегства на воспринятую угрозу. У некоторых людей этот ствол мозга производит беспорядочные осечки и выбрасывает в кровь непредвиденные волны адреналина, сопровождаемыми внезапным опасением и вспышками тревоги, а также телесными признаками. Сигнальная система может быть заторможена комбинацией лекарств, методами расслабления и натренированными навыками мастерства действий по преодолению. Галина также боялась телесных признаков тревоги. Чтобы помочь ей справляться с паническим беспорядком, доктор дал ей книгу о паническом беспокойстве (см. Предложенные чтения). Она начала принимать пароксетин, 10 мг ежедневно, доза позже увеличена до 20 мг ежедневно. После того, как через месяц её состояние стало улучшаться, под руководством психолога она постепенно пробовала преодолевать ситуации, которых ранее избегала и преодолевала боязнь физических сенсаций. Психолог мотивировал её на систематические практики к полному возвращению функции.

Возбуждение может вызывать применение опьяняющих веществ от коммерческогого теофиллина, неторговых приготовлений, кофеина, кокаина, амфетаминов и марихуаны или от прекращения алкоголизации, приема транквилизатоов, барбитуратов и других стимуляторов центральной нервной системы (CNS) как и успокоительных средств, могущих усилить серьезные признаки беспокойства. Это классифицируется как внезапное химически индуцированное беспокойство. Признаки беспокойства могут также происходить как следствие медицинских условий, например, у пациента, который испытывает беспокойство после инфаркта миокарда. Медицинские проблемы включают эндокринные беспорядки типа гипо- и гипертиреоидизма, феохромоцитомы или гипогликемии, сердечно-сосудистых проблем, легочной эмболии, аритмии и неврологических расстройств типа вестибулярной дисфункции, могут также подражать признакам беспокойства. Данные экспертизы полагают, что они существенно менее вероятны, чем типичные беспорядки беспокойства.

Развитие тревожных расстройств вовлекает многократные факторы, включая биологические отклонения, прошлые и настоящие психологические стрессоры, неадекватное познание и экологически обусловленные поведения. Отклонения в центральной нервной системе, связанной с беспокойными расстройствами, касаются рецепторов γ-aminobutyric кислоты (GABA) рецепторов. Исследования на животных показали, что возбуждение церулеиновых рецепторов производит гипервозбуждение и стимуляцию у замеченных с тревогой людей. GABA – тормозной медиатор, найден всюду в центральной нервной системе. Это может уменьшить беспокойство, тормозя возбуждение церулиновых волокон и модулируя сетчатую систему формирования, ответа в другой области ствола мозга, снижая настороженность и опасения. Транквилизаторы, обычно связанные с торможением беспокойства, связываются определенными участками рецепторов GABA. Когда бензодиазепиновая молекула связывает рецептор GABA, беспокойство уменьшается. Два других медиатора, серотонин и адреналин, также играют роль в терапевтических ответах на лечение, которые затрагивают эти системы (т.е. селективные блокаторы обратного захвата серотонина). Неадекватное регулирование адренергической системы также обуславливает признаки паники и беспокойства.

Генетические факторы также вероятно будут играть роль в беспорядках беспокойства, как свидетельствут исследования близнецов, показывая более высокое соответствие для панических беспорядков и обессивно-компульсивных расстройств среди однояйцовых близнецов, чем среди дизиготных близнецов.

Часто обсуждаются подходы, вызванные познавательно-поведенческой терапией, так как в основе поведения лежат процессы верований или познания. Пациенты с беспокойством типично переоценивают опасность или угрозы и недооценивают их способность эффективно справляться. Эти пациенты впоследствии чувствуют себя «в угрожаемом состоянии» или беспокоящимися и выбирают замкнутую настороженность или неадекватные справляющиеся стратегии.

Обусловленное поведение может играть основную роль в развитии тревожных расстройств, приводящих к избегающему поведению, которое часто серьезно составляет связанное с беспокойством функциональное ухудшение пациентов. Например, пациенты могут заметить некоторое необычное автономное пробуждение или физические эквиваленты возбуждения, ведя автомобиль. Они могут катастрофически извратить эту случайную и мягкую сенсацию как опасный для жизни случай (eg, «я имею сердечный приступ!»), который далее усиливает автономный ответ, питающий неверное истолкование и влекущую паническую атаку. Они могут связать физическую сенсацию и последующее нападение с актом движения, и чувство усилиливается от питаемого беспокойством как и катастрофического размышления, когда они ожидают угрозы. Первоначально ассоциация между движением и паникой является совпадающей. В конечном счете, однако, пациент может полностью прекратить двигаться, чтобы не производить усиления панического расстройства. Эти взаимные отношения между движением и паникой могут постепенно стать настолько сильными, что движение стремительно провоцирует паническую атаку. Таким образом, водитель ошибочно учится бояться движения.

Напряженные или катастрофические события жизни – также ключевые факторы, приводящие к беспорядкам беспокойства, особенно к посттравматическому стрессовому расстройству. Посттравматическое стрессовое расстройство – пример нарушения, в которых эти события играют определенную причинную роль. Другое исследование предполагают, что детские травмы могут расположить людей, чтобы развить гиперактивные физиологические ответы на каждодневные стрессоры, усиливая беспокойство и другие расстройства настроения.

Панические атаки характеризуются дискретным периодом интенсивного опасения, сопровождаемого резким началом нескольких познавательных и телесных признаков. Пугающие физические признаки обычно проявляются и травмируют много пациентов, склоняя к поиску срочной медицинской помощи. Первичные поставщики могут успокоить пациента, поскольку панические нападения являются нечастыми, самоограниченными и несвязанными с любыми другими серьезными умственными или физическими расстройствами. Панические нападения категоризированы следующим образом:

• Неожиданные беспричинные вспышки
• Ситуационно связанные в психологическом отношении
• Ситуативно предрасположенные (иногда, но не всегда)
• Непостоянные ответные сигналы

Панические нападения могут произойти при множестве тревожных расстройств, кроме панического социального и определенной фобии, обессивно-компульсивного и посттравматического стрессового расстройства. Присутствие и тип панических расстройств могут точно устанавливаться клиницистами, осуществляющими правильный диагноз. Неподанные реплики, панические атаки, нападения и агрессии характерны для следующих психиатрических состояний:

• Социальная тревога (приступы, вызванные опасением смущения в социальных ситуациях),
• Определенная фобия (боязнь определенных мест или вещей),
• OCD (обессивно-компульсивное расстройство)
• PTSD (посттравматическое стрессовое расстройство после травмы).

Панические приступы весьма обычны. Большинство людей испытывает подклиническое или ограниченное по признакам расстройство (на некоторое время). Только приблизительно 9% людей когда-либо испытывали генерализованное паническое расстройство.

Панический беспорядок диагностируется, когда панические атаки образовывают ареал патологических реакций и сопровождаются на месяц или больше постоянными опасениями относительно другого приступа, желания предотвращения ситуаций из-за опасения относительно наличия другого приступа. Только приблизительно 2-4% населения имеют панический беспорядок и приблизительно 7% первичных пациентов страдают этим. Дилемма для первичной консультации – оценить определенные признаки пациента, поскольку пациенты с паническим беспорядком часто сосредотачиваются на физических признаках беспорядка, представляя первичным поставщикам услуг жалобы на боль в груди, головокружение и другие необъясненные жалобы. Поскольку панический беспорядок часто неправильно диагностируется врачами, ненужные процедуры и терапевтические назначения, нацеленные на облегчение физических признаков, могут вызвать ятрогенные болезни. Клиническая стратегия состоит в том, чтобы консервативно оценить те признаки, которые являются потенциально катастрофическими, вовлекают объективное получение данных или выявляют классическое созвездие признаков. В то время как исследование продвигается, пациента можно лечить от панического расстройства и признаков, возникающих периодически. Эффективная фармакологическая обработка уменьшает познавательные и физические признаки и веру пациента, что проблема вызвана некачественным медицинским обследованием.

Паническое расстройство – потенциально изнурительная болезнь с выявляемыми осложнениями. Это приводит к агорафобии в одной трети-половине случаев, чаще всего, в течение 6 месяцев после первого панического нападения. Агорафобия – опасение относительно того, чтобы быть на открытом месте или в ситуации, где имеется открытое пространство и много людей, однако спасение может не произойти или всегда происходит некий приступ. Эта боязнь может заставить многих пациентов избегать важных действий ежедневного проживания. В этом случае пациент избегает задач, которые требуют отъезда домой, потому что боятся последствий или другого приступа. Исследования показали, что попытки самоубийства более типичны для пациентов с паническими расстройствами, чем для пациентов с депрессией. Поскольку панический приступ часто неправильно диагностируется врачами, он способствует ятрогении, возникая из ненужных процедур и мероприятий.

В планировании терапии должны быть взвешены несколько факторов, включая степень предотвращения, серьезность физических проявлений паники и присутствия или отсутствия дополнительных психиатрических расстройств. Клиницист должен уравновесить терпеливое обучение клиента и благосклонное переосмысление верований пациентов о причине их расстройств. Например, если физические признаки приписаны сердечной проблеме, исправляя это неверное истолкование и подчеркивая, что биологическое основание панического беспорядка может помочь пациенту принимать диагноз, и, таким образом, улучшать приверженность терапии, первичный консультант играет важную роль в терапии. И многие из терапевтических пособий типа терапевтического обучения и приспособительных навыков могут быть соответственно включены в обычные терапевтические режимы при посещении офиса.

Лечение, используемое для терапии панического беспорядка, включает небольшие дозы антидепрессантов (как правило, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (SSRIs), трициклические антидепрессанты (TCAs) или моноаминные ингибиторы оксидазы (MAOIs), в порядке исключения – бензодиазепины (альпразолам, клоназепам). Бензодиазепины быстро уменьшают признаки обычно в течение первой недели после обработки, и они имеют широкий терапевтический индекс. Их главные неудобства – формирование зависимости, высокая вероятность рецидивов, когда лечение прекращено, и затруднения при познавательно-поведенческой терапии на основе подвергания. Напротив, SSRIs и TCAs не связаны с зависимостью и могут иметь синергистический эффект с познавательно-поведенческой терапией, а также занимать 3-4 недели или дольше перед достижением максимальной эффективности. Кроме того, некоторые антидепрессанты могут усилить признаки беспокойства в течение первых 1-2 недель введения.

Антидепрессанты и бензодиазепины могут использоваться в комбинации. Общая практика должна начать терапию с низкой ежедневной дозой SSRI (eg, paroxetine, 10 мг перорально, каждый день), увеличивая дозу медленно вверх до 20 мг ежедневно в течение 1-2 недель. Если панические признаки ухудшаются на начальной неделе терапии, добавляется альпразолам или клназепам, чтобы управлять признаками более быстро. После 3-4 недель на терапевтических дозах антидепрессанта (eg, пароксетин, 20 мг ежедневно, или сертралин, 50-200 мг ежедневно), бензодиазепиновое лекарство может быть уменьшено и прекращено. Хотя MAOIs эффективны, они редко используются в первичной помощи из-за обширных диетических ограничений, должны минимизировать риск тирамин-вызванных гипертонических кризов. Рекомендуется, чтобы антидепрессанты были продолжены минимум на год. Поскольку панический беспорядок имеет тенденцию быть хроническим, более длинная терапия часто необходима. Длина терапии часто зависит от терпеливого предпочтения и способности к аккуратному систематическому лечению.

Добавочные познавательно-поведенческие вмешательства (eg, обучение расслаблению, превентивному ответу для катастрофического мышления и постепенные подвергания) могут рассматривать физические проявления, предотвращающие поведения, и существенно уменьшать вероятность повторения, когда лечение прекращается. Пациентам нужно помогать постепенно оказываться перед ситуациями и действиями, которых они боятся, и полностью вновь переиспытывать физические сенсации, которым они когда-то верили, считая это серьезной медицинской проблемой. Например, Галя была поощрена двигаться, делать покупки и управлять другими задачами вне ее дома, испытывая себя и, в конечном счете, учась управлять своей одышкой и сердцебиением, добиваясь ослабления ощущений. Если пациенты сначала поражены перспективой выполнения этого, они могут сначала начать подвергание мысленно, используя методы расслабления и управляемые образы. Пациент должен быть проинструктирован воображать, что пугающий, но терпимый фактор перестает так повреждающее действовать на него, затем активизировать свою деятельность (в этом случае двигаясь), осуществляя расслабление и неоднократно визуализируя успешное разрешение деятельности. В некоторых случаях может быть необходимо включить помощь познавательно-поведенческой терапии поведенческого психолога, который может проектировать и управлять последовательными упражнениями «подвергания» для чрезмерно пугаемых пациентов.

Все пациенты извлекают выгоду из ясного понятия их проблемы. Это ослабляет беспокойство, увеличивает силу терапевтического союза и увеличивает вероятность того, что пациент будет следовать за планом обработки. Полезно подчеркнуть биологическую природу панического беспорядка, поскольку большинство пациентов находит, что это – составная часть устойчивых личностных нарушений. Но они имеют признанные, поддающиеся обработке биологические синдромы с типично хорошим прогнозом. Пациенты должны быть отосланы к книгам по самоусовершенствованию, группам поддержки и познавательно-поведенческим ресурсам, которые являются широко доступными (см. Предложенные чтения).

Блестящая методика, разработанная на кафедре психологического консультирования ПГЛУ, ориентирована на метакогнитивные вмешательства, т.е. на формирование нового восприятия ситуации и, соотвественно, новую фацилитацию поведения. При этом используются техники лечебной клинической мантры, распространенные в буддизме, Исламе и Исихазме, аппелирование к Высшей силе (как религиозный метакогнитвный компонент), лечебные задержки дыхания (Пранайяма), смещение локуса контроля на патологическое звено, направленное воображение и формирование превентивного ответа.

В упрощенном виде схема терапии выглядит так:

Поминание проводится с частотой собственных сердечных сокращений при задержке дыхания и участия быстрых горизонтальных движений глаз.©

Определенные страхи и социальное беспокойство (прежде известное как социальная боязнь) характеризованы эпизодическим беспокойством в ответ на определенный фактор. Стимулы для определенных страхов включают места, вещи или события типа полетов в самолете, высоты, насекомых, змей или грызунов. Затронутые люди знают, что их опасения преувеличены или неблагоразумны; тем не менее, когда ситуация возникает, опыт пациентов включает интенсивное, чрезмерное опасение, впоследствии приводящее к поведению избегания. Социальное беспокойство вовлекает чрезмерное опасение относительно затруднений в общении, потенциальных отказов, боязни конфликта с другими. Это становится очевидным и выявляется в виде опасения разговоров, выполнения общественных обязанностей, публичного приема пищи или публичного выступления. Чаще всего социальное беспокойство вовлекает опасения относительно общественного разговора; иногда это представляется как обобщенный тип, который травмирует пациента в широком диапазоне социальных ситуаций. Отмеченное предчувствие может вызвать поведение избегания, которое значительно разрушает функционирование пациента.

Определенные страхи являются, возможно, самыми обычными, но некоторое их количество выводит из строя. Хотя многие пациенты страдают ими, большинство имеют опыт преодоления их самостоятельно, поэтому редко ищут психологическую помощь. Когда помощь оказывается, диагноз обычно очевиден из истории и не требует никакого дальнейшего обследования.

Терапия определенных страхов и социального беспокойства почти всегда вовлекает некоторую форму познавательно-поведенческой терапии типа систематической дисенситизации, в которой пациенты постепенно выставляются перед объектом или ситуацией, которой боятся. Общепринятые руководящие принципы медикаментозного лечения не были установлены для специфических страхов. ациентам с боязнью и определенным социальным беспорядком беспокойства часто предписываются β-блокаторам, которые принимаются до ожидаемого подвергания фобическому стимулу. Бензодиазепины часто даются перед подверганием редким паническим событиям, которые не предъявляют сложных требований к работе (eg, полет на коммерческим авиалайнере в ежегодный отпуск). Пациентам нужно сообщать относительно риска антероградной амнезии или затмений, связанных с принятием некоторых из этих лекарств. Пароксетин одобрен для обработки социального беспокойства, как и другие SSRls, могущие быть полезными, когда даются в стандартных антидепрессивных дозах.

Пациенты с обессивно-компульсивными расстройствами (OCD) испытывают регулярные навязчивые, вызывающие беспокойство мысли (навязчивые идеи) или неоднократно выполняют ненужные или причудливые ритуалы принудительного характера. Агрессия, секс и религия – общие одержимые темы. Принуждения могут вовлечь умственные задачи типа навязчивых подсчетов или просьб, физические ритуалы типа повторного мытья посуды или проверки, например, замка на двери. У пациентов с навязчивыми идеями и с принуждениями ритуальные действия обычно выполняются, чтобы управлять беспокойством, произведенным одержимыми мыслями (eg, одержимым опасением о микробах, сопровождаемым навязчивым мытьем рук). Пациенты могут стать настолько озабоченными их навязчивыми идеями и принуждениями, что они становятся чрезвычайно беспокоящимися и инвалидизируются. В одном случае пациент мыл руки так постоянно, что не мог готовить, работать или спать. Другой мыл руки каждые 10-15 минут, что мешало его нормальным делам и социальным действиям. Хотя интеллектуальный уровень пациентов типично высок – они вообще испытывают навязчивые идеи и принуждения как навязчивые, расстраивающие и глупые – такое понимание может исчезать, когда они сталкиваются с силой навязчивой идеи.

До введения эффективных медикаментозных лечений OCD заболевание не распознавалось и не лечилось эффективно в психиатрической практике. Приблизительно 1-3% общего населения развивают OCD в течение их жизней. Болезнь как находка имела выраженный биологический компонент, обнаруживалась, лечилась биологической терапией, которая регулировала уровень серотонина в CNS нейросинапсах. Близнецовые исследования показали, что значительно более высокий процент среди однояйцовых близнецов имеет место для обессивно-компульсивных расстройств, чем для дизиготных близнецов. Дополнительно найдены взаимные ассоциации между синдромом Туретта и OCD. Синдром Туретта – неврологическое нарушение, вовлекающее постоянные моторные и вокальные тики. Это часто рассматривают как нарушение обмена центрально действующего антагониста допамина через лечение галоперидолом и пимозидом. Следовательно, предположено, что допамин может также играть роль в OCD.

Фармакологическая терапия OCD включает четыре препарата, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) – кломипрамин, рексетин, сертралин и флуоксетин. Кломипрамин – трициклический антидепрессант с относительновыраженными эффектами на обмен серотонина. Он обычно предписывается при депрессиях в Европе и России, но в Соединенных Штатах (FDA) одобренн только для OCD. Кломипрамин разделяет обычный трициклический антидепрессивный профиль в сочетании с антихолинергическим, седативным и ортостатическими побочными эффектами.

Психотерапия для OCD обычно вовлекает познавательно-поведенческую терапию, названную «подверганием с предотвращением ответа», в которой пациент выставлен вызывающим беспокойство навязчивым идеям или ситуациям, но не участвует в последующих принудительных действиях или другой неадекватной стратегии, чтобы управлять беспокойством. Пациентам преподают дополнительные способы справиться с беспокойством, включая диафрагмальное дыхание и прогрессивное мышечное расслабление. Познавательно-поведенческий терапевт может также провести идентификацию дефектных верований и помочь пациенту в испытании новых верований и понятий. Вера, что «что-то ужасное случится, если не проверять мой замок сто раз в день», сначала рационально исследуется через поведенческий анализ и тестирование пониманий пациента, затем совместно разрабатываются и выполняются новые стратегии, которые проектируются исходя из составленных гипотез.

Посттраматическое стрессовое расстройство (PTSD) и острое стрессовое расстройство (ASD) – общие ментальные осложнения катастрофы или травмы. ASD вовлекает признаки, которые проходят в течение первого месяца после травмы. PTSD – по существу тот же самый синдром, но начинается через месяц. Серьезная травма ASD или PTSD влечет за собой наблюдаемую серьезную эмоциональную травму (фактическую или угрожаемую). Опыт травмы сопровождается чувствами интенсивного опасения, беспомощности или ужаса. Пациенты впоследствии развивают соединения ретроспективных кадров, кошмаров, постоянные вспоминающие реакции на стимулы (конкретные или символические), оцепенелость или ошеломленность в реакциях (ограниченный диапазон затрагивает чувства интерперсонального отчуждения, полное равнодушие к радостям жизни) и постоянные признаки физиологического возбуждения, вторичную депрессию, панические атаки, токсикоманию, необъяснимые физические симптомы и агрессивное поведение.

В целом распространенность для PTSD – 1-14% для общего населения. Эпидемиологические исследования предполагают, что приблизительно одна треть населения переносит некоторую травму, находясь в зоне возникновения PTSD у одной четверти развивается PTSD, обычно в течение года, хотя иногда PTSD может иметь отсроченное начало через год, после того как травма произошла. Нападение несет самый высокий риск для последующего PTSD, но самое общее – внезапная, неожиданная смерть любимого. Хотя мужчины испытывают больше пожизненных травм, женщины, более вероятно, разовьют PTSD. Женщины, на которых сексуально нападают, имеют самую высокую норму распространенности в 48%.

Обработка PTSD многогранна и обычно лучше достигается мультидисциплинарной командой. Обычно члены команды включают врача первичной помощи, профессионала умственного здоровья, специалиста по зависимостям, социального работника и, возможно, группы поддержки по рекомендованной теме (eg, группы ветеранов и группы, оставшиеся в живых после травм, аварий и насилий). Полезно маркировать проблему как PTSD и таким образом узаконить проявления, поскольку пациенты часто обвиняют себя или других в происходящих несчастьях. Врач мог бы сказать пациенту: «Все виды чувств, мыслей и проблем, которые у Вас есть – весьма обычное проявление среди людей, которые пережили катастрофу». Агрессивная терапия токсикомании, применяемая специалистом по зависимостям, является существенной, чтобы максимизировать профессиональные и другие социальные функции пациента. Группы поддержки людей, которые перенесли подобную травму, помогают понять чувства пациентов и нормализуют их симптомы, поскольку они разделяют эти события и решают проблемы вместе. Познавательно-поведенческая терапия – помощь через нелекарственное обучение – терапия выбора для PTSD. Пациентам преподают поведенческие навыки, чтобы управлять их автономным гипервозбуждением и затем управлять через упражнения, уменьшающие их чувствительность, переосмысление их травмирующего опыта. Сертралин (50-200 мг/сутки) и пароксетин (20-50 мг/сутки) одобрены для терапии PTSD. Есть небольшие свидетельства эффективности в использовании фармакологических агентов, для того чтобы уменьшить ретроспективные кадры и кошмары, хотя некоторые практики оправдывают использование клонидина или β-адренергических антагонистов для того, чтобы снизить агрессию и другие психофизиологические признаки возбуждения. Помощь должна быть применена, чтобы избежать использования бензодиазепринов у пациентов с историей токсикоманий. Лучшая фармакологическая стратегия состоит в том, чтобы начать SSRJ, диагностировать и рассматривать сосуществующую депрессию, панические расстройства, токсикоманию, если они выявлены.

Разработан оригинальный способ психофизиологической помощи при остром (ОСР) и хроническом (ПТСР) стрессовом расстройстве, аддиктивном и метаболическом синдроме, отличающийся тем, что негативные чувства, ощущения, мысли и когниции, возникающие при стрессе, тормозятся и стираются физиологическими рефлексами задержки дыхания после вдоха на фоне быстрых горизонтальных движений глаз: вправо-влево, вызывающими активацию антагонистов стресса – парасимпатических рефлексов (21, 22). А имплементация и закрепление позитивного образа производится на удлиненном плавном выдохе через вагусную пробу Вальсалвы или псевдорвотных движений(22).

Весь наш опыт показывает, что любое аддиктивное расстройство – наркомания, игровое расстройство, пищевое – эффективнее лечить по 4-этапной методике, сложившейся исторически на Западе и включающей в себя 4 специфических этапа со специфическими временными интервалами, целями, инструментами (см. таблицу 7).

Методика показала свою эффективность также в лечении пищевых компульсий, игромании, алкоголизма, обессивно-компульсивных, тревожных расстройств, других форм аддиктивного поведения.

Генерализованное тревожное расстройство состоит из почти постоянных, неэпизодических приступах беспокойства, которые затрагивают пациентов в течение 6 месяцев и нарушают нормальное функционирование. Беспокойство – трудность для пациента в управлении. Связана с нервозностью, неугомонностью, ощущением усталости, трудностей при концентрации, раздражительности, мышечной напряженности или нарушении сна. Тревожность вовлекает множественные области и может включать беспокойство об обычных обстоятельствах жизни или относительно серьезности ситуации. Признаки не должны происходить из-за физиологических эффектов, типа гипертиреоидизма или злоупотребления лечением или препаратами. Пациенты обычно жалуются на чувство «напряженности» или постоянного возбуждения. Физические признаки, проявляются мышечными болями, подергиванием, дрожью, потением, «сухим ртом», головными болями, желудочно-кишечными признаками, учащением мочеиспускания, часто сопровождают генерализованное тревожное расстройство (Иллюстрация 29) и часто жалобами на болезненные ассоциативные представления пациента.

Распространенность генерализованного тревожного расстройства – приблизительно 3 %; пожизненная распространенность – приблизительно 5 %. Две трети затронутых людей – женщины.

Расстройство напряжения имеет тенденцию стать хроническим, ухудшиться из-за стресса и напряжения. Вторичная депрессия обычна и предсказывает лучший результат.

Пароксетин и венлафаксин одобрены FDA для терапии генерализованного тревожного расстройства. Венлафаксин XR модулирует обмен серотонина и адреналина, показан для эффективного уменьшения психологических и телесных признаков, генерализованного расстройства с сопутствующей депрессией. Дозировка должна начаться с 37.5 мг/сутки в течение первых 4-7 дней, затем увеличивают до обычной дозы 75 мг/день (максимальная дозировка 225 мг ежедневно). Венлафаксин вообще хорошо переносится и имеет немного побочных действий.

Бензодиазепиновая терапия в дозах ниже обычных для панических атак обычно быстро эффективна с немногими неблагоприятными эффектами. Успокоение – самый общий побочный эффект, но уменьшается в течение некоторого времени. Толерантность к эффектам минимальна. Минимальные эффективные дозы должны использоваться, чтобы не превышаться из опасения зависимости и иждивенческой позиции. При бензодиазепиновом лечении тревожных расстройств признаки усиления тревоги говорят о необходимости прекращения такой терапии. Часто минимальные поддерживающие дозы требуются в дальнейшем в течение месяца. Буспирон – неседативный, небензодиазепиновый транквилизатор, определенно необходимый пациентам с генерализованной тревогой. Он не связан с толерантностью, абстиненцией или зависимостью и начинает действовать приблизительно на 3-4-неделе. Есть некоторое свидетельство, что Буспирон является самым эффективным для хронических пациентов, которые никогда не пробовали бензодиазепины.

Краткосрочная поддерживающая психотерапия может также быть полезной. Многие пациенты с тревожностью имеют центральные жизненные конфликты или стрессоры, для которых психотерапия может быть полезной. Основные первичные стратегии включают сопереживающее слушание, поддержку и помощь пациентам идентифицировать проблемы, обсуждение возможных решений. Когнититвно-поведенческие методы могут использоваться, чтобы помочь пациентам исследовать катастрофические убеждения, которые лежат в основе их нереалистичных воззрений. Биологическая обратная связь и методы расслабления полезны для того, чтобы улучшить терпеливый контроль над мышечной напряженностью и другими физиологическими признаками беспокойства.

Эмоциональные нарушения с беспокойством нужно рассмотреть у пациентов, которые отвечают неадекватным беспокойством на недавний ситуативный стрессор, но не отвечает критериям для других расстройств психики. Стрессором может быть медицинский случай (eg, хирургия, госпитализация, начало болезни), но, чаще всего, личный кризис типа развода, финансовых проблем или изменений на работе. Признаки обычно начинаются в течение 2 месяцев после начала стрессора и значительно вредят социальному или профессиональному функционированию. Если признаки сохраняются в течение 6 месяцев и больше, то другой диагноз типа посттравматического расстройства является обычно соответствующим.

Если безнадёжность и физиологические аспекты беспокойства преобладают, пациент ищет помощи в телесных жалобах. Выявление истории стресса и случая в жизни, установление взаимоотношений признаков в этом случае помогает устанавливать этот диагноз.

Фундаментальное управление сопутствующими тревожными расстройствами и настроением – поддерживающее собеседование и терапия, в которой пациент обсуждает напряженный случай, и консультант помогает пациенту активно идентифицировать и решать проблемы и/или находить пути более эффективного управления напряжением (eg, более эффективный доступ к социальным поддержкам или участие в приятных действиях). О пациентах с сопутствующими тревожными нарушениями вообще хорошо беспокоиться через первичную практику, которая выявляет все детали случая и может сразу включить краткие поддерживающие стратегии при посещении офиса. Структурированные упражнения на расслабление и управление напряжением или группы поддержки могут также быть полезны. Иногда краткое обсуждение вместе с бензодиазепиновой поддержкой (меньше 3-х недель) может улучшать состояние пациента, справляющегося с изнурительным стрессом (eg, бессоницей или подавляющими опасениями). Направление к профессионалам умственного здоровья может помочь, если пациенты не отвечают на терапию, выведены из строя, показывают образцы неадекватного копинга или определенно просят врача о транквилизаторах.

Много исследований полагают, что есть существенная группа первичных пациентов, которые предъявляют относительно незначительные жалобы на тревогу и депрессию. Хотя они не удовлетворяют критериям расстройств психики, они действительно испытывают сопутствующие когнитивные и эмоциональные нарушения. Часто психосоциальные стрессоры или хронические медицинские проблемы усиливают эмоциональные признаки. Вообще говоря, эффективное управление должно базироваться на поддерживающих психологических, а не фармакологических вмешательствах.

Большинство интервенций для тревожных расстройств было описано ранее наряду с другими тревожными расстройствами, для которых они характерно используются. Некоторые общие принципы, имеющие отношение к первичной терапии расстройств беспокойства, однако достойны примечаний.

Фармакологическая обработка (Таблица №52) является соответствующей, когда признаки пациента достаточно серьезны и сигнализируют о грубых дефектах

Tаблица №52. Медикаментозное лечение для беспорядков беспокойства.

(Беспорядок
Примеры вариантов обработки
Комментарии
Паника
(1) Пароксетин, 20 мг в день (меньшие дозы могут быть эффективны, особенно у пожилых)
(2) Сертралин, 50-200 мг в день
(3) Имизин, 25 мг в день; увеличение до 150-200 мг в день; максимальная ежедневная доза до 300 мг
Добавляют альпразолам или клоназепам в течение 3-4 недель, увеличивая силу антидепрессанта
Паника может усилиться при начале терапии.
Простые страхи
Социальная тревога или обессивно-компульсивное расстройство ( OCD)
Генерализованное тревожное расстройство
(1) Бета – блокаторы; пропранолол 10-40 мг до ожидаемого результата
(2) Терапия подверганием
(3) Бензодиазепиновые препараты, по необходимости до ожидаемого результата
С нечастым применением.
(1) Бензодиазепиновый или β – блокатор по необходимости
(2) Пароксетин, 20 мг в день
(3)Кломипрамин, 25 мг в день; увеличьтение до 100 мгдень за 2 недели; максимальная ежедневная доза – 250 мг
(4)Fluoxetine 40-80 мг в день
(5)Paroxetine, 40-60 мг в день
(6)Sertraline, 50-200 мг в день

(1) Бензодиазепины в низких дозах (eg, лоразепам) 1-5 мг в день, разделенный на равные дозы
(2) Буспирон, 5 мг три раза в день; увеличение приращения на 5 мг; максимальная ежедневная доза 60 мг
(3) Венлафаксин XR, 75-225 мг в день
Умеренная терапевтическая помощь в хронических случаях.
Развивается толерантность и зависимость на транквилизаторы, чего следует опасаться.
Резюмируйте использование бензодиазепинов, как успокоительных средств.
Главная терапия – поддержка; психотерапевтическое лечение в условиях ограниченного времени.

При продуманном терапевтическом лечении выгоды лечения перевешивают риски для данного пациента. Терапия должна быть тщательно индивидуализирована, основана на специфическом анализе суммы признаков, с учетом медицинских проблем, токсикомании, уязвимости к различным побочным эффектам и готовности сотрудничать в подходах психофармакологического и психологического лечения.

Когда лечениеяпредписано, важно признать, отследить и документировать определенные целевые признаки. Дозировка или лечение должны титроваться, чтобы минимизировать целевые признаки и негативные побочные эффекты. Низкие дозы, воздействующих на психику агентов, рекомендуются для пожилых людей, потому что эти лекарства имеют более длинные полужизни в этой возрастной группе, может легко произойти накопление и чувствительность к нежелательным познавательным и другим ядовитым эффектам больше.

Хотя монотерапия всегда предпочтительна, комбинационное лечение, как исключение, предписывает антидепрессанты и 1-2 недели транквилизаторов в низких дозах для пациентов с паническими беспорядками. Эта стратегия достигает быстрого сокращения признаков, избегает интенсификации беспокойства, иногда замеченного в ранней антидепрессивной фазе терапии тревожности, и позволяет прекратить бензодиазепины прежде, чем зависимость происходит. Если пациенты направляются на познавательно-поведенческую терапию, рекомендуется прекращение бензодиазепинов. Бензодиазепины должны редко использоваться у пациентов с историей токсикомании.

Первичные поставщики терапии не должны недооценить важность основных поддерживающих мер, которые могут легко быть обеспечены в общем психо-медицинском контроле. Отношения между доктором, психотерапевтом и пациентом обычно играют основную роль для беспокоящихся пациентов. Доверие к консультанту особенно важно для беспокоящихся пациентов, увеличивая своевременное и точное изучение истории, физическую экспертизу, диагноз и приверженность терапии.

Признаки беспокойства чрезвычайно беспокоят пациентов, которые часто боятся, что неизвестная болезнь вызывает эти признаки. Клиницисты должны пробовать рассмотреть эти признаки через глаза, затронутого пациента – то, что кажется тривиальным для профессионала, может быть подавляющим для пациента. Слушание пациентов их чувств и проблем, выражение сочувствия, обеспечение терапевтической информации о беспокойстве – взвешенные способы улучшить терапевтическую связь должны быть обычными в ходе терапии.

Обеспечение пациентов основной информацией о тревожных расстройствах существенно (Иллюстрация 3). Пациенты с беспокойством стандартно объясняют (на примере случая, описанного в истории с панической атакой), они находят такие предложения удовлетворительными, сверяясь с предоженными публикациями.

Многократные рандомизированные испытания, которые проводились, показали, что медикаментозное лечение и/или познавательно-поведенческая терапия – самые эффективные методы для большинства тревожных расстройств. Пациентов нужно оценивать для направления к профессионалу умственного здоровья при следующих обстоятельствах:

1. Терапия не приводит к усовершенствованию или улучшению признаков болезни в пределах ожидаемого периода.
2. Врач смущен или растерян от первичного диагноза. Ему трудно оценить и дифференцировать пациентов с депрессией, злоупотреблением алголем/зависимостью от алкоголя или личностными расстройствами от тех, у кого приступы тревоги.
3. Консультация специалиста умственного здоровья является соответствующей, если первичный врач неуверен, как он различил терапевтические признаки.
4. Подозревается усложненная токсикомания.
5. Пациент имеет убийственные или смертоносные мысли, или планы
6. Предъявляет убийственное или смертоносное поведение.
7. У консультанта возникают вопросы о соответствующих административных мерах или отмене бензодиазепинов.
8. Имеются вопросы относительно возможной зависимости.
9. Пациент имеет особенно сложный набор психосоциальных стрессоров, решение которых требует большого времени и экспертизы, чем можно обеспечить на первичном приеме.

Иллюстрация 3. Нефармакологическое управление тревожными расстройствами.

Тип терапии

Образование

Описание

Обеспечивает основную терапевтическую информацию и позитивные заверения

Характеристики

Соответствуют всем тревожным рассройствам, заблаговременно готовят полезные публикации

Познавательно-поведенческая терапия, eg, систематическая десенсибилизация

Постепенно подвергание увеличенному по силе боявшемуся стимулу, используя методы расслабления

Помощь пациенту реорганизовать мышление о признаках и патогенезе заболевания полезны при всех расстройствах, особенно эффективны для панических расстройств.

Терапия мышечной релаксации, включая гипноз, биологическую обратную связь, медитацию, особенно полезна при панических расстройствах, генерализованной тревоге, приспособительных расстройствах с тревогой.

При некоторых обстоятельствах первичный врач или психолог может быть неуверенным в том, имеет ли пациент другую медицинскую болезнь и полагает, что другому специалисту необходимо оценить эту возможность. Полезно выбрать специалиста, который понимает природу тревожных расстройств и будет работать с обратившимся клиентом, сможет объяснить все пациенту. Обязательно нужно, чтобы специалист внёс консервативный подход к диагностическим исследованиям, понимал многие физические проявления беспокойства и почтительно подходил к терапии тревожного расстройства пациента.

Первичный врач, который является хорошо осведомленным и квалифицированным в диагнозе и управлении тревожными расстройствами, может сделать важный вклад в качество лечения и к соответствующему использованию ресурсов здоровья, особенно в управляемой окружающей среде. Точный и быстрый диагноз тревоги и беспокойства может предотвратить ненужное диагностическое испытание.

1. Hales RE, Hilty DA, Wise MG: A treatment algorithm for the management of anxity in primary care practice – J Clin Psychiatry 1997; 58 [SuppI3]:76.
2. Lange JT, Lange CI, Cabaltica RBG: Primary care of post-traumatic stress disorder. Am.Fam. Physicianаn, 2000; 62:1035.
3. McGlynn TJ, Metcalf HL (editors): Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders; A Physician‘s Handbook , 2^nd Ed.American Psychiatric Press, 1991.
4. Rakel RE: Anxiety and the primary care physician.Primary Psychiatry, 2001; 8:52.

1. Bourne EJ: The Anxity and Phobia Workbook,3^rd edition. New Harbinger Press, 2000.
2. Davis М, McKay М., Eshelman ER: The Relaxation and Stress Reduction Workbook.5^th edNew Harbinger Press, 2000.
3. Zuercher-White, E: En End to panic.Breakthrough Thechniques for Overcoming Panic Disorders, 2-nd ed, New Harbinger Press,1998.

1. Ассоциация Беспорядков Беспокойства http://www.adaa.Org
2. Познавательно-поведенческая Терапия http://www.aabt.org/
3. Некоммерческое партнерство http://www.freedomfromfеar.org

Беспокойство и тревога

1. Описание беспокойства и тревоги, частота и распространенность
2. Виды тревожных расстройств
3. Коморбидные расстройства тревожным
4. Диагноз тревожных расстройств
5. Признаки тревожных расстройств
6. Биологические основания тревожных расстройств
7. Дифференциальный диагноз тревожных расстройств
8. Этиология расстройств
9. Панические расстройства, диагноз и терапия
10. Менеджмент панических расстройств
11. Метакогнитивные вмешательства при тревожных расстройствах
12. Страхи, распространение, диагноз и терапия
13. Менеджмент фобий
14. Обессивно-компульсивные расстройства, диагноз и терапия
15. Менеджмент обессивно-компульсивных расстройств
16. Посттравматическое стрессовое расстройство, описание
17. Диагноз ПТСР
18. Менеджмент ПТСР
19. Генерализованное тревожное расстройство, диагноз и описание
20. Признаки проявления
21. Управление генерализованным тревожным расстройством
22. Приспособительные тревожности расстройства
23. Диагноз ПТР
24. Менеджмент ПТР
25. Менеджмент принципов тревожных интервенции
26. Медикаментозные интервенции
27. Психологическая терапия тревожности
28. Прогноз и оценка терапии
29. Просвещение, как терапия
30. СВТ, как терапия
31. Методы релаксации