1.2. Система амбулаторно-поликлинической помощи населению

Как известно, в странах с развитыми общественными системами здравоохранения большую часть оздоровительно-профилактических и медицинских потребностей населения обеспечивают общепрактикующие врачи или, как их ещё называют, «врачи первого контакта». С началом реформ и в Российской Федерации органы управления здравоохранением активно поддерживали формирование сети общих врачебных практик и пытались стимулировать развитие «стационарозамещающих» технологий в амбулаторном звене.

Однако приходится констатировать, что попытки перестроить отечественное здравоохранение на западный манер пока не привело к осязаемым положительным результатам. Еще не ясно, можно ли будет рассматривать общую врачебную практику в качестве базового элемента новой системы первичной помощи, в то время как перспектива постепенной деградации и ликвидации прежних форм обслуживания населения обозначилась уже достаточно четко. Не сформировалось единого мнения относительно принципов реформирования и в кругу организаторов здравоохранения. Хотя активное внедрение «новых организационных технологий» происходит уже не первый год. Все это, так или иначе, отразилось на функциях врачей поликлиник, в частности на подходах по применению различных групп лекарственных препаратов для борьбы с наиболее распространенными заболеваниями, в частности это коснулось группы антибактериальных препаратов.

Являясь одной из наиболее применяемых групп ЛС в амбулаторных условиях АМП требуют формирования организационных подходов, особенно в рамках стартовой терапии. Их применение опирается, как правило, некоторые основные принципы:

• назначение антибиотиков при инфекциях бактериальной этиологии;
• своевременное начало антибактериальной терапии;
• выбор антибиотиков, активных в отношении предполагаемых или установленных возбудителей заболевания;
• назначение препаратов с доказанной клинической эффективностью при инфекциях данной локализации;
• учет локальных и региональных данных о резистентности возбудителей;
• адекватное дозирование;
• оптимальная длительность курса антибактериальной терапии;
• оптимальное соотношение стоимость/эффективность;
• использование ресурсосберегающих технологий;
• предварительная оценка стартовой антибактериальной терапии через 48-72 ч от начала лечения.

Воплощение этих принципов требует обязательного учета особенностей пациента, заболевания, возбудителей и АМП. Из особенностей пациента ключевое значение придается возрасту, массе и площади поверхности тела, наличию беременности и/или лактации, иммунодефицитам, нейтропении, сопутствующим заболеваниям, особенностям личности и поведенческим стереотипам. Среди других факторов следует принимать в расчет условия возникновения, локализацию, клинические проявления, тяжесть, течение заболевания и условия его лечения, путь введения и лекарственную форму АМП, его безопасность, доступность, изменение активности в зависимости от pH, возможность межлекарственных взаимодействий. «Географический» аспект разумного применения АМП обусловлен существенными региональными различиями в резистентности ключевых возбудителей многих инфекций к антибиотикам. Указанные различия диктуют необходимость разработки национальных, региональных и локальных протоколов по разумному применению антибиотиков при инфекциях разных локализаций, особенно в условиях ПМСП.

Первичная медицинская помощь при распространенных заболеваниях в России предоставляется населению через систему поликлиник. Помимо поликлиник существуют также фельдшерско-акушерские пункты, которые, в основном, располагаются в сельской местности, где оказывается т.н. доврачебная помощь. Городские поликлиники состоят из поликлиник для взрослых и отдельно для детей, и стоматологических поликлиник. Все вместе они образуют сложную сеть, работа которой, в большинстве случаев, направлена на предоставление первичного медицинского обслуживания в сочетании со вторичной (специализированной) медицинской помощью. Поликлиники, обладающие разной степенью возможностей, обеспечивают различный уровень качества медицинских услуг.

Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний.

В ее функции входят: оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах; лечение больных при обращении в поликлинику и на дому; организация и проведение диспансеризации; экспертиза временной нетрудоспособности; освобождение больных от работы; направление на МСЭК лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; направление больных на санаторно-курортное лечение; своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении.

Поликлиника проводит большую профилактическую работу, противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительную работу среди населения обслуживаемого района и изучает здоровье прикрепленного контингента населения, выявляет раннюю заболеваемость, организует статистический учет и анализ показателей состояния здоровья населения, изучает заболеваемость с временной утратой трудоспособности на прикрепленных промышленных предприятиях. Необходимо признать, что при всей неэффективности советской экономической модели и крайне низком ресурсном обеспечении, организационная структура отрасли и схема управления в целом позволяли осуществлять все основные функции комплексной системы здравоохранения. К сожалению, в постсоветской России пока ещё не было серьёзных попыток воссоздать логичную систему всеобщих оздоровительных мероприятий.

Схема профилактического обслуживания (особенно после разрушения единой государственной системы профилактических мероприятий, диспансеризации населения и санитарного просвещения) также носит фрагментарный характер и фактически не распространяется дальше осуществления отдельных мер по предотвращению массовых инфекционных заболеваний и отравлений. В более или менее организованном и структурированном виде функционирует лишь система медицинской помощи, где сложившаяся внутриотраслевая схема экономических приоритетов (стремление финансировать ЛПУ «по результатам деятельности») пока в основном стимулирует производство и потребление лечебных услуг и не сбалансирована конкуренцией оздоровительного и профилактического уровней.

Итак, поликлиника – это медицинское учреждение, осуществляющее внебольничное лечебно-профилактическое обслуживание населения. Поликлиника - комплексное учреждение, располагающее кадрами специалистов, оснащением и оборудованием для оказания больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи, как при посещении поликлиники, так и на дому (амбулатория). Амбулатория отличается от поликлиники тем, что оказывает медицинскую помощь только по основным специальностям: терапия, хирургия, стоматология (иногда — педиатрия, акушерство и гинекология).

Географически поликлиники расположены таким образом, чтобы удовлетворять нужды жителей микрорайонов, количество населения которых варьируется от 10 000 до 75 000 человек. Оздоровительная деятельность и профилактические мероприятия, такие как профилактические осмотры населения, находятся под управлением муниципальных отделов здравоохранения. Расходы по производству медицинских услуг возмещаются через систему медицинского страхования и бюджета.

Инфраструктура. Типичная территориальная поликлиника представляет собой здание, построенное в советское время 20-40 лет назад, но содержащееся в удовлетворительном состоянии. Такая поликлиника относится к учреждениям первичной медико-санитарной помощи, в которой, как правило, работает 20–30 участковых врачей терапевтов. Они обслуживают 35-50 тыс. человек, выполняя обширный круг простых диагностических, профилактических и лечебных услуг. В этой «обычной» для России поликлинике работает еще значительное число врачей-специалистов, таких как отоларинголог, кардиолог, окулист, эндокринолог, хирург, онколог и др.

По номенклатуре поликлиники делят:

• по организации работы – объединенные со стационаром и не объединенные (самостоятельные);
• по территориальному признаку – городские и сельские;
• по профилю – общие для обслуживания взрослого или детского населения, стоматологические и консультативно-диагностические.

Основными структурными подразделениями поликлиники являются:

• регистратура со столом справок;
• отделение профилактики;
• лечебно-профилактические подразделения: отделения (терапевтическое, хирургическое и др.), кабинеты (кардиологический, ревматологический, эндокринологический и др.), процедурный кабинет;
• диагностические подразделения: лабораторное, рентгенологическое отделение (кабинет), отделение (кабинет) функциональной диагностики, кабинет учета и медицинской статистики, административно-хозяйственная часть и др.

1. Оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению.
2. Оказание первой и неотложной помощи.
3. Проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости.
4. Раннее выявление больных.
5. Диспансеризация здоровых и больных.
6. Проведение активной работы по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

В поликлинике ведется оперативно-учетная документация:

• «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 025/у).
• «Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (форма № 025-2/у).
• «Талон на прием к врачу» (форма № 025-4/у).
• «Книга записи вызовов врачей на дом» (форма № 031/у).
• «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма №039/у) и др.

Основными показателями, характеризующими деятельность поликлиники, являются: заболеваемость населения, нагрузка врача, участковость, охват населения медицинскими осмотрами, охват больных диспансеризацией, своевременность взятия на диспансерный учет, эффективность диспансеризации (наличие или отсутствие обострений заболеваний, динамика показателей ЗВУТ, показатель выхода на инвалидность среди больных, стоящих на диспансерном учете, изменения в состоянии здоровья – доля выздоровевших, с улучшением состояния, без перемен, с ухудшением, умерших).

Организация работы регистратуры поликлиники. Регистратура является основным структурным подразделением поликлиники организующим и регулирующим поток больных на приеме в поликлинике и на дому. Задачи регистратуры:

1. организация записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;
2. регулирование интенсивности потока пациентов с целью создания равномерной нагрузки врачей;
3. хранение, проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей.

Руководит работой регистратуры заведующий. В его подчинении находятся медицинский регистратор, который записывает посетителей на прием к врачу, производит запись вызова врача на дом, обеспечивает регистрацию выданных врачами листков нетрудоспособности. Около регистратуры вывешиваются стенды с информацией, позволяющие пациентам получить сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники. В регистратуре хранятся «Медицинские карты амбулаторного больного» (форма № 025/у), сгруппированные по участкам, улицам, домам и алфавиту. Существует три метода записи на прием к врачу:

1. Талонная система. Поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием.
2. Самозапись на прием к врачу. Посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед.
3. Комбинированный метод. В лист самозаписи записываются только первичные больные. Повторным больным врач выдает специальный бланк с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы 025 – 4/у.

Проблемы выбора поликлиники и врача. По законодательной базе РФ (Основы законодательства об охране здоровья граждан РФ. Закон о медицинском страхоавнии граждан РФ) пациент имеет право выбора поликлиники и врача. В этой связи:

• пациент должен быть зарегистрирован в поликлинике, которую он, по крайней мере в теории, может свободно выбирать. В действительности, чаще всего она определяется тем микрорайоном, в котором пациент прописан или проживает;
• поликлиника подписывает договор с системой обязательного медицинского страхования;
• страховой медицинской организацией пациенту выдается специальный документ (полис ОМС), который указывает на наличие факта медицинского страховая в системе ОМС.

Получение направлений к узкому специалисту. При обращении пациентов в поликлинику, их направляют вначале к участковому врачу. Если участковый врач не сможет поставить диагноз, то пациент направляется к определенному специалисту поликлиники. Если случай оказывается более серьезным, то пациент может быть направлен в консультативную поликлинику многопрофильной больницы с выдачей соответствующего направления. Такая же процедура соблюдается при необходимости стационарного лечения для пациента. После посещения необходимого специалиста, пациент продолжает наблюдаться в поликлинике. Поликлиника несет ответственность за состояние здоровья обслуживаемого ею населения.

Следует отметить, что в современных поликлиниках функционируют и хирургические отделения (амбулаторные хирургические центры), где проводится значительное число несложных хирургических вмешательств, манипуляций и процедур.

Организация работы хирургического отделения поликлиники. В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должно располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены) должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения) требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Хирург участвует в консультациях с врачами других специальностей, решает вопросы плановой и экстренной госпитализации больных, вопросы трудоспособности, трудоустройства. Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ), участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара.

В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного. Ошибка в диагнозе и промедление в оказании необходимой помощи могут привести к роковым последствиям. Для проведения этой работы хирург должен быть организатором лечебно-хирургического процесса, осуществляя принцип Н.И.Пирогова о значении организации в медицине и хирургии в частности.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы. Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных.

& Соотношение числа участковых врачей и «узких» специалистов в территориальных поликлиниках, где количество врачей-специалистов преобладает. Это проявление тенденции, существующей многие годы, когда среди врачей предпочтение отдается выбору узкой специализации, а не профессии врача первичной медико-санитарной помощи. Сегодня участковые врачи, несмотря на значительную прибавку в заработной плате имеют более низкий статус, как в своей среде, так и среди пациентов по сравнению с врачами-специалистами.

& Уровень заработной платы врачей поликлиник низкий и до настоящего времени мало зависит от производительности труда и качества медицинской помощи. Имеется отчетливая тенденция к переизбытку кадровых ресурсов на специализированных уровнях производства услуг. В то же время имеется дефицит средств для приобретения абсолютно необходимых расходных материалов, лекарственных средств и медицинских инструментов.

& Нерациональное применение основных групп лекарственных средств, особенно антимикробных препаратов (АМП), в амбулаторных условиях, что, прежде всего, это связано со сложностью антимикробной химиотерапии, которая отличается от других видов фармакотерапии тем, что основывается не только на особенностях пациента и лекарственного препарата, но также и на характеристике инфекции. Сложная система взаимоотношений между макроорганизмом, микроорганизмами и антимикробными препаратами отражается в виде множественных взаимодействий между пациентом, лекарством, патогенными микроорганизмами и нормальной микрофлорой, что позволяет построить не менее сложную систему причинно-следственных связей.

Применение АМП является определяющим фактором формирования резистентности микроорганизмов. К настоящему времени выявлено много факторов, определяющих оптимальное качество антимикробной терапии. Максимальная эффективность и минимальная токсичность препаратов должны сочетаться с наименьшей стоимостью лечения. Качество антимикробной терапии зависит от знания различных аспектов распространенных инфекционных заболеваний. С точки зрения эффективности терапии, многие рекомендации по применению антибиотиков нуждаются в критической оценке. Нерациональное использование антимикробных препаратов должно пресекаться, поскольку предотвращение развития антибиотикорезистентности является одним из показателей качества лечения.

В настоящее время повышение знаний и совершенствование технологий значительно улучшили здоровье матерей и новорожденных. Однако в последнее десятилетие замедлился прогресс в снижении материнской и перинатальной смертности. Причиной этого в основном является невозможность понизить неонатальную смертность. Ежегодно в мире умирает более четырех миллионов детей в возрасте до одного месяца, в основном в течение первой «критической» недели жизни. На каждого умершего новорожденного приходится один мертворожденный. Значительная часть этих смертей является следствием плохого состояния здоровья матерей, а также неадекватной помощи до, во время и после рождения. К сожалению, эта проблема остается нераспознанной или, что еще хуже, считается неизбежной во многих странах мира.

В большинстве случаев причинами смерти новорожденных детей являются преждевременные роды, асфиксия плода при рождении и инфекции. Риск смерти можно свести к минимуму. В возрасте от одного месяца до пяти лет основными причинами детской смертности в мире являются пневмония, диарея, малярия, корь и ВИЧ. Около двух третей всех случаев смерти детей можно предотвратить с помощью практических относительно недорогих мер.

В медицинских учреждениях первого уровня в странах с низким доходом рентгенологическая и лабораторная диагностика является недостаточной или отсутствует вообще, а лекарства и оборудование часто имеются в крайне незначительном количестве. Ограниченное количество средств, материалов и оборудования в сочетании с нерегулярным потоком пациентов оставляет врачам на этом уровне немного возможностей для проведения сложных клинических процедур. Эти факторы способствуют тому, что предоставление качественной помощи больным детям становится серьезной проблемой.

Для ее решения ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали стратегию под названием Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ). ИВБДВ является комплексным подходом к охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в целом. Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые медицинскими учреждениями, а также семьями и общинами. В России эта стратегия осуществляется через сеть детских территориальных поликлиник.

Детская поликлиника – учреждение, оказывающее внебольничную лечебно-профилактическую помощь детям до 15 лет, проживающим в районе его деятельности. Может быть самостоятельным учреждением или структурным подразделением объединенной детской больницы или городской поликлиники. Детская поликлиника проводит профилактическую работу со здоровыми детьми, диспансеризацию детского населения в районе деятельности, оказывает медпомощь на догоспитальном этапе, осуществляет мероприятия по охране здоровья детей в организованных коллективах, правовую защиту матери и ребенка. Профилактическая работа участкового педиатра заключается в систематическом наблюдении за развитием и состоянием здоровья ребенка; организации рационального вскармливания и питания, физического воспитания; проведении мероприятий по профилактике рахита, гипотрофии, анемии и другой патологии; в организации прививочной работы; подготовке ребенка к поступлению в дошкольное учреждение; проведении санитарно-просветительной работы. Участковая медсестра, являясь первым помощником врача, осуществляет дородовой патронаж, патронаж новорожденных; планирует профилактические прививки; помогает врачу на приеме. Для усиления профилактической работы в поликлинике создаются кабинеты здорового ребенка, организуются методические советы по воспитанию здорового ребенка, работающие на общественных началах. Оказание лечебно-профилактической помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в дошкольных учреждениях и школах. Работа детской поликлиники построена по участковому принципу. На педиатрический участок (800 детей) выделяется 1 должность участкового врача-педиатра и 1,5 должности участковой медсестры. В большинстве детских поликлиник имеются хирург, ортопед-травматолог, офтальмолог, оториноларинголог, невропатолог, кардиоревматолог и др. Отдельные виды специализированной помощи (эндокринологическая, гастроэнтерологическая, медико-генетическая и др.) централизованы в крупных консультативных детских поликлиниках. Лечебная помощь заболевшим детям осуществляется путем обслуживания на дому по вызовам, приемов в поликлинике, наблюдения врачом и медсестрой больного ребенка на дому и в поликлинике, организации необходимых лечебных мероприятий, консультаций, обследования и лечения специалистами, направления ребенка при показаниях на стационарное или санаторное лечение. Участковая медсестра выполняет врачебные назначения и процедуры на дому или в поликлинике, контролирует соблюдение родителями режима и правил ухода за больным ребенком. В детских поликлиниках проводится восстановительное лечение детей с заболеваниями органов дыхания, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, создаются отделения (кабинеты) восстановительного лечения.

Лечебно-профилактическая помощь детям в организованных коллективах (дошкольных учреждениях и школах) оказывают врачи дошкольно-школьного отделения детской поликлиники, которые обеспечивают контроль за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимом, питанием, физическим и трудовым воспитанием; участвуют в плановой диспансеризации детей, организуют нуждающимся детям оздоровительные мероприятия в условиях школы, дошкольного учреждения, поликлиники; осуществляют санитарное просвещение детей, родителей, персонала учреждений, проводят работу по гигиеническому воспитанию детей. Наряду с лечебно-профилактической работой детская поликлиника берет на себя защиту прав матери и ребенка, предусмотренных соответствующими законодательными актами, проводит работу с неблагополучными семьями, помогает в устройстве детей в дошкольные учреждения, дома ребенка, ведет правовую пропаганду среди населения.

Детская поликлиника должна иметь фильтр с отдельным входом, изоляторы с боксами, кабинеты врачей - педиатров и других специальностей, лечебно-диагностические кабинеты, регистратуру и другие помещения. В современных типовых проектах детских поликлиник предусматривается специальный блок для отделения восстановительного лечения. Во многих поликлиниках выделяются блоки для профилактического отделения, пристраиваются бассейны для проведения оздоровительных и лечебных процедур.

Целью функционирования детской поликлиники является работа по обеспечению наиболее возможного в реальных условиях уровня здоровья подрастающего поколения с помощью технологий диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. Идеологической её основой является осуществление первичной, вторичной и третичной профилактики отклонений в состоянии здоровья и хронических заболеваний.

Инфраструктура. Типичная отечественная территориальная детская поликлиника представляет собой здание, построенное в советское время 20-40 лет назад, но содержащееся в удовлетворительном состоянии. Такая поликлиника относится к учреждениям первичной медико-санитарной помощи, в которой, как правило, работает 10–20 участковых врачей педиатров. Они обслуживают 8-16 тыс. человек, выполняя обширный круг простых диагностических, профилактических и лечебных услуг. В такой «обычной» для России детской поликлинике работает значительное число врачей-специалистов, таких как отоларинголог, невролог, ортопед, окулист, эндокринолог, детский хирург и др.

Детская поликлиника – это ЛПУ, в котором оказывается преимущественно профилактическая помощь приходящим пациентам, а больным детям значительная часть помощи оказывается на дому. По номенклатуре поликлиники делят:

• по организации работы – объединенные со стационаром и не объединенные (самостоятельные);
• по профилю – территориальные для обслуживания детского населения проживающего непосредственно в зоне обслуживания ЛПУ и консультативно-диагностические, оказывающие преимущественно консультативные услуги и не имеющие участковой сети.

Участковые врачи-педиатры получают образование на педиатрическом факультете, где приобретают квалификацию врача-педиатра. В территориальной детской поликлинике основными структурными подразделениями являются педиатрические отделения, которые организуются при наличии 10 участков, где планируется 10 должностей участковых врачей-педиатров, специализированное отделение, где концентрируются «узкие» специалисты, а так же диагностические, физиотерапевтические, реабилитационные отделения и кабинеты. Однако, ведущим подразделением детской поликлиники является профилактическое отделение с системой различных кабинетов (кабинет здорового ребенка, прививочный, грудного вскармливания, школа молодой матери и др.).

Порядок выдачи направлений к узким специалистам, методы оплаты и соотношение расходов, покрываемых соответственно через систему обязательного медицинского страхование или бюджеты, аналогичны тем, которые используются в системе первичной медико-санитарной помощи для взрослых.

В то же время, с точки зрения структурно-организационного стандарта, обеспечивающего бесперебойное обслуживание детей в рамках идеологии профилактики инфекционных и других распространенных заболеваний отечественная детская поликлиника имеет структурное подразделение, которое практически не встречается в территориальных поликлиниках для взрослых, – это, т.н. фильтр. Задачами этого функционального подразделения является сортировка пациентов на входе в поликлинику на два основных потока:

Пост медицинской сестры (фельдшера) базирующийся в фильтре формирует два потока. Основной (здоровые дети, дети с функциональными отклонениями и реконвалесценты) продолжают движение в сторону регистратуры детской поликлиники и затем обслуживаются в различных структурных подразделениях ЛПУ. Дети же с инфекционными заболеваниями или подозрением на них направляются в один из инфекционных боксов фильтра, осматриваются дежурным врачом-педиатром и направляются для продолжения лечения на дому или в специализированный стационар через отдельный выход, не контактируя с основным потоком пациентов ЛПУ.

К сожалению, в большинстве детских поликлиник региона разделение потоков пациентов не существует, отсутствуют стандарты маршрутов пациентов, медицинского персонала, «грязного» и «чистого» медицинского инструментария, расходных материалов, белья и т.п., что формирует высокий уровень внутрибольничного инфицирования пациентов, что особенно опасно для детей раннего возраста. Уровень инфекционного контроля в детских поликлиниках не выдерживает критики, что в сочетании с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов формирует высокий уровень антибиотикорезистентности.

1. В большинстве детских территориальных поликлиник свернуты технологии планирования потоков пациентов (сортировка) через систему фильтров, где идет разделение потоков детей по двум направлениям. Это приводит к распространению ВБИ.
2. Медицинские осмотры детей проводятся весьма интенсивно, но их проведение, как правило, не связано с клинической необходимостью. По нашему мнению т.н. обязательные осмотры «узких специалистов» всех без исключения детей (хирургом, ортопедом, неврологом, оториноларингологом, офтальмологов и т.п.) формируют безответственное отношение к сохранению и улучшению здоровья ребенка со стороны участковых врачей-педиатров, гипердиагностике некоторых пограничных состояний (перинатальная энцефалопатия, дизбактериоз, иммунодефицитное состояние и пр.) и назначения «жесткого», зачастую небезопасного для ребенка превентивного лечения.
3. На фоне благожелательного отношения медицинского персонала к пациентам существует нерешенная проблема недоверия родителей к уровню квалификации участковых врачей-педиатров, что находит свое отражение в перепотреблении медицинских услуг «узких специалистов» и отрицательно сказывается на уровне здоровья детей, поскольку последние в таких условиях получают «обезличенную» медицинскую помощь.

Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению. Скорая медицинская помощь (СМП) оказывается сотрудниками станции СМП. Неотложная медицинская помощь обычно оказывается сотрудниками амбулаторно-поликлинических учреждений.

Станция СМП может функционировать как самостоятельное учреждение при численности обслуживаемого населения свыше 50 тыс. человек. При меньшей численности обслуживаемого населения станции СМП являются структурными подразделениями других ЛПУ (больниц, поликлиник), особенно в сельской местности. В городах с численностью жителей свыше 100 тыс. человек организуются подстанции СМП как структурные подразделения станций. В состав станции СМП входят:

• оперативный отдел;
• отдел госпитализации;
• транспортный отдел;
• организационно-методический отдел;
• технический отдел (АХЧ, связь, вычислительная техника);
• бухгалтерия;
• плановый отдел;
• отдел кадров.

Основным структурным подразделением СМП является выездные бригады: линейные и специализированные, включающие врача, фельдшера и санитара.

1. прием вызовов;
2. передача вызовов на исполнение;
3. оперативное управление выездными бригадами;
4. обмен информацией с подстанциями по вопросам оперативной работы;
5. взаимодействие с дежурными службами города (сельской местности) – милиции, ГИБДД, пожарной охраной, МЧС и т.д.;
6. срочная информация руководства станции о чрезвычайных и конфликтных ситуациях;
7. информация о чрезвычайных ситуациях инстанций, определенных государственными органами управления здравоохранением.

Основной функцией отдела госпитализации является учет свободных мест в стационарах. Транспортный отдел призван обеспечивать станцию автотранспортом. Организационно-методический отдел осуществляет сбор статистической информации и анализ работы станции, составление плана её работы, систематическое изучение передового опыты службы скорой помощи и разработку методических рекомендаций по совершенствованию оперативно-диагностической и лечебной работы, выработку предложений руководству станции по совершенствованию службы СМП, организацию мероприятий по повышению квалификации медицинского персонала, работу с письмами и заявлениями граждан, составление проектов ответов, учет и отчетность и организацию научно-практических конференций по вопросам скорой медицинской помощи.

Основные задачи скорой помощи:

• Оказание экстренной медицинской помощи (в т.ч. специализированной) пострадавшим и больным в кратчайшие сроки на месте происшествия и при транспортировке.
• Максимально быстрая транспортировка больных и пострадавших, а также рожениц в лечебно-профилактические учреждения (в т.ч. по заявкам лечебно-профилактических учреждений).
• Изучение причин, вызывающих необходимость оказания скорой медицинской помощи, и разработка мер по их устранению.

Неотложная помощь – это система экстренной медицинской помощи, оказываемой больным при внезапных острых и обострении хронических заболеваний в местах проживания. Она должна оказываться специальными бригадами, работающими в отделении неотложной помощи (поликлиники, территориального медицинского объединения). Задачи неотложной помощи:

• обеспечение экстренной медицинской помощи (в т.ч. реанимационных мероприятий);
• вызов по показаниям скорой помощи;
• госпитализация, которая осуществляется через диспетчерскую службу скорой помощи;
• обеспечение преемственности с поликлиникой (как правило, заведующий отделением неотложной помощи на утреннем совещании докладывает о случаях оказания неотложной помощи или непосредственно информирует заведующего терапевтическим отделением);
• обеспечение взаимосвязи с центром Роспотребнадзора;
• выдача листков нетрудоспособности (не более чем на три дня), рецептов;
• оказание неотложной помощи больным, непосредственно обратившимся в поликлинику.

В рамках формирования системы реализации технологий скорой и неотложной медицинской помощи населению проблема организации рациональной антибактериальной терапии при неотложных состояниях требует своего разрешения. Причем сложность её решения обусловлена появлением новых антибактериальных препаратов и дальнейшим изменением микробного пейзажа в организме пациента. Бесспорно, что антибиотикотерапия не должна быть стихийной или, тем более, ориентированной на пристрастия врача скорой и неотложной медицинской помощи к той или иной группе препаратов или к той или иной фармацевтической компании. Решение вопроса о показаниях к антибиотикотерапии и выборе препарата должно опираться на конкретные данные о предшествовавшей антимикробной терапии, характере патологического процесса, возможных возбудителях, состоянии пациента. Все эти проблемы могут быть успешно решены только при постоянном тесном контакте бактериологов и клиницистов – участковых терапевтов и педиатров, врачей стационаров и СМП.