8.3. Доступы к поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке

Как показали экспериментальные исследования В.А. Гагушина (1988), в зависимости от локализации воспалительного процесса распространение его идет преимущественно по ходу крупных сосудов. При этом наблюдается определенная закономерность вовлечения анатомических областей. Так, в эксперименте введение окрашенной жидкости на заднюю поверхность головки поджелудочной железы приводило к заполнению:

• парапанкреатической клетчатки вокруг головки железы;

• парааортальной и паракавальной клетчатки;

• околоободочной клетчатки справа;

• клетчатки корня брыжейки;

• ворот селезенки, околоободочной клетчатки слева.

При введении окрашенной жидкости на заднюю поверхность тела и хвоста поджелудочной железы отмечалась следующая последовательность прокраски анатомических областей:

• парапанкреатическая клетчатка вокруг тела и хвоста поджелудочной железы;

• ворота селезенки, парааортальная клетчатка, перикард;

• левая околоободочная клетчатка;

• клетчатка брыжейки тонкой кишки.

Во всех экспериментах прокрашивались клетчатка заднего средостения, ткани вокруг сосудов диафрагмы и перикарда. Окрашенная жидкость могла распространяться также до малого таза и в полость малого сальника. Общее количество жидкости, необходимое для прокрашивания всех анатомических областей, составляло в среднем 1225 мл. Колебания зависели от степени развития забрюшинной клетчатки. В клинических условиях это количество может быть в 2-3 раза больше.

Оперативные доступы к поджелудочной железе представлены на рисунке 32.

Рис. 32. Хирургические доступы к поджелудочной железе.

1 — правый трансректальный разрез;

2 — верхний срединный разрез;

3 — поперечный разрез (Шпренгеля);

4 — косопоперечный разрез (Федорова СП.);

5 — углообразный разрез (Черни);

6 — косопоперечный разрез (Аирда);

7 — углообразный разрез (Рио-Бранко);

8 — левый трансректальный разрез;

9 — поясничный разрез для подхода к телу и хвосту поджелудочной железы;

10 — поясничный разрез для подхода к головке железы

8.3.1. Лапаротомия

Лапаротомный доступ обеспечивает ревизию поджелудочной железы, однако не позволяет надежно дренировать парапанкреатическую клетчатку. Этот доступ применяется, как правило, при экстренных операциях, когда диагноз панкреонекроза вызывает сомнения, то есть выполняется практически диагностическая лапаротомия.

8.3.2. Косопоперечный чрезбрюшинный доступ

Разрез кожи начинают от края левой реберной дуги на уровне седьмого межреберья и проводится вправо и вниз по прямой, направленной к десятому межреберному промежутку. На уровне наружного края прямой мышцы живота выполняется поворот линии разреза, который в дальнейшем проводится параллельно краю правой реберной дуги до передней подмышечной линии. Брюшная полость вскрывается послойно.

Общее направление разреза соответствует положению поджелудочной железы. Длина операционной раны в среднем 23,5 см, глубина — 11,5 см, угол оси операционного действия 70-80° к двенадцатиперстной кишке. Этот доступ обеспечивает выполнение ключевых этапов операции: на поджелудочной железе, внепеченочных желчных путях с минимальной травмой.

8.3.3. Внебрюшинный доступ

Поясничный внебрюшинный доступ к задней поверхности поджелудочной железы осуществляется через треугольник Лесгафта-Грюнфель-да. Разрезы кожи производят слева или справа в поясничной области под XII ребром, начиная от наружного края мышцы — выпрямителя спины.

наружный край широчайшей мышцы спины и внутренний край наружной косой мышцы разводят по ходу волокон, вскрывают среднюю и поперечную пластинки тораколюмбальной фасции. Почка с окружающей клетчаткой оттесняется кпереди и латерально.

8.3.4. Переднебоковой внебрюшинный доступ

Кожный разрез начинают в левом подреберье на проекции наружного края прямой мышцы живота, на расстоянии 4 см от края реберной дуги. Разрез продолжают вниз под острым углом к прямой мышце живота;

на уровне пупка направление меняется — плавно закругляясь, он переходит на боковую стенку живота и заканчивается на уровне задней подмышечной линии. По ходу волокон разводится наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота, рассекается поперечная фасция.

Ладонью отслаивается брюшина до позвоночника, задний листок париетальной брюшины отделяется от нижнего края и передней поверхности поджелудочной железы.

Поджелудочная железа доступна манипуляциям от хвоста до аорты, все три внебрюшинных доступа не обеспечивают оптимальных условий для вмешательства на поджелудочной железе и внепеченочных желчных путях. Поэтому применение их в первую неделю заболевания нецелесообразно. Поясничный и заднебоковой доступ позволяют дренировать гнойники, однако глубокая операционная рана предрасполагает к возникновению межмышечных флегмон и затеков.

Наиболее оптимален переднебоковой внебрюшинный доступ, обеспечивающий хорошие условия для дренирования забрюшинной клетчатки и сальниковой сумки, секвестр- и некрэктомии. Некротизированная клет чатка может быть удалена вдоль всей левой половины железы. По нашеч му опыту, это оптимальный доступ в фазе гнойных осложнений.

Переднебоковой доступ может быть легко переведен в чрезбрюшии-ный, что обеспечивает оптимальные условия для манипуляций на селм зенке, поджелудочной железе, ободочной кишке. В таблице 17 приведена сравнительная характеристика различных внебрюшинных доступов к поджелудочной железе.

Таблица 17. Внебрюшинные доступы к поджелудочной железе

Поперечный доступ в экстренной хирургии панкреатитов не получил применения, так как, обеспечивая оптимальные условия для манипуля ции на поджелудочной железе и желчных путях, он не позволяет дренировать забрюшинную клетчатку.