6.5. Внутривенный и внутриартериальный форсированный диурез
Внутривенный форсированный диурез
Клинические проявления острого панкреатита с нарушением гидродинамики в очень
большой степени определяются интоксикацией, вызываемой протеолитическими
ферментами, кининами, простагландипами, продуктами липолитического некроза и
гнойного воспаления. Выведение ферментов из организма осуществляется при помощи
внутри-венного или внутриартериального форсированного диуреза. Методы,
ос-нованные на создании в организме гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными средствами, позволяют выводить через почечный барьер
протеолитические ферменты и кинины.
Метод осмотического диуреза для лечения отравления барбитуратами впервые
применил Lassen в 1900 г. В качестве осмотического агента он использовал 50%
раствор мочевины. Видоизмененную схему проведения осмотического диуреза
использовали П.Л. Сухинин, Н.И. Фирсов п Е.А. Лужников (1969). Авторы
предварительно вводили 4% раствор бикарбоната натрия, а затем инъецировали
мочевину в 10% растворе глюкозы и растворы электролитов. Впервые внутривенный
форсированный диурез при остром панкреатите применил В.И. Ковальчук (1970,1972).
Он доказал, что проведение двух сеансов форсированного диуреза у собак с
экспериментальным панкреатитом приводит в 86% случаев к выздоровлению. Позднее
применение метода (через 6 часов от начала заболевания), хотя и улучшало общее
состояние, но гибели животных не предотвращало. В последнее время появились
различные схемы внутривенного форсированного диуреза (Fritz и Otto, цит. no
Harlig, 1973; Костючен-1 ко А.Л., Филин В.И., 2000).
М.М. Уманский и Л.Б. Пинчук (1977) в эксперименте для интенсификации обмена
между водными пространствами организма вводили препараты с различными
коллоидно-осмотическими свойствами и доказали целесообразность такого
чередования.
Вариант внутривенного форсированного диуреза состоит из трех этапов:
Первый этап — гидратация и гемодилюция. Предварительная водная нагрузка путем
введением 3% раствора бикарбоната натрия, раствора Рингера-Локка,
глюкозированного раствора типа Лабори. При необходимости назначают коллоидные
кровезаменители: гемодез, желатиноль, а также протеин, альбумин, полиглюкин.
Темп инфузии — 6-7 мл/кг/ч до общей дозы около 30 мл/кг.
Второй этап — форсирование мочеотделения. Струйное внутривенное введение
диуретических средств: 15% раствора маннита или сорбитола из расчета 1—1,5 г
препарата на 1 кг массы тела больного, или лазикса в дозе 1-3 мг/кг массы.
Целесообразно добавление 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Третий этап — поддержание диуреза. Обеспечивается назначением полиионных
растворов и заключается в поддержании гомеостаза. Не ис-ключается введение до
1000-1500 мл белковых препаратов (протеин, плазма, альбумин), кровезаменителей (полидез,
гемодез).
В.И. Филин и соавт. (1982) высоко оценивает метод форсированного диуреза в
комплексе лечения панкреонекроза. Если до его использования почечная
недостаточность наблюдалась в 14% случаев, то при его применении встречается
только у 1% больных. Летальность снизилась в 2 раза. Однако метод не лишен
недостатков. Внутривенное введение 4-5 л инфу- зионных растворов нередко
вызывает у пожилых больных с сопутствую- щими заболеваниями перегрузку правых
отделов сердца, повышение ЦВД, развитие гидроторакса и отека легких. Метод
противопоказан при острой сердечной недостаточности с синдромом малого выброса,
декомпенсированных пороках сердца, альвеолярном отеке легких, острой и
хронической почечной недостаточности.
Внутриартериальный форсированный диурез
Учитывая клинические указания на благоприятный эффект внутриартериального
введения жидкостей, мы в эксперименте (Буромская Г.А., Нестеренко Ю.А., Малышев
В.Д., Лаптев В.В., Дадаев Х.,1984) разработали и внедрили в клинику метод
внутриартериального форсированного диуреза с целью дезинтоксикации и коррекции
водно-электролитных нарушений при остром панкреатите.
Эксперименты выполнены на 16 собаках. У 7 животных (первая серия) исследованы
гидродинамические и волемические показатели (ОЦК и его компоненты) при
внутриартериальном и внутривенном диурезе. На 8 животных (вторая серия) изучены
гидрогемодинамические параметры (ОЦК и водные пространства) при остром
экспериментальном панкреатите, а также при внутриартериальном и внутривенном
форсированном диурезе (по 4 животных в каждой группе). Мы определяли объем
цирку-лирующей плазмы (ОЦП) и глобулярный объем (ГО), объем общей, внеклеточной,
внутриклеточной и интерстициальной жидкости. Результаты опытов показали, что при
различных путях внутрисосудистого введения жидкостей гидрогемодинамические
показатели резко отличаются по качественным и количественным показателям.
Внутриартериальный (пособ проведения инфузионной терапии при остром
панкреатите эффективно ликвидирует внеклеточную дегидратацию, способствует более
равномерному и быстрому распределению инфузионной среды между нсеми водными
разделами, не приводит к перегрузке малого круга кровообращения. Внутривенный
способ введения жидкостей при остром панкреатите быстро ликвидирует острый
циркулярный гицоволемический шок. В условиях панкреатогенного шока, учитывая
закономерности распределения жидкости, целесообразно внутривенное введение
полиион-иых сред, плазмозаменителей для стабилизации гемодинамики. Затем с целью
дезинтоксикации обосновано применение внутриартериального форсированного
диуреза, который позволяет вывести токсические продукты из клетки, предупреждает
рост ЦВД, гиперволемию и связанные с этим осложнения. Кроме того,
внутриартериальное введение жидкостей и диуретических препаратов в чревный ствол
дает возможность вывести токсические продукты и ферменты непосредственно из
патологического очага в железе и более эффективно бороться с интоксикацией.
Первоочередной задачей у больных с гиповолемией перед форсиронанным диурезом
является быстрое восполнение массы циркулирующей крови (гиперволемическая
гемодилюция). После восстановления гемоди-намики проводится форсированное
выведение из организма токсинов и продуктов метаболизма. Внутриартериальный
форсированный диурез («чревная перфузия») осуществляется через катетер,
введенный в аорту или чревный ствол. Типичный вариант проведения форсированного
диуреза состоит из следующих этапов:
1. Инфузия через зонд в течение 30 минут 0,5 и 0,25% растворов новокаина по
250 мл, атропина 0,1% — 1 мл, димедрола 1% — 2 мл и гепарина—5000 ЕД.
2. В палате реанимации катетер присоединяется к инфузионной системе и в
дальнейшем проводится 6—10-часовая внутриартериальная инфу-зия жидкостей и
лекарственных препаратов — «водная нагрузка» следующего состава: 5-10% раствор
глюкозы — 1,5—2 л с инсулином, реополиглюкин — 400 мл, 5% раствор бикарбоната
натрия — 400 мл, раствор Рингера—Локка — 500 мл, лактосол, гемодез — 400 мл,
электролиты в зависимости от их уровня в плазме. Объем вводимой жидкости зависит
от степени дегидратации, выраженности интокси-кации, состояния
сердечно-сосудистой системы, почек. Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, средний
диаметр эритроцитов, почасовой диурез.
3. Введение диуретиков: маннит 1-1,5 г/кг или лазикс 2-4 мл после каждого
введения 2-3 л жидкости; 2,4% раствор эуфиллина — 40 мл.
4. Коррекция электролитного и белкового баланса с целью выравнивания
коллоидно-осмотического давления (10% раствор хлорида натрия, 10% раствор
хлорида калия, лактосол, панангин, аминон, плазма, протеин, сывороточный
альбумин). Введение калия строго индивидуализировано; диурез должен быть не
менее 30 мл/час. Обязательным компонентом «чревной перфузии» является введение
антибиотиков. «Чревная перфузия» обеспечивает инфильтрацию лекарственными
препаратами тканей бассейна чревной артерии, коррекцию водных секторов и
«вымывание» токсических веществ из патологического очага.
Внутриартериальный форсированный диурез можно проводить ежедневно в течение
3-10 суток. Объем вводимой жидкости составляет в среднем 50 мл/кг. Качественный
и количественный состав препаратов можно варьировать в зависимости от состояния
больного, объема и характера поражения поджелудочной железы и др. Метод
противопоказан при почечной недостаточности.
|