5.10 Антибактериальная терапия раневой инфекции при укусах млекопитающих

Укусы собак – наиболее распространенная причина ран, нанесенных укусами млекопитающих, на долю которых приходится до 80%. Жертвами укусов чаще становятся дети в возрасте от 5 до 14 лет. Три четверти повреждений приходится на конечности, большей частью на правую руку. До 25% укусов собак осложняется нагноением, который характеризуется появлением инфекционного процесса спустя сутки после укуса.

Укусы кошек в отличие от укусов собак чаще наблюдаются у женщин и среди лиц старше 20 лет. Свыше 2/3 укусов кошек приходится на верхние конечности, обычно кисти рук. У 85% жертв возникают точечные колотые раны, подверженные в 30–50% случаев развитию инфекции, с появлением первых симптомов уже через 12 ч.

Укусы человека занимают третье место по частоте среди укусов млекопитающих и чаще сопровождаются инфекционными осложнениями. Более половины укусов наносятся при драках и в 15–20% – при сексуальных контактах. Наиболее часто укусы человека наблюдаются при нанесении удара кулаком с повреждением пястно-фаланговых суставов о зубы соперника. У большинства пациентов на 5–7-й день после повреждения отмечаются признаки инфицированной раны с припухлостью тканей, эритемой и ограничением подвижности кисти.

В подавляющем большинстве случаев при укусах кошек и собак из раны в среднем высеваются до 5 возбудителей, при этом от 50 до 63% – это аэробно-анаэробные ассоциации. Важная роль в возникновении инфекционного процесса принадлежит Pasteurella spp., в основном P. multocida и P. canis и гораздо реже – P. stomatis, P. dogmatis, которые служат причиной раневой инфекции в 50–75% случаев после укусов кошек и в 20–50% случаев после укусов собак.

Анаэробы редко выделяются в монокультуре, в 56% присутствуют в ранах в составе микробных ассоциаций(рис. 5.31).

Раневая инфекция после укусов кошек и собак может осложниться абсцессом, септическим артритом, остеомиелитом, инфекционным эндокардитом, менингитом. Отдельные микроорганизмы создают более высокий риск возникновения осложнений. Например, Pasteurella spp. чаще других вызывает бактериемию и инфекции ЦНС; Capnocytophaga canimorsus – частый возбудитель сепсиса, инфекционных поражений почек, эндокардита, ДВС-синдрома.

При укусах человека возбудители раневой инфекции весьма разнообразны, преобладают микробные ассоциации. Чаще высеваются S. aureus, S. epidermidis, Eikenella corrodens, Haemophilus influenzae и анаэробы (рис. 5.32).

Рис. 5.31 Основные возбудители инфекции после укусов кошек и собак.

В качестве осложнений отмечаются целлюлит, глубокие флегмоны кисти, некротизирующие инфекции мягких тканей, септический артрит, тендовагиниты сухожилий пальцев, остеомиелит и в ряде случаев сепсис. E. corrodens проявляет выраженный синергизм с грамположительными кокками в микробных ассоциациях и иногда может быть причиной инфекционного эндокардита и сепсиса. Для процессов, вызванных E. corrodens, нехарактерно острое начало; нередко клиническая картина проявляется через 5–7 дней после укуса.

Рис. 5.32 Основные возбудители инфекции после укуса человека.　

Необходимо отметить низкую чувствительность основных возбудителей инфекции к оксациллину, цефалоспоринам I поколения, линкозамидам, макролидам. К цефалоспоринам II поколения и ко-тримоксазолу чувствительно большинство этиологически значимых микроорганизмов, за исключением анаэробов. Наиболее широким антимикробным спектром, перекрывающим возбудителей раневой инфекции при укусах, обладает амоксициллин / клавуланат.　　　

Наряду с хирургической обработкой раны и профилактикой столбняка и бешенства (в основном при укусах собак) немаловажное значение в лечении пациентов придается антибактериальной терапии.　　　

Эмпирическая антимикробная терапия показана во всех случаях после укуса в возможно ранние сроки для профилактики инфекционных осложнений и обязательно при укусах в область головы и шеи.

Желательно назначать антибиотики сразу в день обращения пострадавшего с клинической картиной раневой инфекции, так как вполне вероятно быстрое развитие осложнений с неутешительным прогнозом. Отсрочка АБТ ведет к изменению характера микрофлоры – наблюдается перевес в сторону анаэробных возбудителей, следовательно, возрастает риск злокачественных, некротизирующих форм раневой инфекции.

Длительность терапии в амбулаторных условиях как правило составляет 5 дней, при осложненных формах может увеличиваться до 3 недель. 　　　

На амбулаторном этапе при легких и среднетяжелых форм инфекций рекомендуется использование пероральных антимикробных препаратов. Парентеральная терапия требуется при вовлечении в процесс суставов пальцев (гнойные артриты) и сухожильных влагалищ (тендовагиниты), отличающихся упорным течением с неблагоприятными последствиями, а также при тяжелом течении инфекции.

Препаратом выбора у детей и взрослых являются защищенные аминопенициллины:

• Амоксициллин/клавуланат. 0,625*3 р/ сут.
• Амоксициллин/клавуланат. 20-40　мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 приема (дети).
• Ампициллин/сульбактам. 0,75*2 р/сут.
• Ампициллин/сульбактам. 50 мг/кг/сут в 2 приема (дети).

Альтернативные препараты включают:

После укуса кошки:

• Доксициклин 0,2 г- первый прием, затем по 100 мг х 2 р/д. в течение 5 дней.

После укуса собаки:

Взрослым

• Клиндамицин 0,3*4 р/сут + фторхинолон (офлоксацин по 0,4г.*2 р/сут или моксифлоксацин 0,4*1 р/ сут)

Детям:

• Клиндамицин 15-20 мг/кг/сут в 3 приема + ко-тримоксазол (расчет по триметоприму) 6-8 мг/кг/сут в 2 приема

После укуса человека

• Клиндамицин 0,3*4 р/сут
• Офлоксацин по 0,4г.*2 р/сут
• Моксифлоксацин 0,4*1 р/ сут

• Оксациллин, цефалоспорины I поколения, эритромицин – не эффективны против P. multocida и E. corrodens;
• Аминогликозиды – неэффективны против анаэробов, малоактивны в отношении стрептококков и не являются препаратами выбора при стафилококковой инфекции;
• Фторхинолоны – нельзя применять у детей;
• Ко-тримоксазол – высокий риск развития тяжелых токсико-аллергических реакций (синдромы Стивенса–Джонса, Лайелла), что не позволяет широко использовать его у детей, за исключением случаев аллергии на β-лактамы (в комбинации с клиндамицином) при отсутствии других альтернатив.