2.3. Дальневосточное здравоохранение во второй половине XX века

Развитие здравоохранения в 1940–1960-е гг.: послевоенный оптимизм. Послевоенный период развития политики отечественного здравоохранения поначалу характеризовался сосредоточением внимания на ликвидации последствий войны. Из-за высокой степени централизации управления советским здравоохранением вертикальные связи (с центром в Москве) в отрасли стали намного сильнее горизонтальных связей между регионами, а общее направление развития дальневосточного здравоохранения мало отличалось от такового в остальных регионах СССР.

Отдельно несколько слов необходимо сказать о послевоенном здравоохранении острова Сахалин. После освобождения Южного Сахалина от Японских милитаристов в сентябре 1945 г. при военном совете 2-го Дальневосточного фронта было создано областное управление по гражданским делам. Одной из задач новой администрации стала реорганизация системы здравоохранения острова. Передача японских лечебных учреждений в ведение советских органов здравоохранения началась с 1 января 1946 г. и проходила в основном в два этапа. В январе 1946 г. Южно-Сахалинский облздравотдел принял на свой баланс 5 японских больниц на 310 коек, содержавшихся ранее за счет бюджета губернаторства Карафуто; с апреля 1946 г. в ведение областного и районных отделов здравоохранения перешло еще 18 больниц на 360 коек, ранее принадлежавших частным японским фирмам и компаниям, главным образом в отраслях бумажной и угольной промышленности. По указанию Министерства здравоохранения СССР на 1946 г. в Южно-Сахалинской области сохранялась частная медицинская сеть – 30 больниц на 360 коек и 40 амбулаторий.

В это период в Южно-Сахалинской области работало только 62 советских врача и 92 средних медицинских работника. Основными кадрами работников лечебных учреждений (больниц, амбулаторий, здравпунктов и др.) являлись японские специалисты. В частности, из главных врачей 28 действующих больниц 23 были японцами, из 38 заведующих поликлиниками и амбулаториями – 25 японцев.110 Постепенно система здравоохранения острова была приведена в соответствие с общегосударственными принципами.

Отсутствие медицинских учреждений для советских граждан не могли восполнить военные госпитали, поэтому переселенцы обращались за помощью в японские больницы, где для них выделялись специальные койки или отдельные палаты, находившиеся под наблюдением советских врачей.

110 Там же. После окончания Второй мировой войны большое внимание было приковано к восстановлению медицинских учреждений, их расширению и обеспечению кадрами, одновременно добивались всеобщей доступности медицинского обслуживания. Так возникла система, где каждый район, исходя из государственных нормативов, должен был обеспечить население определенным числом санитарно-эпидемиологических станций, больниц, поликлиник и специализированных лечебных учреждений.

В конце 40-х гг. под руководством министра здравоохранения СССР Е.И. Смирнова, было проведено объединение больниц с амбулаторно-поликлиническими учреждениями в единый лечебно-профилактический комплекс. Ожидалось, что тем самым будет обеспечена преемственность в оказании медицинской помощи.

Эта реформа, несомненно, повысила качество медицинского обслуживания городского населения. За годы реформы значительно повысилась квалификация врачей больниц и поликлиник, что позволило улучшить медицинское обслуживание, особенно диагностику заболеваний. Например, резко снизилось число так называемых «симптоматических» диагнозов.

Укрепилась материальная и техническая база, частично улучшились показатели деятельности больниц. Однако конечные результаты оказались далеки от ожидаемых и существенно усилить городскую внебольничную медицинскую помощь оказалось невозможным. Это было связано с тем, что в ходе объединения больниц с поликлиниками был допущен ряд стратегических и организационных просчетов. Все же надлежащим образом организованное объединение больниц с поликлиниками в конечном счете способствовало повышению качества оказания внебольничной помощи, лучшему использованию ресурсов больничных учреждений, преемственности внебольничной и стационарной помощи и повышению квалификации врачей, работающих в амбулаториях и поликлиниках. Получила развитие сеть областных больниц, в городах начало расширяться строительство крупных больниц.

К началу 60-х гг. политика здравоохранения вновь претерпела изменения. Начался процесс переориентации на развитие специализированной медицинской помощи.114 Для обеспечения населения высококвалифицированной специализированной медицинской помощью в городах началось строительство крупных больниц мощностью не менее 300-400 коек, а в больших городах – на 600 и более коек. На селе началось укрупнение сельских районных больниц до 200 и более коек с одновременным обеспечением их современным медицинским оборудованием. Строительство сельских участковых больниц менее чем на 35 коек было прекращено.115 Еще одним из первоочередных направлений политики здравоохранения тех лет явилось развитие больниц скорой помощи.

Одним из серьезных последствий реализации новой политики здравоохранения явился рост количества коек и числа врачей.

В 60-е гг. в амбулаторно-поликлиническом звене появились новые рациональные формы работы. К ним относятся бригадный метод работы врачей поликлиник, закрепление отдельного регистратора за бригадой врачей, диспетчерские столы, кабинеты доврачебного приема, смотровые кабинеты. Были созданы школы передового опыта на базе лучших поликлиник. В практике стали шире применяться современные диагностические исследования – биохимические, исследования чувствительности к антибиотикам, пиелография, цистография, томография, холецистография, цитологические исследования, новые методы функциональной диагностики и др. В лечении больных наряду с антибиотиками широкое применение нашли антикоагулянты, гормональные препараты, кровезаменители, фибринолизин и другие лекарственные средства. Создание в Ленинграде, Москве и других крупных городах страны так называемых тромбоэмболических бригад способствовало раннему выявлению на дому и более качественному оказанию лечебной помощи больным с инфарктом миокарда. Внедрение новых методов диагностики и лечения проходило в стране поэтапно в направлении с запада на восток.

Новые медицинские технологии внедрялись и на Дальнем Востоке. В конце 1960-х гг. в Хабаровске и Благовещенске созданы крупные центры по сердечно-сосудистой хирургии. Организация специализированной медицинской помощи сопровождалась внедрением новых методов диагностики и лечения. В 1970-е гг. в ряде областных и краевых центров Сибири и Дальнего Востока стали применяться реография, сфигмография, аортография, гастрофиброскопия, скенирование различных органов, маммография, фонография, осциллография, томография, определение основного обмена веществ, внешнего дыхания, многие сложные биохимические исследования, люминесцентная методика оценки кровоснабжения конечностей, иммуно-флюоресцентные методы исследования почек, бактериологическая диагностика первичного пиелонефрита, пневмотахометрия, обследования в радиоизотопных лабораториях.

Принимая во внимание достижения дальневосточного здравоохранения, следует отметить, что процесс внедрения передовых медицинских технологий в этом отдаленном от столиц регионе растягивался на годы, а то и на десятилетия. К примеру, в некоторых регионах Дальнего Востока тромболитическая терапия вошла в рутинную практику только в начале XXI века, намного позже после начала ее использования в Москве и Ленинграде.

В конце 1960-х гг. министр здравоохранения Б.В. Петровский считал, что крайне важно было улучшить техническое оснащение поликлиник, превратив их в настоящие диагностические центры. Вместе с тем, следовало расширять лечебные функции поликлиник, прежде всего, за счет применения физических методов лечения. Следовало укрепить участковую службу, решительно покончить с практикой замещения должностей участковых терапевтов и педиатров средним медицинским персоналом, полностью укомплектовать эти должности квалифицированными специалистами. Должны были быть созданы все условия для работы участковых врачей, приняты меры для обеспечения их транспортом, портативным диагностическим оборудованием и специальными наборами средств для экстренной терапии.

За десятилетие реализации этой политики здравоохранения (1961–1971) вырисовывается следующая картина. Число больничных коек в этот период увеличилось на 20 %, врачей – на 20,6 %, средних медработников – на 25 %.

Произошло укрупнение городских и сельских больниц. За десятилетие число областных больниц, имеющих свыше 600 коек, увеличилось почти втрое, городских больниц, имеющих более 200 коек, соответственно вдвое. Во многих городах были построены крупные больницы скорой помощи. Укрепилась сеть амбулаторно-поликлинических учреждений, повысился уровень внебольничной медицинской помощи, расширился охват населения диспансерным наблюдением.

Здравоохранение Дальнего Востока России в 1970-е гг.: пик развития или начало кризиса? Политика здравоохранения семидесятых годов характеризовалась, главным образом, нарастанием процессов углубления специализации медицинской помощи. Приоритет был отдан строительству крупных многопрофильных и узкоспециализированных больниц и укрупнению городских и сельских больниц. Продолжалось строительство крупных многопрофильных и специализированных больниц уже на 1 000 и более коек, а к концу семидесятых годов десятки таких больниц находились в стадии незавершенного строительства.

Дальнейшее развитие получили специализированные виды медицинской помощи. В стране начала развиваться широкая сеть специализированных центров и отделений – кардиологии, онкологии, сосудистой хирургии, реанимации, пульмонологии, эндокринологии, аллергологии, гематологии, гастроэнтерологии, урологии. В сельской местности для приближения врачебной амбулаторной помощи к населению, акцент был сделан на развитии системы врачебных амбулаторий, поликлиник и специализированных медицинских кабинетов. Значительно окрепли поликлиники при центральных районных больницах. Начали организовываться межрайонные специализированные отделения.

После Второй мировой войны Дальний Восток стал краем новостроек. Здесь появились новые социалистические города: Лучегорск, Солнечный, Светлый, Амурск; корпуса первоклассных комбинатов, заводов, фабрик; новые колхозы и совхозы. Вновь был создан порт Находка, возведен Хабаровский завод «Энергомаш». На крайнем Севере – на Чукотке – вошла в строй атомная электростанция. Около города Зея строилась громада плотины, поднялись новые фабрики горно-обогатительных комбинатов Приморья, Приамурья, северо-востока России, между материком и островом Сахалином была создана паромная переправа, а Байкало-Амурская магистраль была названа «стройкой века».

В связи с быстрым экономическим развитием восточных районов страны, сеть стационарных учреждений в них развивалась быстрыми темпами по сравнению с Европейской частью Российской Федерации. Об этом говорит тот факт, что уже к 1965 г. средний показатель обеспеченности населения больничными койками на Дальнем Востоке составлял 120,7 в пересчете на 10 000 населения против 95,6 в Европейской части. К 1970 г. эти показатели соответственно были 133,0 и 109,6, а еще через 5 лет – 137,5 и 120,2. В 1977 г. показатель обеспеченности больничными койками на Дальнем Востоке достиг 134,7, а в Европейской части Российской Федерации — лишь 123,2. Таким образом, к концу 1970-х гг. обеспеченность больничными койками населения в дальневосточных территориях страны была на 15 коек выше на каждые 10 000 населения по сравнению с Европейской частью страны (табл. 8).

Таблица 8. Рост числа больничных коек в медицинских учреждениях, построенных государственными и кооперативными предприятиями и организациями (без колхозов) за период с 1971 по 1977 гг. 121

О все возрастающем числе больничных коек за счет строительства новых медицинских учреждений государственными и кооперативными предприятиями и организациями свидетельствуют данные, приведенные в табл. 9.

Из нее видно, что основная часть больничных мощностей была введена в строй в конце 1960-х и начале 1970-х гг., после 1977 г. на Дальнем Востоке были построены только несколько 1000-коечных больниц, а в 1980-е гг. темпы строительства лечебных учреждений замедлились еще сильнее. Так, современная исследовательница истории здравоохранения Камчатки отмечает, что в 1960–1980-е гг. несмотря на предпринимаемые усилия органов управления в предоставлении все большему числу людей специализированной помощи, развитие сети медицинских учреждений Камчатской области не успевало за ростом численности населения.

Таблица 9. Обеспеченность населения восточных районов СССР больничными койками за период с 1965 по 1977 гг. (на 10 000 населения)

Более того, исследователи дальневосточного здравоохранения еще в середине 1970-х гг. отмечали, что зачастую за оптимистичными цифрами роста коечного фонда тех лет стояло не строительство современных больничных комплексов, оснащенных высокотехнологичным оборудованием, а мало чем подкрепленные цифры. Во многих дальневосточных областях и краях средства, выделенные на строительство учреждений здравоохранения в 1960-е гг., не были освоены полностью, а предусмотренный прирост коек был достигнут за счет приспособления под больничные учреждения существующих зданий или, что еще хуже, за счет уплотнения коек и уменьшения площади на койку в существующих больницах. Значительные колебания от среднего дальневосточного показателя в ту или иную сторону были обусловлены многими факторами. Основные из них: прирост численности населения, его миграция, различная стоимость строительства больничной койки.

На обеспеченность койками влияла и плотность населения. А характерной особенностью Дальневосточного экономического района является низкая плотность населения. В связи с этим, размещение и мощность лечебных учреждений имели некоторые особенности. Средняя мощность дальневосточных районных больниц сельских районов с центром в городе в середине 1970-х гг. составляла 165,2 койки, а с центром в селе — только 77,8, в то время когда по РСФСР этот показатель соответственно был равен 201,7 и 111,1. В Хабаровском крае и Камчатской области районные больницы с центром в селе вообще имели мощность всего 63,7 и 47,1 койки.

Очаговость расположения промышленности в северных районах и протяженность на несколько тысяч километров государственной границы СССР с КНР обусловили существование мелких участковых больниц. Из 408 сельских участковых больниц 173 больницы, или 42,4 %, имели мощность 10 и менее коек, тогда как по РСФСР этот показатель был равен 11,1 %. Большое количество маломощных больниц было результатом не только низкой плотности населения, плохих путей сообщения, но и слабости базы центральных районных и городских больниц. Действовавшая в 1970-х гг. сеть больниц была развернута частично в зданиях, мало пригодных для таких целей, и что площадь палаты в расчете на одну больничную койку значительно отставала от норматива, принятого Министерством здравоохранения СССР. Как показала перепись учреждений здравоохранения, проведенная Министерством здравоохранения РСФСР в конце 1973 г., в ветхих зданиях, подлежащих замене, размещено по РСФСР 14,8 % общего числа коек, а площадь палат, приходящаяся на одну больничную койку, составляла 4,3 м2 при норме 7,2 м2; по Дальневосточному району эти показатели составляли 21,4 % и 4,1 м2.

Здесь уместно задать вопрос: что есть больница в точном смысле слова? Одно из определений гласит: это «учреждение, предоставляющее койки, питание и постоянный медицинский уход для своих больных, пока их лечат профессиональные врачи».126 Хотя это определение отражает суть понятия «больница», последнее в равной степени может относиться к самым разнообразным структурам. Больница может представлять собой здание с десятью койками и без проточной воды, как в сибирской деревне, или крупный многопрофильный центр, оснащенный самым современным оборудованием, как в западноевропейском городе. На эту дилемму обратила внимание писательница Дервла Мерфи, заметившая по поводу больницы в Северном Пакистане, которая не работала по выходным дням и религиозным праздникам: «Это не столько реальность, сколько статистика».

Такое положение дел не было откровением для руководителей дальневосточного здравоохранения в советские годы. Уже в 1973 г. при расчетном нормативе обеспеченности больничной мощностью 140 коек на 10 тыс. населения в таких областях, как Магаданская, Сахалинская и другие обеспеченность ими составила свыше 160 на 10 тыс. населения. Поэтому уже тогда указывалось, что следует вести интенсивное строительство учреждений здравоохранения не с целью увеличения числа больничных коек, а с целью обновления материальной базы.

Становление и развитие здравоохранения на Дальнем Востоке с 1917 г. по 1991 г. осуществлялось в русле общей политики страны. Для региона это, с одной стороны, имело положительное значение, поскольку деятельность местных органов направлялась центральными органами власти, которые использовали опыт развития здравоохранения в европейской части страны. С другой стороны, это обстоятельство несло и отрицательные последствия для Дальнего Востока. Главным среди них можно назвать слабый учет особенностей региона – суровые природно-климатические условия, отдаленность от центральных районов страны, низкая плотность населения при его территориальной рассредоточенности, слабое развитие транспортных путей, низкое развитие базы стройиндустрии, недостаток медицинских кадров, отсутствие учреждений, осуществлявших подготовку врачебных кадров и другие факторы. Развитие здравоохранения не было однородным и поступательным. Оно носило скачкообразный характер. Его прогрессивная направленность на отдельных этапах (преимущественно в послевоенный период) перемежалась с периодами стагнации.

Медицинское обслуживание населения осуществляла сеть лечебнопрофилактических учреждений нового типа. Различные по своему профилю и направлениям деятельности, они обеспечивали поэтапную медицинскую помощь населению. Для населения самых отдаленных районов Дальнего Востока стала возможной не только первая медицинская помощь, врачебная, но и специализированная. Сеть аптечных учреждений оказывала лекарственную помощь различным категориям больных. Однако изучение истории дальневосточного здравоохранения показало, что формирование системы медицинских учреждений в регионе происходило не всегда с учетом действующих и перспективных факторов, определяющих рациональность использования и полноценность функционирования учреждений здравоохранения, как в ближайшей, так и отдаленной перспективе, что не позволяло полностью удовлетворить медико-социальные запросы населения.

Медицинские кадры дальневосточного здравоохранения. В дореволюционной России в районах Сибири и Дальнего Востока на площади более 12 млн км2 подготовку врачебных кадров осуществлял единственный медицинский факультет Томского университета, созданный на далекой окраине царской России в 1887 г.132 Эта была одна из причин крайне низкой обеспеченности населения врачами. Первое высшее медицинское образовательное учреждение на Дальнем Востоке было создано в 1930 г. – Дальневосточный (Хабаровский) медицинский институт.

Развитие сети медицинских институтов на Дальнем Востоке началось лишь после Второй мировой войны. В 1950-е гг. были открыты медицинские вузы в Благовещенске, Владивостоке, при Якутском университете был открыт медицинский факультет. В первые годы открытия этих вузов прием в них не превышал 100-200 человек. Однако рост новых городов, увеличение численности населения ставили вопрос и о развитии здравоохранения в этих районах, о расширении подготовки медицинских кадров. В 1960-е годы в вузах быстро увеличился набор студентов, а, следовательно, и выпуск врачей. Подготовка врачебных кадров из числа местных жителей позволила в значительной степени улучшить обеспеченность ими населения Дальнего Востока (табл. 10).

Таблица 10. Обеспеченность населения Дальнего Востока врачами за период с 1965 по 1977 г. на 10 000 жителей

Особенно улучшилась обеспеченность населения врачами в восточных районах в конце 1960-х и 1970-х гг. Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что за эти годы в значительной степени произошло выравнивание данного показателя. В 1977 г. в четырех из семи дальневосточных территорий показатель обеспеченности врачами на 10 000 населения превышал среднюю обеспеченность врачами по РСФСР. Вместе с тем, основная часть медицинского персонала была сконцентрирована в областных и краевых центрах, а также крупных поселках городского типа. Обеспеченность врачами в сельских районах Дальнего Востока даже к концу 1970-х гг. оставалась неудовлетворительной. Несмотря на систематическую работу органов здравоохранения по укомплектованию сельских участковых больниц врачами к началу 1978 г. 262 (18 %) участковых больницы Сибири и Дальнего Востока не имели ни одного врача (в 1965 г. – 445 больниц, или 30 %).

Политика здравоохранения в 1980-х гг. В 80-е гг. в отечественной политике здравоохранения приоритет развития специализированной медицинской помощи не только сохранился, но даже усилился. Продолжался рост количества коек, увеличивались капитальные вложения в строительство объектов здравоохранения и, в первую очередь, учреждений специализированной медицинской помощи. В то же время активное использование в идеологических и политических целях принципа профилактической направленности здравоохранения потребовало введения в практику здравоохранения в качестве одного из приоритетов диспансерного метода обслуживания с акцентом на специализированную помощь. Начала расширяться сеть всевозможных крупных специализированных клинических центров, а узкоспециализированная помощь концентрировалась в поликлинических отделениях областных, краевых и республиканских больниц и межрайонных специализированных отделениях.

Однако противоречивость реализации политики здравоохранения в стране, в конечном счете, привела к признанию отставания развития отрасли от реальных потребностей населения в медицинской помощи. Этому способствовала и откровенная ориентация политики здравоохранения на количественные показатели. Постепенно ухудшалось качество медицинского обслуживания, особенно в первичном звене здравоохранения. Признавались организационные недостатки в работе многих учреждений практического здравоохранения, нескоординированность планирования научных исследований и внедрения их результатов в практику, неудовлетворенность практической медицины в медикаментах и медицинской технике. Тем не менее беспристрастная критическая оценка складывающейся ситуации так и не была проведена; соответственно политика здравоохранения особых изменений не претерпела.

Ситуация, сложившаяся в Российской Федерации к середине 1980-х гг. в области охраны здоровья граждан, характеризовалась сложностью, противоречивостью и динамичностью. За прошедшие десятилетия в России была создана единая и целостная в организационном отношении система здравоохранения, а ее основной характеристикой являлся государственный характер охраны здоровья населения, который сыграл существенную роль как в укреплении общественного здоровья, так и в развитии системы оказания медицинской помощи. Государственность здравоохранения обеспечивала отрасль обязательным бюджетным финансированием, что позволяло в определенной мере гарантировать населению необходимую общедоступную и бесплатную для потребителя врачебную медицинскую помощь.

Во второй половине 80-х гг. в состоянии общественного здоровья и системе здравоохранения все больше стали проявляться и нарастать негативные тенденции. Причины их многообразны и лежат как в сфере самого здравоохранения, так имеют и более общий характер. Значительно уменьшилось внимание государственных властей к вопросам охраны здоровья населения. Неуклонно сокращалась доля бюджетных расходов на здравоохранение. Если в начале шестидесятых годов она составляла 6,5 %, то к концу восьмидесятых – только 4,6 % ВНП. В результате снизились темпы обновления и укрепления материально-технической базы отрасли. Положение осложнялось и существованием серьезных недостатков в деятельности органов и учреждений здравоохранения.

Недостатки в организации и планировании, предельная ориентация здравоохранения на экстенсивное развитие привели к серьезным ошибкам в определении направлений совершенствования системы медицинской помощи, к диспропорциональному развитию отдельных служб, к упущениям в подборе и расстановке кадров. Работа медицинских учреждений оценивалась без учета качества профилактической, лечебной и лекарственной помощи населению. Оплата труда медицинских работников не способствовала их стремлению к квалифицированной профессиональной работе. Во врачебной среде все шире распространялись бюрократия, протекционизм, безответственность, взяточничество, бездушие и грубость, профессиональная некомпетентность. Расширение использования административно-командных методов в стране, бюрократизация управления здравоохранением привели к серьезным ошибкам как в определении направлений развития отрасли, так и к диспропорциональному развитию отраслевых (ведомственных) служб.

В советский период здравоохранение развивалось на основе единых для всех нормативов планирования и финансирования, жесткой бюджетнофинансовой дисциплины, в рамках государственных планов социального и экономического развития.140 Государственность здравоохранения обеспечивала отрасль обязательным бюджетным финансированием, что позволяло в определенной мере гарантировать населению необходимую общедоступную и бесплатную для потребителя врачебную медицинскую помощь.

Все медицинские работники находились на службе у государства, которое выплачивало им заработную плату и обеспечивало снабжение медицинских учреждений. Министерство здравоохранения СССР под жестким контролем партийного руководства выпустило обязательные нормативы в отношении медицинских учреждений и персонала.

Естественно возникает вопрос – в чем корень проявившихся недостатков, где, когда, на каком этапе становления советского здравоохранения зародились те негативные явления, которые определили возникновение этих недостатков?

По мнению коллектива авторов НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, прежде всего, был забыт принцип приоритета социального развития нашего общества. Девиз «Все для человека, все для блага человека» во многом оказался лозунгом, не подкрепленным конкретными делами. В здравоохранение направлялись те средства, которые оставались после удовлетворения нужд других сфер общества. Даже если исходить в оценке финансирования охраны здоровья народа не из показателей доли национального дохода, идущего на здравоохранение, как это делается во всех странах мира, а оценивать долю госбюджета, идущего на эти цели, то оказывается, что в последние 25 лет эта доля неуклонно снижалась (в 1960 г. – 6,6 %, в 1970 г. – 6,1 %, в 1980 г. – 5,0 %, в 1985 г. – 4,6 %).143 Рост ассигнований в абсолютных величинах едва покрывал расходы, связанные с ростом населения в стране. Фонд заработной платы определялся не штатным расписанием здравоохранения, а количеством фактически работающих на октябрь соответствующего года. Отсутствовали какие-либо стимулы за качество работы, за высокий профессионализм врача. Если к тому же учесть, что десятилетиями медицинские работники получали самую низкую заработную плату, то понятно появление в их среде равнодушных врачей, отсутствие стремления к совершенствованию.

В выяснении существующих недостатков в системе охраны здоровья народа особое место принадлежит значимости экстенсивных путей развития здравоохранения. Несомненно, что на определенном этапе развития общества, когда многие проблемы охраны здоровья были связаны с нехваткой врачей, больниц, поликлиник, санитарно-эпидемиологических учреждений, эти пути сыграли свою роль. Однако они могли привести к успехам лишь до определенной степени и при определенных условиях.

Благодаря ориентации на инфекционные заболевания, не только проводились широкомасштабные профилактические меры, но и был создан гигантский коечный фонд, который позволял изолировать инфекционных больных. Однако изменение эпидемической ситуации в 1960-х гг. застало страну врасплох: руководство психологически не было готово изменить направленность здравоохранения, да и структура медицинских учреждений этого не позволяла. Официальные круги отказывались признать возросшее значение неинфекционных заболеваний и не были способны переориентировать медицинское обслуживание. Вместо того чтобы пересмотреть взгляды на здравоохранение, они пресекли распространение данных и открывали все новые больничные койки.

Новая обстановка требовала новых научно-методических подходов, требовала перестройки здравоохранения еще в 50-60-е годы. Однако был упущен момент, когда от количественных показателей развития здравоохранения надо было осуществить качественный скачок на основе дополнительного финансирования, иного подхода к использованию ресурсов, поиску новых форм и методов работы всех звеньев здравоохранения с включением материальных стимулов, наконец, с новыми подходами в подготовке кадров. В 1965 г. обеспеченность врачами составила 23,9 на 10 тыс. населения. За следующие 20 лет количество врачей увеличилось еще вдвое. Но что это дало здравоохранению?

Обеспеченность койками составляла в 1965 г. 95,8 на 10 тыс. человек. Это больше, чем в 90-х годах в США. Следовательно, надо было найти новые подходы к решению проблем профилактики, повысить уровень догоспитальной помощи и, наконец, изменить качество стационарного лечения – с интенсификацией использования больничной койки, повышением ее диагностического и лечебного потенциала. Вероятно, в тех условиях смена вех и основных направлений в развитии и деятельности здравоохранения могла бы быть осуществлена естественно и относительно безболезненно. Однако этого не было сделано.

Экстенсивный путь развития здравоохранения продолжался, консервативные методы управления и хозяйствования, исключавшие самостоятельность учреждений и материальное стимулирование качества работы, не менялись. Недостаток средств заставлял развертывать лечебные учреждения в приспособленных помещениях, строить больницы барачного типа.

Серьезные проблемы возникли с диспансеризацией населения. Она во многом стала носить формальный характер, не была ориентирована на конечный результат и проводилась больше для отчета. В 1987 г. в стране функционировало около 3 000 отделений профилактики, профилактическими осмотрами было охвачено 130 млн человек, 65 млн взрослых и подростков, по официальным данным, находилось на диспансерном наблюдении. А о качестве этой работы, о конечном результате можно судить по тому, что в 1987 г. 28,2 % больных злокачественными новообразованиями было выявлено на III-й и 21,4 % – на IV-й стадии, т. е. каждый второй онкологический больной выявлялся в такой ситуации, когда медицина практически была бессильна. Здесь играл роль не только формализм в работе первичного звена медицинской помощи, низкая квалификация определенной части врачей поликлиник, сельских амбулаторий, медсанчастей, но и разрыв, который произошел между этой службой и специализированной помощью. В стране функционировал 21 научно-исследовательский институт по проблемам онкологии, 254 онкологических диспансера, 3 500 онкологических отделений и кабинетов, в них работали 7 530 врачейонкологов, 4 000 врачей-радиологов.146 Но вся эта мощная служба не была ориентирована на конечный результат, она отвечала лишь за то, что получала от первичного звена здравоохранения. Именно разрыв в работе учреждений первичной медицинской помощи и специализированных учреждений наряду со слабой материально-технической базой определял и высокую смертность от онкологических заболеваний, и высокую инвалидизацию. То же самое можно сказать и о кардиологической службе.

В силу своего тотального государственного характера система была по своей сути трудноизменяемой, ригидной и малоспособной к динамической реакции на изменения условий ее функционирования. Независимые от структур государственной власти службы оказания профилактической, лечебной и реабилитационной помощи присутствовали в ней в зачаточном и неразвитом состоянии. Финансирование, несмотря на свою гарантированность, в последние десятилетия проводилось по так называемым «распределительному» и «остаточному» принципам, что фактически замораживало качественное развитие медицинской помощи на уровне необходимого минимума.148

Здравоохранение Дальнего Востока в постсоветский период. Зависимость государственного здравоохранения от наполняемости государственного бюджета особенно остро сказалась в начале 1990-х гг. Именно тогда, с переходом всей экономики к рыночным отношениям, возникла необходимость в проведении преобразований в сфере здравоохранения и привлечении дополнительных источников финансирования, каким стало медицинское страхование.

Одним из основных элементов пересмотренной политики здравоохранения тех лет стала децентрализация управления – эффективный способ улучшения медицинского обслуживания, обеспечения более оптимального распределения ресурсов, а также прогресса в состоянии здоровья населения с учетом региональных особенностей. Разделение функций федеральных органов и органов управления субъектов Федерации, которое само по себе являлось объективным требованием времени и нуждалось в постоянном совершенствовании, в области здравоохранения требовало особого внимания, больше, чем где-либо. Однако, по мнению приверженцев ортодоксальной советской модели здравоохранения считалось, что сама по себе отрасль иерархична и часто выходит далеко за пределы традиционных административных структур. Поэтому, по их мнению, торопливость или стремление поскорее приобщить отрасль к еще не устоявшимся рыночным отношениям в здравоохранении не могли принести ничего, кроме новых проблем ухудшения состояния общественного здоровья и значительного удорожания всей системы здравоохранения. Тяжелая социально-экономическая ситуация переходного периода девяностых годов в России вынудила региональные системы здравоохранения изолироваться от федерального центра и рассчитывать в основном на собственные силы. Произошло стихийное формирование методов управления на региональном уровне со всеми негативными последствиями такого процесса. Региональные органы здравоохранения оказались недостаточно подготовленными к самоуправлению в профессиональном отношении.

Децентрализация привела к пересмотру региональной политики в области здравоохранения. Предполагалось выделение сферы общегосударственных интересов в территориальном развитии здравоохранения и реализация соответствующей системы государственного регулирования и протекционизма через налоговые льготы, государственное инвестирование, субсидирование и кредитование наиболее приоритетных региональных программ, экономичное и эффективное расходование ограниченных федеральных ресурсов в качестве катализатора региональных усилий.

Регионализация в системе здравоохранения потребовала и от самих регионов нового механизма ресурсопользования, инвестиционной политики, пересмотра системы организации и регулирования интеграционных связей между собой. Но сторонники старой советской модели здравоохранения полагали, что характер развития российского здравоохранения как целостной системы скорее предполагал не сепаратную региональную и муниципальную политику, а единую государственную политику, ориентированную на получение максимального эффекта от использования ресурсов здравоохранения для обеспечения конституционных гарантий в области охраны здоровья населения.

В период советской власти следует отметить два крупных достижения: создание стройной сети лечебно-профилактических учреждений в стране и декларирование абсолютно гуманного, по сути, идеального принципа, согласно которому медицинская помощь должна быть бесплатной, доступной и квалифицированной. Заметим, однако, что последний принцип довольно скоро превратился в прекраснодушный лозунг. Уже к 30-м гг. наша медицина стала элитарной с оптимальным медицинским обеспечением в основном партийнобюрократической верхушки общества.

В заключение следует отметить, что основой достижений отечественного здравоохранения нашей страны явилась доступность квалифицированной медицинской помощи каждому гражданину страны, независимо от его социального положения, места и времени ее оказания. Хотя советская пропаганда декларировала, что всем жителям Дальнего Востока стала доступна специализированная медицинская помощь по месту жительства, анализ источников и литературы показывает, что это не всегда, особенно в отдаленных сельских районах, соответствовало действительности. Больницы нередко располагались в приспособленных помещениях, их материально-техническое снабжение, кадровое обеспечение и санитарное состояние не соответствовали требованиям, необходимым для оказания круглосуточной специализированной помощи в условиях стационара. Однако была достигнута другая, может быть более важная задача – всем жителям региона вне зависимости от места жительства стала доступна первичная медико-санитарная помощь. Широкие слои населения получили возможность воспользоваться правом на квалифицированную бесплатную медицинскую помощь.

В 1990-е гг. отрасль реформировалась не системно, а фрагментарными изменениями своих компонентов с акцентом на краткосрочных мерах по решению сиюминутных частных проблем. Реформирование здравоохранения проводилось в условиях жесткого ограничения ресурсного обеспечения, которое, среди всего прочего, было связано с сокращением государственных расходов насоциальные нужды, усложнением экономической, финансовой и торговой ситуации в стране и ее регионах, бюджетным дефицитом и хроническими невыплатами. Цена такого подхода – усиление политического, социального и экономического напряжения в отрасли и ухудшение в целом по России и ее регионам качества жизни населения. Анализ реальных изменений, произошедших в 1990-е годы, свидетельствует о том, что достаточно подробно проработанные на теоретическом уровне перемены на практике происходят медленно.

Исторический опыт Дальнего Востока 20-х гг., а также зарубежный опыт (например, Латинской Америки) говорит, что при принятии решений об объединении финансовых ресурсов здравоохранения обычно большую роль играют интересы органов власти, крупных финансово-промышленных групп, профсоюзов и политических партий, а не потребности населения и социальной справедливости. При определении путей развития здравоохранения в регионах вопросы оказания медицинской помощи учитываются далеко не в первую очередь.

Последствия стремлений советской поры прослеживаются и в здравоохранении новой России. Сохранились реабилитационные учреждения и избыток больничных коек. Осталась и привычка проводить массовые обследования, не подготовив средства для лечения выявленных во время них нарушений. Еще одно наследие прошлого – низкая оценка труда медицинских работников. При советской власти врачей и медицинских сестер относили к непроизводительной части общества и, соответственно, пренебрегали необходимостью достойно оплачивать их труд и обеспечивать им хорошие условия жизни. По-видимому, ситуация усугублялась преобладанием среди врачей женщин. Таким образом, сформировалась традиция оплачивать труд медицинских работников ниже, чем труд рабочих на производстве.

Тем не менее, советское здравоохранение при всех своих недостатках обладало и некоторыми неоспоримыми достоинствами. Ему удалось укротить инфекционные заболевания; обеспечить огромное население (даже в мало населенных районах) всесторонним доступным медицинским обслуживанием; создать основу для общественного здравоохранения, в том числе системы обязательной иммунизации и регулярных медицинских осмотров; воспитать поколение верных профессии медицинских работников. В 1950-х гг. принципы советского здравоохранения взяли на вооружение восточноевропейские страны и многие новые независимые государства Африки, Азии, Среднего Востока и Латинской Америки. Позже они повлияли на разработку принципов организации первичного медико-санитарного обслуживания на международной конференции в Алма-Ате. Несмотря на огромные трудности, современная Россия сохранила веру в здравоохранение, основанное на потребностях, а не на финансовых возможностях.

Поиск выходов из сложившейся кризисной ситуации в отечественном здравоохранении стали искать в зарубежном опыте. Но после заграничных командировок многие организаторы здравоохранения с грустью убедились в сходстве проблем и, что еще более неприятно, в неопределенности путей развития и отсутствия простых решений сложных вопросов. Постепенно это породило спекуляции на тему «советского богатства» отечественного здравоохранения, основанные не на серьезных исследованиях, а на ностальгии бывших руководителей отрасли по прошлым годам. К этому присоединяются недодуманные старшим поколением новые переводные идеи, заимствованные из зарубежного опыта. Люди, опыт работы которых пришелся на постсоветское время, переносят свои влечения на недавнее и незнакомое им прошлое. Ответственны за это те, кто не смог передать им болезненный отечественный опыт, оказавшийся менее доступен и понятен, чем мудреные переводы с английского документов ВОЗ.

Как указывает академик Ю.П. Лисицын, несмотря на обилие работ по истории здравоохранения России в XX веке, предстоит еще долгая и серьезная работа, чтобы спокойно, обосновано и достоверно найти «плюсы» и «минусы» в теории и практике отечественного здравоохранения этого периода. Основная часть инфраструктуры дальневосточного здравоохранения была построена еще в советские годы, исходя из принципов социалистического здравоохранения. Чтобы оценить значение доставшегося нам от предыдущих поколений наследия необходимо определить вектор развития здравоохранения на ближайшее и отдаленное будущее, решить – насколько идеалы советского здравоохранения

соответствуют современной государственной политике и рыночной экономике, надо, наконец, решить, на каких принципах мы будем строить систему отечественного и регионального здравоохранения. Без ответов на эти и ряд других принципиальных вопросов длящийся два десятилетия «кризис социалистического здравоохранения в капиталистическом обществе» в обозримом будущем не прекратится.