1.4. Существующие стратегии эффективного использования
ресурсов здравоохранения
Доступные ресурсы для здравоохранения всегда будут оставаться ограниченными.
Это применимо ко всем уровням системы здравоохранения: федеральному,
региональному и муниципальному, а также и ко всем странам.
Несмотря на то, что такие страны как США и Канада тратят огромные суммы на
медицинскую помощь, быстрые темпы прогресса в медицине, необходимость внедрения
новых технологий оказания медицинской помощи и старение населения, приводят к
тому, что стоимость оказания возможных услуг превышает уровень доступных
ресурсов. В этих условиях процесс ресурсосбережения становится неизбежным, а
важнейшей задачей экономистов и управленцев в системе здравоохранения становится
рациональное использование доступных ресурсов [12,44].
Можно выделить следующие основные причины кризиса ресурсообеспечения в
здравоохранении России:
1. Бюджетно-затратный инерционный механизм развития системы здравоохранения.
2. Чрезмерная централизация управления и ограничение прав руководителей органов
и учреждений здравоохранения.
3. Отсутствие экономических форм управления отраслью. Неподготовленность системы
здравоохранения (правовая, технологическая, интеллектуальная) к работе в
условиях рынка.
4. Избыточная структура здравоохранения, ориентированная на оказание
преимущественно госпитальной помощи.
5. Материально-техническое и технологическое отставание от развитых стран мира,
“истощение” основных фондов, недостаточное их ресурсное воспроизводство.
6. Низкий уровень оплаты труда. Утрата стимулирующей и воспроизводственной
функций заработной платы.
7. “Бегство” специалистов из здравоохранения.
8. Формирование теневого рынка медицинских услуг.
Как выходить из сложившегося положения?
По мнению Российской медицинской ассоциации программы стратегического
развития здравоохранения должна учитывать следующие положения [41,42]:
1. Состояние здоровья напрямую связано не только с состоянием общественного
здравоохранения, его развитием, но и самим образом жизни людей, с экологией,
развитием медицинской науки.
2. Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, ежегодно
утверждаемая правительством, обеспечивается финансовыми ресурсами в абсолютном
большинстве регионов с дефицитом в 30-40% от потребности, что влечет за собой
вынужденные расходы населения на оплату медицинских услуг и лекарств.
3. Существующая система медицинского страхования действует неэффективно.
4. Крайне медленно разворачивается реструктуризация медицинской помощи.
5. Не существует четкой правовой и экономической базы для платного
здравоохранения.
В программе Правительства Российской Федерации в части стратегии
реформирования здравоохранения, принятой 22.03.2001 года, выделены главные
причины неэффективного использования ресурсов в здравоохранении:
• неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования
здравоохранения за счет средств бюджетов всех уровней и системы ОМС;
• неудовлетворительная координация действий органов управления здравоохранением
и всех субъектов ОМС, ослабление функции стратегического и текущего планирования
в их деятельности;
• сохранение принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений из
бюджета в расчете на ресурсные показатели (коечный фонд, штаты и пр.) вне
зависимости от реальной работы медицинских организаций;
• отсутствие стимулов у лечебно-профилактических учреждений к проведению
реструктуризации и эффективному использованию ресурсов.
В этой связи Правительство Российской Федерации выделяет следующие основные
направления реформирования здравоохранения:
1. Обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий
предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми
возможностями государства.
2. Развитие механизма координации деятельности всех звеньев системы управления
здравоохранением на основе введения комплексного территориального планирования.
3. Реформирование системы финансирования здравоохранения.
4. Проведение реструктуризации сети медицинских организаций.
5. Обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных
учреждений здравоохранения, расширение организационно-правовых форм медицинских
организаций.
6. Изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников.
7. Создание рациональной системы государственных гарантий лекарственного
обеспечения населения.
8. Укрепление институтов защиты прав пациентов и медицинских работников.
Деятельность системы здравоохранения реализуется через ряд стратегий, в том
числе в области сдерживания спроса и предложения на медицинские услуги. Данные
стратегии включает в себя приоритеты, цели, задачи, технологии, ресурсное
обеспечение, систему индикаторов, характеризующих результаты деятельности.
Реализация стратегий оказания лечебно-профилактической помощи населению
нацелена на адаптацию системы здравоохранения к новым экономическим условиям,
повышение качества и эффективности оказываемых медицинских услуг.
В итоге формируется система здравоохранения, характеризующаяся наличием
управляющей структуры (субъектов управления) и управляемой структуры (объектов
управления), а также связей и взаимоотношений между элементами системы.
Оценка эффективности стратегии определяется по системе индикаторов, в которые
включаются уровень удовлетворенности населения медицинской помощью, показатели
здоровья населения, а также медицинской и экономической эффективности.
Проблема реформирования здравоохранения, рационального и эффективного
использования ресурсов достаточно полно структурируется на примере соотношения
спроса и предложения на медицинские услуги [83].
Спрос на медицинские услуги отражает состояние здоровья населения, определяет
виды, объемы и уровни оказания медицинской помощи.
Предложение отражает возможности здравоохранения реагировать на спрос. Здесь
определяющими факторами является ресурсная база здравоохранение.
C позиции соотношения спроса и предложения на медицинские услуги можно
выделить следующие стратегии ресурсосбережения в здравоохранении.
Стратегия сдерживания спроса населения на медицинские услуги. Она включает в
себя:
- соучастие населения в расходах на охрану здоровья (в этой части необходимо
принять меры смягчения последствий соучастия в расходах для малообеспеченных
слоев населения);
- вакционопрофилактику;
- здоровый образ жизни;
- здоровое питание, водопотребление и пр.
- экологическую безопасность, эффективное природопользование.
Все эти мероприятия уменьшают нагрузку на систему здравоохранения и,
следовательно, снижают объем потребляемых ресурсов.
При анализе сдерживания спроса населения на медицинские услуги следует
помнить, что здравоохранение является лишь частью в системе охраны здоровья
населения. Модель здравоохранной деятельности в регионе можно представить
следующим образом (рис.1.3).
Рис.1.3. Модель здравоохранной деятельности в регионе
Из рисунка следует, что здоровье населения (3) и в первую очередь “здоровье
здоровых” является объектом управления со стороны следующих субъектов: органов
управления административно-территориальных образований (1), организаций и
учреждений, связанных со здравоохранной (2) и производственной деятельностью
(4). Система здравоохранения (5) нацелена на сохранение и воспроизводство
здоровья населения путем использования ресурсного потенциала бюджета территории
(6), средств обязательного медицинского страхования - ОМС (7), добровольного
медицинского страхования - ДМС (8) и платных медицинских услуг (9).
Исходя из представленного рисунка, можно сделать заключение о том, что основными
резервами сохранения и воспроизводства здоровья населения могут явиться:
1. Разработка государственной политики на всех уровнях управления
административно-территориальных образований, координация деятельности ведомств,
организаций и учреждений различных форм собственности по реализации приоритетных
стратегических направлений в области охраны здоровья.
2. Экономическая заинтересованность работодателя любой формы собственности в
охране здоровья работников через налоговые льготы и пр.
3. Повышение качества жизни, санитарно-гигиеническое просвещение, воспитание
здорового образа жизни.
Для реализации поставленных задач необходимо выработать четкую стратегию охраны
здоровья населения, которая должна реализовываться в несколько этапов (см.
рис.1.3):
1. Формирование доктрины в области охраны здоровья на региональном уровне (1)
как основы государственной политики.
2. Определение на научной основе миссии и “дерева” целей здравоохраннной системы
региона, включающей подцели органов управления административно-территориальных
образований, организаций и учреждений, связанных со здравоохранной и
производственной деятельностью и непосредственно системы здравоохранения
(2,3,4,5).
3. Разработка программы по сохранению и воспроизводству здоровья населения
региона, включающей все субъекты управления здравоохранной деятельностью
территории (1).
4. Организация системы мониторинга для сопровождения данной программы и оценки
ее эффективности (1).
Очевидно, что в ближайшие годы ждать отдачи от реализации стратегии, нацеленной
на сдерживание спроса населения на медицинские услуги, мало перспективно. Более
того, рост заболеваемости населения, переход заболеваний в хронические формы,
увеличение в возрастной структуре населения удельного веса лиц пожилого и
старческого возрастов неизбежно в ближайшие годы приведут к росту спроса на
медицинские услуги.
Более перспективным является стратегия сдерживания предложения медицинских
услуг. Данная стратегия включает в себя:
- анализ материально-технической базы здравоохранения и оценка эффективности
использования ресурсов отрасли;
- выбор приоритетов развития здравоохранения;
- развитие механизма стратегического планирования системы здравоохранения,
включая ее структуру, ресурсное и технологическое обеспечение, внедрение методов
экономического анализа в оценку деятельности системы здравоохранения, ее
отраслей и субъектов хозяйствования;
- установление предельных уровней расходов на здравоохранение путем составления
фиксированных бюджетов, смет и установления тарифов на медицинские услуги;
- изменение подходов к организации и оплате труда медицинских работников, как
механизма формирования стимулов у лечебно-профилактических учреждений к
проведению реструктуризации и эффективному использованию ресурсов;
- структурную перестройку здравоохранения.
Оценка ресурсов здравоохранения позволяет определить состояние
материально-технической базы отрасли, провести анализ эффективности ее
использования, рассчитать средства, необходимые для воспроизводства активной и
пассивной частей основных производственных фондов.
Определение приоритетов в здравоохранении имеет первостепенное значение. Однако
здесь возникает вопрос. Каков механизм выбора приоритетов в здравоохранении?
Какие учитывать показатели? Заболеваемость населения? Смертность? Экономические
затраты и потери от преждевременной смертности, инвалидности, заболеваемости с
временной нетрудоспособностью, т.е. вследствие снижения качества жизни?
В мире существуют различные подходы к определению приоритетов. Так, в
Нидерландах для определения приоритетности медицинских услуг используют четыре
критерия: потребность общества в определенных медицинских услугах, клиническую
результативность, экономическую эффективность, возможность пациентов самим
оплачивать медицинские услуги [106].
В Швеции выбор приоритетов базируется на трех принципах [107]:
1. Человеческое достоинство: все люди обладают равным достоинством и равными
правами независимо от их личных характеристик и обязанностей в обществе.
2. Потребности и солидарности: ресурсы следует выделять на удовлетворение самых
первоочередных потребностей, и особое внимание следует уделять потребностям тех
групп, которые не знают своих прав и которые имеют меньше шансов по сравнению с
другими высказать свое мнение или реализовать свои права.
3. Эффективность с точки зрения затрат: при выборе различных вариантов
предпочтение следует отдавать сбалансированному подходу к затратам и
результатам.
К сожалению, в здравоохранении Российской Федерации до настоящего времени
отсутствуют методологические и методические подходы к выбору приоритетов. Можно
предположить, что в основе таких расчетов должны лежать показатели,
характеризующие качество жизни населения, а также медицинская и экономическая
эффективность проводимых мероприятий.
Структурная перестройка здравоохранения занимает основное место в решении
проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов отрасли. Перестройка
системы здравоохранения предполагает основательное изменение миссии и системы
целей, приоритетов, стратегии, ресурсного обеспечения, методов планирования и
анализа, культуры и пр.
К другим стратегиям структурной перестройки здравоохранения можно отнести:
Стратегия умеренной реструктуризации здравоохранения.
Данная стратегия является основой принятой Правительством программы
государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью. Программа
утверждает принцип увязки государственных обязательств с ожидаемыми размерами
финансовых средств бюджетов здравоохранения разного уровня и системы
обязательного медицинского страхования. Программа предусматривает основным
направлением реструктуризации здравоохранения уменьшение почти на 20% объема
стационарной помощи за счет развития стационарзамещающих видов помощи.
Одновременно планируется рост видов расходов государства на
амбулаторно-поликлиническую помощь в общем объеме расходов на здравоохранение.
По данным П.Г.Сквирской (2000), в настоящее время в среднем каждый пятый житель
страны 16 дней в году проводит на больничной койке. При этом от 20 до 50%
пациентов, получающих лечение в стационаре, госпитализируются необоснованно.
Очевидно, что за счет некоторого сокращения коечного фонда и его
реструктуризации добиться существенной экономии средств, а также обеспечения
финансовой сбалансированности программы государственных гарантий невозможно.
Это обусловлено двумя факторами:
1. Дефицитом финансовых средств на реализацию территориальных программ.
2. Сокращение и реструктуризация коечного фонда дает незначительную экономию
финансовых средств в связи с тем, что в структуре затрат на стационарную помощь
преобладают фиксированные расходы, которые не зависят от объемов медицинской
помощи (коммунальные затраты, оплата труда).
Стратегия глубокой реструктуризации здравоохранения.
Является более радикальным вариантом реструктуризации здравоохранения. Стратегия
связана с выводом из системы общественного здравоохранения части финансово
необеспеченных или просто излишних мощностей больниц.
Данная стратегия проще реализуется в сельской местности за счет закрытия ФАПов,
врачебных амбулаторий и участковых больниц, перепрофилирования участковых
больниц во врачебные амбулатории. Однако в ряде территорий с низкой плотностью
населения и слабыми транспортными связями реализация подобной стратегии вряд ли
целесообразна.
Совершенно очевидно, что стратегия глубокой реструктуризации может быть
реализована и в условиях крупных городов. Здесь за счет развитой сети
медицинских учреждений имеется возможность осуществить перегруппировку видов и
объемов медицинской помощи между отдельными стационарами, оказывающими как
специализированную, так и квалифицированную медицинскую помощь, и где эта помощь
зачастую дублируется.
К числу стратегий, которые имеют ограниченные возможности для реализации и могут
привести к снижению затрат на здравоохранение, следует также отнести: исключение
из программы государственных гарантий некоторых видов медицинской помощи и
перевод их на платную основу; ограничение числа получателей медицинской помощи
по программе государственных гарантий; развитие добровольного медицинского
страхования, а также сферы платных медицинских услуг.
Реализация данных стратегий ограничивается непопулярностью предлагаемых мер для
населения, его низкой платежеспособностью, несовершенством правовой и
нормативной базы, дефицитом ресурсной базы, инертностью мышления медицинских
работников и пр.
Таким образом, стратегии развития здравоохранения на ближайшие годы основываются
на формировании сбалансированного механизма соотношения спроса населения на
медицинские услуги и предложения со стороны системы здравоохранения. |