7.1. Основные причины кадрового кризиса в отрасли
здравоохранения Дальневосточного федерального округа
Кризис и реформы ─ эти слова в последние годы все чаще и чаще употребляются
при обсуждении проблем отечественного здравоохранения. И действительно, на
рубеже XX и XXI вв. обрушились многие привычные стереотипы и представления,
касающиеся отечественной медицины. Настала пора остановиться и разобраться,
осмыслить случившееся, происходящее и предстоящее. Куда идет, некогда стройная и
понятная гражданам отечественная система организации медицинской помощи, почему
меняются взаимоотношения между медицинскими работниками и населением, почему
только около трети граждан современной России оценивают качество медицинской
помощи, как удовлетворительное, а остальные весьма нелестно отзываются об его
уровне. Этот вопрос в последние годы становится все острее, поскольку россияне
не в силах осознать, как и почему разрушена система охраны здоровья населения, и
на что направлены политические и экономические реформы в России. Народ ошеломлен
тем, что построение демократии на деле обернулось распадом социальной сферы,
упадком культуры, науки и образования. Врачи и ученые, медицинские сестры и
другие работники здравоохранения стремятся понять, почему на фоне ухудшения
здоровья населения, стали недоступными отечественные лекарства, зарплата
медицинского персонала не дотягивает до среднего уровня в народном хозяйстве
страны, почему, наконец, между ними и пациентами встали непреодолимые финансовые
барьеры.
Истоки системного кризиса отрасли и ее кадровых ресурсов следует искать в
весьма недалеком прошлом, поскольку именно тогда и была заложена часть основных
сегодняшних проблем. Когда в 1972 г. руководители здравоохранения СССР
предложили мировому медицинскому сообществу провести международную конференцию,
чтобы обсудить как общие закономерности развития систем здравоохранения, так и
реальный опыт их успехов и неудач в разных странах и регионах. Предложение
вначале не было принято западными странами, которые увидели в нем лишь
пропаганду социалистического здравоохранения, но было поддержано рядом
развивающихся стран и тогдашним Генеральным директором ВОЗ X. Малером. После
этого в ВОЗ и ее региональных бюро, а так же во многих странах развернулась
большая подготовительная работа к Международной конференции ВОЗ и ЮНИСЕФ по ПМСП
в АлмаАте (Казахстан), которая прошла 6–12 сентября 1978 г. с участием
руководителей здравоохранения из 134 стран мира, представителей 67 международных
организаций и средств массовой информации.
Конференция стала неделей интенсивных дискуссий и споров на пленарных и
секционных заседаниях, на Международной выставке здравоохранения, при посещении
медико-санитарных учреждений в городах и сельских местностях Казахстана,
Узбекистана и Киргизии, при выработке и обсуждении каждого параграфа итоговых
документов: Декларации и Итогового доклада конференции, а также 22 рекомендаций
по конкретным вопросам здравоохранения и ПМСП.
Итоги Алма-Атинской конференции вызвали громадный резонанс. Решения
конференции были подтверждены Всемирной ассамблеей здравоохранения, а затем и
Генеральной Ассамблеей ООН в 1979 г., принявшей по предложению СССР, США, Индии,
Финляндии, ГДР, Нидерландов и других стран резолюцию «Здоровье как составная
часть развития» (ООН № 34.58 от 29.11.1979 г.). В
принятой ВОЗ «Стратегии достижения здоровья для всех к
2000 г.» ставилась задача непрерывного улучшения состояния здоровья всего
населения, предоставления каждому индивидууму доступа к первичной
медико-санитарной помощи, а через нее ─ ко всем уровням всеобъемлющей системы
здравоохранения.
В то же время следует отметить, что значение и актуальность решений
Алма-Атинской конференции не получили должного внимания в СССР, а высокая оценка
советского здравоохранения на конференции была воспринята политическим
руководством страны как «само собой разумеющаяся» похвала и как свидетельство
того, что у нас все проблемы первичной медико-санитарной помощи уже разрешены.
Именно это стало причиной того, что даже сегодня спустя более 30 лет в
публикациях и обсуждениях тезис о некоем идеале ПМСП в здравоохранении СССР
продолжает тиражироваться. К сожалению, весь тогдашний отечественный опыт
развития ПМСП со всеми его достоинствами и недостатками в последующие годы не
стал основой для реформирования охраны здоровья населения, а уж тем более
дальнейшего развития ПМСП в постсоветской России.
В 80-х гг. участковые службы отечественных поликлиник продолжали отдаляться
от семейного принципа обслуживания, значительно вырос удельный вес т.н. «узких
специалистов» в штатных расписаниях ЛПУ, параллельно сформировались три мало
зависимые друг от друга системы амбулаторно-поликлинической помощи первичного
уровня. Детскому населению амбулаторная медицинская помощи оказывалась в детских
поликлиниках, взрослым ─ в территориальных поликлиниках для взрослых, а
беременным женщинам в женских консультациях. Персонал каждого учреждения решал
«свои» задачи, что в конечном итоге разрушало семейный подход к охране здоровья.
Все чаще и чаще понятие «охрана здоровья населения» подменялась понятием
«оказание медицинской помощи». Резко упал престиж профессии участкового врача, а
это в свою очередь привело к постепенному «вымыванию» квалифицированных кадров
из ПМСП.
Неправильным было бы не упомянуть и о том, что делалось несколько попыток по
восстановлению семейного подхода в обслуживании населения. В частности,
предложения о внедрении технологий акушерстко-терапевтических-педиатрических
комплексов (АТПК) и всеобщей диспансеризации населения рассматривались многими
региональными системами здравоохранения, к сожалению, эти организационные
технологии оказались нежизнеспособными и не были реализованы. Для поднятия
престижа ПМСП и ее кадрового потенциала в рамках реализации нового
хозяйственного механизма (НХМ) были сделаны попытки реализации организационной
технологии врача общей (семейной) практики с переводом системы финансирования
ПМСП на частичное фондодержание, однако и эти технологии не нашли должной
поддержки среди медицинского сообщества.
Сегодня остается только сожалеть о том, что в это непростое для отечественного
здравоохранения время, когда руководители государства не смогли противостоять
«мирной экспансии демократии» стратегического противника и удержать некогда
великую страну от распада, была заложена бомба под здоровье народа.
Последовавшие вслед за распадом СССР социально-экономические реформы, усилили
кризис здоровья и привели к беспрецедентному в мирное время уменьшению
количества и ухудшению «качества» населения России, деградации среды обитания и
растущей неспособности социальных систем (в т.ч. и здравоохранения) защитить
гражданина и обеспечить его жизненно важные потребности. Рождаемость упала ниже
уровня простого воспроизводства, резко возросла смертность, ухудшилось здоровье
практически всех возрастно-половых и социальных групп и слоев населения, в т.ч.
детей и женщин, работающих граждан. Свыше 70 % россиян погрузилось в пучину
затяжного стресса. Распространились алкоголизм, наркомания, токсикомания и
другие, разрушительные для здоровья пристрастия. Возросла опасность вспышек
эпидемических болезней, значительно вырос уровень распространения хронических
заболеваний в стадии декомпенсации.
Параллельно снизились возможности изучения, распознавания, лечения и
профилактики заболеваний, квалифицированная профилактическая, диагностическая и
лечебная помощь становилась все менее доступной для широких
слоев населения, особенно для бедноты и жителей села. Произошло
значительное ослабление кадрового потенциала отрасли здравоохранения России,
сужение фронта исследований, распад сложившихся научных школ и сформировалась
стойкая тенденция утечки кадров за рубеж. Все выше перечисленное осложнилось
ухудшением лекарственного обеспечения, исчезновения с рынка отечественных
лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинского
оборудования.
Провозглашавшиеся «реформы» отечественного здравоохранения были хаотичны и
бессистемны. Они свелись к введению обязательного медицинского страхования,
перекладыванию ответственности государства за охрану здоровья на региональный и
муниципальный уровни, к поощрению частной медицинской практики, удорожанию
стационарной медицинской помощи и неясным и зачастую противоречивым концепциям
дальнейшего развития ПМСП в сочетании со спорной фигурой «семейного врача». Этот
кризис представлял реальную угрозу национальной безопасности России в ее
современном понимании. Нереализованная концепция 1997 г., сменилась приоритетным
национальным проектом «Здоровье», а затем программой модернизации отрасли на
2011–2012 гг.
Кризис здоровья российского народа и развал здравоохранения были с тревогой
отмечены медицинским сообществом, которое стало объединяться в профессиональные
ассоциации, собираться на всероссийские «врачебные консилиумы» ─ Пироговские
съезды врачей. На 7-м Пироговском съезде врачей были озвучены мнения медицинских
работников страны о проводимых реформах. Более 80 % всего медицинского
сообщества отрицательно относятся к ликвидации Минздрава РФ как независимого
ведомства, а проводимые реформы разрушают систему здравоохранения, делают
медицинскую помощь еще более недоступной. Основным итогом съезда было принятие
шестью профессиональными медицинскими ассоциациями меморандума о консолидации
действий под эгидой Пироговского движения. Они намерены развивать врачебное
самоуправление, предупреждать принятие непродуманных административных решений и
законопроектов в сфере здравоохранения.
В то же время усилиями международного сообщества формировалась современная
единая общая системная теория здравоохранения на основе исторического опыта
медицинской науки и практики всех стран, объединенных в ВОЗ, острых дискуссий, а
затем и конструктивного диалога специалистов и руководителей здравоохранения.
Целью разрабатываемой модели здравоохранения является достижение максимально
возможного уровня здоровья отдельного гражданина и народа, определения сути и
понятия здоровья как непременного условия социального и экономического развития
мирового сообщества. Для достижения этой цели предстоит решать стратегические
задачи.
Во-первых, необходимо переориентировать врачебную деятельность и медицину в
целом с «болезни» на «здоровье» и признать «здоровье» правом человека и народа и
ответственностью общества. Человек имеет право не просто быть здоровым, он имеет
право на охрану здоровья. Это право может быть реализовано только коллективными
(общественными) усилиями через создание социальной динамической системы
здравоохранения.
Во-вторых, следует приблизить понимание неразрывности двух функций
здравоохранения: специфических (наука, профилактика, лечение) и общих, присущих
всем социальным системам (кадры, ресурсы, управление). В понимании двух уровней
системы здравоохранения: не только деятельности ведомственного комплекса
медико-санитарных и научных учреждений, но и более широкой системы охраны
здоровья населения. И обязанность защищать и улучшать здоровье населения лежит
не только на профильном министерстве, но и на всем правительстве страны. Как
говорила в свое время Г.Х. Брунтланд, бывший генеральный директор ВОЗ,
настоящими министрами здравоохранения являются президент и премьер-министр,
только они об этом не знают.
В-третьих, в международном признании функциональной системности
здравоохранения и наиболее эффективных принципов построения систем
здравоохранения, в выдвижении всеобщей цели «Здоровье для всех» и концепции
первичной медико-санитарной помощи как зоны первого контакта между человеком
(населением) и эшелонированной системой здравоохранения.
Вполне естественно, что выше указанными задачами не ограничивается реализация
целей современной теории здравоохранения, на самом деле их перечень значителен,
поэтому, сегодня необходимо понимание того, что для выхода из кризиса необходимо
опереться на коллективный разум и традиционную этическую и социальную
ответственность врачебной профессии.
С точки зрения современной рыночной концепции здравоохранение ─ это все-таки
не рынок в его чистом виде, хотя охрана здоровья населения требует
экономического анализа и использования методов экономического стимулирования.
Врачи не торгуют «медицинскими услугами» и не рассматривают свою профессию как
источник обогащения. Они служат обществу по велению души и складу характера и
поэтому ожидают от него уважения и достойной оплаты своего труда. По отношению к
пациентам врачи выступают не как торговцы, а как советники, надежные и
доброжелательные консультанты и, наконец, как спасители при угрозе для жизни и
здоровья.
Современные тенденции развития отечественного здравоохранения в виде
модернизации отрасли должны иметь реальную социальную базу в виде широких кругов
медицинской общественности, поскольку только врачи, понимающие суть проблемы,
могут поддержать эти перемены. К сожалению, отечественные медики поставлены в
положение пассивных исполнителей принятых в верхних эшелонах власти решений,
потому будущее планов модернизации отрасли в ее нынешнем варианте сомнительно.
Здравоохранение Дальнего Востока России, как и здравоохранение других
Федеральных округов, вступило на путь реформ, цель которых ─ снижение стоимости,
повышение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи
населению. В рыночных условиях при оценке эффективности систем здравоохранения
все чаще используются такие понятия, как модернизация, повышение эффективности,
управление производством медицинских услуг и регулируемая конкуренция,
достижение оптимального соотношения между частными и общественными источниками
финансирования, а также переоценка роли частного и общественного секторов
здравоохранения.
Все без исключения субъекты РФ ДФО на старте реформ здравоохранения весьма
невыгодно отличались от большинства территорий России, поскольку Дальневосточный
регион в течение всего своего исторического развития имел типичные черты
колониального освоения территории. К концу ХХ в. регион имел весьма развитую
сырьевую базу, массу перерабатывающих предприятий, передовые технологии
реализовывались в основном в производственных системах ВПК. Вся эта
инфраструктура рухнула в конце ХХ столетия, поскольку в стратегических планах
югу Дальнего Востока отводилась роль территории транзитера для «перекачки»
минеральных, углеводородных, лесных, рыбных, энергетических и других ресурсов в
страны АТР, в частности в Китай. В начале XXI в. производительность труда в
расчете на одного занятого в экономике Дальнего Востока и Байкальского региона
сформировалась в 4 раза ниже, чем в Японии, в 6 раз ниже, чем в США, в 2,5 раза
ниже, чем в Южной Корее, и в 5 раз ниже, чем в Австралии. Следует отметить, что
указанная производительность труда в регионе стала ниже среднероссийской.
Социальная сфера ДФО, в том числе и региональное здравоохранение по категории
решающих элементов системы сегодня имеет значительное отставание от стран АТР, а
так же от других федеральных округов России. В частности отставание выражалось в
качестве структурных элементов отрасли здравоохранения в виде значительного
числа ЛПУ, основные производственные фонды которых не соответствовали СНиПам, а
ресурсная база отрасли (кадры, технологическое оборудование и финансы) выглядела
архаичной даже на общероссийском фоне. Вполне естественно, что отставание
структурных элементов системы формировало отставание и в выборе медицинских
технологий. В ЛПУ региона в настоящее время довольно часто реализуются
организационные и медицинские технологии, которые были стандартизованы 35–50 лет
назад и никак не соответствуют современным общероссийским, а уж тем более,
современным международным стандартам.
Отсталость структурных и технологических элементов системы здравоохранения
региона отрицательно влияло на все без исключения группы результатов
деятельности системы, в частности с точки зрения медицинских результатов ДФО,
как правило, лидировал по уровню показателей заболеваемости, смертности и
инвалидности населения. Анализ социальной результативности системы показывает,
что уровень удовлетворенности населения региона доступностью, качеством и
безопасностью медицинской помощи ниже средних показателей по России, а
аналогичный анализ экономического результирующего компонента указывал на
неэффективное использование ресурсов ЛПУ отрасли.
Вполне естественно, что эти явления следует рассматривать, как системный
кризис отрасли в сочетании с кризисом здоровья дальневосточников. Причем это не
идеологический кризис социалистического здравоохранения, которое так критиковали
либеральные экономисты и «реформаторы» и не структурно-функциональный кризис
федеральной и региональной системы охраны здоровья населения бывшего СССР.
Прежде всего, это отражение кризиса экономики депрессивного региона конца ХХ и
начала XXI вв., который формирует фазу длительного ограничения ЛПУ отрасли
здравоохранения в финансовых ресурсах. К сожалению, от когда-то весьма
эффективной государственной системы защиты жизни и здоровья человека и населения
России, сегодня остались только декларации и протоколы о намерениях, эта
политика оказалась «ненужной» обществу потребления, которое переориентировалось
на капиталистические рыночные отношения и извлечение прибыли в качестве главной
движущей силы своего экономического и политического развития.
Сегодня многие врачи на Дальнем Востоке России задаются вопросом:
«Может быть, нужно просто выждать? Ничего не делать, пока все не
образуется само собой или под влиянием рыночных механизмов?». Такая точка зрения
бытует у некоторых дальневосточников. Она порочна по своей сути, поскольку
кризис здоровья нашего населения, на глазах пустеющего региона и его системы
здравоохранения, представляет уже реальную угрозу безопасности государства в ее
современном понимании. Сегодня вместо угрозы со стороны внешнего агрессора,
сообщество дальневосточников начинает осознавать растущую опасность для будущих
поколений с позиций роста демографического, социального и экологического
неблагополучия региона. А самое главное, сегодня весьма острой становится
проблема единства юга ДФО с остальной Россией, поскольку депопуляционные
процессы дополняются процессами снижения уровня здоровья населения региона.
Рынок труда в здравоохранении ДФО уже в течение двух десятилетий испытывает
значительное напряжение и это видно по реализации хотя бы тех немногочисленных
проектов, которые реализуются в рамках проведения в
2012 г. саммита АТЭС в г. Владивостоке. «Львиная» доля строительных объектов к
этому саммиту ведется руками гостарбайтеров из КНР, Турции, Вьетнама и др. В
здравоохранении региона кадровая ситуация еще более напряженная, поскольку
только за счет притока врачей и медсестер из республик бывшего СССР, таких, как
Украина, Казахстан, Кыргызстан и др., кадровую проблему не решить. Не удастся ее
решить и за счет вахтовых методов работы медиков, которые все чаще и чаще
используются при организации медицинского обслуживания персонала горнодобывающих
и нефтедобывающих предприятий Магаданской и Сахалинской областей, а так же
северных районов Хабаровского и Камчатского краев.
Моральные и физические кондиции кадровых ресурсов отрасли здравоохранения
региона и их способность эффективно реагировать на изменяющиеся внешние и
внутренние условия в значительной степени ослаблены состоянием неуверенности,
чувством страха и затяжного стресса. Употребление термина социальный стресс
медицинских кадров, по нашему мнению, является справедливым при оценке сложных
биосоциальных систем ─ семьи, человеческих популяций, кадровых ресурсов той или
иной отрасли. К ним полностью применимы положения, выдвинутые П.К. Анохиным
относительно системогенеза и поведения живых сложных динамических
саморегулирующихся систем. Ведь в несравнимо ином моральном и физическом
состоянии сегодня находятся кадровые ресурсы ОАО РЖД, Роснефти, Энергетических
компаний и др., поскольку внешние и внутренние условия их существования
стабилизировались, а чувство страха и затяжного стресса 1990-х гг. уже стало
забываться. Социальное положение наемных работников этих корпораций намного выше
и стабильнее, чем у специалистов, занятых в отрасли здравоохранения.
Современный кризис здравоохранения Дальнего Востока России ─ это кризис
региональной социальной сферы в конкретной исторической ситуации. Причем этот
кризис следует расценивать как результат многолетнего непонимания и недооценки
роли здравоохранения как важнейшего компонента социальной сферы общественной
жизни региона, кризис длительного недостаточного финансирования и отсталого
«кнопочного» управления социальной сферой, которые повлекли за собой невероятные
по своему масштабу потери здоровья населения ДФО.
Вполне естественно, что положение отрасли, ее кадровых ресурсов не устраивают
властные структуры не только регионального, но и федерального уровня. В то же
время соображения дальневосточных специалистов по поводу концепции и стратегии
реформирования этой важной для Дальнего Востока России отрасли, властные
структуры пока не слышат, не инвестируют проекты НИОКР по обоснованию
оригинальных подходов выхода из кадрового кризиса, разработки региональных
моделей и организационных стандартов профилактики заболеваний и сохранения
здоровья дальневосточников.
Реформы в системах здравоохранения соседних стран АТР проводятся планомерно в
областях, которые являются актуальными именно для конкретной страны и для
конкретного региона. К ним можно отнести организационные изменения внутренней
инфраструктуры отрасли здравоохранения, принципы финансирования и оплаты
медицинских услуг. Так в конце ХХ в. проведены организационные изменения в
национальных системах здравоохранения стран Азиатско-Тихоокеанского региона,
например, систем медицинского обслуживания, требующих от пациентов
предварительной оплаты услуг и систем управляемой медицинской помощи (США),
системы органов здравоохранения «Краун» (Новая
Зеландия, 1993 г.), национальных систем медицинского страхования (Республика
Корея, 1989 г., Тайвань, 1995 г., Филиппины, 1996 г. и др.), мер по
децентрализации или обеспечению большей автономии лечебных учреждений
(корпоративные больницы в Малайзии, 1996 г., и реструктуризация больниц в
Сингапуре, 1993 г.). Весьма динамично реформируется система здравоохранения КНР.
В апреле 2009 г. Госсовет Китая окончательно утвердил план национальной
реформы системы здравоохранения, который готовился долгое время и, в том числе,
прошел «публичные обсуждения» в сети интернет. Согласно утвержденному плану,
средства в объеме 124 млрд долларов будут расходоваться в 2009–2011 гг. на
«создание всеобщего доступа к базовому медицинскому страхованию», введение
формулярной системы лекарственных средств, совершенствование условий оказания
ПМСП, а также обеспечение равноправного доступа к базовым услугам
здравоохранения и экспериментальных реформ государственных медицинских
учреждений.
В числе конкретных шагов реформы предусмотрено строительство около двух тысяч
больниц уездного уровня, которые бы отвечали «общенациональным стандартам
здравоохранения»3. Таким образом, власти КНР в ближайшие годы намерены
обеспечить каждый уезд страны как минимум одним лечебным учреждением. В
предстоящие два года в селах Китая будет построено порядка
30 000 поликлиник, в рамках реформы также будет увеличено количество
«центров здоровья» в городах по всей стране. Не менее важным пунктом реформы
станет расширение системы всеобщего медицинского страхования4. Сегодня в КНР
существует три категории страховых программ: страхование городского рабочего
населения, городских безработных, а также сельских жителей.
Масштабы реформ здравоохранения субъектов РФ Дальнего Востока России менее
впечатлительны, и уж, тем более, объем инвестиций в реформирование отрасли
значительно уступает китайским, однако, как говорил один из наших современников,
«… важен не масштаб, а итог реформ…». Сегодня редкий город или иной населенный
пункт ДФО может похвастаться тем, что сохранил «участковость» ─ основной принцип
организации первичной медико-санитарной помощи, хотя в отчетах «наверх» и
региональных планах модернизации ситуация выглядит вполне благопристойно.
Однако, стоит только чуть внимательнее приглядеться к работе большинства
территориальных поликлиник для взрослых и детей, то мы столкнемся с весьма
удивительным фактом, оказывается большинство поликлиник в городах и врачебных
амбулаторий в сельской местности растеряли своих постоянных участковых врачей и
месяцами, а то и годами работают в состоянии аврала. Пациентам ЛПУ региона из
года в год приходится наблюдать одну и ту же картину. В регистратуре всех
обратившихся делят на два потока: один идет в кабинет доврачебного приема, где к
11 часам уже собралось около 50 человек; другой поток ─ в нем те, кому нужен
больничный листок, ─ к врачу, принимающему в кабинете на втором этаже. А в
«вызовах на дом» два участковых врача делят пополам все поступившие вызовы. Все
пациенты, которые не попали в эти потоки, вынуждены обращаться на станцию скорой
медицинской помощи, где главная фигура ─ фельдшер. Если пациент не простоял в
очереди в муниципальной поликлинике на прием к врачу хотя бы два часа, то это
означает простую вещь ─ он был на приеме в коммерческом ЛПУ или платил
непосредственно исполнителю медицинских услуг. Многочасовые очереди ─ вот
основная характеристика современной поликлиники на Дальнем Востоке.
По мнению экономистов, изучавших доступность муниципальных услуг для
населения, наиболее значимой услугой для жителей Дальнего Востока является
медицинская услуга5. Значимость услуг здравоохранения в рейтинге оценок жителей
муниципальных образований еще раз указывает на уровень неблагополучия в
региональной медицине, причем основой этого неблагополучия с точки зрения
значительной части дальневосточников является дефицит врачебных кадров. Причем
дефицит квалифицированных врачей ─ это не локальная проблема, это проблема
глобального характера, на что указывает значительный уровень коэффициента
совместительства среди врачебного персонала региона, составляющий в разных ЛПУ
от 1,25 до 2,31.
В реальной ситуации, хотя практически все население ДФО охвачено системой
обязательного медицинского страхования, но уровень доступности, качества и
безопасности медицинской помощи для разных социальных групп имеет значительные
различия относительно их материального состояния и места проживания. Наиболее
существенное влияние оказывают экономические и географические отличия на уровень
доступности медицинской помощи жителям сельских и отдаленных северных районов
региона.
Создавшийся кадровый дефицит врачей в системах здравоохранения субъектов РФ
ДФО невозможно погасить в течение короткого промежутка времени, поскольку цикл
профессиональной подготовки врача длится минимум 7–10
лет. Результатом этого становится формирование проблем со здоровьем значительной
части населения региона, что является одной из главных причин персональных
банкротств дальневосточников, а у почти половины из них подпитывает стремление
переехать «на материк», так дальневосточники называют всю остальную Россию.
Кадровый дефицит врачей в сельских и отделенных северных поселениях ДФО
накладывает свой весьма своеобразный отпечаток на организацию
медицинской помощи дальневосточникам. В целом она организована
преимущественно по принципу «прием по месту жительства», но отличается от
городских схем тем, что пациенты имеют непосредственный доступ к медицинским
услугам фельдшера ФАП, который может оказать первичную доврачебную помощь.
Помощь семейного врача, участкового терапевта и узких специалистов, а также
специализированную медицинскую помощь можно получить лишь по направлению
фельдшера. О серьезной диагностике и лечении на ФАПах говорить не приходится. По
данным наших наблюдений на ФАПах отсутствует элементарное диагностическое
оборудование. Даже во врачебных амбулаториях и не закрытых до сих пор участковых
больницах возможности по диагностике минимальны, все, как правило,
ограничивается устаревшими моделями аппаратов ЭКГ, лабораторных анализаторов и
светооптических микроскопов. Таким образом, большинству пациентов из указанных
поселений все равно приходится обращаться в районную поликлинику.
Согласно нормативам проведения профилактических осмотров участковые терапевты
должны регулярно объезжать свои (прикрепленные) ФАПы, но, в силу того что в
большинстве районов наблюдается «сверхнормативная загруженность» врачей, они не
всегда могут соблюдать график выездов. Поэтому, достаточно часто фельдшер просит
пациентов самих приехать на прием к терапевту в районную поликлинику. Однако
данное предложение, как правило, сопряжено с существенными проблемами.
Во-первых, райцентр далеко, и до него не всегда удобно добираться. Во-вторых, в
районных поликлиниках всех обследованных муниципалитетов возникали трудности с
совмещением потоков больных из самого районного центра и из сельских поселений.
А развести эти потоки невозможно из-за недостатка врачебных кадров (хотя все
врачебные должности заняты).
В прежние времена существовало негласное правило, согласно которому пациенты,
приехавшие из сельских поселений должны попасть к врачу в тот же день, поэтому
жители районного центра обязаны пропустить их вне очереди. Понятно, что для
последних ─ это зачастую оборачивается многочасовым ожиданием приема врача.
Введение для сельских жителей талонной системы или «самозаписи» на прием к врачу
не прививается по причине деградации управления ЛПУ региона. В результате к
участковым терапевтам и некоторым узким специалистам (к последним доступ еще
более затруднен) живая очередь доходит до 40–70 человек в день. В большинстве
случаев и койки дневных стационаров работают, как правило, только на пациентов
поселения, где расположена районная больница.
Некоторые Центральные районные больницы до сих пор практикуют выезды врачей в
отдаленные поселения на плановые профилактические приемы, но графики выездной
работы не соблюдаются, не говоря уже о том, что в каждое сельское поселение
врачебная бригада может попасть не чаще одного раза в год. В отдельные
населенные пункты такие бригады не выезжали по десятку
лет. В целом это не повышает доступность медицинской помощи для сельских
жителей.
Технология семейной медицины, призванная справиться с перечисленными
проблемами, реализуется медленно по причине того, что у муниципальной системы
здравоохранения недостаточно средств на полноценное материально-техническое
оснащение офисов врачей общей практики, а так же из-за острейшего дефицита
кадров врачей общей практики. Сегодня практически нет желающих среди врачей
различных специальностей переучиваться по программе ВОП, брать на себя
ответственность за здоровье пациента, хотя бы и за большее вознаграждение, чем у
врачей других специальностей. Никто из практикующих врачей и узких специалистов
не испытывает желания в том, чтобы за счет расширения своих обязанностей и
возможностей увеличить свою ответственность за состояние здоровья пациентов
больше того уровня, чем она прописана в должностной инструкции участкового
врача.
Нехватка рабочей силы на рынках труда ДФО связана не только с региональными
демографическими, экономическими и социальными проблемами. Мировой экономический
кризис последних лет сформировал тренд рецессии на мировых рынках труда, однако
и там имеются отрасли, где требуется постоянный приток «свежих» кадров.
Так Германия в течение длительного времени испытывает острую нехватку
квалифицированной рабочей силы в таких высокотехнологичных отраслях экономики
как информационная и медицинская, что подтверждается статистикой,
свидетельствующей о том, что количество квалифицированных трудовых мигрантов,
пребывающих в поиске работы в этой стране, неуклонно сокращается. Только по
итогам 2007 г. 23, 4 тыс. человек, из стран не входящих в Евросоюз прибыли в ФРГ
в целях устройства на работу, сообщает Федеральное министерство труда. Это почти
на 30 % меньше, чем в предыдущем году. Статистика также показывает, что число
неевропейцев, ежегодно приезжающих в Германию, чтобы поступить в университеты
или выучить язык сократилось примерно на 3 тыс. ─ до 31,4 тыс. человек в год.
Сегодня проблема нехватки квалифицированной рабочей силы в ФРГ ощущается как
никогда остро, ежегодно становясь причиной многомиллиардных убытков и замедления
развития крупнейшей экономики Европы. «Федеральное правительство безустанно
твердит, что сумеет выправить ситуацию, однако на деле не предпринимает никаких
мер», ─ говорит известный немецкий политик Волькер Уиссинг. «Когда даже немцы не
желают работать в своей стране, неудивительно, что Германия становится все менее
привлекательной и для иностранной рабочей силы». По данным Федеральной Службы
Статистики, в прошлом году страну покинуло рекордное количество
квалифицированных специалистов, отправившись на поиски работы за рубеж. По
словам Уиссинга, наиболее неблагоприятная ситуация в настоящее время сложилась в
медицинской отрасли, инженерной, а также металлообрабатывающей, что
связано с их сильным недофинансированием, а равно как и высоким уровнем
налогообложения.
Нехватка медицинского персонала и перекосы в его подготовке были определены
как основные узкие места в деле реализации Целей развития ООН на текущее
тысячелетие и борьбе с наиболее распространенными заболеваниями. Многие пациенты
не получают необходимой медицинской помощи в силу нехватки персонала ЛПУ или
из-за того, что медицинские работники не имеют возможности для регулярного
повышения квалификации и знакомства с новыми технологиями.
Многие жители восточной части европейского региона покидают свои страны в
поисках более высоких заработков. Обзор положения с терапевтами, проведенный в
Чешской Республике, Венгрии, Литве и Польше, показывает, что от одной четверти
до половины участвовавших в опросе специалистов отрасли здравоохранения
планировали иммигрировать на запад, а от 4 % до 10 % специалистов определенно
решили переехать.
Работающие в отрасли здравоохранения стран ЕС медицинские сестры стареют,
поэтому основной проблемой региона является неспособность привлечь и удержать
молодых медицинских сестер. В Дании, Исландии, Норвегии, Швеции и Франции
средний возраст медицинских сестер составляет от 41 до
45 лет. В Великобритании более половины медсестер старше 40 лет и каждая пятая
из них уже достигла возраста 50 лет. В Латвии более 30 % медицинских сестер
предпенсионного возраста, и только 6 % моложе 29 лет.
Такие же тенденции наблюдаются и среди врачей. Если в 1985 г. 55 % врачей во
Франции были моложе 40 лет ─ то к 2010 г. этот показатель сократился до 23 %.
Исследование, проведенное в Великобритании, свидетельствует о том, что только 19
% работников системы здравоохранения были моложе
40 лет, и около 40 % тех, кому за 50, должны были уйти на пенсию в течение
последующих 10–15 лет.
По сравнению с экономически развитыми странами кадровая ситуация в отрасли
здравоохранения России имеет региональную окраску. В частности, медицинские
кадры, являясь наиболее ценным и значимым ресурсом здравоохранения Дальнего
Востока России, оказывают решающее влияние на процесс осуществления любых
перемен в области охраны здоровья дальневосточников. Постарение медицинских
кадров на Дальнем Востоке идет опережающими темпами, а их убыль из отрасли имеет
тенденцию к росту.
Поэтому в ДФО достаточно остро стоит проблема сохранения и приумножения
кадрового состава ЛПУ всех уровней. Наступление кадрового коллапса в отрасли
отсрочила миграция из территорий региона за время социально-экономических реформ
последних двух десятилетий более одной пятой части населения. Это снизило
потребность в производстве медицинских услуг и персонале ЛПУ.
Следует отметить, что все мировые экономические кризисы прошлого оказывали
определенное, иногда парадоксальное, влияние на состояние государственных
институтов, в том числе и на государственную систему здравоохранения России.
Маловероятно, что кризис 2006–2010 гг. стал исключением. Традиционно в эпоху
кризисов государственные структуры оказываются более конкурентоспособными на
рынке труда. Джей Лейбовитц (Jay Liebowitz), автор книги «Противостоя Кризису
Человеческого Капитала в Федеральном Правительстве» (Addressing the Human
Capital Crisis in the Federal Government: A Knowledge Management Perspective),
отмечал, что секрет их успеха крайне прост: государство, в отличие от
коммерческих структур, всегда имеет в своем распоряжении финансовые ресурсы и
может гарантировать чиновникам постоянную оплату и социальные льготы. Даже если
государственная зарплата ниже «коммерческой», многие
профессионалы делают выбор в пользу государства, поскольку оно обещает большую
стабильность (известно, что госструктуры проводят сокращения штатов намного реже
частных компаний). В силу этого, популярность работы персонала в учреждениях
выполняющих государственный заказ значительно возрастает в периоды кризисов, что
и должно происходить в реальной ситуации в ЛПУ отрасли здравоохранения ДФО.
В рыночных условиях, когда в основе любой деятельности лежит получение
максимальной прибыли при минимальных затратах очень легко скатиться к
формированию искаженной морали в профессиональной врачебной среде. В этой связи
следует отметить, что искажения морали являются наиболее опасными для любой
организационной системы, а не только для системы здравоохранения. Количественные
измерения в этой области сильно затруднены отсутствием общепризнанных величин,
поэтому при характеристике морали медицинских работников следует использовать
главным образом качественные показатели. В условиях реализации принципов рынка в
здравоохранении ДФО наиболее деструктивное действие на кадры врачей оказывают
некоторые процессы, которые характерны для частнопредпринимательской
деятельности, но ростки этих процессов наблюдаются и в государственной
(муниципальной) системе ЛПУ.
Прежде всего, ─ это деморализация. Она проявляется в потере морали как
обществом в целом, так и отдельными группами работников, в том числе и врачей.
Некоторые специалисты ведут себя аморально, вне самоконтроля, который запрещает
пьянство, саморазрушение, грубость и агрессию. В глазах пациента
деморализованный врач не обладает ни уважением, ни авторитетом.
Другим деструктивным процессом, который угрожает врачебной среде, является
деинтеллектуализация, т.е. нежелание заниматься интеллектуальным трудом. Этот
процесс превращает медицинского работника с высшим образованием (врача) в
ремесленника, потому что такой специалист прекращает творчески думать и
самостоятельно анализировать свои действия. Он неспособен к самообразованию.
Если среди высших медицинских кадров региона начинает
преобладать именно такой тип врача, то закономерным результатом является утрата
интеллектуального потенциала системы здравоохранения.
Не менее важное значение в современных условиях имеет этический нигилизм.
Отрицание норм поведения в обществе, фетишизация превосходства собственной воли
над волей пациента, формирование патернализма ведут к антигуманности. Возникает
угроза формирования профессиональных преступлений во врачебной среде в виде
бизнеса по торговле донорскими органами, трупами, манипуляции сознанием за
деньги, взяточничество и т.п. Равнодушное отношение к страданиям больного, к его
страхам, нежелание относиться к пациентам внимательно и сочувственно приводят к
тому, что теряется обратная связь между состоянием пациента и действиями врача
по корректировке и назначению лечения. Непосредственным следствием этого
является увеличение смертности и инвалидности.
В конечном итоге эти вопросы следует рассматривать в виде параметров
производственной культуры в ЛПУ отрасли в виде типа отношений между
администраторами, врачами и средним медицинским персоналом. До настоящего
времени в большинстве ЛПУ Дальнего Востока России преобладает авторитарный стиль
управления и культура жесткого иерархического подчинения. Строгая вертикаль
«главный врач ─ лечащий врач ─ средний медработник» сама по себе не является
идеальной, поскольку она порождает напряжение в бригадах по производству
медицинских услуг и вызывает конфликтные ситуации в ЛПУ. Авторитарность
отношений в ЛПУ порождает дефицит управляемости, преобладание наказаний над
поощрениями, деинтеллектуализацию и демотивацию медицинского персонала. И,
все-таки главной проблемой для регионального здравоохранения является нехватка
квалифицированных медицинских кадров, и, прежде всего, врачей.
В связи с тем, что показатель обеспеченности врачами является наиболее
обобщенным критерием уровня медицинской помощи, то анализ его представляет
особый интерес для любой региональной системы здравоохранения. Однако
сопоставление и сравнение с имеющимися в распоряжении исследователя данных
государственной статистики может быть объективными при ряде условий. Следует
отметить, что наиболее сложные процессы в настоящее время происходят на
муниципальном уровне управления. Именно здесь выявляются самые болевые точки,
которые отрицательно влияют на отношения дальневосточников к власти. По данным
руководителя Социологической лаборатории Ассоциации сибирских и дальневосточных
городов (Новосибирск) Е.Е. Горяченко каждый третий житель недоволен сложившейся
ситуацией в своем городе или районе, а в рейтинге причин недовольства
здравоохранение занимает свое место после роста цен, жилищных проблем,
благоустройства и коммунального хозяйства.
Напряженная кадровая ситуация в ЛПУ муниципального уровня складывается
потому, что именно там сосредоточена большая часть проблем системного характера.
Данные обследования кадрового состояния муниципальных образований региона
показывают, что достаточно благополучное положение с кадровой обеспеченностью
наблюдается в органах ЗАГС, службе занятости и службах, осуществляющих
социальные выплаты в сфере социальной поддержки населения. В сфере социального
обслуживания населения (надомное обслуживание) и в здравоохранении ситуация
сложнее. В первом случае нехватка специалистов объясняется очень низкой
заработной платой при серьезных физических и психологических нагрузках. Однако,
поскольку специалисты высокой квалификации здесь не требуются, привлечь
работников можно быстро, просто увеличив уровень оплаты их труда. В
здравоохранении же требуются подготовленные специалисты высокой квалификации.
Обследование муниципальных образований выявило следующие проблемы в этой
сфере:
- наличие в сельских ЦРБ значительного числа дефицитных специализаций
(реаниматолог, травматолог, стоматолог, гинеколог, уролог, офтальмолог и др.),
которые закрываются, как правило, врачамисовместителями общей специализации,
соответственно качество услуги ухудшается;
- в дальневосточных регионах, как и в целом в сельской местности в России,
наметилась тенденция к старению кадров первичного звена терапевтической службы,
поэтому могут возникнуть проблемы с обеспечением медицинских услуг первичного
уровня;
- достаточно много врачей предпенсионного возраста не желают проходить
переподготовку, в результате ухудшается качество предоставляемых услуг.
Кадровый кризис управляющих структур отрасли. Системный кризис в
отечественном здравоохранении связан с отсутствием квалифицированных кадров на
всех уровнях производства медицинских услуг. Профессионалов остро не хватает не
только в первичном звене ─ их нет и в звене управленческом. В этой связи
вспоминается грустная шутка советских времен: «Будешь хорошо учиться ─ станешь
врачом, будешь плохо учиться ─ станешь главным врачом». Сейчас путь в главные
врачи ЛПУ в регионе не так уж и долог, а там и до министерского кресла недалеко.
В прежние годы региональный министр проходил профессиональную и управленческую
школы. Теперь все это не актуально. Довольно часто региональные министры
здравоохранения вырастают из заведующих отделениями больниц, санитарных врачей,
сотрудников страховых компаний, провизоров, бухгалтеров и др. Они не постигали
азов современного менеджмента, рыночной экономики и медицины. Они, как правило,
всего достигли сами методом проб и ошибок, проявляя главное качество
современного руководителя ─ преданность хозяину региона. Конечно, в такой
ситуации не существует иных мнений, кроме мнения хозяина, как единственно
правильного. Надо отметить, что в такой ситуации все разумные или альтернативные
предложения тонут в стопах многочисленных документов чиновничьего болота.
Руководители отрасли, как заклинание повторяют слова модернизация,
юридическая и экономическая самостоятельность ЛПУ, стандарты. Заклинания о
модернизации поддерживаются словами о необходимости внедрения систем оценки
качества по индикаторам, о всеобщем лекарственном обеспечении жизненно
необходимыми лекарствами, о реализации принятых и готовящихся в кабинетах
чиновников и депутатов новых Федеральных законов и т.п. Вот только тогда,
говорят они, можно ставить вопрос о выздоровлении граждан от излечимых
заболеваний, о существенном продлении жизни пациентов с хроническими болезнями,
о доступности качественной медицинской помощи для жителей отдаленных уголков
провинциальной России. О том, что в цивилизованном мире такие задачи решены уже
давно, а отечественное здравоохранение даже не подступались к ним, об этом как
то не принято говорить вслух.
После 2010 г., когда Президентом России были подписаны два основополагающих
для реальных шагов по пути модернизации отрасли закона: Федеральный закон от
08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения
государственных (муниципальных) учреждений" и Федеральный закон от 19.11.2010 №
326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», путей к отступлению уже нет и
всем чиновникам региональных министерств здравоохранения и руководителям ЛПУ
придется от обсуждения протоколов о намерениях и трудностей модернизации перейти
непосредственно к самой модернизации отрасли, тем более что огромные даже по
современным масштабам России, финансовые средства стали поступать в регионы.
Именно на этой стадии выяснилось, в субъектах РФ ДФО, руководители
большинства ЛПУ люди, как правило «возрастные» и в региональных программах
модернизации отрасли имеют в основном приблизительные сведения, а уж о
юридической и экономической самостоятельности своих ЛПУ в рамках исполнения
вышеупомянутых Федеральных законов даже не мечтают. Такие руководители уже
многие годы привычно занимаются имитацией управления отраслью и ее
реформированием, и уступать своих «насиженных» мест никому не собираются. Уж
где-где, а на Дальнем Востоке России нет дефицита кадров в управляющих
структурах.
Проводимый в течение нескольких лет мониторинг кадров отрасли здравоохранения
региона высветил еще одну весьма неприятную проблему, которую не принято
обсуждать. У большинства ответственных чиновников и главных врачей имеются
сертификаты по избранной специальности. Они один раз в пять лет исправно
числятся на циклах усовершенствования на кафедрах
общественного здоровья и здравоохранения в региональных медицинских вузах, но
именно самим усовершенствованием здесь и «не пахнет». Потому что большинство из
них занятий не посещает, не тестируется, не сдает на проверку контрольных работ
и не защищает «курсовых проектов» на итоговых конференциях по окончании курса
усовершенствования, а вот аккуратно заполненные по всем правилам сертификаты
есть у всех.
Имеется достаточный перечень причин неудач региональной кадровой политики в
отрасли здравоохранения, кроме недостаточной подготовки руководящего звена
отрасли, однако в реальной ситуации все должны понимать, что только овладение
современными приемами управления позволит руководителям ЛПУ добиться
запланированных результатов. При этом многие годы термин «управление» понимался
как совокупность администрирования (управления) социальными программами, так и
менеджмента (управления) медицинскими учреждениями. Анализ неудач последних
десятилетий, выявил проблемы, связанные с эффективностью, продуктивностью,
планированием, монополией и бюрократией.
Несмотря на то, что либеральные реформаторы, разрабатывавшие политику
модернизации отрасли здравоохранения были в курсе неудач предшественников в
сфере рыночного регулирования экономически развитых стран, они упрямо твердили о
балансе между потребностями пациентов, их ответственностью за свое здоровье,
эффективностью затрат на предоставление услуг и теми ресурсами, которые имелись
в отечественной экономике. К сожалению, они ошиблись, рынок в социальной сфере
потребовал весьма значительной коррекции со стороны государственных структур и
финансовых затрат.
Чтобы не повторять ошибок прошлых лет процесс вмешательства государства в
регулирование рынка медицинских услуг, кадров и модернизация отрасли
здравоохранения ДФО должен сопровождаться внедрением механизмов регулирования и
улучшения управления региональным здравоохранением, основываясь на применении
ряда принципов.
Во-первых, роль регионального правительства не должна превышать его
возможностей ─ одно должно соответствовать другому. Возможно, необходимо усилить
его полномочия до такой степени, чтобы оно могло брать на себя соответствующую
роль, а также следить за ее эффективным осуществлением посредством согласованных
действий. Для этого понадобится увеличение эффективности, которая привела бы к
росту продуктивности, результативности, качества медицинских услуг и
удовлетворению потребностей пациентов.
Во-вторых, необходимо повысить качество и увеличить прозрачность процессов
принятия решений по охране здоровье населения на уровне регионального
правительства. Сегодня в ДФО весьма ограничен доступ к информации об этих
процессах. Иногда даже статистическая информация о состоянии здоровья населения
выпускается с опозданием и становится недоступной. Складывается такое
впечатление, что региональному правительству это выгодно для проведения своей
политики. Примером может служить создание перечня
медицинских услуг предоставляемых пациентам бесплатно в рамках реализации
программы государственных гарантий. В этот перечень включен широкий круг видов
медицинской помощи, которая может быть оказана пациенту. Однако, как только в
ЛПУ формируется дефицит денежных ресурсов, вопросы о том, какое лечение и кто
получает, на каких основаниях и кому отказать в нем, в большинстве случаев
приходится решать медицинскому персоналу. Эти решения также нельзя назвать
прозрачными, они не соответствуют демократическим нормам жизни, поэтому едва ли
следует рассчитывать на общественную поддержку такого подхода. Итак, в случае
нехватки средств, когда приходится прибегать хотя и к рациональным, но
непопулярным мерам, приоритеты следует устанавливать согласно политическим
критериям, а не на основе личных предпочтений.
В-третьих, необходимо усиливать общественную поддержку системы охраны
здоровья населения и ее реформирования. Закрытие значительной части ЛПУ
муниципального уровня, случаи коррупции в отрасли, незаконное взимание денег с
пациентов, снижение доступности, качества и безопасности медицинской помощи
подорвали доверие граждан к региональной медицине. Однако современное общество
не может существовать без доверия к работе медицинских учреждений.
В-четвертых, управленческий аппарат отрасли здравоохранения непомерно
разросся, он огромен, неповоротлив и коррумпирован. Современное представление об
управлении основано на том, что число лиц управляющих отраслью здравоохранения
на региональном и муниципальном уровне слишком велико. Остается только сожалеть
о том, что подготовка чиновников в отрасли здравоохранения региона, их
менталитет не приемлет современных инструментов управления, таких, как например:
- Инновационные процедуры процесса принятия решения, администрирования,
управления и предоставления услуг в виде усиление роли общественности и
реализации принципов партнерства.
- Реализация рыночных механизмов в социальной политике в виде приведения в
соответствие программ ОМС с принципами «актуарной надежности», что ограничивает
перераспределительный их характер.
- Максимальное приближение органов принятия решения по распределению ресурсов и
предоставлению медицинских услуг к месту их непосредственного предоставления и
придание определяющей роли обратной связи между потребителями (пациентами) к
производителям (ЛПУ).
- Концентрацию внимания на потребностях пациента и предоставлении ему права
выбора путем развития конкуренции между ЛПУ государственного и муниципального
сектора и негосударственными ЛПУ.
Учитывая выше сказанное, следует отметить, что инновационные управленческие
инструменты и их эффективное использование должны воплощаться в жизнь персоналом
органов управления здравоохранения и ЛПУ. Из-за ориентации на традиционные
принципы в своей работе государственные ЛПУ иногда существенно проигрывают с
точки зрения эффективности и меньше учитывают потребности пациентов. Вот почему
сегодня необходимо применять технологии управления (менеджмента), которые
сегодня являются приемлемыми в ЛПУ частного сектора. Перед руководителями ЛПУ
необходимо ставить четкие задачи. Отбор на работу и внутреннее продвижение по
службе должны быть заслуженными, необходимо предоставлять адекватную оплату
труда и обучение, размеры компенсаций должны быть также адекватными. Особое
внимание необходимо уделять контролю по поводу достигнутых результатов.
Гражданское общество в регионе должно ставить вопросы и требовать на них
адекватные ответы. Почему региональные министерства здравоохранения, не
справляются со своими обязанностями и в чем это выражается? Для ответа на этот
вопрос необходимо учитывать ряд обстоятельств, препятствующих успешному
формированию и реализации государственной политики в здравоохранении региона ─
это бюрократические интересы, информация и проблемы координации.
Бюрократические интересы: органы управления здравоохранением ─ это
организации, в которых работают люди. Несмотря на то, что они выполняют весьма
ответственную работу, которая требует большой самоотдачи, их работа направлена
не только на решение поставленных перед ними задач. Преследуются также и иные
цели ─ такие как, например, избежание риска, приобретение влияния, увеличение
личных доходов.
Информационные проблемы: управление отраслью здравоохранения должно основываться
на информации по проблемам, которые управляющие структуры стараются решить, а
именно, на потенциальных вариантах решения этих проблем, их эффективности,
предпосылках решений и конкретных трудностях, связанных с практической
реализацией. Несомненно, доступ к этой информации ограничен, ее необходимо
собирать, регистрировать и анализировать. Может оказаться, что какая-то
информация вообще недоступна. Следовательно, процесс принятия управленческих
решений в здравоохранении никогда не будет проходить в условиях полной
информированности.
Проблемы координации: органы управления здравоохранения различного уровня и
руководители ЛПУ не являются внутренне единым органом власти. Контроль над
процессами принятия решений распределен между различными уровнями управления ─
такими, как федеральный, региональный и муниципальный. Для формирования
последовательного курса стратегических изменений в отрасли необходимо четкое
взаимодействие между ними. Структура органов управления здравоохранением
неоднородна, что отражается на результатах управления, поскольку лица,
участвующие в процессе принятия решения, могут
соглашаться или не соглашаться между собой по политическим приоритетам, они
могут расходиться во мнениях по вопросу эффективности предложенных вариантов
курса реформ и т.п. Там, где законодательство не может установить жесткой
вертикали управления между уровнями принятия решений, могут возникнуть проблемы
с ответственностью, а поиски необходимого консенсуса могут занимать долгое время
или быть неэффективными. Новая этика руководства и управления отраслью
здравоохранения на любом из выше указанных уровней должна отвечать нуждам
пациентов и достижению запланированных результатов программных инноваций.
Для успешной реализации программ модернизации отрасли здравоохранения ДФО и
объектов медицинской инфраструктуры необходимо чтобы врачи и медицинский
персонал ЛПУ, а так же сами дальневосточники четко представляли основные
направления реформирования и основные задачи модернизации.
Причем и производителям и потребителям медицинских услуг необходимо
разъяснить, что стратегия снижения объема коечного фонда ЛПУ круглосуточных
стационаров будет сопровождаться созданием на высвободившихся площадях дневных
стационаров, которые снизят пропускную способность существующих ЛПУ, частично
решат проблемы с очередями для пациентов и сохранят рабочие места для врачей.
Этому будет способствовать обновление технической базы ЛПУ всех уровней,
реализация рациональных походов к процессам профилактики заболеваний, внедрения
эффективных механизмов экономического стимулирования ЛПУ и их сотрудников.
Реконструкция или строительство новых зданий ЛПУ взамен зданий с высокой
степенью износа должны соответствовать современным требованиям СНиПов, в том
числе по противопожарной безопасности и сейсмостойкости.
Изменение организационной системы регионального здравоохранения должно
предусматривать возможность своевременного поступления пациента в ЛПУ,
аккредитованное для оказания качественной медицинской помощи при конкретном
заболевании или патологическом состоянии. Это ЛПУ будет оснащено необходимым
лечебно-диагностическим оборудованием, укомплектованное подготовленными
медицинскими кадрами и обеспеченно необходимыми лекарственными препаратами и
изделиями медицинского назначения, согласно соответствующих стандартов. Кроме
того, изменение организационной системы даст возможность продолжения лечения
пациентов в других ЛПУ (поэтапное долечивание и реабилитация, вторичная
профилактика, санаторнокурортное, восстановительное лечение) или на дому до
достижения наилучшего результата (выздоровление, функциональное восстановление).
Конечными целями формирования новой организационной системы отрасли
здравоохранения региона, гарантирующей доступность и качество медицинской помощи
являются четкое распределение функциональных обязанностей ЛПУ, подтвержденное
аккредитацией их к конкретным видам медицинской деятельности; интеграция всех
ЛПУ (амбулаторно-поликлинических, скорой помощи,
стационаров) в единую систему с определенными маршрутами потоков и этапности
оказания медицинской помощи пациентам. Кроме того, модернизированная
региональная система здравоохранения должна стать фактором преломления
сформировавшихся тенденций изменений здоровья населения ДФО (снижение уровня
смертности в трудоспособном возрасте, снижение младенческой, детской и
материнской смертности и снижение уровня заболеваемости).
Федеральная сеть медицинских учреждений в рамках модернизации будет
развиваться за счет создания центров высоких медицинских технологий федерального
уровня, таких, как Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии мощностью
около 6 000 операций в год и Федеральный центр травматологии, ортопедии и
эндопротезирования мощностью до 5 000 операций в год.
Региональные учреждения здравоохранения, оказывающие специализированную, в
том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, будут связаны с федеральными
центрами с помощью современных телемедицинских технологий. В региональных
столицах и в других крупных городах планируется формирование
клинико-диагностических центров. Такие центры включат в себя профильные
клинические отделения, поликлинические амбулатории, дневные стационары,
диагностические и лабораторные отделения, реабилитационные отделения. В каждом
субъекте РФ ДФО будут созданы современные перинатальные центры, располагающие
высокотехнологичным оборудованием и квалифицированными кадрами.
На межрайонном уровне в зонах опережающего экономического роста будут созданы
ЛПУ, связанные с клинико-диагностическими центрами (посредством технологий
телемедицины) и специализированными диспансерами (кардиологический,
психотерапевтический, наркологический и противотуберкулезный). Межрайонные ЛПУ
станут базами санитарной авиации, обеспечивающей быструю доставку пациентов из
отдаленных районов к месту лечения.
Основной функцией учреждений здравоохранения районного уровня является
амбулаторная помощь. Задачами районных ЛПУ (мест размещения выездных бригад
скорой медицинской помощи) станут проведение углубленных осмотров населения
(особенно женщин и детей), выявление хронических форм патологии, оказание
консультативной и лечебно-профилактической помощи. Важным направлением развития
здравоохранения станет поставка в районные больницы и станции скорой помощи
медицинской техники, и оснащение современным компактным и мобильным
диагностическим оборудованием ЛПУ службы ОЗМиР.
Дальнейшее развитие получит институт врачей общей (семейной) практики,
владеющих основными диагностическими и лечебными навыками по
наиболее распространенным заболеваниям. Центры общей (семейной) практики
будут расположены во всех центрах сельских поселений. В зоне ответственности
врачей общей (семейной) практики будет находиться один или несколько
фельдшерско-акушерских пунктов. Медицинское обслуживание населения
труднодоступных и небольших по численности северных, в том числе национальных,
сел будет осуществляться силами выездных медицинских бригад.
В вахтовых поселках, расположенных в пределах транспортной доступности
центров зон опережающего экономического роста, необходимо создать медицинские
пункты неотложной (в том числе стоматологической) помощи. Для удаленных и
труднодоступных вахтовых поселков необходима организация центров общей
(семейной) практики и врачебной амбулатории с современным оборудованием.
Для обеспечения подготовки и закрепления кадров планируются меры по
организации непрерывного медицинского образования для медицинских работников ЛПУ
всех уровней и увеличения объемов целевой подготовки специалистов с высшим и
средним медицинским и фармацевтическим образованием. Реализация задач внедрения
современных технологий профилактики, диагностики, лечения заболеваний и
реабилитации пациентов должно сопровождаться укреплением материально-технической
базы образовательных учреждений высшего профессионального образования. С целью
проведения НИОКР с применением современных биотехнологий планируется реализация
комплекса мероприятий по модернизации материально-технической базы НИИ, а так же
расширение научных исследований по изучению влияния природных факторов Дальнего
Востока на организм человека.
|