4.2. Клиническая картина
Клиническая картина острого панкреатита (панкреонекроза) подробно
описана в ряде монографий и статей. При отеке железы имеет место только первая
фаза токсемии. У больных с панкреонекрозом могут наблюдаться все три фазы:
токсемии, ремиссии (постнекротического инфильтрата), гнойных осложнений.
4.2.1. Фаза токсемии
Длительность фазы токсемии (от нескольких часов до 3-5 суток)
зависит от интенсивности лечения и степени патологических изменений в железе.
Заболевание начинается, как правило, остро после погрешностей н
диете, приема больших количеств пищи или алкоголя. В зависимости от особенностей
клинической картины могут наблюдаться различные
синдромы: болевой, диспептический, перитонеальный, динамической
кишечной непроходимости, гемодинамических расстройств, дыхательной
недостаточности, почечной, печеночной недостаточности, синдром желтухи,
панкреатогенной энцефалопатии. Превалирование каких-либо синдромных признаков
(симптомов) либо доминирование их в клинической картине может затруднить
диагностику и выбор метода лечения. Симптомы, наблюдаемые в первой фазе острого
панкреатита приведены в таблице 6.
Таблица 6. Клинические симптомы в фазе токсемии
Клиника деструктивного панкреатита
Симптомы, показатели |
Частота, % |
Боль |
100 |
Признаки интоксикации: |
тошнота, рвота; |
84 |
повышение температуры тела; |
22,9 |
тахикардия более 90 уд/мин.; |
100 |
судороги; |
3,4 |
сухость во рту, жажда |
100 |
Перитонеальные явления: |
напряжение мышц брюшной стенки; |
90,8 |
разлитая болезненность при пальпации во всех отделах живота; |
84 |
положительный симптом Щеткина-Блюмберга; |
86 |
ослабление или полное отсутствие перистальтики; |
55,1 |
вздутие живота; |
51,5 |
исчезновение печеночной тупости |
40 |
Желтуха |
26,9 |
Нарушение дыхания |
24 |
Олигурия менее 50 мл/ч в течение суток |
48 |
Снижение А/Д |
24 |
Снижение ЦВД до 0 |
6 |
Болевой синдром
Интенсивная боль является постоянным признаком панкреонекроза. Она,
как правило, возникает внезапно, но может нарастать постепенно* и небольшие
болевые атаки заканчиваются тяжелым приступом. Чаще предшествующие болевые атаки
отмечаются у больных с патологией желчных путей и пузыря.
Witte (1948) наблюдал их у
40% больных.
Боль описывается как невыносимая, сравнимая с болью при инфаркте
миокарда. По интенсивности она превосходит болевые приступы при всех катастрофах
в брюшной полости. Мондор сравнивает боль при геморрагическом панкреатите с
болью при инфаркте кишечника. Для острого панкреатита не характерен
волнообразный характер боли, свойственной другим острым заболеваниям органов
брюшной полости; возникающая боль не прекращается. Прием пищи или жидкости
усиливает ее. В случае тяжелейшего болевого приступа и шока летальный исход
может наступить через 30-40 мин после начала заболевания. Столь сильный болевой
приступ обусловлен отеком железы, вовлечением солнечного сплетения и
многочисленных окончаний блуждающего и чревного нервов. Недаром N.
Fnedrich (1878) называл его «neuralgia
coeliacii».
В 60% случаев боль локализуется в эпигастральной области, в 20% —
захватывает оба подреберья и эпигастральную область. Типичной считается
опоясывающая боль на уровне пупка. Характерна иррадиация боли и левую реберную
дугу и левый реберно-позвоночный угол (Мейо-Робсон, 1904).
Ortner описал
веерообразное распространение боли по левой половине живота. Боль может
иррадировать также в левое плечо, левую половину живота, левую половину грудной
клетки, за грудину, между лопаток, в шею, правую половину грудной клетки.
Подобное разнообразие иррадиации может служить источником диагностических
ошибок.
Острые боли в зависимости от характера лечения могут держаться
несколько суток, сменяясь умеренными тупыми болями. Поведение больных различно:
некоторые мечутся в постели, другие сохраняют полную неподвижность. Большая
часть больных принимает вынужденное положение: согнутое кпереди туловище,
коленно-локтевое положение.
Обычные медикаментозные методы борьбы с болью — инъекции атропина,
промедола — не купируют болевой приступ. Морфин даже усиливает боль вследствие
ваготропного влияния препаратов, усиливающих спазм сфинктера Одди. Блокада
главного панкреатического протока также способствует усилению боли.
Диспептический синдром
Неукротимая рвота — постоянный признак панкреонекроза. Она не
облегчает болей, усиливается после каждого глотка воды. При этом организм может
терять 6-10 л жидкости в сутки. Причиной обильной рвоты является острый парез
желудка и двенадцатиперстной кишки. Первые ее порции содержат пищу, последующие
состоят из слизи, желчи, водянистого секрета. При геморрагическом панкреонекрозе
в рвотных массах находят примесь крови. В результате неукротимой рвоты может
развиться гипохлоремия. Она сопровождается жаждой, которая не может быть
устранена из-за рвоты и болей при приеме жидкости.
Наступает обезвоживание организма с характерными симптомами —
сухость кожи, заострение черт лица. Длительная упорная рвота свидетельствует о
тяжести панкреонекроза.
В результате гипокальциемии, развивающейся при длительной рвоте,
могут наблюдаться тетанические судороги мышц конечностей, в частности
икроножных. Характерен также симптом Хвостека — сокращение жевательных мышц при
поколачивании перкуссионным молоточком области около наружного слухового
прохода. Сдавление внутренней поверхности плеча вызывает симптом «руки акушера».
Данные симптомы возникают при значительном падении уровня кальция — до 7 мг% и
ниже.
У 80% больных возникают запоры, редко поносы. У половины больных
наблюдается метеоризм, который особенно выражен при геморрагическом
панкреонекрозе. Кишечные кровотечения также чаще возникают при данной форме
панкреатита.
Температура тела до 38°С отмечается у 14% больных, выше 38°С — у
каждого десятого.
Перитонеальный синдром
Перитонеальный синдром (напряжение мышц живота) выявляется у 90,8%
больных. Симптом Щеткина-Блюмберга — у 86% больных. Если в первый день
перитонеальный синдром определяется у 70% больных, то в первую неделю
заболевания — у девяти из десяти.
При перитоните у всех больных выражен синдром эндогенной
интоксикации, который проявляется тахикардией (100%), одышкой (24%), а также
нестабильным АД, энцефалопатией, снижением минутного диуреза, почечной
недостаточностью.
Б.К. Шуркалин и соавт. (1988) выделяют три формы панкреатогенного
перитонита: 1) ферментативный; 2) энтерогенный; 3) первично-гнойный.
При ферментативном перитоните экссудат имеет желтую или
геморрагическую окраску, при посеве асептичен, концентрация амилазы — от 2500 до
8000 Е/л, уровень средних токсинов не превышает 0,469 усл. ед., парамецийное
время — 8,2 мин. Клинические проявления возникают в первые 3 суток от начала
заболевания.
Для энтерогенного перитонита (3-7-е сутки) характерен мутный выпот,
наложение фибрина на петлях кишок, парез кишечника. При посеве — рост
Enterobacteriaceae,
чаще всего — E.coli.
Инфицирование брюшной полости
происходит через измененную стенку кишки (парез). Токсичность выпота возрастает
и составляет 0,867 усл. ед. по тесту (средние молекулы) и 5,7 мин — по
парамецийному времени. Концентрация амилазы была ниже, чем при ферментативном
перитоните, — до 2670 Е/л.
Первично-гнойный перитонит является осложнением гнойного поражения
поджелудочной железы; он возникает на 14-19-е сутки заболевания. В экссудате —
рост ассоциаций аэробов (кишечная и синегнойная палочки, протей) и анаэробов
(В. Fragilis).
Отмечается максимальная
токсичность экссудата — 0,971 усл. ед. (средние молекулы); 4,3 мин —
парамецийное время. Признаки эндогенной интоксикации у данной категории больных
наиболее выражены. Протеолитическая активность экссудата — 323 Е/л (норма —
140-350 Е/л).
Гемодинамические расстройства
Синдром гемодинамических расстройств проявляется тахикардией,
изменениями АД и ЦВД, нарушением периферической циркуляции. АД может изменяться
как в сторону повышения, так и в сторону понижения. В первые сутки наблюдается,
как правило, повышение АД; в ряде случаев но типу гипертонического криза,
устойчивого к лекарственной терапии.
К изменениям по типу гипертонического криза более склонны люди
старше 60 лет. Артериальная гипотензия в первые сутки обнаруживается у
19% больных, причем, снижение давления до 70 мм. рт. ст. имеет место у каждого
десятого больного. Гипертензия чаще возникала при жировом панкреонекрозе, в
случае прогрессирования заболевания длительность ее — до 7-8 дней. Гипотензия —
чаще при геморрагическом панкреонекрозе.
При панкреонекрозе у 80% больных отмечается выраженная венозная
гипотензия уже в первые часы заболевания. Венозная гипертензия обнаруживается в
случаях развития легочных осложнений (пневмония, ателектазы, тромбоэмболия
ветвей легочной артерии) и, как правило, регистрируется в конце фазы
заболевания. Она может быть также связана с высокими темпами инфузионной
терапии, особенно у лиц пожилого возраста с нарушениями сердечной деятельности.
Нарушения периферического кровообращения (цианотические пятна на
коже живота, цианоз губ, акроцианоз, бледность кожных покровов) иыявлены у 40%
больных, причем вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом панкреонекрозе.
Стойкие нарушения микроциркуляции, не поддающиеся медикаментозной терапии,
являются неблагоприятным прогностическим фактором.
На ЭКГ наиболее часто выявляются нарушения ритма: синусовая
тахикардия (75%), экстрасистолия (7%), мерцательная аритмия (18%), а также,
изменения миокарда (82%), нарушения проводимости (30%), перегрузка правых
отделов сердца (14%). Изменения на ЭКГ появляются рано —
it
первые дни заболевания. Сочетание синусовой тахикардии с блокадой проводящих
путей, перегрузкой правых отделов сердца, нарушением коронарного кровотока у
больных молодого возраста свидетельствует о прогрессировании заболевания и об
обширности некротических изменений в поджелудочной железе.
Дыхательная недостаточность
Признаки острой дыхательной недостаточности уже в первые 24 часа
появляются у 24% больных. Состояние больных резко ухудшалось при экспираторной
одышке, когда число дыхательных движений с углубленным вдохом и затрудненным
продолжительным выдохом достигает
40 в минуту. Нарушения дыхания связаны с отеком легочной ткани,
пневмонией, ателектазами, выпотом в плевральной полости, тромбоэмболия-ми мелких
ветвей легочной артерии. Существенное значение в развитии дыхательной
недостаточности имеет нарушение экскурсий диафрагмы в результате пареза
кишечника и образования очагов жирового некроза на ее поверхности. Так, бляшки
жирового некроза, по данным лапароскопии, на абдоминальной поверхности диафрагмы
обнаружены у половины больных с дыхательной недостаточностью.
Почечная недостаточность
Почечная недостаточность проявляется олигурией и азотемией. При
панкреонекрозе морфологические изменения в почках возникают рано, причем при
геморрагическом панкреатите они более выражены, чем при жировом. При
прогрессировании панкреонекроза отмечается быстрое увеличение уровня мочевины и
креатинина крови. Для оценки функции почек важное значение имеет индекс
выведения инфузионной жидкости, то есть процентное соотношение суточного диуреза
с объемом жидкости, введенной за сутки. Критический уровень данного индекса —
56%. При показателях ниже данного уровня (40%) прогноз неблагоприятный.
Показателем эффективности лечения является повышение индекса до 60-80%.
Печеночная недостаточность
Признаки печеночной недостаточности возникают уже в первые дни
заболевания, чаще у больных с геморрагическим панкреонекрозом. Поражения печени
могут быть выявлены визуально во время лапароскопии по цвету печеночной ткани, а
также по изменениям различных биохимических показателей, из которых наиболее
информативны показатели АлАТ, АсАТ, фибриногена. Обнаружено статистически
достоверное различие по данным показателям у больных с отеком железы и
панкреонекрозом, а также в зависимости от течения заболевания.
Одним из признаков нарушения функции печени и нарушения оттока
желчи является желтуха. У больных с панкреонекрозом желтуха отмечена в 26,9%
случаев, причем вдвое чаще при геморрагическом, чем при жировом панкреонекрозе.
Почти у 30% больных желтуха носила интенсивный характер, превышая 100 мкмоль/л.
Как показал анализ лабораторных и инструментальных исследований, механическая
желтуха имеет место у больных с камнями желчных протоков, стенозом дистальной
части хо-ледоха и большого дуоденального сосочка, поражением головки
поджелудочной железы.
Панкреатогенная энцефалопатия
Различные психические нарушения были обнаружены у 47% больных. Они
развивались у больных с тотальным или субтотальным панкреонек-
розом, при геморрагическом типе — у 60% больных, при жировом — у
42%, чаще у мужчин (60%), чем у женщин (40%). Различные расстройства психики
возникали в первые сутки у 73% больных, а в течение первой недели токсемии — у
92%.
По характеру психических расстройств можно выделить три стадии:
I)
легкая степень — эйфория, тревога, негативизм (28%); 2) средняя — психомоторное
возбуждение, галлюцинации (56%); 3) тяжелая — резкое угнетение психики с
наступлением коматозного состояния (16%). Если летальность в первой стадии
составила 20%, то в третьей — 70%.
Причиной энцефалопатии является отек мозга (88%), значительно реже
— тромбоз сосудов мозга, субарахноидальные кровоизлияния, абсцесс мозга, инфаркт
головного мозга с размягчением вещества. Психомоторное возбуждение, галлюцинации
особенно часто встречаются у лиц, ранее злоупотреблявших алкоголем. Именно у
данной категории боль-пых наиболее часто возникают попытки самоубийства и буйное
поведе-11 ие. Такое состояние иногда трактуется как алкогольный делирий, и
лече-пие больных проводится недостаточно энергично, часто в условиях
психосоматического отделения. Для дифференциальной диагностики форм острого
панкреатита можно использовать сравнительные признаки (Шапошников Ю.Г. и соавт.,1984)
— см. таблицу 7.
Таблица 7. Дифференциальная диагностика форм острого
панкреатита
Симптомы |
Отек железы |
Панкреонекроз |
Боли в животе |
Умеренные |
Сильные жгучие |
Рвота |
Редко |
Неоднократная |
Цвет кожи |
Обычный |
Бледный |
Влажность кожи |
Обычная |
Повышена, холодный пот |
Частота пульса (уд/мин) |
100-110 |
Свыше 110 |
Температура |
Субфебрильная |
Гектическая |
Энцефалопатия |
Отсутствует |
Делирий |
Артериальное давление |
Нормальное |
Гипотензия |
Центральное венозное давление |
Нормальное |
Снижено |
Язык |
Влажный, обложен |
Сухой с серым налетом |
Вздутие живота |
Редко |
Выражено |
Асцит |
Отсутствует |
Встречается |
Перитонеальные явления |
Отсутствует |
Встречаются |
Инфильтрат |
Отсутствует |
Встречается |
Количество лейкоцитов |
До20,0хЮ3/л |
Свыше 20,0 х 10э/л |
Уровень амилазы |
Повышен |
Нормальный |
Уровень уроамилазы |
Повышен |
Снижен |
|
|
|
Симптомы |
Отек железы |
Панкреонекроз |
Уровень сахара в крови |
Нормальный |
Повышен |
Протеолитическая активность плазмы |
Выше 6 мед. |
Снижается до 0 |
Однако на основании клинической картины не всегда возможно
правильно определить форму острого панкреатита. Так, при отеке железы общие
симптомы интоксикации и местные проявления со стороны брюшной полости могут быть
выражены очень ярко, заставляя думать о панкреонек-розе, и наоборот, при некрозе
паренхимы железы клиническая картина может быть стертой без ярких признаков
интоксикации, особенно при наличии сопутствующих заболеваниях у пожилых больных
и в поздние сроки поступления.
4.2.2. Фаза ремиссии (постнекротического
инфильтрата)
Данная фаза заболевания в руководствах не описана. Она может быть
короткой, если развиваются гнойные осложнения, или вообще отсутствовать если в
результате лечения наступает выздоровление после ликвидации токсемии.
Фаза ремиссии наступает через 6-8 дней после начала лечения в
условиях реанимационного отделения и имеет различную продолжительность (до 4
недель) в зависимости от обширности некротического процесса и эффективности
медикаментозного лечения.
Постнекротические инфильтраты возникают у 72 больных с
панкрео-некрозом, причем чаще (74%) после жирового некроза и значительно реже
после геморрагического (28%), что связано с различным характером поражения забрюшинной клетчатки. Постнекротический инфильтрат представляет собой
конгломерат из увеличенной поджелудочной железы с очагами некроза,
желудочно-ободочной связки, большого сальника, брыжейки поперечной ободочной
кишки, корня брыжейки тонкой кишки. В образовании инфильтрата принимают участие
воспаленная стенка желудка и поперечной ободочной кишки. Редким осложнением
панкрео-некроза является некротический оментит (Савельев
B.C.
и соавт., 1983). При геморрагическом панкреонекрозе в основном наблюдаются
обширные забрюшинные инфильтраты с геморрагической имбибицией и очагами некроза
в забрюшинной клетчатке.
После ликвидации токсемии гемодинамика стабилизируется. Уменьшается
интенсивность боли, частично купируются явления делирия, улучшается общее
состояние. Язык влажный, склеры иктеричны. При пальпации живота отмечается
болезненность в эпигастральной области без симптомов раздражения брюшины, там же
пальпируется плотный без
четких границ инфильтрат, распространяющийся на подреберье. В 10%
наблюдений инфильтрат распространяется ниже пупка. У тучных больных инфильтрат
не определяется. Температура субфебрильная, функция печени, почек существенно не
нарушена, диурез достаточный. Дальнейшее течение зависит от результативности
лечения. При энергичном, це-менаправленном лечении антибиотиками инфильтрат
может постепенно полностью рассосаться. У части больных возможен переход
заболевания в третью фазу — гнойных осложнений, что проявляется постепенным
увеличением инфильтрата, появлением отека в поясничной области, по-вышением
температуры до 39°, ознобами, проливными потами (признаки гнойной интоксикации).
В таблице 8 представлена частота клинических проявлений
панкрео-пекроза в фазе ремиссии.
Таблица 8. Частота симптомов панкреонекроза в фазе
ремиссии
Симптомы, показатели |
Частота, % |
Боль |
100 |
Интоксикация: |
|
тошнота, рвота |
28,5 |
делирий |
8,5 |
повышение температуры тела до 38°С и выше |
46,4 |
тахикардия более 90 уд/мин |
100 |
судороги |
3,5 |
сухость во рту, жажда |
100 |
Перитонеальные явления: |
|
напряжение мышц передней брюшной стенки |
50,0 |
положительный симптом Щеткина-Блюмберга |
53,5 |
ослабление или полное отсутствие перистальтики |
21,4 |
вздутие живота |
67,8 |
исчезновение печеночной тупости |
46,4 |
Желтуха |
46,4 |
зуд кожных покровов |
39,2 |
Нарушение дыхания |
14,2 |
Снижение А/Д до 13,5/6, 2 кПа |
14,2 |
Олигурия менее 50 мл/ч в течение суток |
42,8 |
Снижение ЦВД до 0 |
7,2 |
4.2.3. Фаза гнойных осложнений
Этиопатогенез, статистика
Вторичная инфекция возникает у 5% больных с деструктивным
панкреатитом, летальность достигает 80% (S.A.
McSlave et.
al., 1986).
Как показывает ретроспективный анализ, проведенный нами, гнойные
осложнения в большинстве случаев развиваются при тотальном и субтотальном
поражении паренхимы поджелудочной железы (96%), чаще при геморрагическом
панкреонекрозе. Причина — выход ферментов в сальниковую сумку и
парапанкреатическую клетчатку в результате некроза паренхимы поджелудочной
железы и выводных протоков.
Соотношение мужчин и женщин в возрасте от 17 до 91 года с гнойными
осложнениями панкреонекроза составляет 2,5 : 1,0; пик осложнений приходится на
возраст 40-50 лет. СР. Shi.
et al.
(1984) обращают внимание на множественные абсцессы поджелудочной железы, которые
могут прорываться в брюшную полость (30%) или вызывать аррозивное кровотечение,
компрессионные осложнения. S.P.
Kaushik et
al. (1984) наблюдали
абсцедирование при остром панкреатите в 2,5% случаев.
Клинические признаки гнойных осложнений чаще появляются в сроки от
10 до 22 дней с момента заболевания. Отмечено, что они чаще наблюдаются при
позднем поступлении больных, а также при недостаточно интенсивном
медикаментозном лечении в фазе токсемии. Роль раннего профилактического
применения антибиотиков наглядно демонстрируют следующие цифры: у больных,
получавших интенсивную антибиотико-терапию, ферментативно-геморрагический
оментобурсит возник в 11,5% случаев, а при позднем применении антибиотиков
гнойные осложнения наблюдаются в 46% случаев.
По генезу гнойные осложнения делятся на первичные (эндогенные),
когда присоединяется аутоинфекция, и вторичные (экзогенные), при которых
внедрение инфекции связано с хирургическим вмешательством (дренирование брюшной
полости).
Инфицирование брюшной полости с развитием гнойных осложнений
практически наступает во всех случаях ранних операций в фазе токсемии или
ремиссии. Вскрытие и дренирование сальниковой сумки, клетчаточ-ных пространств
всегда приводит к инфицированию некротизированных тканей и превращению серозного
экссудата в гнойный.
Наибольшую опасность в третьей фазе заболевания представляют
обширные гнойные поражения забрюшинной клетчатки, особенно имеющие тенденцию к
распространению вплоть до малого таза. Такие обширные поражения клетчаточных
пространств наблюдаются практически у всех больных с геморрагическим
панкреонекрозом, переживших фазу токсемии, и у 84% больных с распространенным
жировым панкреонекрозом.
Неограниченные поражения забрюшинной клетчатки с прогностической
точки зрения наименее благоприятны. Лучшие результаты лечения можно ожидать при
отграниченных гнойниках, имеющих сформированную капсулу.
Перитонит в третьей фазе заболевания носит гнойный характер; он
возникает в результате прорыва гнойника забрюшинной клетчатки или сальниковой
сумки в брюшную полость. В третьей фазе в 3,5 раза увеличивается число больных с
поражением внутренних органов (тотальный поливисцерит). При этом поражение
легких наблюдается в 64% случаев, печени — 60%, почек — 63%. Степень вовлечения
органов зависит от характера процесса в клетчатке и его распространенности по
клетчаточным пространствам. Так, при серозном парапанкреатите (некроз и серозное
пропитывание клетчатки) поливисцерит выявлен у 47% больных.
Клинические проявления
Специфических симптомов при гнойных осложнениях нет. Наиболее
частыми проявлениями являются боли в эпигастральной области, тошнота и рвота,
вздутие живот, инфильтрат в эпигастральной области, повышение температуры выше
38°. В ряде случаев в начале заболевания отмечается диабетический кетоацидоз,
возможно кровотечение в желучно-кишечный тракт.
Характерным симптомом для третьей фазы следует считать появление
резорбтивной лихорадки у всех больных и возникновение или увеличение инфильтрата
в эпигастральной области (постнекротического) у 66% больных. Инфильтрат может
увеличиваться постепенно или достаточно быстро. Контуры его ровные, консистенция
плотноэластическая, пальпация его болезненна. Распространение воспаления на
забрюшинную клетчатку приводит к появлению отека в поясничной области. Прорыв
гной-пика в брюшную полость сопровождается картиной перитонита. Вовлечение в
инфильтрат головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха приводит
к увеличению желчного пузыря и появлению желтухи различной интенсивности.
Формирование больших гнойников в брюшной полости ведет к гнойному
истощению: как правило, по вечерам возникают ознобы, снижается аппетит,
отмечается выраженная потеря массы тела.
Нарушается функция толстой кишки (динамическая непроходимость
кишечника при вовлечении брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки); возможны
поносы.
При гнойном панкреатите в редких случаях (не более 1%) может
возникнуть поражение ободочной кишки. J.C. Rusell et al.
(1983), J.S. Kukora (1985), J.L. Bouillot et al. (1989)
связывают осложнение как с непосредственным поражением прилежащих к зоне некроза
участков кишки, так и нарушением кровообращения в кишечной стенке при
распространении процесса по забрюшинной клетчатке. Авторы наблюдали 15 подобных
больных, которым наряду с некрэктомией и панкреатэктомией одномоментно пришлось
произвести резекцию ободочной кишки, завершившуюся у 8 больных колостомией и у 5
— межкишечным анастомозом. Летальность при подобных комбинированных операциях
составляет 53%. Cougard
et al.
(1988) наблюдали осложнения со стороны толстой кишки у 4 больных. Во всех
случаях гнойный панкреатит осложнился свищами ободочной кишки, которые закрылись
после консервативной терапии. P.
Gulla et
al. (1983) наблюдали у 3% больных
острую непроходимость кишечника, обусловленную спаянием петли тонкой кишки с
нижним краем поджелудочной железы. Подобное осложнение требует дифференциальной
диагностики между механической и динамической непроходимостью. Кульминацией
гнойных осложнений следует считать развитие стафилококкового сепсиса и
септи-копиемии (гнойный менингит, офтальмит, медиастинит), которые отмечаются у
1% больных.
Постнекротические свищи
Свищи развиваются, как правило, после хирургического лечения
(традиционных вмешательств и пункционной санации) гнойного панкреатита, при
дренировании сальниковой сумки. Они могут быть как внутренними, так и наружными.
Так, после операции по поводу абсцессов и за-брюшинных флегмон наружные кишечные
свищи формируются соответственно в 9,1 и 32,3% случаев, после чрескожного
пункционного дренирования — лишь в 2,2 и 16,7% случаев. Причем они никогда не
сопровождаются выделением кишечных масс на брюшную стенку, то есть являются
внутренними и обнаруживаются только при фистулографии. Почти у 73
больных в послеоперационном периоде наблюдаются панкреатические свищи. При
пункционной санации подобное осложнение диагностируется у каждого 4—5-го
больного.
Реже диагностируются внутренние желудочные и желчные свищи (2,3%).
Внутренние свищи возникают в результате прорыва гнойного содержимого в
окружающие полые органы, однако чаще они возникают вследствие оперативных
вмешательств, длительного дренирования и тампонады сальниковой сумки и
клетчатки.
Обычно на фоне тяжелой гнойной интоксикации после перенесенной
операции в ране появляется желудочное или кишечное содержимое, повязка обильно
промокает. Отделяемое из поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и
верхних отделов тонкой кишки быстро приводит к обширной мацерации кожи. Кожа
сравнительно мало страдает при толстокишечных свищах.
В прогностическом плане наиболее неблагоприятны свищи
двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, при которых происходит
декомпенсируемая потеря жидкости и электролитов.
Остальные виды свищей протекают более благоприятно. Желчные,
желудочные, толстокишечные свищи (за исключением губовидных) склонны к
самопроизвольному закрытию. Панкреатические свищи, сформировавшиеся после лапаро-
и люмботомий, как правило, требуют хирургического икрытия. Однако они не
являются истощающими, поэтому хирургическое лечение может быть отложено до
восстановления сил у больного. Свищи, возникшие после пункционной санации,
закрываются самостоятельно либо после медикаментозной терапии. Мы наблюдали 5
больных с бронхо-панкреатическими свищами. У них отмечалось выделение большого
количества содержимого при кашле. Диагноз был подтвержден бронхографией.
Аррозивные кровотечения
А.С. Waltman
et al.
(1986) описали аррозивные кровотечения у 12 больных с панкреонекрозом.
Аррозивные кровотечения могут быть как внутренними, так и наружными. Внутренние
кровотечения происходят в полость кисты или желудочно-кишечный тракт, наружные —
в послеоперационную рану. Наружные кровотечения возникают после вскрытия и
дренирования сальниковой сумки, клетчаточных пространств. Их источником
являются, как правило, крупные сосуды: селезеночная артерия и пена, воротная
вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия, левая желудочная артерия. Реже
наблюдаются кровотечения из мелких артерий. Следует также помнить о возможности
кровотечения из острых язв, эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта у
резко ослабленных больных на фоне гнойной интоксикации (по данным разных
авторов, от К4% до 13%). Подобные кровотечения также могут иногда носить
профузный характер и приводить к гибели больного.
Наконец, кровотечение может возникнуть из ложной кисты
поджелудочной железы, которое, по литературным данным, наблюдается в 5,5%
случаев (Лащевкер В.М., 1981), Источником кровотечения в этих случаях служит
артерия или вена; реже несколько мелких сосудов. Кровь изливается в полость
кисты, в свободную брюшную полость, забрюшинное пространство или в рядом
расположенный полый орган. Е.М. Благитко (1985) наблюдал данное осложнение у
17,3% больных с ложными кистами поджелудочной железы.
Кровотечение возникает, как правило, внезапно; реже отмечается
умеренное промокание кровью повязки. Наружные кровотечения проявляются внезапным
выделением больших количеств крови в рану, причем источник кровотечения
определить не удается. Аррозивные кровотечения сопровождаются катастрофическим
нарушением гемодинамики: падением АД, тахикардией, снижением ОЦК. Часто
кровотечения носят повторный характер. Массивные кровопотери приводят к тяжелому
состоянию больных (адинамия, бледность кожных покровов, тахикардия). Прогноз при
профузных аррозивных кровотечениях всегда серьезен. Иногда хирург не успевает
оказать помощь больному. Летальный исход может наступить также в результате
повторных кровотечений, после, казалось бы, удачной остановки первого
кровотечения.
По нашим данным, наружное кровотечение после операции по поводу
абсцессов сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны диагностируется
соответственно в 8,1 и 45,2% случаев. После пункционной санации процент
осложнения значительно ниже— соответственно 1,6 и 8,3%. За последний
двадцатилетний период наружное кровотечение выявлено у 36 больных.
Острые постнекротические кисты
По данным Е. Colhoun
et al.
(1984), панкреонекроз в 11-18% случаев сопровождается образованием псевдокист.
Самопроизвольное излечение кисты может наступить в 8-20% случаев в первые 6
недель после ее формирования в результате прорыва в полый орган. Кисты,
существующие сроком более 6 недель, дают до 75% различных осложнений.
Киста обычно хорошо пальпируется в эпигастральной области или в
левом подреберье. При пальпации поверхность ее гладкая. Разрыв кисты приводит к
картине разлитого перитонита.
При антибактериальной терапии формируется псевдокиста с толстой
стенкой. В этих случаях признаки гнойной интоксикации отсутствуют.
При наличии в полости кисты гнойного содержимого и секвестров в
клинической картине имеются все признаки гнойной интоксикации: повышенная
температура тела, озноб, тахикардия. При пальпации в эпигастральной области
определяется плотное округлое образование, которое может постепенно
увеличиваться в размерах. Если содержимым кисты является панкреатический сок, то
признаки гнойной интоксикации отсутствуют. Такая киста может быть случайной
находкой и обнаруживаться при пальпации живота (в эпигастральной области
определяется гладкое плотное, несмещаемое образование различных размеров). В
редких случаях возможно обратное развитие кисты: она постепенно уменьшается в
размерах вплоть до полного исчезновения. Иногда приходится прибегать к пункции
кисты или хирургическому вмешательству. |