7.2. Управление медицинской эффективностью в
противотуберкулезной службе
Анализ медицинской эффективности занимает важное место в оценке деятельности
противотуберкулезной службы на различных уровнях управления: федеральном,
краевом (областном), городском, районном, отдельном населенном пункте.
Можно выделить эффективность медицинской услуги по достигнутым законченным
результатам работы в условиях противотуберкулезного стационара и диспансерного
отделения, оказывающего амбулаторно-поликлиническую помощь.
Объектами анализа медицинской эффективности являются произведенные
медицинские услуги (результаты).
Медицинская эффективность (МЭ) определяется как отношение полученного
результата с целями деятельности или плановыми показателями:
результат (факт)
МЭ = ---------------------- .
показатель (план)
Подобный подход предполагает наличие в деятельности противотуберкулезных
учреждений медицинских стандартов, характеризующих качественные плановые
конечные результаты лечебной работы.
Модель стандарта конечных результатов для стационара, рассчитанная экспертным
путем на больных с подтвержденным диагнозом туберкулеза, может быть представлена
следующим образом:
• Улучшение – 90%
• Без перемен – 3,4%
• Прогрессирование – 1,1%
• Летальность – 5,0%
Приоритетным в оценке медицинской эффективности деятельности стационара
следует считать законченный случай, что соответствует показателю «улучшение».
Что же касается медицинской эффективности результатов, достигнутых на
амбулаторно-поликлиническом этапе, то здесь под законченным случаем следует
считать количество больных, переведенных из 1 и 2 групп диспансерного учета в 3
группу учета с клиническим излечением, т.е. с выздоровлением от туберкулеза
(норматив 30%). Аналогично и по больным с внелегочными формами туберкулеза.
Например, противотуберкулезному стационару на 100 коек, расположенному в
городе, были запланированы следующие натуральные производственные показатели:
занятость койки в году – 340 дней, средняя занятость койки – 90 дней. По
формуле: [(340х100):90] было рассчитано плановое количество впервые выявленных
больных на год, которое составило 378 человек. В соответствии с ранее
предложенными стандартами конечных результатов медицинская эффективность в виде
улучшения (90%) должна была быть достигнута в течение года у 340 больных. В этом
случае показатель медицинской эффективности, рассчитанный как отношение
количества больных, окончивших лечение с “улучшением”, к общему количеству
пролеченных больных, составил 0,90.
Таким образом, к количественным натуральным показателям, характеризующим
деятельность противотуберкулезного стационара, добавились два качественных
показателя: удельный вес больных туберкулезом, окончивших лечение с “улучшением”
(90%) и показатель медицинской эффективности - 0,90. Такие показатели становятся
плановыми и приобретают характер норматива для стационара.
В то же время в стационаре в течение года при полностью выполненных
количественных показателях “улучшение” было достигнуто только у 238 больных
туберкулезом. Удельный вес данной категории больных в общей структуре составил
63%, а показатель медицинской эффективности – 0,63.
Получение фактического показателя медицинской эффективности в пределах 0,63
свидетельствует о его отклонениях от планового на 30%. Причинами отклонений
могут явиться: позднее выявление туберкулеза, дефицит лекарственных препаратов,
нарушение режима лечения по вине больного.
Целью амбулаторно-поликлинического этапа наблюдения больных туберкулезом
является их окончательное выздоровление, что соответствует переводу больных
туберкулезом органов дыхания из 1 и 2 групп диспансерного учета в 3 группу, а
для больных с внелегочным туберкулезом – из 5А и 5Б подгрупп в 5В подгруппу с
клиническим излечением.
Например, в течение года по 1 и 2 группам диспансерного учета планировалось
18 000 посещений на 5000 больных туберкулезом. Плановый норматив перевода
больных в 3 группу диспансерного учета составляет 30%, что соответствует 1500
больным туберкулезом. К концу года план посещений был выполнен полностью, однако
фактически в 3 группу учета было переведено 16% больных туберкулезом или 800
человек. Отклонение фактического показателя от планового в абсолютном выражении
составило 700 человек. В настоящее время основными причинами снижения показателя
клинического излечения в поликлинике являются: низкая эффективность лечения на
стационарном этапе, уклонение больных от обследования и лечения на амбулаторном
этапе, рост случаев рецидивов и обострений туберкулеза и пр.
Таким образом, и в стационаре, и в поликлинике в течение года были выполнены
натуральные производственные показатели (количество пролеченных больных и
количество посещений). Однако фактические результаты их деятельности,
оцениваемые по «законченным случаям», оказались значительно ниже.
Следовательно, в оценке деятельности учреждений необходимо учитывать не только
натуральные производственные показатели, но и систему показателей, которые
отражают реальные клинические результаты.
В данных примерах количественные показатели деятельности диспансера не отразили
снижение эффективности лечения больных туберкулезом в стационаре и диспансерного
наблюдения на амбулаторно-поликлиническом этапе. Реальная объективная оценка
медицинской эффективности возможна только при использовании ряда качественных
показателей, которые в настоящее время должны приобретать статус нормативов в
деятельности как стационара, так и поликлиники. Отклонения от них являются
основанием для принятия управленческих решений.
|