Физикальное исследование проводят тщательно и последовательно. Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного установления диагноза; данные лабораторных исследований - лишь 10-15% такой информации.

А. Общее состояние и основные физиологические показатели.

1. Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть заболевания. Следует внимательно наблюдать за поведением больного до и во время общения с ним - действительно ли он страдает или же с комфортом расположился в постели, смотрит телевизор, разговаривает по телефону. Если во время пальпации живота пациент жалуется на боль, шутя и улыбаясь, - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

Пример из врачебной практики. Согласно воспоминаниям известного академика РАМН Ф.И. Комарова об академике В.X. Василенко известно, что Владимир Харитонович поставил однажды больному - к удивлению и недоумению врачей, в том числе и хирургов - диагноз перитонита при отсутствии каких-либо признаков, указывающих на поражение органов брюшной полости. Больной страдал артериальной гипертензией, постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и находился в клинике по поводу острой пневмонии.

На вопрос, какие симптомы перитонита он находит у больного, Владимир Харитонович ответил: «Только один – лицо Гиппократа». Для «маски Гиппократа» характерны безучастное выражение лица больного, втянутые щеки, запавшие глаза, бледно-серый цвет кожи, покрытой каплями холодного пота. Во время операции были обнаружены межкишечные абсцессы с наличием гнойного экссудата в брюшной полости.

Бледность, сонливость и холодные цианотичные конечности могут свидетельствовать о гиповолемическом шоке в результате кровопотери.

Гиперпигментация кожных покровов является одним из патогномоничных симптомов хронической надпочечниковой недостаточности. Однако, гиперпигментация может присутствовать при длительном приеме тетрациклинов, фенотиазина, противомалярийных лекарств или при отравлении тяжелыми металлами.

Ксантоматоз может выявляться при эссенциальной гиперлипидемии, билиарном циррозе.

В начале заболевания на поверхности языка образуется белый, желтый или бурый налет. При нарастающих интоксикации и обезвоживании он становится шершавым и сухим «как щетка».

2. Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, также является важным диагностическим признаком. При панкреатите больной стремится в постели принять "позу эмбриона" – на боку, в положении «сидя» – с наклоном вперед или с опорой на руки сзади, колени и бедра приведены к животу. В таком положении боль ослабевает, поскольку перераспределяется напряжение поясничных мышц, рефлекторно задействованных в воспалительном процессе. При ретроцекальном аппендиците больные иногда сгибают правую ногу в тазобедренном и коленном суставах: это уменьшает раздражение зоны воспаленного аппендикса напряженной m. ileopsoas. При перитоните любой этиологии:

• больные стараются лежать неподвижно, поскольку малейшее движение усиливает боль, или адинамичны и безучастны (в терминальной стадии);

• может выявиться ограничение дыхательной экскурсии.

При почечной колике и странгуляционной форме кишечной непроходимости, наоборот, больные ведут себя крайне беспокойно, постоянно меняют положение тела, пытаясь найти позу, в которой боль менее интенсивна. При этом мимика на лице отражает страдания больного.

3. Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. В настоящее время рекомендуется измерять температуру тела в прямой кишке или слуховом проходе. Измерение температуры в полости рта допустимо, но менее надежно. Традиционная термометрия в подмышечных впадинах еще остается в большинстве лечебных заведений России основным методом несмотря на то, что есть указания о его наименьшей точности. Сопоставление ректальной и подмышечной температуры позволяет заподозрить воспалительный процесс в брюшной полости, если разница температур превышает 1 градус.

Собирая анамнез, нужно выяснить, не принимал ли больной лекарственные жаропонижающие средства, которые «маскируют» лихорадку. У обезвоженных и пожилых больных температурная реакция на воспаление также может отсутствовать. Считается, что гипотермия при перитонеальном (абдоминальном) сепсисе - прогностически неблагоприятный признак.

Неосложненные формы хирургических заболеваний органов брюшной полости (например, холецистит, аппендицит) характеризуется отсутствием лихорадки. Если у больного с подозрением на холецистит или аппендицит в первые несколько часов заболевания температура поднимается до 39-40°С, диагноз следует пересмотреть. Сочетание высокой лихорадки (39,5-40,5°С) с болью в животе имеет место при прогрессирующем бактериальном неотграниченном перитоните и абсцессах брюшной полости. Ознобы в сочетании с высокой лихорадкой характерны для бактериемии; в этом случае берут кровь для посева как можно раньше и назначают эмпирически антибиотики широкого спектра действия, не дожидаясь установления окончательного диагноза.

4. Тахипноэ при боли в животе объясняется уменьшением дыхательного объема. Поверхностное учащенное дыхание позволяет поддержать на должном уровне минутный объем дыхания. Тахипноэ и респираторный алкалоз нередко предшествуют метаболическому ацидозу, возникающему при сепсисе. Частое, шумное, глубокое дыхание Куссмауля с запахом ацетона может наблюдаться при диабетическом псевдоперитоните.

5. Брадикардия рефлекторного генеза отмечается в первые часы после попадания в брюшную полость содержимого желудочно-кишечного тракта, мочи, крови (например, при прободении полого органа - перфоративная гастродуоденальная язва в период болевого шока). По мере развития перитонита частота пульса возрастает, наполнение его снижается.

6. Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием. У пожилых людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих бета-адреноблокаторы, тахикардии может не быть. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости. Увеличение ЧСС в ходе обследования (если нет обезвоживания) следует рассматривать как признак ухудшения состояния. Выраженная тахикардия характерна для внутрибрюшного кровотечения, при котором, как правило, АД быстро снижается вплоть до развития коллапса.

Б. Исследование живота. Искусству обследования живота у больных с острой болью лучше всего учиться у опытного врача. Игнорирование болезненных ощущений может рассердить пациента, затруднить общение с ним и, в конечном счете, осложнить первичный осмотр, осмысливание полученных данных и последующее наблюдение за больным.

Всех пациентов хирургического профиля с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеются клиническая картина острого живота и отчетливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследования подтверждают диагноз (например, свободный газ в брюшной полости на обзорной рентгенограмме при прободной гастродуоденальной язве), необходимо экстренное оперативное вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпитализации для уточнения диагноза и решения вопроса о хирургическом лечении (например: боль в правом подреберье - желчнокаменная болезнь с обтурационным холециститом, подтвержденные УЗИ, - срочная операция в течение 24 ч после поступления в клинику при неэффективности консервативной терапии, решение о плановой операции – при улучшении состояния больного). Основная цель первичного физикального исследования - установить, к какой группе относится данный пациент.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. Herpes zoster.

б. Рубцы и их локализация. Послеоперационные рубцы у пациента с болью в животе не исключают спаечную странгуляционную кишечную непроходимость, требующую экстренной операции. По расположению рубца в ряде случаев можно сделать заключение о характере перенесенной операции, что помогает в проведении дифференциального диагноза. В зоне рубца можно выявить послеоперационную вентральную грыжу.

в. Вздутие живота. Оценивают степень вздутия живота: как правило, чем дистальнее имеется обструкция кишечника, тем более выраженное и равномерное вздутие живота. При высокой тонкокишечной непроходимости живот может быть втянутым, ладьевидным. Чаще при непроходимости кишечника живот вздутый и асимметричный. Локальное выпячивание живота бывает обусловлено вентральной грыжей, опухолью или кистой, воспалительным инфильтратом, увеличением печени, селезенки. Наконец, следует выяснить, чем вызвано вздутие живота - скоплением жидкости (асцит) или газа. Быстрое появление асцита, резистентного к диуретикам, может быть при болезни и синдроме Бадда-Киари.

Втянутый живот ладьевидной формы наиболее часто отмечается при перфорации полого органа.

г. Наличие грыжевых выпячиваний (грыжи – вправимые и невправимые, ущемленные, с флегмоной грыжевого мешка).

д. Подкожная сеть сосудов предполагает наличие цирроза печени, в том числе осложненного асцитом.

е. Исходное напряжение мышц брюшной стенки (укорочение расстояний между пупком и остями повздошной кости, пупком и реберными «дугами»). «Доскообразный» живот явно свидетельствует о катастрофе в брюшной полости.

2. Следующий этап - аускультация. Фонендоскоп должен быть теплым. Определяют тональность и эффективность кишечной перистальтики.

а. Ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости. При местном перитоните кишечные шумы бывают нормальными.

б. Усиленные, звонкие кишечные шумы («резонирующая» перистальтика) характерна для механической кишечной непроходимости.

в. «Шум плеска», «звук падающей капли» позволяют думать о непроходимости кишечника.

г. Сосудистые шумы, обусловленные турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных артерий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулирует перистальтику. Различают следующие перкуторные звуки:

а. Тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. Тимпанический звук получается при наличии свободного газа либо в брюшной полости, либо скоплении газов в просвете кишечника.

в. Смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. Увеличение мочевого пузыря (зона притупления над лоном) свидетельствует об острой задержке мочи или нарушении мочеиспускания вследствие урологической патологии. Нередко встречается у мужчин пожилого возраста.

д. Исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над печенью притуплен. Он становится звонким (тимпанит) при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа (может также встречаться укорочение зоны печеночной тупости).

е. С помощью перкуссии можно диагностировать перитонит (симптом Раздольского), не прибегая к глубокой пальпации. Если перкуссия живота вызывает боль, перитонит весьма вероятен. Больные с перитонитом очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» легко толкнуть кровать, то пациент сразу пожалуется на боль в животе (словами или выражением лица). В случае транспортировки больного на каталке следует обратить внимание на его реакцию при переезде через дверной порог или при соприкосновении каталки со стеной. Подобные методы скрытого наблюдения весьма существенны для диагностики перитонита наряду с глубокой пальпацией и симптомом Щеткина-Блюмберга.

4. Пальпация - завершающий этап исследования живота. Руки врача должны быть теплыми.

а. Чтобы не причинить больному сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с безболезненного или наименее болезненного участка живота. Это позволяет избежать произвольного напряжения мышц брюшной стенки и сохранить контакт с пациентом. Наиболее болезненную область исследуют в последнюю очередь.

б. Сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию, пытаясь определить зону болезненности.

в. Одностороннее напряжение прямой мышцы живота легче всего выявить, пальпируя живот двумя руками, расположенными симметрично относительно белой линии.

г. Исследование живота завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлитого перитонита к этому моменту уже установлен, то глубокая пальпация теряет свое диагностическое значение, причиняет пациенту боль, поэтому от нее следует отказаться. С помощью глубокой пальпации при необходимости исследуют все отделы живота, оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры органов.

Важным элементом пальпации брюшной стенки являются ревизия мест возможного выхождения грыж (пупочное и паховые кольца, области бедренного канала, послеоперационных рубцов и др.).

д. При перфорации или разрыве полого органа мышечное напряжение может охватывать всю брюшную стенку и быть очень резким. "Доскообразный" живот - классический признак прободной гастродуоденальной язвы. Желудочно-кишечное содержимое, воздействуя на брюшину, вызывает сильную боль и рефлекторно спазм мышц. Иногда бывает трудно отличить истинную ригидность мышц передней брюшной стенки от произвольной защитной реакции. В таких случаях больного просят согнуть ноги в коленях и прижать их к животу - это помогает ему расслабиться.

Напряжение мышц передней брюшной стенки может полностью отсутствовать или быть незначительным при:

- ограниченном перитоните (например, в полости малого таза, полости сальниковой сумки),

- внутрибрюшном кровотечении,

- перекруте кисты яичника,

- в начальной стадии острой непроходимости кишечника до развития перитонита,

- у ослабленных и истощенных больных,

- у пациентов, находящихся в состоянии интоксикации или алкогольного опьянения,

- у лиц старческого возраста и больных с растянутой атрофированной мускулатурой передней брюшной стенки (например, у много рожавших женщин).

е. Локально выявляемый симптом Щеткина-Блюмберга предполагает наличие местного перитонита, например, при аппендиците, холецистите, дивертикулите.

5. Отдельные симптомы:

а. Симптом Кера-Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при однопальцевой пальпации в точке желчного пузыря. Симптом часто бывает положительным при остром холецистите, но не является патогномоничным для этого заболевания.

б. Симптом Ровзинга: появление боли в правой подвздошной области при толчкообразных движениях в левой подвздошной области в направлении нисходящей ободочной кишки. При этом правая и левая повздошная области должны быть разграничены давлением ребра ладони свободной руки врача. Положительный симптом характерен для аппендицита, но может наблюдаться и при других заболеваниях.

в. Симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице. Наблюдается при ретроцекальном аппендиците и других воспалительных заболеваниях, затрагивающих поясничные мышцы, - паранефрите, псоас-абсцессе, забрюшинных гематоме и флегмоне, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью. Тот же симптом, наблюдаемый при разгибании левой ноги, характерен для паранефрита слева, прободения дивертикула ободочной кишки, ряда осложнений рака сигмовидной кишки, забрюшинной флегмоне.

г. Симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами; поворот голеней внутрь или наружу вызывает боль. Возникновение боли обусловлено воспалительным процессом, вовлекающим внутреннюю запирательную мышцу либо расположенным рядом с ней (тазовый абсцесс, аппендицит, сальпингит).

д. Симптом Куленкампфа: несоответствие резкой болезненности незначительному напряжению мышц передней брюшной стенки при изолированных повреждениях селезенки.

6. Иногда над очагом воспаления наблюдается повышенная кожная чувствительность. К сожалению, этот интересный биологический феномен не имеет диагностического значения.

В. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли в животе рекомендуется проводить как мужчинам, так и женщинам. Осмотр указанных областей тела у мужчин позволяет выявить перекрут яичка, опухоли, эпидидимит, выделения из мочеиспускательного канала, грыжи паховой, бедренной, промежностной локализации.

Женщинам проводят:

а. Влагалищное и бимануальное (влагалищное) исследование с оценкой изменений в зоне расположения матки, маточных труб, яичников. Односторонняя болезненность или объемное образование могут быть признаками пиосальпинкса, пиоварум или перекрута ножки кисты яичника. Болезненность при смещении шейки матки во время исследования характерна для воспалительных заболеваний матки и придатков.

б. Ректовагинальное исследование позволяет заподозрить тазовый абсцесс и опухоли в малом тазу.

в. Осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, и бактериологический посев).

г. Осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж (бедренные грыжи у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин).

д. Пункция заднего свода влагалища при обнаружении содержимого в прямокишечно-маточном углублении (кармане) брюшины.

При пальцевом ректальном исследовании обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, оценивают цвет следов кала на перчатке, а у мужчин обследуют предстательную железу (размеры, консистенция, болезненность). Резкая болезненность передней стенки прямой кишки свидетельствует о скоплении экссудата в полости малого таза. Снижение тонуса сфинктера заднего прохода и расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы) характерны для непроходимости кишечника.