Глава 2. Анализ организации медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой в условиях многопрофильного стационара. 2.1. Общая характеристика государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Краевая клиническая больница № 2” Министерства здравоохранения Хабаровского края

КГБУЗ ККБ №2 является учреждением здравоохранения, оказывающим квалифицированную медицинскую помощь при травмах, последствиях травм, специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, медицинскую помощь больным нейрохирургического, травматологического, ортопедического, хирургического (комбустиологического) профилей, при заболеваниях центральной и периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, инфарктах миокарда, другой терапевтической и хирургической патологии жителям г. Хабаровска, Хабаровского края и других территорий. КГБУЗ ККБ №2 находится в состоянии постоянная готовности, как главная госпитальная база государственного бюджетного учреждения здравоохранения “Территориальный центр медицины катастроф” Министерства здравоохранения края по оказанию экстренной медицинской помощи при массовом поступлении пострадавших в случае «ЧС».

КГБУЗ ККБ №2 является базой кафедр государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Дальневосточный государственный медицинский университет” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и краевого государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” Министерства здравоохранения Хабаровского края: нейрохирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии-реанимации, скорой медицинской помощи, факультетской хирургии, терапии, клинической лабораторной диагностики.　　

Следует отметить, что до 2007 года КГБУЗ ККБ №2 имела в своем составе 435 сметных коек. В 2007 году в ее структуру вошла МУЗ “Городская больница №3” управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, что отразилось на ее структуре, профиле коечного фонда, материально-техническом оснащении и результатах деятельности. В этой связи период с 2008 по 2010 годы, связанный с формированием и функционированием травмоцентра I уровня, наиболее объективно отражает организацию и эффективность работы КГБУЗ ККБ №2.

В настоящее время КГБУЗ ККБ №2 имеет в своём составе стационар на 665 коек и межрайонный травматологический пункт для взрослых, рассчитанный на 60 000 посещений в год, из них 30 000 – нормативный показатель экстренных больных.

Специализация коечного фонда представлена следующим образом:

1. Кардиологические – 110 коек.

2. Травматологические – 130 коек.

3. Ортопедические – 75 коек.

4. Ожоговые – 40 коек.

5. Нейрохирургические – 135 коек.

6. Неврологические – 75 коек.

7. Терапевтические – 45 коек.

8. Хирургические – 55 коек.

9. Реанимационно-анестезиологические – 33 койки.

Для оказания квалифицированной, экстренной специализированной медицинской помощи в круглосуточном режиме и оказания высокотехнологичной медицинской помощи работают следующие вспомогательные подразделения:

- отделение функциональной и ультразвуковой диагностики;

- клинико-диагностическая лаборатория;

- рентгенологическое отделение № 1 (4 кабинета);

- рентгенологическое отделение № 2 (кабинеты КТ, СКТ, 2 – МРТ);

- рентгенологическое отделение № 3 (ангиограф);

- 3 операционных блока (16 столов);

- ангиографическая операционная на 1 стол;

- физиотерапевтическое отделение;

- отделение переливания крови;

- аптека;

- патологоанатомическое отделение.

Все профильные отделения, кроме ортопедического отделения № 2, для оказания экстренной специализированной медицинской помощи работают в круглосуточном режиме.

Вместе с тем на начало проведения научной работы в больнице в полном объеме отсутствовала целостная организационная инфраструктура специализированной медицинской помощи пострадавшим с СТ, включающая противошоковую операционную, специализированное реанимационное отделение, отделение СТ, соответствующие критериям травмоцентра I уровня.

В таблице 1 представлена общая характеристика кадрового состава КГБУЗ ККБ №2 на 01.01.2011 года.

Таблица 1. Общая характеристика кадрового состава КГБУЗ ККБ №2 на 01.01.2011 года

Из таблицы 1 следует, что абсолютная численность врачей, средних медицинских работников КГБУЗ ККБ №2 по состоянию на 01.01.2011 года составляла 665 человек, в том числе врачи – 224 (33,6%), средний медицинский персонал (СМП) – 441 (63,4%).

Укомплектоанность кадрами по состоянию на 01.01.2011 года представлена на рисунках 1 и 2.

Рис. 1. Динамика численности врачей и СМП в КГБУЗ ККБ № 2 за 2006-2010 гг.

Рис. 2. Динамика показателя укомплектованности больницы врачами и СМП физическими лицами без учета совместительства (в %) за 2006-2010 гг.

Из рисунка 1 следует, что в период с 2006 по 2007 гг. в КГБУЗ ККБ № 2 произошел резкий прирост численности врачей и среднего медперсонала, что обусловлено вхождением в структуру больницы в 2007 году МУЗ “Городская больница №3” управления здравоохранения администрации г. Хабаровска. В то же время в период с 2007 по 2010 гг. в больнице показатель укомплектованности врачами без учета совместительства практически не изменился и колебался в пределах 50%, а у среднего медперсонала произошло значительное уменьшение данного показателя – с 61,5% до 50,1%; рис. 2. Эти данные свидетельствуют о серьезных проблемах в кадровой обеспеченности больницы и повышении интенсивности труда медицинского персонала практически в два раза.

Можно выделить следующие основные мероприятия решения проблемы кадрового дефицита в больнице:

1. Увеличения фонда оплаты труда в части стимулирующих выплат.
2. Наращивание объема внебюджетных средств, в т.ч. на выплату заработной платы за счет платных услуг и добровольного медицинского страхования.
3. Внедрение современных медицинских технологий, снижающих трудоемкость и повышающих производительность труда.
4. Активизации работы кадровой службы в части подбора, отбора и найма медработников.
5. Создание дополнительных стимулов: учеба на местных и центральных базах, стажировки специалистов, возможность публикаций, занятий научной работой, обеспечение жильем и пр.

Только в течение 2010 году по программе безопасности дорожного движения в больнице обучено 37 специалистов, в т.ч. 11 человек на центральных базах (НИИ Скорой медицинской помощи им. И.И.Джанелидзе, г. Санкт- Петербург; Уральский НИИТО, г. Екатеринбург; РУДН, г. Москва) и 26 человек на выездном цикле в г. Хабаровске, организованном ФМБА России.

На рисунке 3 представлены данные по обеспеченности медицинским оборудованием КГБУЗ ККБ №2 за 2008-2010 гг.

Рис. 3. Динамика количества единиц медицинского оборудования в КГБУЗ ККБ №2, в т.ч. неисправного, за 2008-2010 гг.

Из рисунка 3 следует, что в период с 2008 по 2010 гг. в КГБУЗ ККБ №2 произошел прирост количества единиц медоборудования на 36,7%, главным образом, за счет рентгенологического, наркозно-дыхательного оборудования, мониторов, столов операционных, дефибрилляторов, биохимических и гематологических анализаторов. Обращает на себя внимание, что в больнице в 2010 году использовалось только 89,1% единиц оборудования, а от 4,6 до 13,8% оборудования ежегодно простаивало.

В 2010 году по федеральной целевой программе “Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 гг.” лечебным учреждением приобретены компьютерный томограф «Aquilion 64», магнито-резонансный томограф «EXCELART VANTAGE AGV» 1,5 Тс, аппараты ИВЛ "Engstrom Carestation" – 5 ед., "AVEA" – 8 ед, ИВЛ транспортный "ORISIS 2" - 1 ед., аппараты наркозно-дыхательные "Aespire-7900" – 4 ед., мониторы пациента "Митар-01-Р-Д" – 19 ед., видеоэндоскопический комплекс СПЛ-01-"АКСИ, анализатор кислотно-щелочного и электролитного состава крови "ABL 837" (первый в России), анализатор показателей гемостаза "TEG 5000", мобильная рентгенустановка С-дуга "OEC-FluoroStar 7900", аппарат УЗИ экспертного класса "LOGIQ E9", аппарат УЗИ "LOGIQ E". Это значительно улучшило материально-техническую базу КГБУЗ ККБ №2.

Вместе с тем на начало проведения исследования во всех структурных подразделениях КГБУЗ ККБ №2 отсутствовали табеля оснащения медицинским оборудованием, программы переоснащения медицинским оборудованием учреждения с учетом табеля оснащения, норм износа и фактического износа, не проводился мониторинг показателей, характеризующих состояние и эффективность использования медицинского оборудования.

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.12.2009 №991н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественным и изолированными травмами, сопровождающимися шоком” содержит только стандарт дополнительного оснащения операционного отделения для противошоковых мероприятий и не содержит табеля оснащения медицинским оборудованием ни травмоцентров, ни многопрофильных больниц типа КГБУЗ ККБ №2, участвующих в оказании медицинской помощи пострадавшим с СТ.

В этой связи можно выделить следующие основные задачи по дальнейшему оснащению КГБУЗ ККБ №2 медицинским оборудованием:

1. Разработать табеля оснащения медицинским оборудованием и программы переоснащения медицинским оборудованием структурных подразделений КГБУЗ ККБ №2 с учетом табеля оснащения, норм износа и фактического износа.
2. Привести укомплектование КГБУЗ ККБ №2 медицинским оборудованием в соответствии с табелем оснащения.
3. Организовать мониторирование показателей, характеризующих состояние и эффективность использования медицинского оборудования: износ оборудования в целом по учреждению и по отдельным видам оборудования, коэффициент использования оборудования (количество используемых единиц от их общей численности), коэффициенты экстенсивного (затраченное полезное время работы) и интенсивного (фактическая нагрузка от плановой) использования оборудования.

В системе травматологической помощи пострадавшим с СТ важнейшее место занимают организация работы приемного отделения и специализированных отделений хирургического профиля.

Основные функции приемного отделения включают:

1. Плановая госпитализация пациентов.
2. Своевременное оказание экстренным специализированной и квалифицированной помощи пациентам круглосуточно.
3. Организация клинического и лабораторного обследования экстренным пациентам на госпитальном этапе.
4. Организация неотложного рентгенологического обследования, компьютерной томографии, СКТ, МРТ, ЭКГ и пр.
5. Бесперебойная работа в гипсовой и перевязочных.
6. Соблюдение санитарно-эпидемиологического режима. Санитарно-гигиеническая обработка пациентов. Транспортировка пациентов.
7. Оказание экстренной помощи амбулаторным пациентам. Выдача им справок.
8. Информирование родственников по телефону и при непосредственном обращении в стол справок.
9. Составление ежедневной отчетной документации о количестве вновь поступивших пациентов и передача сведений на пищеблок.
10. Сотрудничество с органами внутренних дел (выписка справок, передача телефонограмм).
11. Оформление медицинской и немедицинской документации.
12. Повышение квалификации сотрудников отделения.

Динамика количества обращений в приемное отделение на стационарное и амбулаторное лечение за 2008-2010 гг. представлена на рисунке 4.

Рис. 4. Динамика количества обращений на стационарное и амбулаторное лечение за 2008-2010 гг.

Из рисунка 4 следует, что в период с 2008 по 2010 гг. общее количество обращений пациентов в больницу увеличилось на 12,7%, в т.ч за амбулаторной помощью – на 16,4%, стационарной помощью – на 8,7%. Прирост произошел за счет пациентов, доставленных бригадой СМП, направленных из травмпункта, из отделений после консультаций специалистов. Отмечается прирост самообращаемости пациентов почти на 50%. В среднем в сутки за медицинской помощью обращается 110 пациентов. В структуре обратившихся пациентов по видам травм преобладает уличная травма – 47,3%, хулиганская травма – 36,9% и автотравма – 10,3%.

В таблице 2 представлены показатели, отражающие основные показатели работы стационара КГБУЗ ККБ №2 за 2008-2010 гг.

Таблица 2. Основные показатели работы стационара за 2008-2010 гг.

Из таблицы 2 следует, что в период с 2008 по 2010 гг. в больнице увеличились: на 8,9% число пролеченных больных – с 17827 до 19431 человек; на 18,9% количество операций – с 5470 до 6508; оборот койки – с 23,4± 0,32 до 29,2± 0,33 (p<0,05; t = 2,086); хирургическая активность – с 46,3± 0,67 до 51,5± 0,62% (p<0,001; t = 5,680). Повышение хирургической активности обусловлено наличием расходных материалов и металлоконструкций, использованием современных хирургических методик, достаточным лекарственным обеспечением, включая антибиотики последнего поколения.

И, наоборот, уменьшились: средняя длительность пребывания больного на койке – с 14,5± 0,26 до 11,2± 0,23 койко-дней (p<0,01; t = 2,538); количество операций по экстренным показаниям – с 61,3± 0,66 до 55,1± 0,62% (p<0,001; t = 6,872); послеоперационные осложнения – с 1,6± 0,17 до 1,03± 0,13% (p<0,01; t = 2,687); послеоперационная летальность – с 5,0± 0,29 до 3,5± 0,23% (p<0,001; t = 4,023); общая летальность – с 6,6± 0,34 до 5,5± 0,30%(p<0,01; t = 2,504) .

Все это свидетельствует о повышении эффективности медицинской помощи пациентам в КГБУЗ ККБ №2.

Выполнение плана койко-дней на 97%, снижение занятости койки на 3,8% и средней длительности лечения – на 22,8% в период с 2008 по 2010 годы свидетельствуют о существующих резервах повышения эффективности использования коечного фонда в отделениях.

В таблице 3 представлены основные показатели работы травматологического отделения больницы.

Таблица 3. Основные показатели работы травматологического отделения за 2008-2010 гг.

Из таблицы 3 следует, что в период с 2008 по 2010 гг. в отделении увеличились: оборот койки – с 19,7± 1,05 до 24,8± 1,00 (p< 0,01; t = 3,522), на 28,7% – число пролеченных больных с 1445 до 1861 человек, на 48,3% увеличилось число оперированных больных с 890 до 1320 человек. И, наоборот, сократилась средняя длительность пребывания больного на койке с 19,4± 1,04 до 12,2± 0,76 (p< 0,001; t = 5,592), летальность – с 3,9± 0,54 до 2,5± 0,36% (p< 0,05; t = 2,242) и послеоперационная летальность – с 3,4± 0,56 до 2,0± 0,36% (p< 0,05; t = 2,101).

Вместе с тем к существенным недостаткам работы структурных подразделений КГБУЗ ККБ №2, участвующих в организации медицинской помощи пострадавшим с СТ, следует отнести отсутствие единых регламентов (порядков) организации медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, системы показателей и индикаторов для оценки эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания в ГБУЗ ККБ №2, а также механизма аудита эффективности мероприятий при СТ (приемное отделение, блок критических состояний, отделение анестезиологии и реанимации, специализированные отделения по профилю поражения).

Проведенный анализ позволил сделать следующее заключение:

1. В период с 2008 по 2010 гг. в больнице достоверно увеличились: на 8,9% число пролеченных больных – с 17827 до 19431 человек; на 18,9% количество операций – с 5470 до 6508; оборот койки – с 23,4± 0,32 до 29,2± 0,33; хирургическая активность – с 46,3± 0,67 до 51,5± 0,62%. Повышение хирургической активности обусловлено достаточным наличием расходных материалов и металлоконструкций, использованием современных хирургических методик, а также лекарственным обеспечением, включая антибиотики последнего поколения.
2. В период с 2008 по 2010 гг. в больнице достоверно уменьшились: средняя длительность пребывания больного на койке – с 14,5± 0,26 до 11,2± 0,23 койко-дней; количество операций по экстренным показаниям – с 61,3± 0,66 до 55,1± 0,62%; послеоперационные осложнения – с 1,6± 0,17 до 1,03± 0,13%; послеоперационная летальность – с 5,0± 0,29 до 3,5± 0,23%; общая летальность – с 6,6± 0,34 до 5,5± 0,30%.
3. Выполнение плана койко-дней на 99%, снижение занятости койки на 3,8% и средней длительности лечения – на 22,8% свидетельствуют о существующих резервах повышения эффективности использования коечного фонда в отделениях.
4. Организация травмоцентра I уровня на базе КГБУЗ ККБ №2 значительно повысило эффективность лечебно-диагностической деятельности структурных подразделений.
5. Для совершенствования организации медицинской помощи пострадавшим с СТ целесообразно разработать и внедрить регламенты (порядки) организации медицинской помощи пострадавшим при СТ и ее последствиях, а также методику оценки эффективности и аудита эффективности мероприятий при СТ на всех этапах ее оказания в КГБУЗ ККБ №2 от приемного покоя до профильного отделения.