Этиология и патогенез

Стрессовые ситуации. Стрессовые ситуации (острые - развод, смерть близкого человека и др.) и хронические психотравмирующие ситуации, обусловленные супружескими взаимоотношениями, проблемами с детьми, необходимостью ухода за больными или престарелыми членами семьи и т.д., глубинные внутриличностные конфликты) и нервно-психические факторы выступают в качестве триггерных факторов с дальнейшим включением нервных, нервно-мышечных и гормональных цепных реакций, определяющих индивидуальный тип моторных расстройств кишечника. Наиболее тяжёлые формы течения СРК наблюдаются у лиц с психическими отклонениями, перенесших тяжёлые социальные потрясения. По шкале тяжести воздействия, разработанной Drossman et al., из всех видов психосоциальных травмирующих ситуаций, такие как физические и сексуальные домогательства наиболее достоверно коррелировали с симптомами СРК. Ранее многие больные с СРК чаще подвергались сексуальным преследованиям (особенно в подростковом и юношеском возрасте). Потеря родителей в раннем возрасте, развод родителей, также были существенно связаны с проявлениями СРК и их выраженностью.

Имеют значение личностные особенности больных. Они могут быть обусловлены генетически или сформироваться под влиянием внешней среды. СРК можно рассматривать в качестве психосоматического заболевания. СРК – это невроз, в котором на передний план в клинической картине выступают кишечные расстройства. У этих пациентов выявлены истерические, агрессивные, депрессивные, тревожные, ипохондрические, навязчивые проявления, плохая переносимость фрустрирующих ситуаций, нарушения сна, низкая оценка качества жизни, канцерофобия (схемы 1 и 2).

У всех больных СРК наблюдаются вегетативные нарушения с преобладанием парасимпатических влияний, функциональные отклонения на электроэнцефалограмме.

Генетическая предрасположенность. Значение генетических факторов в развитии СРК подтверждено многочисленными исследованиями. У 33 % больных с признаками СРК ближайшие родственники имеют сходную симптоматику. Роль факторов окружающей среды очень значима.

Перенесенные инфекционные заболевания. СРК часто возникает после перенесенного острого инфекционного гастроэнтероколита в связи с нейроиммунными повреждениями как возможной причиной сенсорно-моторной дисфункции. Значение кишечных инфекций в этиологии СРК подтверждается тем, что примерно у 30% больных возникновению заболевания предшествовала острая кишечная инфекция. В патогенезе хронизации заболевания имеют значение дисбактериоз кишечника и повреждение энтериновой нервной системы антигенами острых кишечных инфекций. Пациенты с ПИ СРК чаще страдают диареей и лихорадкой. Кроме того, у них значительно повышается содержание серотонин-содержащих ентерохроматиновых клеток в кишечнике.

Дисбактериоз (Синдром избыточного размножения бактерий). Большое значение придается нарушению микробно-ассоциативных нарушений в толстой кишке с интенсивным ростом протеолитической условно-патогенной, патогенной флоры на фоне снижения роста сахаролитической флоры. Синдром избыточного размножения бактерий, возникающий после антибиотикотерапии, однообразного несбалансированного питания, стресса, радиационного воздействия, перенесенных острых кишечных инфекций и др., часто приводит к синдрому раздраженного кишечника.

Кишечная микрофлора представляет собой биоценоз, где все представители оказывают взаимное влияние друг на друга. Нормальная кишечная микрофлора выполняет неспецифическую защитную функцию и способствует поддержанию постоянства среды в пищеварительном канале. Микрофлора кишечника играет важную роль в жизнеобеспечении, витаминообразующей, ферментной, пищеварительной функциях организма, участвует в регуляции концентрации холестерина и желчных кислот, обладает антимутагенным и антиканцерогенным действием. Присутствие микрофлоры ускоряет процесс обновления клеток слизистой оболочки кишечника.

Одной из функций микрофлоры кишечника является стимуляция иммунной системы, местного иммунитета, образование иммуноглобулинов.

Изменение микробного биоценоза является важным патогенетическим механизмом. У пациентов с СРК имеется избыточная микробная контаминация в тонком (68%) и дисбактериоз в толстом кишечнике (98%). В толстом кишечнике возникают дисбиотические изменения микрофлоры: отсутствие или дефицит основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий, уменьшение количества молочно-кислых палочек. Изменяются свойства микроорганизмов: усиливается их инвазивность и агрессивность по отношению к слизистой оболочке кишечника. В результате жизнедеятельности бактерий в тонком кишечнике в избытке образуются и накапливаются свободные жирные кислоты, бактериальные токсины, протеазы и различные метаболиты (фенолы, биогенные амины и др.). Вследствие этого нарушаются двигательная, секреторная, пищеварительная и другие функции тонкого кишечника, гидролиз дисахаридов (включая лактозную недостаточность), белков, жиров, всасывание микро- и макроэлементов. Следовательно, в толстый кишечник поступает химус, обладающий агрессивными свойствами. Это способствует расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

Пищевая аллергия. V.A. Jones (1982) и др. считают, что в патогенезе СРК решающую роль играют пищевая непереносимость и измененная микробная флора кишечника.

Режим и характер питания. Диетические привычки пациентов (преобладание рафинированной пищи с малым количеством балластных веществ) способствует развитию гипомоторной дискинезии ТК. Отказ больных от полноценного завтрака, торопливый прием пищи, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и др.) подавляют желудочно-толстокишечный рефлекс вплоть до полного угасания (при пропуске приёма пищи) и способствует развитию привычного запора. Этому также способствуют малоподвижный образ жизни, некоторые физиологические состояния (беременность), отсутствие нормального санитарно-гигиенического состояния мест общего пользования.

Нормальная пропульсивная моторика кишечника предполагает наличие необходимого объема кишечного содержимого, возбуждающего рецепторы стенки кишки. В свою очередь, объем кишечного содержимого определяется содержанием балластных веществ (пищевых или растительных волокон). Специальные исследования показали, что многие люди употребляют с пищевым рационом 20 - 25 г пищевых волокон в сутки, тогда как для нормальной деятельности кишечника требуется не менее 40 г балластных веществ в день.
　 Патология малого таза. Доказана значимость таких заболеваний и состояний, как хроническая урогенитальная патология («молчащий» проставезикулит) у мужчин, гинекологические заболевания у женщин. Симптомы СРК часто обнаруживаются у женщин, страдающих нарушениями овариально-менструального цикла, дисменореей, причем выраженность и периодичность возникновения клинических проявлений СРК обычно коррелируют с течением гинекологических расстройств (например, болями во время менструаций).

Биологически активные вещества. Значительную роль в патогенезе СРК играют нарушения холинэргической и адренэргической регуляции кишечника, изменения в уровнях гастроинтестинальных гормонов, участвующих в регуляции функций кишечника (гастрин, серотонин, гистамин, брадикинин, холецистокинин, мотилин, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, энкефалины и эндорфины) (схема 2). Гастрин, мотилин, холецистокинин способствуют усилению моторной активности кишки, связанного с приемом пищи. При СРК моторные нарушения могут быть обусловлены либо избыточным выделением гастроинтестинальных гормонов, либо значительным повышением чувствительности рецепторного аппарата кишки к их воздействию.

Все это приводит к нарушению двигательной функции кишечника. Суммарно это выражается в усилении сокращений кишки у больных запорами и ослаблении при поносах; усилении ретроградных сокращений кишки; усилении двигательных реакций кишки на прием пищи, введение ацетилхолина и холецистокинина, эмоциональные воздействия; увеличение продолжительности низкочастотного ритма миоэлектрической активности кишки. Выделение удобных в практике трех клинических вариантов - СРК с диареей, СРК с запором, СРК с болями в животе и метеоризмом - по мнению ряда авторов, обусловлено повышенным содержанием ГАМК бактериального происхождения и изменением метаболической активности облигатных сахаролитических анаэробов.

СРК – многофакторное, гетерогенное заболевание, в развитии которого большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного.

СРК является биопсихосоциальным функциональным расстройством кишечника, в основе которого лежит взаимодействие 3-х патологических механизмов: психосоциального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции (нарушения висцеральной чувствительности, секреторной и двигательной активности кишечника) и стойких нейроиммунных повреждений (изменение баланса нейромедиаторов в проводящих путях, увеличение количества энтерохромафинных клеток и др.), которые развиваются после инфекционных заболеваний кишечника и рассматриваются как возможная причина формирования сенсорно-моторной дисфункции.

При лабильной ЦНС кишечник является органом-мишенью, реализующим нарушение взаимоотношений между мозгом и висцеральными органами. При этом изменяется порог болевой чувствительности и нарушается восприимчивость рецепторного аппарата кишечника к раздражителям. Основными патогенетическими звеньями считают нарушение функции холинергических и адредренергических нервов, усиление секреции гастроинтестинальных пептидных гормонов, увеличение количества энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке прямой кишки, синтеза простагландинов, повышенная чувствительность мускулатуры кишечника к интестинальным регуляторам.

Синдром раздраженного кишечника - это комплекс нарушений основных ее функций: моторной, секреторной, чувствительной. Характерна примесь слизи в фекалиях, что отражает повышенную секрецию бокаловидных клеток, функция которых регулируется нервными механизмами.

В настоящее время принята следующая модель развития патологии. При наличии генетической предрасположенности и воздействии сенсибилизирующего фактора у личности, развивающейся в определенной социальной среде, складывается психологический тип, у которого при низком уровне резистентности к стрессовым воздействиям и слабой социальной поддержке происходит сбой в регуляции функций желудочно-кишечного тракта, формируется экстацеребрация гастроинтестинальных симптомов, нарушается висцеральная чувствительность и моторика кишечника, ломаются энтероцеребральные связи и формируется симптомокомплекс раздраженной кишки.

Пусковым звеном начала заболевания служит стресс, вызывающий появление чрезмерных эмоций. Стресс способствует через активацию нейропептида (субстанцию Р) появлению воспалительных изменений слизистой оболочки толстого кишечника минимального характера. Происходит холинергическая стимуляция системы «головной мозг-кишка», что изменяет моторику кишечника, приводит к гиперреакции кишечника и головного мозга. Многокомпонентная модель развития СРК состоит из физиологического, эмоционального, познавательного и поведенческого факторов. Головной мозг и толстый кишечник представляют собой единую систему, соединяющую двунаправленными нервными путями познавательный и эмоциональный центры мозга, нейроэндокринные центры, брюшную нервную и иммунную систему. Последние играют важную роль в возникновении и развитии заболевания.

СРК отражает расстройство регуляции между ЦНС и автономной энтеральной нервной системы. Патологический феномен поврежденной висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже подпорогового гастроинтестинального регуляторного импульса, а кортикальные процессы регулируют восприятие симптомов либо непосредственно, либо через нисходящее влияние на спинной мозг. Висцеральная гиперчувствительность формируется через воздействие сенсибилизирующих факторов: кишечные инфекции (вирусы, сальмонеллы, шигеллы), синдром избыточного бактериального роста в тонком кишечнике, психоэмоциональный стресс, физическая травма, ассоциированная с абдоминальной болью, пищевая аллергия, интолерантность, повышенная чувствительность к гормонам гипофиза, половым гормонам, воспаление слизистой оболочки толстого кишечника. Манифестация СРК связана с висцеральной гиперчувствительностью в сочетании с психогенными симптомами, проявляющимися специфическими эмоциональными нарушениями.

Схема 1. Патофизиологическая модель СРК

Боль у больных СРК. У пациентов с СРК имеется нарушенное восприятие ноциоцептивных импульсов, которые интерпретируются пациентами как боль или другие симптомы. Боль реализуется через висцеральные (т.е. относящейся к внутренним органам) спазм или растяжение путем формирования висцеральной гиперчувствительности. На порог восприятия болей влияют так называемые сенсибилизирующие факторы (культурные, социальные, психологические и межличностные факторы, психосоциальный стресс, кишечная инфекция, в частности дизентерия).

Схема 2. Этиологические факторы при СРК

Во время действия сенсибилизирующего фактора, любые отклонения функции кишечника вызывают активацию большого числа спинальных нейронов, вызывая синдром спинальной гипервозбудимости, связанный с активацией большого числа молекул оксида азота, и корригирующий рефлекторный ответ воспринимается как болезненный.

Путь нейрональной передачи висцеральной боли у больных с СРК не повреждён. Процесс восприятия висцеральной боли находится под влиянием регулирующей активности центральных отделов головного мозга.

С помощью позитронной эмиссионной томографии установлено, что после ректального расширения у здоровых субъектов отмечалась активация передней части ободка перешейка коры. Эта зона лимбической системы связана с активными опиатными соединениями, что, возможно, в норме способствует снижению восприятия входящей висцеральной афферентации. У больных с СРК в ответ на проведение балонно-дилятационного теста активируется префронтальная зона коры головного мозга, которая не связана с опиатными соединениями. Предполагается, что при СРК нарушен процесс нисходящего подавления восприятия боли, т.е. имеется центральная антиноцицептивная дисфункция.

Схема 3. Этиология и патогенез СРК

Воздействия другой природы на стенку кишки (электрические, термические и химические) не выявили различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. При этом уровень тактильной соматической афферентной чувствительности, резистентность к электрическим и термическим стимулам кожи у больных не менялись.

Выделяют 2 вида висцеральной гипералгезии при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК с помощью балонно-дилятационного теста:

1. Снижение порога восприятия боли;
2. Более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге её восприятия.

Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии.

Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами.

Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации расцениваются как вторичные, вызванными синдромом боли.

При СРК отмечался диффузный характер нарушения восприятия боли на всём протяжении кишечника. Выраженность синдрома висцеральной гипералгезии как биологического фактора патогенеза заболевания хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилятационный тест оказался легко воспроизводимым и высокоспецифичным для СРК. В связи с этим, висцеральную гипералгезию принято считать биологическим маркером СРК, а баллонно-дилятационный тест специфичными (95%) и чувствительным (70%) методом диагностики заболевания и оценки действия лекарственных препаратов при их испытаниях у больных.

Гиперчувствительность к висцеральной стимуляции является распространенной и может быть обусловлена рецепторами слизистой оболочки, внутренними рецепторами стенки кишки, спинальной афферентацией, получением и обработкой сигналов в центральной нервной системе или изменениями настроения. Чувствительность рецепторов слизистой оболочки может быть повышена, например, воздействием жирных кислот с короткой цепью, мальабсорбированными желчными солями или иммунологическими механизмами.

Моторика кишечника. Не выявлено специфичных для СРК нарушений моторики толстого и тонкого кишечника. У пациентов с СРК имеет место врожденная повышенная чувствительность рецепторов толстой кишки к растяжению органа с формированием низкого порога чувствительности (в частности, изменен ответ на холецистокинин, введение в просвет кишечника баллона и т.д.). В результате боли и различные неприятные ощущения, позывы на дефекацию возникают у них при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых людей. У таких больных усилена пропульсивная моторика кишечника, приводящая к ускорению транзита кишечного содержимого. Дополнительную роль могут играть и расстройства всасывания короткоцепочных жирных кислот в результате быстрого транзита по тонкой кишке с последующим нарушением абсорбции воды и электролитов в толстой кишке.

У больных СРК имеет место расстройство перистальтики кишечника: диарея часто перемежающаяся или сменяемая запором ввиду нарушения координированного контроля за процессом продвижения пищевой массы по кишечнику. При СРК нарушен транспорт газов по кишечнику. Если у здоровых лиц быстрая эвакуация поступивших в кишку газов (чем выше скорость поступления газов, тем быстрее они выводятся), то у больных СРК газы задерживаются в кишечнике, приводя к его растяжению и появлению метеоризма.

Императивные позывы – это следствие дисфункции анального сфинктерного аппарата, которая является компонентом СРК.

Наиболее вероятно, что у каждого больного значение отдельных этиологических факторов или их сочетаний может быть различным.

Согласно МКБ-10 СРК классифицируют как СРК с диареей (К58.0.) и СРК без диареи (К58.9.).

Общепринятой в практическом отношении является классификация F.Weber и R.McCallum (1992), выделяющая 3 варианта СРК в зависимости от ведущего клинического симптома:

• вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом;
• вариант, протекающий преимущественно с диареей (эту форму СРК часто обозначают как функциональную диарею);
• вариант, протекающий преимущественно с запорами (или функциональные запоры).

Вариант, протекающий преимущественно с болями в животе и метеоризмом, встречается наиболее часто и включает в себя:

1. Схваткообразные абдоминальные боли, сочетающиеся с метеоризмом.
2. Боли усиливаются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Появление болей часто провоцируется приемом пищи.
3. При пальпации живота отмечается напряжение передней брюшной стенки и болезненность по ходу всех отделов кишечника.

Вариант, протекающий преимущественно с запорами, состоит из следующих симптомов:

1. Отсутствие дефекации в течение 3 и более суток.
2. Чередование запоров с поносами.
3. Чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде «овечьего» кала или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша).

Вариант СРК с преобладанием запоров может иметь различные проявления. У некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако, сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму (стул в виде карандаша). У многих пациентов длительная и систематическая задержка стула вызывает тягостное общее состояние, поэтому они начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У пациентов с СРК, протекающем с запорами, отмечается предрасположенность к развитию осложнений со стороны прямой кишки – геморроя и трещины прямой кишки.

1. Жидкий стул светлого цвета 2-4 раза в день (обычно с короткими интервалами), преимущественно в утренние часы после завтрака, иногда с примесью слизи и остатков непереваренной пищи.
2. Неотложные (императивные) позывы на дефекацию (изредка).
3. Отсутствие диареи в ночное время.

Эта диарея не сопровождается увеличением объема и веса кишечного содержимого - масса кала обычно не превышает 200 г в сутки. Диарея возникает в утренние часы, как правило, после завтрака (в результате стимуляции перистальтики кишечника вследствие желудочно–толстокишечного рефлекса). Поскольку усиление кишечной перистальтики у больных с СРК сочетается обычно с повышенным газообразованием, позывы на дефекацию принимают у таких пациентов императивный характер, что нашло свое отражение в названии «morning rush syndrome («синдром утренней бури»). Каловые массы не содержат примеси крови или гноя. В течение большего времени суток пациенты могут чувствовать себя хорошо и не предъявлять никаких жалоб (за исключением метеоризма).

Выделение вышеописанных вариантов СРК определяет лечение больных. Но такое деление условно, поскольку у половины пациентов наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы синдрома раздраженного кишечника в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот).

Согласно Римским критериям III (2006), СРК по консистенции кала по Бристольской шкале (таб. 1) и времени транзита пищевых масс по кишечнику, в связи с прямой зависимостью консистенции стула от времени транзита кала по кишке – чем прохождение кишечного содержимого дольше, тем плотнее кал, подразделяют на:

- СРК с запорами (стул твёрдый или комковатый (тип 1-2) > 25%, жидкий (тип 6-7) < 25% дефекаций;

- СРК с диареей (стул жидкий > 25%, твёрдый или комковатый < 25% дефекаций);

- СРК смешанный (стул жидкий > 25%, твёрдый или комковатый > 25% дефекаций);

- СРК неклассифицированный (недостаточное изменение формы стула для определения СРК с запорами или СРК с диареей).

Таблица 1. Бристольская шкала формы стула

В зависимости от личностных особенностей, психологического статуса, психосоциального анамнеза, особенностей поведения, оценки и своему отношению к болезни, выраженности симптомов, течения заболевания, частоты обращаемости к врачам, пациентов принято подразделять на 2 группы – “не пациенты” и “пациенты” с СРК.

Первую, наибольшую по численности, подгруппу больных 85–90% составляют “не пациенты” с СРК. Они никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК и/или однажды обратившись и пройдя обследование и лечение, более за медицинской помощью не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо адаптируются к своему заболеванию и самостоятельно купируют симптомы болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни; они ведут себя как практически здоровые люди.

Вторую, небольшую подгруппу (10 – 15%), составляют так называемые “пациенты” с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеют, часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, подвергаются частым инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Эти больные чаще имеют отягощенный психосоциальный анамнез (физические, сексуальные домогательства, фатальные жизненные потрясения и т.д.), сопутствующую психопатологию и нуждаются в лечении у психоневролога. Качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, а ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.

D.Drosman и соавт. (1999) предложили классификацию СРК по тяжести течения заболевания (таб. 2).

Таблица 2. Классификация СРК по тяжести течения (Drossman, 1999 г.)

1. СРК с преобладанием диареи в фазе ремиссии. Астено-вегетативный синдром.
2. СРК с преобладанием болей, метеоризма. Фаза обострения. Кал тип 1. Астено-невротический синдром, умеренно-выраженный.
3. СРК с преобладанием запоров. Внутренний кровоточащий геморрой. Железодефицитная анемия, легкая степень тяжести.