3.3. Организация медицинской помощи пострадавшим в
дорожно-транспортных происшествиях в условиях травмоцентра II уровня
Травмоцентр II уровня – это подразделение медицинской организации в структуре
краевой (областной) больницы, больнице скорой медицинской помощи или другой
многопрофильной больницы, обеспечивающее организацию и оказание всего спектра
или этапа медицинской помощи на госпитальном этапе пострадавшим с сочетанными,
множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоками, их
осложнениями и последствиями.
Критериями травмоцентра II уровня являются наличие [47, 55]:
• операционного отделения для противошоковых мероприятий;
• отделения хирургической реанимации и интенсивной терапии;
• отделения лучевой диагностики, включающее в обязательном порядке
ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, в т.ч. компьютерную томографию;
• хирургического отделения;
• отделения (кабинета) переливания крови;
• клинико-диагностической лаборатории;
• возможности привлечения в течение 1-2 часов травматолога, нейрохирурга,
сосудистого хирурга, узких специалистов больницы или специалистов санитарной
авиации;
• возможности развертывания на базе межрайонных многопрофильных центров или ЦРБ.
К указанным критериям травмоцентра II уровня дополнительно включает в себя
ряд специализированных отделений (нейрохирургическое, травматологическое).
Все пострадавшие различной тяжести поступают в приемное отделение
травмоцентра II уровня самостоятельно, доставляются на попутном транспорте или
машиной скорой медицинской помощи.
Пострадавшие в приемном отделении больницы путем первичной сортировки по
тяжести состояния разделяются на три потока, которую осуществляет ответственный
дежурный приемного отделения.
Первый поток – пострадавшие, способные к самостоятельному передвижению
(соответствуют пострадавшим в удовлетворительном состоянии) – т.н. “ходячие
больные”.
Второй поток – пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению
(соответствуют пострадавшим в состоянии средней тяжести) – т.н. “лежачие
больные”.
Третий поток – пострадавшие, не способные к самостоятельному передвижению,
находящиеся в тяжелом критическом состоянии, требующие неотложных реанимационных
мероприятий.
Для каждого из потоков в учреждении предусмотрен свой маршрут движения.
Медицинская помощь для пациентов первого и второго потоков оказывается в
экстренной перевязочной приемного отделения. Далее пострадавшие по показаниям
могут быть направлены в отделение анестезиологии-реанимации, нейрохирургическое
отделение или другое отделение по преобладающему поражению. В ряде случаев, при
экстренной госпитализации пострадавших третьего потока с тяжелой травмой,
находящихся в критическом состоянии, сразу доставляют в операционное отделение
для противошоковых мероприятий. В этом случае медицинская помощь оказывается
всеми основными специалистами: врач-анестезиолог-реаниматолог, нейрохирург,
травматолог, хирург.
Лечебно-диагностический алгоритм при поступлении пострадавших в приемное
отделение, реанимационно-анестезиологическое отделение или операционное
отделение для противошоковых мероприятий включает в себя:
1. Неотложный осмотр, оценка состояния и определение тактики ведения
пострадавшего, одновременное исследование температуры тела, частоты дыхания,
сердечных сокращений, артериального давления; регистрация количества введенной и
выделенной жидкости.
2. Оценку клинического синдрома проявления травмы на основе достоверных
критериев тяжести повреждения (уровень сознания, наличие симптомов дислокации и
вклинения ствола головного мозга наличие пирамидной симптоматики, наличие
расстройств функции черепно-мозговых нервов, наличие симптомов раздражения
оболочек головного мозга).
3. Клиническую диагностику: осмотр груди, живота, таза, позвоночника,
конечностей; неврологический осмотр; оценка периферической пульсации;
катетеризация мочевого пузыря; измерение почасового диуреза.
4. Лабораторную диагностику: общий анализ крови и мочи, общий белок, мочевина,
креатинин, билирубин, сахар крови, фибриноген, альфа-амилаза, калий, натрий
крови, печеночные пробы, расчет протромбинового индекса, определение группы
крови и Rh принадлежности, исследование крови на RW и ВИЧ-инфицирование,
исследование уровня алкоголя в крови и (или) моче.
К исследованиям крови и мочи по показаниям относятся: исследование гемостаза,
кислотно-щелочного состояния, ликвора, крови и мочи на сильнодействующие
химические и лекарственные препараты.
5. Электрокардиографию.
6. Обязательную рентгенографию грудной клетки, костей черепа, костей таза,
позвоночника в боковой проекции, шейного отдела позвоночника, конечностей,
почек, мочевого пузыря (если изменение положения тела не ухудшит состояние
больного).
7. Компьютерную томографию черепа, позвоночника, таза, живота при наличии травм
живота или грудной клетки, ран на голове, неврологической симптоматики, переломе
костей черепа.
По показаниям проводятся следующие мероприятия: ультразвуковое исследование
внутренних органов, фибробронхоскопия, фиброгастроскопия, торакоскопия,
электроэнцефалография, реоэнцефалография.
8. Ангиографию при массивных повреждениях конечности, отсутствии пульса на
конечностях.
9. Мероприятия, поддерживающие жизнь. При подозрении на травму головного мозга:
пункция и катетеризация центральной вены, первичная хирургическая обработка (ПХО)
ран головы, гемостаз, ПХО открытого перелома костей черепа с ревизией
субдурального пространства, интенсивная терапия с коррекцией объема
циркулирующей крови, восполнение кровопотери.
По показаниям нейрохирургом выполняются: люмбальная пункция, поисковая
трефинация, трепанация черепа, трахеостомия.
При подозрении на травму внутренних органов: наложение плевральных дренажей,
лапароскопия, торокоскопия, диагностическая лапаротомия при невозможности
проведения лапароцентеза и лапароскопии, эзофагогастродуоденоскропия,
колоноскопия, ректороманоскопия.
При подозрении на травму опорно-двигательного аппарата врачом-травматологом
выполняются: пункция и катетеризация центральной вены, ПХО ран, гемостаз, ПХО
открытого перелома с обязательным активным дренированием и профилактическим
введением антибиотиков, закрытая ручная репозиция переломов и вправление
вывихов, иммобилизация гипсовыми лонгетами при переломах и вывихах, интенсивная
терапия с коррекцией объема циркулирующей крови и восполнение кровопотери.
По показаниям врачом-травматологом применяются: скелетное вытяжение,
металлоостеосинтез или остеосинтез аппаратами внешней фиксации.
10. Неотложная терапия: лечение шока, стабилизация дыхания, инфузионная
терапия, гемодинамический и вентиляционный мониторинг.
В первые минуты в приемном или реанимационном отделении диагностические и
лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первое место ставится задачу
устранения угрозы для жизни.
Лечебно-диагностический алгоритм анестезиолога-реаниматолога включает:
1. Оценку степени и терапию травматического шока.
2. Определение объема и проведение инфузионной терапии.
3. Контроль и поддержание витальных функций организма.
4. Выбор анестезиологического пособия в случае необходимости оперативного
вмешательства.
5. Решение вопроса о сроках перевода пострадавшего в профильное по поражению
отделение (нейрохирургическое, травматологическое, хирургическое).
Лечебно-диагностический алгоритм врача-нейрохирурга включает:
1. Клиническую диагностику черепно-мозговых повреждений, неврологических
расстройств, инструментальное обследование пораженных (обзорная краниография,
одномерная эхоэнцефалоскопия, спинномозговая пункция, КТ).
2. Верификацию у пострадавшего признаков хирургического субстрата в полости
черепа, повреждений спинного мозга, требующих выполнения нейрохирургического
оперативного пособия, его срочность.
3. Лечебно-диагностический алгоритм врача-травматолога включает:
4. Клинический осмотр пострадавшего для диагностики скелетных повреждений,
назначение дополнительных видов исследования (рентгенография, КТ, УЗИ и др.) на
предмет выявления других повреждений.
5. Оценку возможности и способа остеосинтеза в ранние сроки, а также проведение
репозиции, оперативных вмешательства на опорно-двигательном аппарате
пострадавших, а также неотложные перевязки и иммобилизация переломов.
Лечебно-диагностический алгоритм врача-хирурга включает:
1. Первичный осмотр, выявление повреждений внутренних органов.
2. Клиническая диагностика с использованием инструментальных методов
исследования.
3. Выполнение экстренных оперативных вмешательств по жизненным показаниям.
Заполнение медицинской карты стационарного больного, документация всех
проведенных мероприятий, в том числе протоколирование анализов и введенных
медикаментов, контроль за своевременностью и полнотой проводимых
лечебно-диагностических мероприятий осуществляет дежурный врач по преобладающему
повреждению.
В случае необходимости, приглашаются узкие специалисты, в том числе из других
учреждений здравоохранения: врач-эндоскопист, врач-гинеколог, врач-уролог,
челюстно-лицевой хирург и др. Вызов дополнительных специалистов осуществляет
дежурный врач отделения, где находится пострадавший.
Время от момента поступления больного с признаками изолированной ЧМТ или
сочетанной ЧМТ в приемное отделение до решения вопроса о необходимости
госпитализации не превышает 2 часов.
При подтверждении диагноза легкой и средней тяжести ЧМТ больные
госпитализируются в нейрохирургическое, при его отсутствии – в
травматологическое или хирургическое отделения больницы.
В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи пострадавшие при
сочетании легкой или средней тяжести ЧМТ со скелетной травмой и/или травмой
внутренних органов могут быть госпитализированы в травматологическое или
хирургическое отделение. Лечащим врачом при этом является соответственно
травматолог или хирург при консультативной поддержке нейрохирурга или невролога.
При суммарной оценке сочетания всех травм в целом как тяжелое повреждение
пациент помещается в отделение анестезиологии-реанимации.
Пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой или тяжелой сочетанной травмой
госпитализируются в ОАР. Лечащим врачом являются нейрохирург, хирург или
травматолог в зависимости от сочетания травм.
При расстройствах гемодинамики и дыхания пострадавшие сразу направляются в
отделение анестезиологии-реанимации без задержки в приемном отделении. В ОАР
непосредственно с момента поступления всем пациентам с ЧМТ проводится:
• оценка изменения неврологического и соматического статуса;
• коррекция расстройств гемодинамики и дыхания;
• выполнение лабораторной диагностики;
• при необходимости повторная КТ;
• определение тактики ведения и показаний к хирургическому лечению в
соответствии с порядками и МЭС оказания нейрохирургической помощи при ЧМТ.
Пациентам, у которых по данным КТ установлены признаки диффузного и/или
очагового поражения головного или спинного мозга тактика лечения принимается на
основании клинических проявлений травмы в зависимости от наличия или отсутствия
латеральной или аксиальной дислокации срединных структур. Критериями оценки КТ
являются числовые определения объемного травматического процесса, классификации
отека, очагов кровоизлияния.
В ОАР в течение всего срока пребывания всем пострадавшим с ЧМТ проводятся:
• динамическое наблюдение неврологического и соматического статуса;
• мониторирование соматического статуса, включающее контроль за функцией
сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза. При наличии
медицинских показаний в ОАР пациенту с сочетанной ЧМТ в ОАР проводятся
дополнительные вспомогательные методы диагностики (УЗИ, ЭКГ, рентгенография
органов грудкой клетки; трахеостомия);
• коррекция расстройств гомеостаза.
Длительность пребывания пострадавшего с ЧМТ в ОАР определяется тяжестью
состояния. Критерием перевода в отделение нейрохирургии/травматологии/хирургии
является достижение результата – стабилизация внутричерепной гипертензии,
дыхания и показателей гемодинамики.
При сохранении глубоких расстройств сознания (кома, сопор, апаллическое
состояние, акинетический мутизм и др.) пострадавший переводится в специально
оборудованную палату для проведения реабилитационных мероприятий под контролем
нейрохирурга и/или хирурга, и/или и невролога для проведения ранних
реабилитационных мероприятий. Объем мероприятий и сроки проведения
устанавливаются МЭС.
Целью лечения пострадавших с изолированной или сочетанной ЧМТ в профильном
отделении (в том числе тяжелая травма после завершения реанимационных
мероприятий) является: предупреждение осложнений травмы; подготовка
пострадавшего к переводу на другие этапы восстановительного лечения.
Комплекс восстановительных мероприятий начинается с первого дня
госпитализации, проводится специалистами профильного отделения, включает
врача-невролога, специалиста по лечебной физкультуры, физиотерапии,
восстановительной медицины, инструктора по лечебной физкультуре, логопеда,
медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских
показаний, иных специалистов, и продолжается после выписки из Отделения в
амбулаторно-поликлинических учреждениях восстановительного лечения, центрах
восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной
реабилитации.
В ряде случаев пострадавшие, имеющие тяжелую черепно-мозговую травму,
независимо от степени шока (исключение составляют пациенты с признаками
нарастания отека и дислокации головного мозга) переводятся из травмоцентра II
уровня в травмоцентр I уровня. В каждом случае показания к переводу определяются
совместно со специалистами травмоцентра I уровня, а перевод тяжело пострадавшего
координируется руководителем регионального травмоцентра I уровня.
Перевод пострадавших с тяжелой сочетанной ЧМТ в травмоцентр I уровня
осуществляться в раннем постшоковом периоде на автомобиле СМП класса “С”,
обеспечивающим протезирование витальных функций. Во время транспортировки
продолжается интенсивная терапия травматического шока.
|