Лечение язвенной болезни у детей
Лечебная тактика при ЯБ базируется на нескольких основных принципах: снижение
кислотно-пептической агрессии, эрадикация НР, создание условий для репарации
язвенного дефекта. Решение этих задач достигается с помощью режимных и
диетических рекомендаций, а также адекватной медикаментозной терапии.
Немедикаментозное лечение
Большинство больных с неосложненным течением ЯБ могут получать лечение
амбулаторно при условии создания ребенку оптимального режима дня и питания.
Госпитализация в специализированное гастроэнтерологическое отделение показана в
случаях осложненного течения ЯБ или по социальным показаниям.
При амбулаторном ведении таких больных необходимо соблюдение нескольких правил:
отстранение ребенка от занятий в школе (до проведения контрольной эндоскопии),
обеспечение щадящего режима дня с организацией полупостельного режима,
ограничением телевизионного и компьютерного времени. Требуется также создание
максимально комфортных с психологической точки зрения условий и тщательное
выполнение всех врачебных рекомендаций (особенно для подростков).
Диета
Основные принципы диетотерапии не отличаются от таковых при ХГД. Назначается
1-в стол сроком на 3 месяца с постепенным переходом на общий стол. Рекомендуемое
ранее частое дробное питание в настоящее время признано нефизиологическим;
оптимальным является 4-5-кратный прием пищи через равные интервалы времени.
Медикаментозное лечение
1. Лечение НР-ассоциированной ЯБ.
На 1-м этапе лечения назначается эрадикационная терапия.
В настоящее время в педиатрии для этой цепи рекомендованы следующие препараты
(даны суточные дозировки):
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4 мг/кг,
Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) - 25мг/кг (не более 1 г/сут)
Кларитромицин (Клацид) - 7,5 мг/кг (не более 500 мг/сут),
Рокситромицин - 5-8 мг/кг (не более 300 мг/сут),
Макмирор - 15 мг/кг
Фуразолидон - 10 мг/кг,
Омепразол (лосек, хелол) - 0,5-1,0 мг/кг,
Рабепразол (париет) - 10-20 мг/сут
Фамотидин (квамател) - 20-40 мг/сут
Существует несколько современных схем лечения НР у детей.
Однонедельная тройная схема с де-нолом:
1) де-нол:
- флемоксин-солютаб (или рокситромицин, или азитромицин, или кларитромицин);
- макмирор (или фуразолидон);
2) де-нол:
- рокситромицин (или кларитромицин);
- амоксициллин (флемоксин-солютаб).
В приведенных схемах отсутствует кислотоподавляющий препарат, а ведь в данном
случае проводится лечение самого грозного из числа кислотозависимых заболеваний
- язвенной болезни. Добавление такого препарата (например, ИПП) автоматически
превратит тройную терапию в квадротерапию, что показано весьма редко.
В связи с этим наиболее часто используются другие эрадикационные схемы.
Однонедельная тройная терапия с ингибиторами протонной
1) омепразол (или рабепразол);
- рокситромицин (или кларитромицин);
- макмирор (или фуразолидои).
2) омепразол (или рабепразол);
- рокситромицин (или кларитромицин);
- амоксициллин.
Весьма эффективен, на наш взгляд, следующий вариант тройной терапии: рабепразол
(париет), де-нол, флемоксин-солютаб или омепразол, де-нол, флемоксин-солютаб.
Использование в схемах эрадикации ИПП рабепразола (париета) предпочтительнее,
так как он обладает собственной антихеликобактерной активностью, что в сочетании
с антибактериальными препаратами повышает эффективность эрадикации. В ряде
случаев рекомендуется назначение квадротерапии. Согласно существующим ныне
рекомендациям, показаниями к ее проведению являются выделение
антибиотикорезистентных штаммов НР, невозможность определения чувствительности
штамма к антибиотику, а также неудачное предыдущее лечение (Щербаков П.Л. и др.,
2001).
Схема однонедельной квадротерапии выглядит так:
- де-нол;
- амоксициллин (или рокситромицин, или кларитромицин, или азитромицин);
- макмирор (фуразолидон);
- омепразол (рабепразол или фамотидин).
В качестве комментария можно сказать, что в большинстве случаев у педиатра нет
возможности определить ни резистентность, ни чувствительность штаммов НР к
антибиотику. Вследствие этого, на наш взгляд, показаниями к назначению
квадротерапии при ЯБ у детей является выявление множественных бульбарных и
ретробульбарных язв, а также предшествующие неудачные попытки достижения
эрадикации.
Также не вполне оправдано ограничение противоязвенной терапии лишь одним
(недельным) курсом. При использовании схем с де-нолом целесообразно продлить
лечение последним до 2 недель, максимально используя репаративный эффект
препарата.
В случае применения схем с ИНП вряд ли оправдана внезапная его отмена по
истечении недельного срока, поскольку в этом случае остается высокая степень
вероятности развития феномена "рикошета". На наш взгляд, более правильным
является вариант продления антисекреторной терапии еще на 1-2 недели с
постепенной отменой препарата и назначением после этого антацида сроком на 10-14
дней.
Вопрос о программе 2-го этапа лечения ЯБ решается после проведения контрольной
ФЭГДС (через 3-4 недели после первичного выявления язвенного дефекта) с
контролем эрадикации НР тем же способом, которым была подтверждена ее
колонизация.
Адекватное заживление язвенного дефекта и сопутствующих эрозий не требует от
врача большой лекарственной активности. Достаточно назначить антацидный препарат
и прокинетик (в случае выявления ГЭР и (или) ДГР), а также 3-4-недельный курс
седативной терапии лекарствами растительного происхождения (валериана,
пустырник, пион и др.). На этом же этапе можно постепенно подключать препараты,
регулирующие адекватный желчеотток, экзокринную функцию поджелудочной железы,
деятельность ВНС.
В случае замедленного образования рубца или эпителизации язвенного дефекта,
сохранении высокой степени воспаления в желудке и ДПК, остаточного эрозивного
поражения рекомендуется назначение на 2-м этапе лечения цитопротекторов -
сукральфат, вентер, метилурацил и др. (см. раздел ХГ и ХГЛ), а также препаратов,
улучшающих микроциркуляцию в слизистой оболочке (трентал).
В тяжелых случаях или при частом рецидивировании заболевания целесообразно
назначение парентерально солкосерила или актовегина (8-10 инъекций через день).
Современные рекомендации по лечению НР-ассоциированных заболеваний предписывают
после проведения эрадикационной терапии назначение пребиотиков и пробиотиков (хилак-форте,
линекса, бифидум-бактерина и т.д.) для устранения негативного влияния
антибактериальных препаратов на микробиоценоз кишечника. Длительность лечения
устанавливается индивидуально.
II. Лечение НР-негативной язвенной болезни
На 1-м этапе назначается антисекреторный препарат, преимущественно из группы
Н2-ГБ (в тяжелых случаях - ИПП) на 2-3 недели с постепенной отменой, а также
де-нол (на 2 недели). Далее выполняется контрольная ФЭГДС, по результатам
которой выстраивается программа 2-го этапа лечения. Логика ее не отличается от
таковой при НР-позитивном варианте ЯБ.
На 3-м этапе лечения назначаются бальнео- и фитотерапия, принципы построения
которых аналогичны таковым при ХГД с повышенной кислотностью.
Резюмируя все вышесказанное, следует отметить факторы, влияющие на скорость
репарации язвенных дефектов (Пиманов С.В., 2000). Это факторы пришли из
"взрослой" гастроэнтерологии, однако, по нашему мнению, они достаточно
универсальны и могут быть, в известной мере, применены в педиатрической
практике.
1. Кислотность. Рубцевание язв желудка и ДПК происходит почти во всех
случаях, если в течение суток удается поддержать внутрижелудочный рН>3,0 не
менее 18 часов (правило D.W. Burget и соавт., 1990).
2. Возраст. У людей пожилого возраста скорость репарации меньше.
3. Пол. У лиц женского пола скорость репарации меньше, причем
длительность каждой стадии обострения язвы у них примерно на 3 дня больше, чем у
мужчин; в то же время у женщин при беременности язвы заживают быстрее.
4. Локализация язвы. Чем проксимальнее расположена язва, тем медленнее
она заживает.
5. Размеры и глубина. Язвенные дефекты крупных размеров и глубокие
репарируются медленнее.
6. Количество. Множественные язвы заживают медленнее одиночных.
7. Другие факторы. Длительный язвенный анамнез, наличие хронической
соматической патологии, стрессы, нерегулярное питание, прием ульцерогенных
препаратов и т.д. также замедляют репарацию.
Диспансеризация
С учетом того, что язвенная болезнь у детей чаще всего дебютирует в
подростковом возрасте, срок диспансерного наблюдения за больными, как правило,
пролонгируется до момента перевода их во взрослую сеть. Наблюдение осуществляют
участковый педиатр и районный гастроэнтеролог.
Задача этих специалистов состоит в плановом назначении противорецидивного
лечения, значимость которого с годами не уменьшилась. Его обычно назначают 2-3
раза в год (например, в октябре и марте).
В фазу стойкой клинико-эндоскопической ремиссии противорецидивный курс можно
ограничить назначением витаминов, фитотерапии, минеральных вод. В случае
появления у ребенка непостоянных жалоб со стороны органов ЖКТ показаны 2-3 -
недельные курсы антацидной, холеретической, иногда ферментативной,
прокинетической терапии. Усиление болевого и диспепсического синдрома может
указывать на начало рецидива заболевания и требует проведения контрольной ФЭГДС.
Дети с ЯБ в течение первого года после обострения заболевания освобождаются от
участия в спортивных соревнованиях, им рекомендуется вначале занятия ЛФК, затем
занятия физкультурой в подготовительной группе.
Профилактические прививки не проводятся в период обострения, в остальные периоды
противопоказаний к их проведению нет.
Оптимальным завершением всех этапов терапии язвенной болезни является
санаторно-курортное лечение.
|