1.4. Семейный (домашний, участковый, врач общей практики) – специалист по лечению распространенных заболеваний

Для первичного звена медицинской помощи характерно, что больной имеет прямой доступ к своему участковому (лечащему, семейному) врачу, тогда как консультации у «узких» специалистов обычно производятся после отбора больных участковым врачом. Поскольку именно участковый врач первым видит больного, в его обязанности входят оценка заболевания, постановка диагноза и лечение несложных недугов, а также выявление тяжелых заболеваний, которые требуют обращения к специалистам на самых ранних стадиях.

Существенной особенностью первичного звена является то обстоятельство, что участковый (семейный) врач и его помощники имеют дело с относительно небольшой и неменяющейся группой населения. В развитых странах домашний врач обслуживает в среднем 2000 — 2500 человек в зависимости от местоположения участка. Районная же муниципальная поликлиника, обслуживает в среднем 20 000 - 50 000 человек. Что же относительно Сибири и Дальнего Востока России, то довольно часто, в связи с низкой плотностью населения и неразвитой транспортной инфраструктурой территориальная поликлиника имеет в своем штатном расписании от 5 до 25 врачебных должностей и обслуживает всего 3　000 ─ 5　000 человек. Это характерно для некоторых улусов Республики Саха (Якутия), отдаленных северных (сельских) районов Хабаровского, Камчатского и Приморского краев, Сахалинской, Амурской, Еврейской и Магаданской областей и Чукотского национального округа.

Обслуживая небольшую и малоизменяющуюся группу населения, участковый (семейный) врач имеет возможность проводить длительное наблюдение и лечение больных — во всяком случае, до тех пор, пока пациент и врач поддерживают взаимный контакт. Не удивительно, что участковый врач хорошо знает своих больных, их семьи, проблемы, связанные с окружающей средой и обществом. В этом его отличие от больничных врачей и узких специалистов, которые в силу обстоятельств вынуждены довольствоваться лишь оказанием неотложной и эпизодической помощи своим пациентам, передавая его в конечном итоге под наблюдение участкового врача. Именно участковый (семейный) врач, являясь специалистом по диагностике, профилактике и лечению распространенных заболеваний, призван осуществлять применение антибактериальных препаратов на основании принципов (стандартов, протоколов), разработанных международным сообществом врачей-профессионалов. Именно участковые врачи могут противостоять бесконтрольному и неэффективному применению АМП, а так же повсеместному распространению антибиотикорезистентности.

Итак, работники первичного звена медицинской помощи сталкиваются лишь с теми проблемами, которые могут встретиться в относительно небольшой группе населения, насчитывающей 1000—2000 человек. Квалифицированный опытный семейный врач в основном имеет дело с очень распространенными и менее распространенными болезнями, которые с обычной частотой возникают в группе населения такого масштаба. Между тем к врачам стационаров попадают сложные больные с атипичным или тяжелым течением заболеваний из числа тех, кого много раз наблюдал участковый врач и кого он сам направил в больницу. Именно на этой категории больных принято обучать студентов, медсестер и молодых врачей. Однако эти формы заболеваний и ситуации, в которых находятся пациенты, значительно отличаются от того, с чем в реальных условиях приходится сталкиваться участковому врачу за пределами стационара в своей повседневной практике.

Для тех распространенных болезней, которые врач наблюдает вне больницы, характерно следующее: они протекают доброкачественно, быстро проходят, причем имеется явная тенденция к самопроизвольному выздоровлению. В частности это относится к ОРИ, острым и неосложнённым поражениям верхних и нижних дыхательных путей, кожи и подкожной клетчатки, желудочно-кишечного тракта и др. Что же относительно их клинической картины, то, зачастую, она представляет собой весьма неопределенный симптомокомплекс. Его трудно вместить в строгие рамки на основании четких критериев патологии. На протяжении всей болезни ей нередко трудно дать четкое определение. Часто клиническая патология, лежащая в основе болезни, неотделима от социальных проблем, и при ведении больного надо учитывать оба фактора.

Участковый (семейный) врач должен быть таким же хорошим диагностом и тактиком, как и больничный и любой другой врач. Но помимо этого он должен уметь координировать действия представителей различных диагностических служб, оберегая своих пациентов от ненужной госпитализации и чрезмерных диагностических и лечебных мер со стороны своих коллег врачей ─ «узких» специалистов, а последних — от больных, которым в действительности специализированная помощь не требуется.

Как и в прошлом, хороший участковый (семейный) врач не только личный врач, но и руководитель, советник и друг больного. Правильное и эффективное лечение любого заболевания должно основываться на четком и реалистическом понимании врачом причин болезни, самого больного, лечения, доступности лекарственных препаратов, знания местных условий. Важную роль играют также опыт и квалификация врача. Остановимся вкратце на их формировании.

Целью всеобъемлющего медицинского образования является обучение молодого врача принципам диагностики и лечения заболеваний и знанию причинно-следственных связей их происхождения. Но это в идеале. А на самом же деле характеристике, особенностям течения и исходу распространенных болезней в процессе подготовки специалистов уделяется недостаточно внимания. В этой связи стоит отметить, что в большинстве случаев некоторые больные склонны к самопроизвольному выздоровлению, что мало связано с назначенным лечением. У большинства детей, страдающих рецидивирующими респираторными инфекциями, рецидивы с возрастом становятся реже или полностью купируются. Во многих случаях такие болезни, как бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, гипертония, бронхит со временем также протекают легче, чем принято считать. Более того, прогрессирующее течение с исходом в инвалидность также совсем не обязательно.

Проблема индивидуализации антибактериальной терапии. Каждый больной имеет индивидуальные особенности, по-своему реагирует на болезнь, стрессовые ситуации и другие жизненные обстоятельства. Он испытывает влияние семьи, среды, в которой живет, профессии и целого ряда социальных факторов. Естественно, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе и лечении. Одну и ту же болезнь у различных пациентов иногда приходится лечить различными способами. Только участковый (семейный) врач, который знает своих больных, наблюдает за ними в течение многих лет и учитывает индивидуальные особенности каждого, способен проводить надлежащее лечение, в том числе и антибактериальными препаратами.

Искусство ведения больного и успех лечения отнюдь не заключаются в неразборчивом поголовном применении новейших и самых активных лекарственных средств или в сверхрадикальном хирургическом лечении. Безопаснее, удобнее, экономичнее и эффективнее всего — осторожно пользоваться апробированными, хорошо изученными препаратами и медицинскими технологиями. Методы эти могут быть старыми или новыми, но всегда должны применяться с учетом индивидуальных особенностей больного для разрешения конкретных проблем.

Назначая лечение, участковый врач должен понимать, что каждое лекарство несет в себе риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое не создавало бы никакого риска ни для женщин, ни для мужчин; как бы оно ни принималось: через рот, нос, сетчатку глаз, накожно, подкожно, ректально или вагинально (Guillebaud, J., 1991).

Заманчиво сосредоточить внимание только на тех лекарствах, риск применения которых очевиден. Но при этом возникло бы неправильное представление, что проблема состоит только в этих немногих веществах, и что если с ними разобраться, у нас останутся лишь те лекарства, которые имеют высокое качество, отвечают реальным медицинским потребностям, и являются эффективными и доступными по цене. К сожалению, как показывают многие примеры, это не так. Проблему создают не опасные лекарства, которые продвигают на рынок одна-две непорядочные фармацевтические компании. Это неизбежный результат структуры и деятельности фармацевтического рынка.

ЛС становится проблемой не из-за присущего ему фармакологического риска, а в результате того, как оно назначается и используется. Невозможно говорить о «безопасности» медикаментов как о лабораторной проблеме. В неправильных руках и в неправильное время даже лекарство, прошедшее самый тщательный контроль качества, превращается из спасителя жизни в угрозу для нее.

Лучший пример тому - неправильное использование антибиотиков, в результате чего у многих бактерий в настоящее время вырабатывается устойчивость к дешевым и безопасным АМП. Некоторые исследователи отмечают, что «устойчивость к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, серьезно влияющей на медико-санитарную помощь в развитых и развивающихся странах» (de Groot, R.,1991). Это следствие широкого и неправильного использования противомикробных лекарств для людей и животных. Один из примеров такого неправильного использования - включение антибиотиков в комбинированные препараты для лечения диареи. Это неразумная, опасная и бесполезная практика; ведь в большинстве случаев диарею вызывают вирусы, которые не реагируют на антибиотики. И тем не менее антибиотик содержали почти два из каждых трех противодиарейных препаратов, имевшихся на рынке 12 стран Латинской Америки (Lanza, O. and Kerkvliet, E., 1990).

Другая проблема заключается в том, что современный порядок тестирования лекарств не позволяет собирать некоторую информацию об их безопасности до получения разрешения на использование и начала сбыта. Это происходит потому, что большинство пациентов, участвующих в домаркетинговых клинических испытаниях лекарства, имеют относительно неосложненную картину заболевания и набираются из ограниченных возрастных групп. Домаркетинговые испытания описывались как «слишком немногочисленные, слишком простые, слишком узкие, слишком усредненные по возрасту и слишком короткие» (Scott, H.D., Thacher-Renshaw, A., et al, 1990). Таким образом, к примеру, беременные женщины, дети и пожилые люди часто исключаются из них, хотя после начала сбыта они могут подвергаться действию данного ЛС (Garotta, F. and Messa, A., 1990).

Следующий аспект индивидуального подхода при назначении ЛС ─ это генетические особенности метаболизма ксенобиотиков (в т.ч. и лекарственных средств) каждого индивидуума. Именно поэтому в клинической фармакологии и появилось такое направление, как фармакогенетика.

Между тем набор и активность ферментов, метаболизирующих лекарство, “контролируются” генетически. Стало быть, здесь тоже могут быть “поломки”. В ряде случаев они проявляются в виде нетипичной реакции на лекарство, обычно списываемой на идиосинкразию — необъяснимую индивидуальную непереносимость. Менее выраженные метаболические нарушения, которые могут проявиться низкой эффективностью лекарственного средства, нередко вообще остаются без внимания.

Индивидуальный подход при назначении АМП обеспечивается и с позиций возраста пациентов. Этот аспект следует учитывать участковым врачам при назначении лекарств детям. Как показала практика, у большинства детей бывают достаточно частые, но обычно не тяжелые заболевания. Частые болезни в раннем возрасте являются частью естественного процесса, способствующего развитию иммунной системы ребёнка. Эти инфекции, проходящие обычно в легкой форме, помогают создавать иммунитет против распространенных заболеваний.

Необходимо ли детям принимать широкий спектр лекарств при этих заболеваниях? Здравый смысл подсказывает, что нет. Однако, как правило, «младенцам и детям дают слишком много лекарств» (Guillebaud, J., 1991). По данным ВОЗ, не исключено, что две трети из всех используемых детьми лекарств малоценны или вообще бесполезны (de Groot, R., 1991).

Потенциальную опасность ненадлежащего использования лекарств подчеркивает тот факт, что в 1983-1986　гг. 12% стационарных пациентов в мексиканской больнице Hospital Infantil страдали от неблагоприятных побочных эффектов медикаментов, которые они получили до госпитализации (Lanza, O. and Kerkvliet, E., 1991). В США исследование 1988 года показало, что из 6546 случаев поступлений детей в больничные отделения 2% были результатом неблагоприятного действия лекарств (Scott, H.D., Thacher-Renshaw, A., et al, 1990).

Одна из причин таких неблагоприятных действий кроется в непонимании, что «дети - не просто маленькие взрослые» (Garotta, F. and Messa, A., 1991). Их организм реагирует на лекарства по-другому, чем у взрослых. К примеру, у них понижена скорость обмена веществ; в особенности у младенцев гематоэнцефалический барьер более проницаем, а печень и почки еще в стадии развития, поэтому лекарства из организма выводятся медленнее (Lexchin, J., 1991). Это означает, что младенцам и детям требуется пониженная дозировка лекарств по сравнению со взрослыми. При расчете надлежащей дозировки обычно учитываются как возраст, так и вес (Anon., 1992).

То, как дети реагируют на конкретное лекарство, можно определить только при помощи научных исследований и опыта. Однако, большинство лекарств не имеют специально установленных доз для младенцев и детей (Fletcher, A.P., 1991). В частности, примерно три четверти всех лекарств на рынке США либо вообще противопоказаны детям, либо содержат строгие предосторожности в отношении их использования детьми; и девять из каждых десяти медикаментов содержат предупреждения о недопустимости использования их для младенцев и детей до 2-3 лет (IFPMA, 1989).

Мы полагаем, что для уменьшения вероятности реализации каких-либо осложнений при проведении лекарственной терапии родители должны задать несколько вопросов лечащему врачу, а последний должен профессионально ответить на них.

1. Действительно ли необходимо это лекарство? Есть ли альтернативное лечение без использования лекарств?
2. Каково название (фирменное и непатентованное) этого лекарства?
3. Как оно действует? Через какое время оно подействует? Как я узнаю, что оно эффективно? Что делать, если мне кажется, что лекарство не действует?
4. В каком количестве надо его давать? Как часто? Как долго? Надо ли давать его в особое время (например, до или после еды)?
5. Можно ли моему ребенку питаться обычной пищей? Есть ли какие-нибудь продукты питания, которые взаимодействуют с этим лекарством?
6. Можно ли одновременно давать и другие лекарства?
7. Имеются ли какие-нибудь типичные побочные эффекты? Есть ли какие-нибудь серьезные, но редко встречающиеся побочные эффекты? Что делать, если они возникнут? Перевешивает ли польза от лекарства риск его использования?
8. Если у моего ребёнка аллергия на некоторые лекарства, значит ли это, что она также возникнет и к этому лекарству?
9. Продолжать ли давать лекарство, если мой ребёнок поправится до того, как закончится рекомендованный курс лечения? Грозит ли какая-нибудь опасность, если прекратить принимать лекарство до того, как будет пройден полный курс? Что делать, если пропустить одну или несколько доз?
10. Сколько стоит это лекарство? Имеется ли более дешевая, но сопоставимая по качеству непатентованная форма?

Каждый участковый врач в процессе работы узнает местные возможности для диагностики болезней, лечения и социального обеспечения пациентов. Он знакомится со своими коллегами, знает, какие врачи и ЛПУ могут и должны помочь ему в лечении его пациентов. Со временем он становится опытнее и квалифицированнее, что позволяет ему «контролировать» деятельность специалистов, помогающих обслуживать пациентов. Опыт показывает, что лучше всего работать в содружестве с небольшим числом «узких» специалистов, уровень квалификации и возможности которых изучены, чем иметь кратковременные и случайные контакты с более широким кругом «узких» специалистов, результаты деятельности которых непредсказуемы.

В системе первичного звена квалифицированную помощь в состоянии оказать хороший специалист общего профиля (терапевт, хирург, педиатр и акушер), и лишь иногда возникает необходимость обращаться к узкому специалисту.

Состояние полного здоровья наблюдаемых пациентов — это та иллюзорная цель, мираж, который исчезает, как только мы к нему приближаемся. Согласно критериям ВОЗ здоровье определяют как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезни». Такое состояние, к сожалению, во многих случаях наблюдения за пациентами старших возрастных групп достигается редко и ненадолго. Многие распространенные болезни неизбежно развиваются, имеют тенденцию к самоограничению, протекают легко или, наоборот, длятся долго и инвалидизируют больного. При этом специфического лечения нет. Но облегчить состояние больного, пытаться создать для него максимальные удобства возможно всегда, и эта задача по-прежнему является первостепенной в современном здравоохранении.

Профилактика болезней — нужная и важная цель муниципального (коммунального) здравоохранения. Уже давно доказано, что значительных успехов в деле охраны здоровья населения можно добиться за счет проведения профилактических мероприятий по улучшению среды обитания и условий жизни людей — почвы, воды и воздуха, улучшения питания, строительства благоустроенных жилищ, а не только за счет простого стремления человека путем самолечения улучшить состояние своего здоровья.

Сегодня не реально надеяться и ждать, что по мере расширения исследовательских работ, увеличения ассигнований на нужды здравоохранения, увеличения числа участковых врачей, медсестер, больниц и лекарств заболеваемость в регионе снизится, а плата за медицинскую помощь и расходы на нее со временем уменьшатся. Конечно, к этому надо стремиться, однако в реальной ситуации расходы на медицинскую помощь — это «бездонная бочка», поглощающая значительные средства налогоплательщиков. И если мы, в конце концов, научимся контролировать заболеваемость тяжелыми болезнями связанными с бедностью населения региона, такими как туберкулез, инфекционные и венерические заболевания, а так же атеросклероз и злокачественные новообразования, то в образовавшийся вакуум потоком хлынут менее тяжелые болезни, на которые раньше вынужденно обращали меньше внимания.

Перед специалистами, которые занимаются планированием и прогнозированием потребления финансовых ресурсов здравоохранения всегда стоит неразрешимая проблема: несоответствие желаний жителей региона в расходах на лечение их заболеваний реальным (расчетным) потребностям, а потребностей — реальным финансовым возможностям органов власти муниципального и регионального уровня. Желания жителей региона всегда выше потребностей, а те в свою очередь выше финансовых возможностей.

Проблема, стоящая перед органами управления здравоохранения, заключается в том, чтобы решить, как лучше использовать имеющиеся возможности. Это решение зависит от многих факторов. В частности, в значительной мере эффективность использования имеющихся возможностей зависит от того, насколько система оказания медицинской помощи населению исповедует наработанные десятилетиями и проверенные на практике принципы организации производства медицинских услуг.

Принцип этапности. Существующая модель управления здравоохранением функционирует не достаточно эффективно, особенно страдает оказание первичной медико-санитарной помощи жителям отдаленных и северных районов. В условиях рационализации (сокращения) действующей сети ЛПУ, важным является сохранение принципов этапности оказания медицинской помощи (рис. 1.4).

Органам управления здравоохранением территорий следует отдавать себе отчет и уметь доказывать руководству муниципальной власти, что дальнейшее «бездумное» сокращение коечного фонда муниципальных ЛПУ, чревато нарушением этапности, а так же снижением доступности плановой и экстренной стационарной помощи населению.

Плановый процесс сокращения коечного фонда ЛПУ и внедрения стационарозамещающих организационных технологий в амбулаторно-поликлинических учреждениях всех без исключения муниципальных образований, который сопровождается перемещением видов и объемов стационарной помощи в амбулаторные условия, идет медленно. Эти взаимосвязанные процессы требуют стабильных, но относительно небольших расходов на подготовку основных фондов муниципальных ЛПУ для новых организационных технологий (например, отделения амбулаторной хирургии, дневные стационары, стационары на дому, отделения реабилитации и хосписы) и профилактических мероприятий, в части расширения контингентов населения города для плановой вакцинации против ряда инфекционных заболеваний (гепатит А и В, краснуха и пр.), увеличение числа школ для больных гипертонической болезнью, сахарным диабетом, бронхиальной астмой и т.п.

К сожалению, амбулаторно-поликлинические учреждения за последние годы понесли ощутимые кадровые потери, что резко тормозит достижение достаточного уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи населению. В условиях системного кризиса отрасли здравоохранения региона важное значение имеет стандартизация структуры, видов и объемов медицинской помощи, технологий и результатов функционирования ЛПУ, причем создаваемые стандарты должны соответствовать реальным финансовым возможностям. Раздел планирования финансовых средств на отрасль здравоохранения и первичную медицинскую помощь населению следует связывать с формированием подушевых принципов планирования, создания муниципального заказа на бесплатную медицинскую помощь жителям.

Исходя из реально сложившихся социально-экономических условий, перед отраслью в целом стоит проблема определения основных направлений развития здравоохранения региона на период 2010-2020 гг., таким образом, чтобы, выполнив поставленные на этот период задачи, можно было бы приступить к созданию муниципального здравоохранения уровня 2020 - 2025 года.

В ходе развития отрасли необходимо, безусловно, сохранить все лучшее, что есть в отечественном здравоохранении и оставить приоритетом на все годы профилактическое направление. Профилактика болезней это основа эффективного функционирования службы при ограниченных ресурсах. В работу по профилактике болезней должны быть вовлечены не только учреждения здравоохранения и все ветви власти, но все жители региона.

Однако одним из серьезных недостатков последних лет была невнятная роль муниципального компонента в здравоохранении России. Сегодня сложилась ситуация, когда региональные органы управления здравоохранением, имея соответствующие финансовые возможности управляют в основном областными (краевыми) ЛПУ, а муниципалитеты остались один на один с «чрезмерными обязательствами» Правительств субъектов РФ перед населением в области финансирования здравоохранения по Территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, при значительных дефицитах муниципальных бюджетов.

Эти отрицательные черты наиболее тяжело сказались на состоянии муниципального здравоохранения и в первую очередь – на первичной медико-санитарной помощи населению. Сегодня, несмотря на реализацию приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ», практически на грани разрушения участковая служба, а переход к модели врача общей (семейной) практики не состоялся и вряд ли состоится в обозримом будущем без изменения существующих условий. Так, практически все муниципальные образования Дальневосточного региона за счет миграции теряют врачебный персонал. В результате, сегодня уже нельзя говорить о равной доступности населения разных муниципальных образований края к базовому объему медицинской помощи.

Учитывая, что в предыдущие годы стратегия управления здравоохранением шла путем структурных изменений (сокращение числа коек, врачей, медсестер и т.п.) и реальных успехов не принесла, необходимо осуществить переход управления на основе активного внедрения современных информационных и организационных технологий, соответствующих формированию оптимальной структурно-функциональной модели ЛПУ отрасли здравоохранения территорий Дальнего Востока России.

Следует отметить, что почти все шаги в этом направлении провалились. В то же время проблема улучшения качества жизни и здоровья жителей региона в современных условиях социальной и экономической неустойчивости требует пристального внимания и неотложного решения, поскольку ему предстоит реализовывать такие важные социальные функции общества, как профессионально-трудовая, репродуктивная, интеллектуальная и нравственная. В связи с эти требуется государственная поддержка отрасли в оптимальном варианте, когда при минимальных затратах, достигается максимальный результат. Это возможно только в условиях использования медико-экономического моделирования, основанного на системном анализе. К сожалению, региональная система здравоохранения обладает ограниченным числом специалистов, которые имеют достаточный уровень подготовки для работы в условиях рыночной экономики.