Глава 8. Общая идеология управления доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи

Основная предпосылка применения непрерывного управления качеством медицинских услуг состоит в том, что руководители ЛПУ стремятся связать руководимые ими учреждения с основными социальными обязанностями этих учреждений. Определение социальных обязанностей конкретного ЛПУ основывается на понимании того, какой сегмент общества намерено обслуживать это учреждение. Однако само по себе обслуживание с точки зрения управления качеством ничего не дает, если его не рассматривать с трех основных позиций, а именно с позиции доступности, качества и безопасности производимых медицинских услуг.

Основные искомые понятия в современном методе непрерывного улучшения качества в отечественной медицине - это знание потребителя/пациента и знание содержания и результатов медицинской помощи, выполняемой в ходе реализации стандартного технологического процесса. Именно на уровне потребителя и сходятся основные критерии качества в здравоохранении, т.е. потребителя, в первую очередь интересуют ответы на три главных вопроса:

1. Насколько медицинская помощь будет ему доступна?
2. На какой уровень качества услуг он может рассчитывать?
3. Каков уровень безопасности обеспечит ему производитель/ЛПУ?

К сожалению, в реальной ситуации ни врачи, ни руководители ЛПУ не знают своих как внешних, так и внутренних потребителей, не представляют их мотиваций при производстве и потреблении медицинских услуг. А ведь знание и понимание потребителей должны приобретаться в ходе значительно более активного и чуткого диалога с ними, причем эта информация должна проникать на все уровни ЛПУ, которые стремятся наилучшим образом удовлетворить нужды потребителей.

Что касается знания повседневной работы персонала как процесса, то руководители отечественных ЛПУ обычно выполняют свои должностные обязанности, имея весьма ограниченное представление о работе конвейера по производству медицинских услуг и изменениях, которые сопровождают каждый технологический процесс, будь то диагностика, лечение, профилактика или реабилитация. Для того чтобы улучшить конечные результаты деятельности ЛПУ, производители медицинских услуг должны отдавать себе отчет в том, что формирует результаты высокого уровня доступности, качества и безопасности, а что этому мешает. Таким образом, углубленное знание и понимание технологических процессов оказания медицинской помощи позволяет врачам и медицинским сестрам улучшать этот процесс, именно это является единственным предсказуемым способом улучшения конечных результатов деятельности ЛПУ.

Обеспечение достаточного уровня доступности медицинской помощи обеспечивается выполнением программы　государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, принимаемой ежегодно исходя из требований 41 статьи Конституции РФ и ежегодно принимаемого Постановления Правительства РФ. Программа определяет виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь, а также предусматривает условия оказания, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории Российской Федерации бесплатно.

Органы государственной власти субъектов РФ в соответствии с Программой разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС. В рамках территориальных программ за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов и средств ОМС осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту, поступлении в военные образовательные учреждения профессионального образования и призыве на военные сборы, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной службе.

Территориальные программы могут определять дополнительные условия и объемы оказания медицинской помощи.

Виды и условия оказания медицинской помощи в рамках Программы бесплатно предоставляются:

• первичная медико-санитарная, в том числе неотложная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает в себя лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, по предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также проведение других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических, больничных учреждениях и других медицинских организациях врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Скорая медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь в амбулаторных условиях предоставляется гражданам при заболеваниях, травмах, отравлениях и других патологических состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, изоляции и использования интенсивных методов лечения, а также при беременности и искусственном прерывании беременности на ранних сроках (абортах).

Медицинская помощь в условиях круглосуточных стационаров предоставляется гражданам в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в следующих случаях, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и (или) изоляции, в том числе по эпидемическим показаниям:

• заболевание, в том числе острое;
• обострение хронической болезни;
• отравление;
• травма;
• патология беременности, роды, аборт;
• период новорожденности.

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторных и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

При оказании медицинской помощи осуществляется обеспечение граждан в соответствии с законодательством РФ необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также обеспечение детей-инвалидов специализированными продуктами питания.

Для получения медицинской помощи граждане имеют право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с договорами ОМС.

Территориальная программа включает в себя:

• перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно;
• условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке;
  порядок реализации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
• перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи;
• перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно;
• перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий.

Источники финансового обеспечения медицинской помощи. Медицинская помощь на территории РФ оказывается за счет средств всех бюджетов бюджетной системы РФ, в том числе средств бюджетов государственных фондов ОМС.

Нормативы объема медицинской помощи с целью обеспечения потребности граждан в медицинской помощи по ее видам рассчитываются в единицах объема на 1 человека в год. Нормативы используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и в среднем составляют:

• для скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи - 0,318 вызова;
• для амбулаторной, в том числе неотложной, медицинской помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 9,198 посещения, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 8,458 посещения;
• для амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров, - 0,577 пациенто-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 0,479 пациенто-дня;
• для стационарной медицинской помощи, предоставляемой в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, - 2,812 койко-дня, в том числе в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования - 1,942 койко-дня.

При формировании территориальной программы нормативы объемов медицинской помощи корректируются с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта РФ, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации, а также индексации заработной платы работников бюджетной сферы, иных затрат на медицинскую помощь.

Исходя из выше изложенного регламента программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, в отечественном здравоохранении разработан и должен неукоснительно соблюдаться достаточно четкий регламент обеспечения высокого уровня доступности медицинской помощи. Однако данные изучения доступности медицинских услуг населению показывают, что во многих случаях данный регламент не срабатывает и медицинская помощь части населения оказывается недоступной.

Ситуационный анализ доступности медицинской помощи. В условиях мирового экономического кризиса положение охраны здоровья населения в России могло бы сложиться гораздо хуже его реального состояния, если бы на высшем государственном уровне не была принята программа антикризисных мер Правительства РФ, которая определила приоритетные задачи по преодолению кризисных явлений в экономике, социальной сфере и пути их решения. И, тем не менее, сложная атмосфера последнего десятилетия весьма болезненно отразилась на отечественной системе здравоохранения. Последняя вошла в период реформ, неся на себе груз недостатков монопольной организации медицинской помощи населению, таких как гипертрофированная коечная сеть стационаров, реализующих технологии вчерашнего дня, отсутствие конкуренции между отдельными ЛПУ и почти полное забвение прав пациентов на получение доступной медицинской помощи. К сожалению, старая система охраны здоровья россиян была разрушена, а новая, до сих пор так и не построена.

По нашему мнению, современная медицинская помощь представляет собой сложную систему, предполагающую взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, сложных информационных систем, огромного количества фармацевтической продукции, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Для достижения высоких результатов эти сложные элементы должны быть правильно подобраны, а усовершенствования будут зависеть от процессов лечения и управления, которые организуют все эти многочисленные элементы. Организовать это взаимодействие непросто. Реформы системы здравоохранения должны служить обеспечению свободы и готовности ЛПУ выявить и использовать свои возможности для лучшей координации всех элементов производства медицинских услуг для достижения высокого уровня их доступности, качества и безопасности.

Модернизация структуры отечественного здравоохранения должна повысить уровень доступности медицинской помощи. В сложившейся в первом десятилетии XXI века ситуации важное место должно быть отведено модернизации организационной структуры отрасли здравоохранения, состояние которой неоднозначно даже с исторических позиций.

Разноречивые мнения об уровне доступности медицинской помощи населению России не всегда могут быть объективным. С одной стороны, если это мнение представителей управляющих структур и администраторов ЛПУ, то, последние, как правило, лица заинтересованные и мало объективные по причине обоснования эффективности существования своих должностей, положения в обществе, ответственности перед выше стоящей властью и т.п. С другой стороны, если это мнение медицинских работников, то оно также может быть весьма субъективным по причине неадекватного уровня оплаты труда, который не соответствует их профессиональному вкладу и т.п.

Если же попытаться задать вопрос на эту тему потребителям медицинских услуг – пациентам, то мнение последних может опираться на личные, зачастую весьма неудачные взаимоотношения с медицинскими работниками. Но все сходятся во мнении, что основной вклад, как в достижения, так и в провалы по обеспечению надлежащего уровня доступности медицинской помощи вносят медицинские кадры, в частности кадры практикующих врачей на всех уровнях от сельского врачебного участка до федерального кардиоцентра.

В результатах научных исследований по проблемам общественного здоровья и при проведении социологических опросов пациентов довольно часто можно найти ссылки на недостаточный уровень доступности и качества медицинской помощи, особенно в первичном звене по профилактике болезней и укреплению здоровья населения. Причем к ведущим причинами нарушения доступности медицинской помощи, как правило, относят не недостаток квалификации врачебного персонала или условий и времени на производство медицинских услуг, а его дефицит, когда штатные должности не укомплектованы физическими лицами. Решение этого вопроса следует рассматривать в плоскости «профессионально-квалификационной структуры» системы здравоохранения или проще в пересмотре круга служебных обязанностей медицинского персонала ЛПУ различного уровня.

ВОЗ по вопросу оптимизации профессионально-квалификационной структуры занимает достаточно осторожную позицию, полагая, что новаторство в этом вопросе должно основываться на учете потребностей конкретных категорий пациентов и особенностей конкретных систем здравоохранения, а не на общей установке по обеспечению универсального кадрового баланса в структуре здравоохранения. Приводятся ссылки на то, что во всех случаях успеха была необходима поддержка со стороны правительства и соответствующих профессиональных категорий персонала. В докладе, изданном Европейским региональным бюро ВОЗ в 2006 г. отмечается, что состояние кадровых ресурсов здравоохранения являются одним из вызовов, стоящих перед всеми системами здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ.

Сегодняшняя модель отечественного здравоохранения себя не оправдывает и с экономических и с социальных позиций - это мнение большинства медицинских экспертов. Подтверждение тому – устойчивый рост заболеваемости населения России, в частности туберкулезом, СПИДом, венерическими, онкозаболеваниями и др. Средняя продолжительность жизни соотечественников и граждан экономически развитых стран разнится на 15 - 20 лет. За последние десятилетия население России сократилось более чем 10 миллионов человек.

Мнение потребителей медицинских услуг об уровне доступности медицинской помощи, довольно часто носит нелицеприятный характер для отечественных производителей, что сказывается на результатах социологических опросов населения по уровню их удовлетворенности медицинской помощью. В частности, по данным опросов населения, проведенных в Хабаровском крае в апреле 2006 года, по ряду направлений социологического исследования по уровню удовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинских услуг более 60% респондентов отрицательно отозвались о ЛПУ, в которых получали медицинскую помощь. Личные расходы граждан составляли 40–45% от совокупных затрат на медицинскую помощь. Более 50% пациентов платили за лечение в стационарах, 30% — за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% — за стоматологические услуги. Аналогичные цифры удовлетворенности населения медицинской помощью получены специалистами Минздравсоцразвития РФ и другими организациями в большинстве регионов России в 2010-2012 гг.

Как ни странно, но социально-экономические реформы в России стали причиной обнищания значительной части населения провинции. В то же время, ни для кого не является секретом факт того, что здравоохранение в России, наряду с такими отраслями экономики как образование и сельское хозяйство, до сих пор входит в тройку самых низкооплачиваемых отраслей народного хозяйства. Именно на этом уровне и формируются некоторые проблемы низкого уровня доступности медицинской помощи для беднейших категорий населения.

Как показали проведенные нами наблюдения за региональными системами здравоохранения в 2000-2012 гг., плохо организованное управление производственным конвейером здравоохранения того или иного региона проявляется во многих симптомах неблагополучия, в частности в неадекватном использовании персонала, в низкой его продуктивности, несбалансированности структуры персонала с потребной структурой производства медицинских услуг. Все это чревато экономическими потерями, снижением эффективности капиталовложений в ЛПУ, которые и без того достаточно ограничены. Управление ЛПУ становится наиболее эффективным, если определяющим принципом является экономическая эффективность принимаемых решений.

Между тем, основным механизмом реализации программ охраны здоровья населения является взаимодействие «врач – пациент», а всё остальное (органы управления, учреждения, оснащение и т.д.). является лишь надстройкой, обеспечивающей это взаимодействие. По мнению известного отечественного организатора здравоохранения, проф. Ю.М. Комарова, в общей врачебной практике не менее 75-80% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими ЛПУ.

В различных странах существует различные модели организации медицинской помощи первичного уровня (рис. 8.1.). В Алма-Атинской декларации 1978 г. было записано, что первичная медико-санитарная помощь – это зона первого контакта отдельных лиц и семьи с системой охраны здоровья. Она максимально приближает ПМСП к месту жительства и работы людей и нацелена на решение медико-санитарных проблем, а также обеспечивает производство медицинских услуг стандартного уровня качества с максимальной доступностью. Тем не менее, в современном здравоохранении существуют ЛПУ, которые оказывают преимущественно специализированную, т.е. медицинскую помощь следующего, второго уровня и преимущественно медицинскую помощь с применением высоких технологий, т.е. третьего уровня. Таким образом, трехуровневая модель медицинского обслуживания реализуется во многих странах мира.

Деятельность ЛПУ на каждом уровне стандартизована, и объединяет их один весьма немаловажный фактор, заключающийся в том, что при производстве медицинских услуг решающую роль имеет медицинский персонал. Следовательно, при производстве медицинских услуг существуют определенные ограничения в применении конвейерного производства, робототехники, варианты калибровки технологического конвейера по времени и качеству результатов и т.п. Эти ограничения препятствуют применению индустриальных подходов к управлению производством медицинских услуг.

Страны бывшего СССР, в том числе и Россия, унаследовали такую систему здравоохранения, в которой доминировали больницы. Последние группировались по административному принципу, по характеру специализации, по уровню предоставляемой помощи и по роду занятий и социальному положению обслуживаемых больных. Из-за повышенного внимания к больницам остальные компоненты системы здравоохранения продолжают финансироваться недостаточно. Вся система медицинской помощи населению работает так, чтобы койки не простаивали.

Сложность систем по производству медицинских услуг (ЛПУ) обусловлена тем, что внутри производственного конвейера пациенты движутся между различными уровнями и типами лечения. Соответственно в настоящее время при формировании системы управления качеством значительное внимание уделяется связующим звеньям (интерфейсам), которые указывают на то, как и где различные уровни лечения пересекаются, и в каких точках происходит переход пациентов от одного типа лечения к другому. В контексте управления системами ЛПУ это внимание сосредоточено на точках перехода от первичной медицинской помощи к вторичной медицинской помощи и от госпитального лечения к лечению после выписки из больницы. ЛПУ выполняют разнообразные функции; поэтому в них есть множество различных связующих звеньев.

Например, больница является местом концентрации врачей и медицинских сестер – узких специалистов и специального оборудования; ЛПУ может служить своего рода организационным узлом для поставщиков медицинских услуг, базирующихся вне стен ЛПУ; больница служит также местом обучения и подготовки врачей и медицинских сестер.

Связующие звенья между различными поставщиками медицинских услуг. Понятие связующего звена (интерфейса) имеет два аспекта. Во-первых, любое связующее звено - это своего рода граница между различными поставщиками медицинских услуг, т.е. между двумя различными этапами производственной системы оказания медицинской помощи. Благодаря наличию таких границ ЛПУ получает возможность фильтрации пациентов и снижения уровня неподходящего спроса (или спроса, который по тем или иным причинам не может быть удовлетворен). Наличие связующих звеньев позволяет запустить в действие механизмы фильтрации пациентов, не требующих срочного лечения.

Интерфейс системы производства медицинских услуг характеризуются тем, что он служит средоточием разнообразных взаимодействий, потоков и механизмов, с помощью которых больные могут двигаться от одного уровня лечения к другому. В центре этого понятия - поток информации, от которого зависит плавность и правомерность сдвигов между различными уровнями лечения. Прогресс информационных технологий упрощает передачу информации меду ними. Культура протоколирования медицинских процедур способствует более тесному взаимодействию между врачами и формализации требований к потокам информации на различных этапах лечения.

Перед отраслью здравоохранения в последние десятилетия стоит проблема ликвидации дисбаланса между организацией лечения пациента в условиях круглосуточного стационара и в условиях ПМСП. Анализ взаимоотношений между ПМСП и госпитальными клиниками при организации производства медицинских услуг показывает трем основные направления деятельности:

• совершенствование координации лечения между врачами амбулаторных и стационарных ЛПУ;
• сближение организационных границ между различными уровнями лечения;
• организация производства медицинских услуг с целью перемещения из круглосуточного стационара в условия поликлиники или врача ПМСП.

Такой подход формирует ключевые связующие звенья (интерфейсы) между больными амбулаторных ЛПУ и круглосуточных стационаров (рис. 8.2.).

Рис. 8.2. Связующие звенья между потоками пациентов амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи.

Амбулаторное лечение (включая хирургию в амбулаторных условиях, эндоскопию и др.) занимает ведущее место в структуре деятельности большинства ЛПУ. Как уже было отмечено, несмотря на огромную значимость амбулаторных услуг, организационные и функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы недостаточно. Рост объема амбулаторных услуг в России за последние годы был медленным, но неуклонным.

Регулирование взаимоотношений ВОП и врачей узких специальностей. Следует отметить, что в мировой практике системы, предоставляющие больному возможность непосредственного обращения к узкому специалисту (Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между больным и врачом специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании).

При этом внедрение объединений врачей общей практики в Великобритании привело только к замедлению количественного роста направлений (по сравнению с направлениями от врачей, не состоящих в объединениях), но не к фактическому сокращению числа направлений (Surender et al. 1995). Так или иначе, системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании больных и задержками в лечении. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной помощи больные направляются к самым подходящим специалистам. Вместе с тем система направлений носит ограничительный характер. Она была внедрена первоначально ради того чтобы защитить интересы врачей; такая система предоставляет врачам общей практики монополию над первичной медицинской помощью и ограничивает свободу выбора больных» (Coulter, 1998).

В странах Восточной Европы и в системах, где первичная помощь развита слабо или имеет низкий статус по сравнению со специализированными клиническими или больничными услугами, связующие звенья поставки больничных услуг контролируется в меньшей степени. Это создает заметные трудности в связи с хроническими случаями, которые, при наличии квалифицированного персонала и диагностической поддержки, могут лечиться в условиях первичной помощи (таковы сердечная недостаточность, гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма и ХОБЛ).

Врач, выдающий направления, врач-специалист и больной часто совершенно по разному понимают смысл направлений, что чревато различными недоразумениями. Больной может ждать от лечения чего-то совершенно иного, чем врач общей практики выдавший направление, и врач-специалист. В этом контексте полезную роль могут сыграть финансовые стимулы и протоколы; они не только проясняют природу и смысл направлений, но и снижают вероятность дублирования диагностических тестов. Многие ЛПУ все еще не отказались от достаточно бесполезной практики вызова больных для повторных консультаций. Общение между амбулаторным врачом-специалистом и врачом общей практики, выдающим направления, все еще чревато различного рода осложнениями и взаимным раздражением.

Вероятно, самым удивительным свойством «интерфейса» между специализированным амбулаторным лечением и первичной помощью в Великобритании является очень высокий уровень различий в количестве направлений; для одних и тех же групп населения число направлений может различаться не менее чем в 4 раза (Coulter, 1998).

Это можно объяснить действием ряда факторов, среди которых — стремление врачей общей практики передать часть своей работы больницам, неодинаковый уровень компетентности и диагностической проницательности, социально-демографические особенности тех или иных групп населения, недостаточно продуманное управление процессами и неспособность правильно использовать клинические протоколы. Принято считать, будто врачи общей практики, выдающие большее число направлений врачам вторичного уровня, не всегда соблюдают разумную меру, однако сравнительные исследования не подтверждают это предубеждение; поэтому более активное использование клинических протоколов может не повлиять на число выдаваемых направлений.

В последние годы системы по производству медицинских услуг претерпевают изменения, которые концентрируются на нескольких направлениях.

• Снижение уровня необоснованной госпитализации пациентов за счет формирования альтернативных организационных технологий в виде стационаров на дому, дневных стационаров, диагностических стационаров одного дня и амбулаторных хирургических центров.
• Снижение общих сроков стационарного лечения за счет внедрения современных медицинских и организационных технологий, клинических протоколов.
• Повышение эффективности функционирования ЛПУ за счет внедрения системы управления качеством, которая позволяет снизить уровень отклонений от стандартных технологий.

Повышения роли внедрения современных технологий производства медицинских услуг. Клиническая роль ЛПУ сводится к скринингу, диагностике, лечению, наблюдению за хроническими больными и паллиативным мерам (временному облегчению страданий). Появляются новые технологии скрининга для широкого круга генетических заболеваний, для ряда показателей опухолей и для других болезней. Многие скрининговые тесты осуществляются при исследовании различных биологических сред. Многие ЛПУ ныне располагают разнообразными технологиями скрининга, такими, как маммография и выявление патологии сосудов с помощью ультразвукового исследования.

Предугадать перспективы влияния современных технологий «Hi tech» на конечную деятельность ЛПУ трудно. В настоящее время щадящие хирургические оперативные вмешательства вытесняют отдельные формы рутинных хирургических операций, а некоторые достаточно сложные в прошлом процедуры, такие, как эндоскопическая диагностика и хирургия, могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. Для лечения рака и сосудистых заболеваний могут использоваться новые, специфичные для определенных тканей формы генной терапии и новые лекарства, действующие на определенные клеточные рецепторы; в итоге отпадает необходимость хирургического вмешательства в условиях круглосуточного стационара. Развиваются новые формы терапии клеток и тканей, предполагающие замену хирургического лечения поврежденной ткани имплантацией искусственно выращенных клеток и тканей.

Эти технологические новшества указывают на возможное снижение роли стационарного лечения. Однако с другой стороны, развитие высоких технологий сочетается с использованием дорогостоящего оборудования, что требует пребывание пациента в круглосуточном стационаре. Так, быстро развивающаяся интервенционная рентгеноскопия с ее высокотехнологичным оборудованием для получения изображений способствует развитию щадящих методов, которые могут служить заменой хирургии, однако значительная часть пациентов, скорее всего, будет концентрироваться в стационарах. Таким образом, по мере развития новых технологий роль стационарных ЛПУ в системе производства медицинских услуг не столько снижается, сколько меняется.

Благодаря прогрессу информационных технологий, в частности телемедицины, стало проще наблюдать за хроническими больными на базе поликлиник. До недавнего времени больные с хроническими расстройствами (например, с диабетом) или больные, чье лечение связано с приемом токсичных медикаментов (например, больные с аутоиммунными нарушениями), проходили лечение преимущественно в круглосуточных стационарах. Однако быстрая компьютеризированная передача результатов непосредственно поликлиникам позволяет сделать так, чтобы наблюдение осуществляли врачи общей практики, работающие строго на основе протоколов и, по необходимости, имеющие доступ к консультациям врачей узкого профиля из круглосуточных стационаров или из консультативных поликлиник.

Наконец, что касается паллиативных мер, то новые методы обучения среднего и вспомогательного медицинского персонала, новые системы введения лекарств, новые формы организации услуг и новые информационные технологии позволяют создать ряд специализированных служб по облегчению страданий неизлечимо больных. Хотя благодаря подобным службам уход за неизлечимо больными выводится за пределы стационаров, на интенсивность их использования серьезно влияют культурные факторы, к числу которых относится рост технической оснащенности учреждений ПМСП. Подобный подход имеет определенные положительные стороны.

Управление взаимоотношениями потребителей и производителей. С точки зрения доступа к информации больной и врач находятся в неравном положении, а их общение нередко отягощается невысказанными подтекстами. Таким сложным процессом, как общение больного с врачом, невозможно во всех деталях управлять со стороны. Как показывает отечественный опыт организации производства медицинских услуг, любая попытка мелочного контроля в виде различных вариантов административного управления, системы непрерывных экспертиз и т.п., приводит к снижению мотиваций к высококачественной работе. Мелочная опека отрицательно влияет на профессиональный уровень медицинского персонала и, в конечном счете, приводит к ухудшению результатов лечения.

С точки зрения формирования взаимовыгодных отношений потребителей и производителей медицинских услуг весьма важным фактом является определения концепции управления качеством и положения клиента/потребителя/пациента в здравоохранении, сопоставив их с другими областями деятельности. Для того, чтобы сделать возможным такое сравнение здравоохранения с другими областями деятельности, следует использовать общую терминологию по управлению качеством, разработанную ISO – Международной организацией по стандартизации (The International Standard Organization). В стандарте ISO 8402 содержится общая терминология по управлению качеством, которая не характерна для каких-либо других методов контроля качества или систем управления.

В центре управления качеством находится пациент, который надеется получить услуги хорошего качества. В ISO 8402 приводится следующее определение качества: «Совокупность признаков какого-либо объекта (продукции или услуги), которая влияет на его (ее) способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности». В ISO 8402 дается весьма интересное определение клиента, рассматриваемого с точки зрения системы здравоохранения: «Получатель продукта, предоставленного поставщиком»

В европейских стандартах применяется своеобразный подход к трактовке концепции «пациент-клиент» (эта концепция содействует непрерывности медицинских услуг), при этом подходе пациент рассматривается в качестве субъекта медицинских услуг: «Лицо или определенная группа лиц, получившая, получающая или собирающаяся получить медицинскую помощь»

Во многих европейских странах в рамках здравоохранения используется концепция «пациент», а не «клиент». Концепция «клиент» считается слишком рыночной и ее не следует использовать вместо концепции «пациент» или параллельно с ней. В науке о качестве и общей системе управления качеством используется концепция «клиент». Нет необходимости, по крайней мере на общем уровне, связывать эти концепции друг с другом. Представляется важным различать типы клиентов системы здравоохранения. Это поможет понять своеобразие механизмов, которые ориентируют систему здравоохранения на удовлетворение потребностей клиента. Клиенты могут быть разделены на внешних и внутренних.

Внешние клиенты. Работа высокого качества предполагает должное удовлетворение потребностей клиента. В секторе здравоохранения существуют много групп клиентов. Самым важным клиентом является пациент, но клиентами являются и покупатели медицинских услуг. Другими клиентами являются семья пациента и страховые компании. Предварительным условием оказания высококачественной медицинской помощи является определение потребностей различных клиентов и их удовлетворение. У пациента существуют различные потребности. Удовлетворение потребностей пациента (функциональное качество) охватывает только часть его потребностей в секторе здравоохранения. Кроме того, пациенты рассчитывают получить высококачественное медицинское обслуживание, которое улучшит их состояние здоровья (техническое качество), хотя они не в состоянии самостоятельно определить показатели уровня качества, полученного ими медицинского обслуживания.

Две трети всех ресурсов, направляемых на социальную помощь и здравоохранение, расходуются на предоставление услуг. На простые и разовые услуги приходится восемьдесят процентов ежегодных потребностей людей, на что уходит двадцать процентов наличных ресурсов. Двадцать процентов людей нуждаются в услугах, которые требуют наличие опыта в нескольких областях, в частности это социальная защита и здравоохранение. На эти потребности уходит восемьдесят процентов всех наличных ресурсов, что требует высокого уровня координации между различными службами обеспечения населения медико-социальной помощью.

Внутренние клиенты. В рамках организаций, занимающихся социальным обеспечением и здравоохранением, важно определить различных внутренних клиентов и соответствующие услуги, такие как диагностика и услуги вспомогательных служб, которые требуются для реализации процесса предоставления услуг. Крупные организации часто состоят из независимых подразделений, которые предоставляют услуги друг другу. Эти центры покупают услуги, после того как они проведут соответствующие переговоры и придут к соглашению относительно их цены и качества.

Субподрядчики. Покупатели услуг здравоохранения и различные органы власти все в большей степени приобретают услуги у частных поставщиков. Многие вспомогательные службы были переведены на работу с частными поставщиками, но и услуги здравоохранения Европы все чаще приобретаются в частном секторе. Что же относительно России, то в последней редакции закона об ОМС и в других нормативно-правовых актах введен регламент участия негосударственных ЛПУ в производстве медицинских услуг в рамках исполнения государственного (муниципального) заказа. Поставщики услуг должны обеспечить их высокое качество и управление качеством в отношении этих услуг. Все чаще поставщики должны доказывать высокое качество своей работы на основе внешнего обеспечения качества.

Таким образом, в обеспечении высокого уровня функционирования производственного конвейера в здравоохранении важную роль играет оптимальное регулирование взаимоотношений между клиентами/пациентами, производителями и субподрядчиками. В этой сложной схеме взаимоотношений большое значение имеют требования и уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг и других заинтересованных сторон, которые являются основой системы всеобщего управления качеством. Вполне естественно, что именно в здравоохранении следует использовать определенный набор механизмов управления в виде: лидерства и заинтересованности руководства ЛПУ, управления всеми группами ресурсов, обеспечения высокого уровня точности измерения и анализа улучшений, а также прогрессирования системы улучшения менеджмента качества (рис. 8.3.)

Рис. 8.3. Механизмы удовлетворения потребителей/пациентов качеством медицинских услуг

Роль среднего медицинского персонала в управлении качеством. Конечной целью реформы здравоохранения России на ближайшее десятилетие является улучшение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи. При сегодняшней ограниченности всех категорий ресурсной базы отрасли на первый план должны выходить методы наиболее рационального использования имеющихся средств. В первую очередь требуется пересмотр структуры оказания медицинской помощи. Как ни парадоксально это звучит, но в отечественном здравоохранении уже многие годы наблюдается избыток штатных врачебных должностей, а не избыток физических лиц, и чрезмерное число коек в стационарных ЛПУ. Отсюда – высокая затратность и неэффективность системы производства медицинских услуг на фоне рассуждений «специалистов» по поводу недостаточного уровня финансирования отрасли.

Необходимые права по модернизации системы здравоохранения делегированы действующим законодательством РФ каждому губернатору и мэру городского округа или муниципального района, но большинство из них пассивно ждет инициирования механизма повышения связи уровня оплаты труда медицинских работников с количественными и качественными характеристиками результатов от федерального центра. Непринятие соответствующих решений в субъектах РФ и муниципальных образованиях формирует новые блоки проблем в обеспечении качественной и доступной медицинской помощи населению.

Следует отметить, что пути оптимизации профессионально-квалификационной структуры персонала ЛПУ направлены в большей мере на расширение роли среднего медицинского персонала − медицинских сестер и фельдшеров. И действительно роль последних во всех развитых странах в последние годы существенно возросла. Фактически в большинстве экономически развитых стран они ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях, осуществляют массовую и индивидуальную профилактическую работу на дому, проводят вакцинацию, выполняют вызовы на дом и т.п. Только в случае необходимости эти специалисты приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов и группы пациентов, страдающих диабетом, артериальной гипертензией, остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.п. Специализированные школы готовят пациентов жить с наличием хронической болезни, организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности.

Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от среднего медицинского персонала. Данные прогресса в расширении и замещении функций медсестер в Германии, Греции, Ирландии, Нидерландах, Словакии, Соединенном Королевстве и Швеции обобщаются ниже.

• Соединенное Королевство является единственной страной, сообщающей о том, что оно в настоящее время существенно повысило роль медсестер в практике оказания медицинской помощи, в частности, предоставив им полномочия назначать лекарственные средства.
• Греция, Ирландия, Нидерланды и Словакия сообщают о том, что в настоящее время в этих странах проводятся соответствующие пилотные проекты или рассматривается вопрос об их проведении.
• Германия планирует уделять больше внимания вопросам междисциплинарного сотрудничества.
• В Швеции ведется работа по повышению компетентности медсестер в таких областях, как анастезиология и оказание помощи больным диабетом и астмой.

Следует отметить, что в различных странах мира оптимальная профессионально-квалификационная структура определяется по-разному, и в зависимости от конкретных условий соответствующие инициативы реализовывались различными путями. Иногда инициативы по оптимизации профессионально-квалификационной структуры основывались на потребности или желании изменить профессиональные роли традиционных медицинских профессий или внедрить новые профессиональные роли.

Среди европейских стран с различными видами систем здравоохранения и социальной защиты наиболее широкое развитие такие инициативы получили в Соединенном Королевстве, за которым следует Финляндия. В Германии, Испании и Российской Федерации прогресс в этой области был значительно меньше. Благодаря разработке и внедрению в Соединенном Королевстве модели высококвалифицированных медсестер накоплен полезный опыт, который может быть использован системами здравоохранения других стран.

При значительной поддержке со стороны правительства и без значительной оппозиции со стороны врачей эта инициатива была реализована. Следует, однако, отметить, что относительный успех данной инициативы в этой стране во многом зависел от способствующих контекстуальных факторов. Эти факторы влияют на осуществление инициатив по оптимизации профессионально-квалификационной структуры, и включают степень чувствительности в отношении существующих профессиональных ролей, характера потребностей системы здравоохранения, а также наличие поддержки со стороны правительства и соответствующих профессиональных ассоциаций. Инструменты политики оптимизации профессионально-квалификационной структуры отрасли здравоохранения должны сформировать изменения по следующим направлениям:

• изменить существующие или внедрить новые профессиональные роли с помощью различных организационных и нормативных мер;
• обеспечить поддержку выполнению новых или расширенных профессиональных ролей через коллективное финансирование и изменение финансовых стимулов;
• создать образовательную базу (компетентность и потенциал), необходимую для выполнения новых и расширенных профессиональных ролей.

Изменение парадигмы кадровой структуры ЛПУ и качество. Предложения относительно новых профессиональных ролей персонала ЛПУ относятся к тем инициативам по оптимизации профессионально-квалификационной структуры, которые связаны с формированием системы TQM. Это касается и врачей общей практики и практикующих медсестер, а также различных профессиональных вариантов этих профессий. В России из-за нехватки врачей общей практики особенно острой в сельской местности, почти 10% среднего медицинского персонала являются фельдшерами, что требует новых подходов к управлению качеством. Расширение роли среднего медицинского персонала в кадровой структуре ЛПУ сельской местности не является уникальным процессом. Расширяя функции среднего медицинского персонала, управляющие структуры делают попытку повышения доступности и качества первичной медицинской помощи широким слоям населения не только в городах, но и в сельской местности. В конечном итоге в условиях современного здравоохранения значительная часть эффективности усилий по управлению качеством зависит от укомплектования производственных систем квалифицированными и профессионально подготовленными кадрами.

В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире 2006 года говорилось, что в настоящее время ощущается хроническая нехватка хорошо подготовленных медицинских работников, которая носит глобальный характер. Помимо обеспечения образования кадров, отмечалась необходимость дальнейшей их поддержки для предупреждения расширения масштабов миграции. Сегодня не существует «единого мнения о том, каким образом решать кризисную ситуацию». В то же время в начале XXI века сформировались достаточно четкие отличия парадигмы кадровой структуры ЛПУ от предыдущего периода развития (табл. 8.1.).

Таблица 8.1. Изменения парадигмы кадровой структуры ЛПУ

Основное отличие кадровой политики здравоохранения настоящего времени заключается в том, что кадровые ресурсы здравоохранения переходят в разряд не престижных профессий, а решение кадровых вопросов переходит в разряд задач различных социальных институтов, что требует формирования системного подхода в обеспечении медицинскими кадрами отрасли здравоохранения на глобальном уровне. Вполне естественно, что управление кадрами и управление качеством – это два взаимосвязанных и взаимообусловленных процесса управления ЛПУ в современных условиях. Этот процесс определяется как набор средств, с помощью которых медицинские организации обеспечивают предоставление качественной медицинской помощи путем вменения в обязанность отдельным специалистам устанавливать, поддерживать и контролировать соответствие утвержденным стандартам производимых медицинских услуг.

Улучшение качества должно быть основано на фактических данных, поэтому важнейшим видом деятельности управляющих структур в здравоохранении является разработка системы критериев для определения приоритетов и оценки достигнутых результатов. Поскольку, качество определяется как удовлетворение требований потребителей/пациентов, то важно дать количественную оценку этих требований и зафиксировать их в письменной форме, чтобы медицинские работники знали, соответствуют ли результаты их деятельности этим требованиям. Определенные количественные критерии оценки должны быть установлены для каждого подразделения ЛПУ и каждого руководителя высшего и среднего звена медицинского учреждения.

Реальный уровень качества медицинских услуг в значительной степени зависит от профессиональных знаний, опыта, чуткости и душевной теплоты врача, медицинской сестры и другого персонала медицинских учреждений к каждому, кто нуждается в помощи. В то же время научно-технический прогресс, совокупность современных общественных отношений в отечественной медицине предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к медицинским работникам. Сегодня невозможно решить все проблемы обеспечения качества продукции только за счет модернизации производства, замены людей робототехникой.

В то же время следует отметить, что повышая уровень технологий производства медицинских услуг, наращивая их сложность, не следует забывать о том, что параллельно растет уровень риска нанесения вреда пациентам. Еще в марте 2000 года Британский медицинский журнал выпустил специальный номер, посвященный этим вопросам. По мнению авторов его публикаций ежегодно число жертв медицинских ошибок превосходит общее число погибших и пострадавших в автомобильных и авиационных катастрофах, в результате самоубийств, падений с высоты, отравлений, а также утонувших.

В настоящее время в отечественном здравоохранении только притупили к проблеме управления рисками, наступающими в результате производства медицинских услуг, а уж том более уровень предотвращения и контроля за ошибками при оказании медицинской помощи пока недостаточен. В последние годы предпринимаются усилия, направленные на улучшение деятельности системы здравоохранения в отношении случаев оказания медицинской помощи с негативными последствиями. Однако следует указать на то, что существует проблема недостатка фактического материала по ошибкам медицинского персонала при производстве медицинских услуг. Исследования, проведенные в США, говорят о том, что предоставляемые сотрудниками медицинских учреждений оптимистичные отчеты включают только половину случаев оказания медицинской помощи с негативными последствиями и совсем не обязательно, что это самые плохие данные по этому вопросу.

8.3. Безопасность – один из аспектов качества медицинской помощи

Каждый пациент, который обращается за помощью в медицинское учреждение, испытывает двойственное чувство. С одной стороны, - это чувство глубокой веры в силу современной медицины, высокий уровень ответственности и квалификацию лечащего врача. С другой стороны, - это навеянное личным опытом, опытом других чувство неуверенности в том, что в результате оказания медицинской помощи наступит полное избавление от недуга и выздоровление. Таким образом, существует реальная проблема неблагоприятных последствий медицинской помощи, в некоторых случаях связанной с недостаточного уровнем безопасности производства медицинских услуг в ЛПУ.

Некоторые причины неблагоприятных последствий. Несмотря на существенное повышение уровня знаний в области предоставления безопасных медицинских услуг, в европейских странах все еще весьма часто наблюдаются случаи неблагоприятных последствий в результате лечения. Ряд проведенных ретроспективных обзоров сообщений о клинических ситуациях дает неопровержимые свидетельства вреда, нанесенного пациентам. Однако масштаб проблемы в других областях общественного здравоохранения неизвестен, данных о каких-либо проводимых по этой теме научных исследованиях практически не имеется.

Растущая обеспокоенность этой проблемой обусловила возникшее стремление международного сообщества развить культуру безопасности в общественном здравоохранении. Пятьдесят пятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (2002 г.) приняла резолюцию, обязывающую страны уделять пристальное внимание вопросам безопасности пациентов и укреплять системы безопасности и мониторинга.

Значительный опыт экспертной работы авторов учебника является основанием для утверждения о том, что личность врача, его нравственный облик и профессиональная подготовка, в конечном счете, определяют успех каждого медицинского вмешательства в отдельности, и всего комплекса производства медицинских услуг в целом. В то же время, невежественный врач может совершать ошибки в хорошо организованных, высокотехнологичных медицинских учреждениях США, ФРГ, Японии и др., а хороший специалист может творить «чудеса» в самой отдаленной провинциальной больнице России. Известные врачи М.Я. Мудров, Н.Н. Пирогов, С.П. Боткин, Osler W., Selye H. и др. признавали, что они совершали ошибки. Но разница между великими и невеждами как раз и состоит в том, что первые признавали свои ошибки и на них учились вместе с коллегами, а вторые категорически их отрицали, какими бы очевидными они ни были.

В реальной клинической практике причинение вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи - объективная реальность, связанная со стремительным развитием науки и техники, созданием новых мощных фармацевтических препаратов, совершенствованием медицинских технологий, массовым характером медицинских услуг и клинических испытаний их новых вариантов. Из всех случаев причинения вреда около 25% обусловлено профессиональной небрежностью медицинских работников. Однако, ни частота случайного причинения вреда, ни статистика случаев профессиональной небрежности в отечественной клинической практике не подлежат официальному учету.

Подобная позиция российского здравоохранения имеет чисто идеологические основания, но никак не заботу о спокойствии пациента, чем иногда пытаются оправдать отказ от обсуждения этих фактов. Классическая конструкция примерно такова «...граждане России не должны сомневаться в том, что именно наше здравоохранение - самое безопасное. Оно в процессе своей работы не может причинить вред пациенту. Те же, кто стремятся публично обсуждать эти вопросы, наносят удар по самому святому - по доверию пациента к врачу» (Лопатенков Г.Я., 2003).

Существенным фактором является экономическая выгодность замалчивания этой проблемы Значительно дешевле платить человеку минимальную пенсию по инвалидности, чем возмещать ему вред в полном объеме, предусмотренном Гражданским Кодексом РФ. Вероятно, и по этой причине, статистический учет фактов случайного причинения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических процедур у нас в стране не предусмотрен, хотя данный раздел уже более сорока лет существует в МКБ (Международной классификации болезней) и используется всеми странами (кроме России), входящими во Всемирную организацию здравоохранения. С каждым пересмотром МКБ (один раз в десять лет) данный раздел расширяется, на сегодняшний день в него включено около ста причин (видов) причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи, в научной литературе таковых известно около 400.

Знакомство граждан с проблемой причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи должно способствовать более активному использованию ими комплекса своих прав. Права пациента исходно предназначены именно для обеспечения каждым человеком максимального уровня личной внутренней и внешней безопасности.

В условиях повсеместного внедрения современных технологий оказания медицинской помощи, значительно возрастает риск формирования различных вариантов нанесения вреда здоровью пациентов в результате ятрогенных воздействий. В частности, диверсификация производства медицинских услуг повышает значимость различных аспектов эпидемиологии и профилактики внутрибольничных инфекций, эпидемиологического надзора за ними. Особенно важным аспектом работы руководителей ЛПУ в таких условиях становится формирование инновационных процессов в управлении инфекционной безопасностью, а также неуклонное следование принципам стерилизации различных видов медицинского оборудования, инструментария, дыхательных респираторов, эндоскопической аппаратуры и др.

Термин «ятрогения» (буквально «болезни, порожденные врачом», от греч. latros - врач + genes - порождающий) был первоначально предложен в 1925 году О.Бумке и в 1935 году Р.Лурия для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача, но уже в 70-е годы XX века, особенно после выхода в 1975 г. МКБ-9, приобрел современный смысл. Согласно МКБ-10, ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача. В отечественной литературе ятрогении называют также патологиями диагностики и лечения, осложнениями диагностики и лечения, несчастными случаями в медицине, лекарственными болезнями, побочными действиями лекарств, «вторыми болезнями», госпитализмом и др.

Таким образом, как указано в стандарте Росздравнадзора (2006), ятрогении - это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. Самостоятельные действия пациента (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) и воздействия немедицинского характера не являются ятрогенией. Не расцениваются как ятрогении случаи поздней госпитализации, запоздалой диагностики и диагностические ошибки. Нам представляется, что наиболее полно все многообразие ятрогении отражает следующее определение: ятрогении - это все болезни и травмы, которые возникают у пациентов и медицинских работников в результате оказания любых видов медицинской помощи.

Понятие «ятрогения» является частью более широкого и собирательного термина неблагоприятные последствия лечения. Неверно отождествлять между собой ятрогению и медицинскую (врачебную) ошибку, хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой ошибки. Все ятрогении можно разделить на две большие группы - развившиеся как реализованный и неизбежных риск медицинских мероприятий и как результат ошибочных действий медицинского персонала (медицинская, или врачебная ошибка).

Врачебная ошибка. Как неоднократно подчеркивал проф. Ю.Д. Сергеев, с правовой точки зрения, несмотря на наличие огромного числа случаев врачебных ошибок в медицинской практике, термин «врачебная ошибка» в юридическом смысле не существует и не зафиксирован ни в одном юридическом документе. Он предлагал иное понятие - «ненадлежащее оказание медицинской помощи», указывая на то, что в медицинской литературе содержится не менее шестидесяти пяти промежуточных определений, понятий описывающих врачебную ошибку.

В судебно-медицинской практике решение проблемы определения понятия врачебной ошибки необходимо для отграничения правонарушений от так называемых «допустимых в медицинской деятельности профессиональных ошибок». В работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что не способствовало объективному изучению данного феномена. В действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется упоминание о профессиональной ошибке, но при этом ее содержание не раскрывается.

В медицинской литературе общепринятым является определение врачебной ошибки, разработанное И.В. Давыдовским, данное еще в 1928 году, понимаемое, как добровольное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, либо вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, либо объясняемое недостатками знаний и опыта врача.

Несчастный случай. В медицинской практике встречаются и так называемые несчастные случаи, которые по своему происхождению существенно отличаются от врачебных ошибок, поскольку не зависят от каких либо действий или бездействий врача. Но разбираются они до установления сущности дефекта как врачебные ошибки. Большинство специалистов использует понятие «несчастный случай» в ситуациях, когда неблагоприятный исход заболевания связан со случайными обстоятельствами, «непреодолимой силой», т.е. этот исход врач не может заранее предвидеть и предотвратить.

К несчастным случаям следует отнести:

• Непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями;
• Внезапная смерть перед или во время операции от психического или эмоционального шока;
• Послеоперационные осложнения (воздушная эмболия или кровотечение);
• Рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляции (ангиография, пиелография, ФГДС, катетеризация сердца и др.).

Мы полагаем, что этот перечень может быть достаточно длинным, поскольку некоторые несчастные случаи в медицине до того, как они произошли, даже представить себе очень сложно. Каждый несчастный случай когда-либо происходит впервые, как отражение стечения случайных обстоятельств, т.е. в каждом таком случае оказание медицинской помощи осуществлялось должным образом, однако в ход этого нормального процесса вторгся случайный фактор, который находится в причинной связи с последствиями медицинской помощи. Несчастный случай, как правило, наступает внезапно, и поэтому становится непредотвратимым для врача. Обстоятельством, исключающим ответственность лечащего врача и ЛПУ за ущерб, возникший в результате действия случайных факторов, которые расцениваются в качестве непреодолимой силы, является надлежащее, должное, правомерное врачевание.

Преступление в сфере медицинского обслуживания. Жизнь и здоровье человека являются естественными и неотъемлемыми правами, самыми ценными, чем обладает человек. Поэтому посягательства на них должны признаваться преступными не только при фактическом наступлении неблагоприятных последствий, но и тогда, когда создана конкретная опасность причинения вреда названным правовым благам. В отличие от врачебной ошибки и несчастного случая в некоторых вариантах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества в действиях медицинских работников могут присутствовать признаки легкомыслия, недобросовестности и профессиональной небрежности, вот эти-то случаи и должны рассматриваться с точки зрения наличия признаков возможного преступления.

По нашему мнению, достаточно полную правовую характеристику преступлению в сфере медицинского обслуживания дал еще в 1990 году В.А. Глушков: «Под преступлением в сфере медицинского обслуживания следует понимать умышленное или неосторожное, противоправное, общественно опасное деяние, которое совершается медицинским работником в нарушение служебных или профессиональных обязанностей, причинивших или могущих причинить существенный вред интересам социалистического государства в сфере охраны здоровья населения, здоровью отдельных граждан».

　В отечественной медицинской литературе (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001) профессиональным преступлением в медицинской деятельности считается: «Умышленное или по неосторожности совершенное лицом медицинского персонала в нарушение своих профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние, которое причинило (или реально могло причинить) существенный вред здоровью отдельных граждан или вызвало опасность для их жизни».

Многие могут возразить по вопросу значимости проблемы причинения вреда здоровью пациентам действиями медицинских работников, ведь большинство пациентов, несмотря ни на что, излечиваются полностью или чувствуют улучшение своего состояния после лечения. Но все-таки проблема причинения вреда здоровью пациентов существует, что требует соответствующей правовой оценки. Иногда　 для　 определения случаев　 виновного (небрежного) причинения вреда используют понятие　 «халатность медработника». Это некорректно с правовой точки зрения, поскольку в отечественном праве　 субъектом халатного отношения к своим обязанностям может быть лишь должностное лицо. Статья 293 УК РФ определила халатность как　 «...неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства». 　 Поэтому, когда речь идет о　 правонарушениях, совершаемых　 рядовыми медработниками, правильным　 является применение терминов «недобросовестность» и (или) «профессиональная небрежность».　

Они характеризуют субъективное отношение человека к тому, что он делает (форма вины). Выяснение этого отношения в каждом конкретном случае　 правонарушения или преступления необходимо, ибо вина является подлежащим доказыванию обстоятельством и обязательным элементом состава правонарушения. Кто будет нести ответственность в случае причинения вреда здоровью пациента (медработник или медицинское учреждение), как раз и определяется тем, имел или нет место факт небрежности или недобросовестности конкретного физического лица.

Понятие «недобросовестность» законодательно не определено и в современной юриспруденции, и　 в судебной практике почти не используется. Это позволяет отнести его, в большей степени, к моральным, нежели к правовым категориям. Напротив, дефиниция «небрежность» четко определена в Уголовном кодексе РФ и является　 разновидностью неосторожной формы вины. Необходимо отметить, что действующий уголовный закон устанавливает ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей только при наступлении опасных для жизни и здоровья пациента последствий: в случаях причинения смерти; тяжкого или средней тяжести причинения вреда здоровью, заражения ВИЧ-инфекцией, когда медицинское вмешательство было выполнено non lege artis (ч. 2 ст. 109, ч 2 и ч. 4 ст. 118, ч. 4 ст. 122 УК РФ).

На пути к решению проблем безопасной медицинской помощи. В течение последнего десятилетия в различных системах здравоохранения возникло множество инициатив, связанных с проблемами безопасности пациентов, под эгидой ВОЗ начал свою деятельность Всемирный альянс за безопасность пациентов. Был рассмотрен накопленный опыт и нерешенные проблемы в области управления безопасностью пациентов, стоящие перед здравоохранением различных стран.

Проблема безопасности пациентов в современных условиях приобретает значительный вес по многим причинам. В частности, вероятность неблагоприятного исхода при потреблении транспортных услуг составляет 1 на 3 миллиона, а вероятность возникновения несчастного случая при получении медицинской помощи в ЛПУ – 1 на 300. Обществом эти риски воспринимаются по-разному из-за масштабов проблемы, поскольку в отличие от авиакатастроф, когда одновременно гибнут сотни людей, жертвы врачебных ошибок и осложнений медицинских технологий умирают в разное время и эти случаи, как правило, не становятся достоянием СМИ. Другое возможное объяснение того, почему вопросам безопасности пациентов, как и многим другим проблемам здравоохранения, не уделяется заслуженного внимания, заключается в том, что их решение представляет собой слишком трудную задачу.

Каждый раз, когда государственные органы той или иной страны начинают анализировать состояние дел в этой области, как правило, обнаруживаются серьезные дефекты в оказании помощи, и тем не менее в секторе здравоохранения в целом нет истинного представления о рисках, источником которых он сам является. В большинстве случаев дефекты и неудачи рассматривают как исключение, частный случай или индивидуальную ошибку, но отнюдь не как проблему системного характера. В то же время имеющиеся фактические данные убедительно доказывают, что когда в результате врачебной ошибки больному наносится вред или он погибает, чаще всего речь не идет о небрежном отношении или преступлении. Данный вопрос имеет фундаментальную системную природу. Для каждой ошибки существует своя причина, и в основе большинства проблем лежат дефекты тех или иных функций системы.

Нарушение безопасности не только наносит ущерб пациенту; оно также крайне негативно влияет и на саму систему здравоохранения. Это дополнительное бремя для финансовых и кадровых ресурсов. Эта проблема имеет также этические аспекты, поскольку понижается уровень доверия к системе и ухудшаются ее взаимоотношения с потребителями медицинских услуг. В результате неблагоприятных побочных эффектов и ошибок при оказании медицинской помощи общество начинает подвергать сомнению всю деятельность системы здравоохранения, несмотря на то, что слабым звеном – источником ошибок является лишь небольшая ее часть.

К наиболее высокой потенциальной возможности формирования ошибок при оказании медицинской помощи следует отнести: первичное обращение пациента за медицинской помощью и перевод с одного уровня обслуживания на другой. Средства массовой информации под крупными заголовками публикуют истории о больных, пострадавших по вине системы здравоохранения. Общество озабочено тем, что имеется явная тенденция к учащению подобных случаев и начинают задавать вопросы управляющим структурам. Пациенты требуют предоставления все более полных медицинских сведений и настаивают на обеспечении информационной открытости всех аспектов оказываемой им помощи. По мере достижения наиболее возможного уровня открытости, когда пациенты сами становятся источником информации о неблагоприятных последствиях и ошибках, уже невозможно вернуться назад, к практике келейного рассмотрения подобных случаев, не выходящего за пределы ведомственных структур.

В целом, безопасность пациентов в значительной мере связана с организацией оказания помощи и с корпоративной культурой соответствующего ЛПУ или системы в целом. Как правило, имеется пять общих проблем безопасности.

• Слабое руководство (управление).
• Барьеры для проявления инициативы.
• Неэффективные системы и процессы.
• Плохая коммуникация.
• Изоляция.

Безопасность пациентов – это один из аспектов качества. И на уровне отдельных стран, и в международном масштабе вопросы безопасности пациентов рассматриваются не изолированно, а контексте качества систем здравоохранения. В данном контексте выделяют следующие параметры качества: уровень снижения преждевременной смертности; показатели излеченности; уровень снижения тяжести заболевания, а также уменьшения выраженности болевого синдрома и функциональных расстройств, связанных с заболеванием; степень восстановления физического и психического здоровья и реабилитации после заболевания или травмы. Эти параметры, однако, недостаточно учитывают вопросы предотвращения нежелательных побочных эффектов медицинских вмешательств, а также ошибок и нанесения вреда здоровью как результат диагностических или лечебных процедур. Улучшение качества расценивается как одна из наиболее актуальных задач современного общественного здравоохранения.

Анализ медицинских и правовых реалий отечественного здравоохранения показывает, что, основными ответственными сторонами медицинской помощи с недостаточным уровнем безопасности являются, во-первых, государство, затем его учреждения, и, уже в последнюю очередь, медицинские работники. По этой причине, в случаях предъявления претензий в связи с неблагоприятными последствиями оказания медицинской помощи, целесообразно подвергать критике не столько работу конкретных врачей, сколько плоды деятельности органов власти и системы управления охраной здоровья населения. Ведь именно их действия поставили медработников в условия, когда последние вынуждены функционировать вопреки требованиям законодательства, без должного ресурсного обеспечения технологических и технических стандартов и адекватного финансирования.

Системные причины формирования неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Соблюдению качества не всегда придают такое же большое значение, как, например, финансовому обеспечению или вопросам управления ЛПУ. Поэтому, несмотря на большое число выпускаемых методических указаний, технологических и организационных протоколов, степень выполнения их весьма колеблется. В условиях отечественного здравоохранения довольно часто разрабатываются и предлагаются к внедрению в ЛПУ организационные и технологические стандарты, призванные повысить уровень качества. Однако спустя некоторое время выясняется, что многие руководители ЛПУ даже не предприняли попытки к их внедрению, несмотря на то, что соответствующие документы находились на рабочих местах. Эти руководители в целом не были плохими работниками. Однако им приходилось в первую очередь уделять внимание «действительно важным» по их мнению, вещам – таким, как обеспечение сбалансированности бюджета учреждения, организации финансовых поступлений от платных медицинских услуг и другим корпоративным вопросам. Безопасность пациентов и качество к числу приоритетов они не относили.

Проводимый анализ отчетов ЛПУ различного уровня показывает, что имеющиеся в них данные нередко не содержат полезной информации для управления качеством и безопасностью медицинской помощи. А между тем число формирующихся отчетных документов по качеству ежегодно увеличивается, совершенствуются механизмы их составления, но нередко на этом все и заканчивается, поскольку собираемые и регистрируемые данные не используются для улучшения управления. В этой массе сведений отсутствует полезная информация, которая могла бы помочь высветить основные черты и динамику системных дефектов, приводящих к снижению уровня безопасности медицинской помощи.

В то же время частота врачебных ошибок при оказании медицинской помощи не рассматривается как индикатор качества. Проведение экспертных проверок случаев оказания медицинской помощи традиционно сводится к ретроспективному изучению записей в индивидуальных картах пациентов. При изолированном использовании такого подхода можно получить сведения лишь о таких неблагоприятных последствиях, которые были документированы в рутинном порядке. Данные о серьезных происшествиях выпадают из этой регистрации. Даже применение так называемого метода общего управления качеством, внедренного в 1990-х годах во многих странах, немногим способствовало прояснению процессов, происходящих после выявления систематической или индивидуальной ошибки при оказании медицинской помощи.

Разрыв между пропагандируемой наилучшей практикой и реальной повседневной деятельностью. Мнения экспертов по обеспечению качества и вопросам безопасности пациентов явно и в значительной степени отличаются от традиций, которых придерживаются медицинские работники и руководители ЛПУ. Теория и реальность повседневной практики не всегда совпадают. И даже в тех случаях, когда практикующие врачи соглашаются с конкретными рекомендациями, требуется определенное время для их внедрения.

В практической деятельности особенности конструкции и дизайна часто являются источником повышенного риска для пациентов. В частности, при коммерческом продвижении нового лекарственного препарата его упаковке иногда придают больше значения, чем содержимому. Во избежание дополнительного риска необходимо следить за тем, чтобы дизайн всегда отвечал требованиям практичности, надежности, защиты от ошибок в применении, системной совместимости, а также соответствовал принятым стандартам.

Дефекты, связанные с культурой управления и традициями. В последние годы, как правило, в среде руководителей авторитарного типа различного уровня бытует ложное представление о том, что профессиональные ошибки можно полностью исключить из практической деятельности. Сектор здравоохранения – это одновременно и источник, и жертва такого авторитарного подхода, которому порой не хватает самокритичности и глубокого проникновения в суть проблемы. Медицинские работники часто не могут в полной мере осознать, что в самой природе системы здравоохранения заложено то, что риск и ошибки – это не обязательно исключение. Врачи без малейшего энтузиазма относятся к публичным обсуждениям неблагоприятных последствий и ошибок при оказании медицинской помощи и к обнародованию отчетов об этих явлениях. Это находится в противоречии со стремлениями пользователей услугами медицинского страхования, пациентов, всех граждан, которые видят смысл в извлечении полезных уроков из совершенных ошибок. Одна из причин данной ситуации – консерватизм существующих программ подготовки медицинских кадров в России.

Неблагоприятные последствия и ошибки при оказании медицинской помощи, как правило, даже не входят в программы медицинского образования. Различные факультеты медицинских университетов и академий не считают необходимым изучение причинно-следственных связей профессиональных ошибок врачей. В результате студенты и слушатели факультетов усовершенствования часто не знают, что нужно делать, если произошла ошибка, и не придают важности изучению вопроса о том, как их предотвращать. Равным образом в программах медицинского образования не отражены методы извлечения полезных уроков из ошибок и неудач.

Большое значение в решении вопросов безопасности медицинской помощи имеет культура управления и отношений в коллективе. Неформальный психологический и социальный климат ЛПУ может, как способствовать, так и препятствовать обеспечению должного уровня безопасности пациентов. Недоброжелательной и келейной культуре управления не свойственно стремление к позитивному и систематическому рассмотрению рискованных ситуаций и ошибок. Как правило, в основе несчастных случаев и неблагоприятных последствий оказания помощи лежат не технические ошибки или явная некомпетентность. Большая часть проблем возникает в результате недоразумений и недопонимания в обмене информацией между медицинскими работниками.

Довольно часто профессиональные ошибки происходят не только вследствие случайных, неправильных решений, недостатка навыков, системных дефектов или проблем микроклимата в коллективе ЛПУ. Иногда сотрудники сознательно нарушают правила. Они обычно совершают одни и те же ошибки вновь и вновь вне зависимости от имеющейся квалификации и полученных инструкций. Система управления медицинской организацией должна быть приспособлена для выявления таких сотрудников и проведения с ними соответствующей воспитательной работы.

Многие врачи часто полагают, что пациенты должны им доверять просто по природе медицинской профессии. Они утверждают, что стремятся к подотчетности и открытости, однако, заявляя это, скрывают свое лицо под маской. Существующие во многих странах традиции мешают врачам осознать и смириться с тем, что доверие пациентов не дается даром. Этого доверия нужно добиваться и заслуживать. До некоторой степени пациенты сами поддерживают авторитарную и патерналистскую позицию лечащего врача. При этом они имеют перед собой некий иллюзорный образ – отражающий скорее их надежды, чем фактическую реальность. Реалистичная двусторонняя коммуникация между врачом и пациентом может развеять существующий миф, однако это означает, что врач должен смириться с действительной подотчетностью своих действий и что пациенты также должны быть готовы взять на себя долю ответственности за принятие решений выбора той или иной технологии и её реализации.

Обвинения в адрес производителей медицинских услуг часто содержат жалобы пациентов на то, что их мнения никто не выслушал или его не приняли во внимание. Врачи должны понимать, что есть определенные смысловые различия между понятиями «ответственность» и «вина». Пациенты ожидают от врача, что он возьмет на себя ответственность, и не будут винить его в этом, однако если они почувствуют, что с ними плохо обращаются и их мнением пренебрегают, они будут бороться за свое право на безопасное оказание медицинской помощи.

Формирование алгоритмов действий. В конечном итоге перед руководителями ЛПУ довольно часто встает проблема - что делать, если имеются данные о наличии признаков совершения профессиональной ошибки отдельным работником или группой специалистов в результате которой здоровью пациента нанесен или существует высокий уровень риска нанесения ущерба? Именно в таких ситуациях руководители, ответственные за управление качеством должны действовать в рамках пошагового алгоритма.

Шаг первый. Выясните истинный диагноз пациента.

Шаг второй. На время отвлекитесь от диагноза и постарайтесь проанализировать действия медицинских работников в данном случае. Не вешайте на медицинского работника ярлык «преступника», однако проведите проверку соответствия действий сотрудника принятым в ЛПУ технологическим и организационным стандартам. Ознакомьтесь с предыдущими случаями, с которыми имел дело данный сотрудник в течение последних шести месяцев. При ретроспективной проверке может оказаться, что эта не первая неудача и что имеет место определенная тенденция совершения повторных ошибок.

Шаг третий. Ознакомьтесь с работой медицинского работника, под чьим руководством работает тот, кто совершил ошибку. Случались ли аналогичные происшествия с другими подопечными данного руководителя? Этот вопрос представляет важность, поскольку нередко корни проблемы находятся за пределами профессиональной компетенции медицинского работника, совершившего отклонения от технологического стандарта.

Шаг четвертый. Опросите весь коллектив подразделения. Поговорите с врачами и медицинскими сестрами: они досконально знают о том, как работает ЛПУ, и могут поделиться ценными наблюдениями о различных аспектах деятельности и взглядов персонала, но у них об этом редко спрашивают.

Шаг пятый. Выразите поддержку сотрудникам. Ошибка одного работника нередко является источником психологической травмы для всего коллектива; его члены обычно удручены и ощущают чувство виновности в связи с происшедшим инцидентом.

Шаг шестой. Исследуйте причинно следственные связи, приведшие к данной неудаче. Проанализируйте роль и уровень ответственности всех и каждого среди медицинских работников, кто имел отношение к инциденту. Не решайте ничего априорно. Не имеет значения, что тот или иной врач, вовлеченный в цепь событий, обладает высоким престижем и считается весьма опытным. Что действительно важно – это убедиться в том, что за данным случаем не скрывается порочная практика.

Шаг седьмой. Выясните, нет ли других организаций вне системы здравоохранения, чья деятельность могла привести к риску для безопасности пациентов (ЛПУ предыдущего уровня, поставщики лекарственных препаратов и средств медицинского назначения).

Шаг восьмой. Какие уроки можно извлечь из данного случая? Какие изменения в организацию работы ЛПУ необходимо внести во избежание повторения подобных ошибок?

Для всестороннего анализа причинно-следственных связей снижения уровня безопасности медицинской помощи и принятия управленческих решений по предотвращению нанесению ущерба здоровью пациента в результате медицинских вмешательств необходима оценка показателей, отражающих медицинскую, экономическую и социальную результативность деятельности.

Что же относительно алгоритмов действий, то мы предлагаем адаптацию к условиям отечественных ЛПУ алгоритмов, подробно описанных в различных руководствах по КМП. Наши контакты с известным в Австрии специалистом по управлению качеством медицинской помощи и бывшим доцентом Экономического института им. Больцмана Эугеном Хауке позволили адаптировать к условиям отечественных ЛПУ предложенный им алгоритм действий по управлению КМП. Приводим пример такого алгоритма.

Область: Стационарные отделения ЛПУ.

Описание проблемы: Жалобы пациентов и членов их семей на то, что обслуживающий персонал подходит к больному только после многократных вызовов (время ожидания составляет около 15 минут).

Анализ проблемы: Когда не отрегулированы правила реагирования на вызов пациента, то сотрудники обслуживающего персонала перекладывают друг на друга эту обязанность, что приводит часто к задержкам при выполнении данной работы.

Постановка цели: Критерий: время ожидания в мин.

Стандарт: время ожидания меньше 1 мин.

Участники группы качества: весь обслуживающий персонал стационара.

Методический процесс: обсуждение компетенции обслуживающего персонала в отношении каждой палаты.

Разработка предложений: разъяснение надлежащих правил реагирования с целью быстрого посещения пациентов.

Мероприятия: Введение новой системы надлежащих правил поведения.

Проверка: Кто: Старшая медсестра хирургического отделения ЛПУ.

Когда: ежемесячно.

Как: опрос пациентов, анализ анкет.

Результат: Сокращенное время ожидания после вызова персонала.

Затраты: около 50 часов.

Польза: повышения уровня удовлетворенности пациентов, повышение безопасности при экстренных ситуациях через урегулирование ответственности.

В Австрии с 1998 г. действует закон о правах пациентов. Федеральное правительство установило также пост омбудсмена, защищающего интересы пациентов. К концу 2004 г. были завершены основные этапы национальной реформы здравоохранения. Один из ключевых элементов новой концепции – принцип гарантии качества.

• Введена система штрафных санкций в отношении медицинских учреждений, которые не включают вопросы обеспечения безопасности и качества в свою деятельность. Если это условие не соблюдается в течение года, учреждение может потерять контракт с системой медицинского страхования.
• Процессы информационного обмена регулируются законом.
• Открылся федеральный институт по вопросам безопасности при оказании медицинской помощи.
• Австрийская врачебная палата основала на федеральном уровне свой собственный институт по обеспечению качества.
• Федеральное министерство здравоохранения разработала национальные инструкции по обеспечению качества, которым будут обязаны следовать все медицинские учреждения.

Обсуждения проблем безопасности медицинской помощи. Результаты научных исследований показывают, что когда вопросы безопасности пациентов предаются общественной гласности, начальный период публичных обсуждений всегда характеризуется лавинообразным потоком тревожных и возмущенных выступлений. Чем больше открытости и готовности к изменениям демонстрируют органы управления здравоохранения, тем более активно пациенты выражают свое недовольство качеством услуг или делятся индивидуальным и семейным опытом перенесенных неблагоприятных последствий и ошибок при получении медицинской помощи.

Это не должно вызывать удивления по вполне понятным причинам. Переход от замалчивания ошибок или их кулуарного обсуждения к честной и открытой публичной дискуссии повышает частоту выявляемых ошибок, о которых сообщают как медицинские работники, так и пациенты. Поэтому на ранних стадиях такие дебаты могут становиться весьма бурными и эмоциональными. Кроме того, на этой начальной стадии процесса гласности у всех может возникнуть ложное впечатление, что частота ошибок постоянно растет, и это, разумеется, не прибавляет авторитета производителям медицинских услуг. В результате, чрезмерно осторожные или неуверенные в себе руководители ЛПУ могут предпочесть не признаваться в совершаемых ошибках во избежание утери доверия людей к системе здравоохранения.

На самом же деле, позитивные результаты гласности неминуемо перевесят издержки от обсуждений тех ошибок, которые послужили изначальным толчком для внедрения практики открытых дискуссий. Таким образом, ключевое значение имеет построение новой культуры труда медицинского персонала, в основе которой – признание того обстоятельства, что ошибки случаются и никто от них не застрахован. Постепенно, но неуклонно этот принцип нужно внедрять в существующие системы. Если медицинские работники смогут продемонстрировать способность учиться на своих ошибках, общественное доверие к ним будет расти.

Дополнительным преимуществом данного процесса является то, что как только медицинские работники осознают, что в ошибках таится полезная информация, пути назад уже не будет: возврат к устаревшей практике сокрытия и замалчивания ошибок станет невозможным. В долгосрочном плане престиж системы еще более вырастет, если будет видно, что она использует анализ неблагоприятного развития событий как источник знаний о том, как улучшить процесс. В какой степени подобная новая культура открытости и готовности к изменениям принесет пользу населению – зависит от объема ресурсов системы здравоохранения, вложенных в усилия по внедрению новых технологических стандартов по обеспечению безопасности пациентов.

Открытость обсуждения случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи населению процесс достаточно сложный, поскольку довольно часто подход средств массовой информации к освещению ошибок при оказании медицинской помощи достаточно прямолинейный: они освящают все индивидуальные сведения, которые им удается получить в отношении медицинского персонала, совершившего ошибку. Анонимность не очень хорошо воспринимается в обществе, основанном на принципах свободы слова, демократии и соблюдения прав человека. Однако предметом озабоченности органов здравоохранения является опасность того, что резкие негативные

выступления в прессе по поводу даже единичного случая ошибки, ставшего достоянием гласности, могут разрушить профессиональную карьеру конкретных работников.

Более рациональный подход заключается в том, чтобы без спешки разобраться в происшедшем, взвесить относительное значение личных и системных факторов, приведших к ошибке, и только после этого сделать выводы и принять решения. Все это более трудно осуществить в обстановке общественных эмоций и давления со стороны СМИ, хотя порой именно эти факторы являются толчком к необходимым изменениям.

Поэтому в каждой стране руководители, отвечающие за вопросы безопасности пациентов, должны на основании местных условий устанавливать конкретные правила о том, в каких случаях, каким образом и в каких целях следует открыто называть имена соответствующих медицинских работников. Эксперты ЕРБ ВОЗ высказывают некоторые соображения по этому поводу:

• Анализируя тысячи поступающих сообщений, самая главная задача – определить, имеет ли место порочная тенденция, серьезная повторяющаяся практика совершения аналогичных ошибок.
• Если источником определенных типовых ошибок явно служат системные дефекты, исправление их является более важным приоритетом, чем предание гласности имен соответствующих сотрудников.
• Если, однако, обнаружена индивидуальная порочная практика, свойственная конкретному сотруднику, может быть необходимо открытое персональное рассмотрение для создания прецедента и принятия необходимых мер.
• На местном уровне, при первичном выявлении ошибки анонимность соблюдать нет оснований, поскольку необходимо провести расследование, в наиболее острых случаях – по требованию пациента или общественности.
• На национальном уровне известная степень анонимности способствует более объективному анализу проблемы. Однако это не означает полной конфиденциальности и невозможности получить индивидуальные сведения, если в этом возникает необходимость.

Многие ошибки и неблагоприятные последствия при оказании медицинской помощи в отечественных ЛПУ просто не регистрируются. Поэтому существует проблема формирования уровня ответственности производителя медицинских услуг перед пациентом. Медицинские работники неохотно сообщают о неудачах и ошибках, потому что опасаются обвинений и наказаний. С одной стороны, важно создать стимулы для того, чтобы работники ЛПУ не утаивали ошибки, а с другой стороны, если была совершена ошибка, допустивший ее сотрудник и весь коллектив, имеющий к ней отношение, должны открыто признать ее и извлечь полезные уроки.

Наложение тех или иных штрафных санкций не должно подрывать позитивное отношение работника к системе и рождать желание утаивать допущенные ошибки. Данный вопрос перекликается с обсужденной выше темой сохранения анонимности. Скандальные обличения и публичные объявления о наложенных суровых взысканиях неизбежно подрывают репутацию всей службы здравоохранения, особенно в небольших сообществах.

Некоторые варианты решений по обеспечению безопасности пациентов. Безопасность – это не только вопрос финансовых ресурсов, и не только вопрос технологий. Ни деньги, ни технологии не решат проблем качества и безопасности медицинской помощи. Центральное значение в решении данного вопроса имеют политическая воля и профессиональная приверженность.

& Политическая воля. Для решения вопросов безопасности пациентов необходимо проявление политической воли на уровне страны. Необходима приверженность на уровне парламента для создания адекватного законодательства, на уровне министерства здравоохранения – для определения стратегических и медицинских целевых показателей и для осуществления руководящей роли, на уровне региональных и местных органов управления – для создания гарантий устойчивости вносимых изменений. Вынесение данного вопроса на повестку дня органов законодательной и исполнительной власти имеет полезное значение, поскольку это стимулирует рост интереса средств массовой информации и общественности, заставляет медицинских работников активно взяться за решение стоящих проблем и дает возможность руководящим органам здравоохранения занять лидирующую роль.

Однако политические дискуссии по проблемам безопасности пациентов таят и определенную опасность – они могут легко перерасти в кампанию обвинений и навешивания ярлыков, что приносит только вред. Как только проблема выносится на общественное обсуждение, органы здравоохранения должны быть готовы выступить с позитивным видением и предложить конструктивные варианты решения.

& Профессиональная приверженность. Представители медицинских профессий – это основная движущая сила, способная изменить профессиональную культуру в отношении неблагоприятных последствий и шибок при оказании медицинской помощи. По опыту ряда стран известно, что реальные сдвиги наблюдались только в тех ситуациях, когда медицинские работники начинали проявлять серьезный интерес к данным вопросам.

Для реального вовлечения медицинских работников в решение проблем безопасности им нужна поддержка, стимулы и эффективное направляющее руководство. Врачи, как правило, медленно меняют привычные для них подходы к оказанию медицинской помощи, даже когда это абсолютно необходимо – по требованиям общественности или вследствие происходящих процессов в секторе здравоохранения. Определенный консерватизм в среде медиков закладывается еще на этапе академического медицинского образования и еще более укрепляется в процессе медицинской практики. Поэтому требуются существенные усилия со стороны Минздравсоцразвития РФ для того, чтобы преодолеть эту тенденцию путем постановки соответствующих задач, предоставления адекватных методов и полезных практических инструментов для внедрения изменений.

Эффективное руководство является также решающим фактором в обеспечении согласованных усилий всех заинтересованных сторон. В ряде стран отсутствие интегрированного подхода, основанного на прочном консенсусе всех участников процесса, послужило препятствием для прогресса в обеспечении безопасности пациентов. Предлагались и испытывались различные варианты решений и интересные схемы – однако вне связи друг с другом; основной трудностью было скоординировать все предпринимаемые усилия. Без достижения консенсуса невозможно добиться того, чтобы культура соблюдения безопасности пациентов стала органичной чертой системы здравоохранения. Для достижения практических результатов, которые убедят общество в том, что достигнуты более высокие уровни безопасности, необходимы координация и общие обязательства всех участников.

Вопросы
　
Каковы основные принципы формирования программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению России?
　
Чем отличается первичная медико-санитарная помощь от специализированной медицинской помощи населению?
　
Каковы источники финансового обеспечения программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению России?
　
Дайте характеристику нормативам объемов медицинской помощи населению России по программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
　
Каким образом скажутся мероприятия стратегии модернизации отечественного здравоохранения на уровне доступности медицинской помощи населению?
　
Какой объем затрат времени и работ должны занимать во врачебной практике профилактика заболеваний и координация с другими специалистами и ЛПУ?
　
Дайте краткую характеристику системам медицинского обслуживания населения в Великобритании, США и России.
　
Каково значение формирования связующих звеньев между потоками стационарных и амбулаторных пациентов для обеспечения должного уровня доступности и качества медицинской помощи?
　
Как влияет на уровень доступности и качества медицинской помощи внедрение современных медицинских технологий?
　
Как влияет управление взаимосвязями между производителем и потребителем на качество и доступность медицинских услуг?
　
Насколько актуальна для отечественного здравоохранения проблема безопасности медицинской помощи населению?
　
Дайте характеристику терминам «врачебная ошибка», «несчастный случай» и «профессиональное преступление» в сфере медицинского обслуживания.
　
Каковы принципы построения алгоритма действий руководителей ЛПУ при наличии признаков совершения персоналом профессиональных ошибок?
　
Насколько актуальной для отечественных ЛПУ является решение проблем гласного обсуждения безопасности медицинской помощи населению?
　
Что является главным при выработке управленческих решений по обеспечению безопасной медицинской помощи?