7.1. Идеология медицинского страхования граждан как отражение рыночных реформ

Система здравоохранения любой страны не может стоять на месте. Постоянно происходят различные локальные изменения, совершенствуются старые методики, принимаются новые решения. Однако необходимость проведения масштабных реформ, требующих модернизации всего организационно-правового и хозяйственного механизма отрасли, возникает сравнительно нечасто. В начале 1990-х годов в России был взят курс на радикальное переустройство политической и экономической жизни общества, и именно с этого времени в жизнь медицинских работников и их пациентов все активнее стали входить такие понятия, как медицинское страхование, платные услуги, страховой полис, государственные гарантии, медико-экономические стандарты, лицензирование и т. п.

Как известно, в качестве методологической базы для новых отношений была выбрана европейская модель обязательного медицинского страхования граждан, которую решено было вмонтировать в государственную схему финансирования лечебной сети. Данная организационно-правовая конструкция, получившая условное название «бюджетно-страховая медицина», стала основой той реформы здравоохранения РФ, которая осуществляется до настоящего времени.

Страхование означает, что создается некий фонд (страховой) для компенсации предстоящих затрат, куда определенное число страхователей вносят страховые взносы. Поскольку событие (страховой случай) носит вероятностный характер, то оно происходит далеко не со всеми, кто платит страховые взносы, поэтому осуществляется так называемое перераспределение рисков между страхователями. В принципе платить взносы может одно юридическое или физическое лицо (страхователь), а получать компенсацию при возникновении страхового случая – другое лицо (застрахованный).

Очень важным становится факт того, что при этом страховщик заинтересован в эффективном использовании страховых средств, при котором застрахованные им граждане получали бы медицинскую помощь по приемлемым тарифам и необходимого качества. Таким образом, появляется заинтересованный посредник, защищающий интересы пациентов и компенсирующий многие негативные свойства специфического товара – медицинской услуги.

Точкой отсчета начала либеральных реформ в системы здравоохранения России и послужило принятие закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР», в соответствии с которым в стране за короткий период была создана инфраструктура обязательного медицинского страхования. Были сформированы Федеральный и территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО). Параллельно была сформирована нормативная база и отработан порядок взаимоотношений систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Все годы реализации идеологии рыночных реформ в России концепция развития отрасли регулярно становится поводом для серьезной критики.2 Требования оппонентов представляют широкую палитру мнений от возврата к советской системе до приватизации больниц и передачи средств ОМС самим гражданам. Не подлежит сомнению, что возникающие противоречия во многом продиктованы различием в интересах отдельных социальных групп.3 Но с каждым годом становится все более очевидным и то, что вопреки ожиданиям, в отрасли нарастают скорее деструктивные, чем позитивные процессы, а при грамотном осуществлении реформ не только бизнес-структуры, но и большинство медицинских работников и населения уже давно должны были бы почувствовать существенные изменения к лучшему.

Законодательное обоснование медицинского страхования в России. Разработка нового законодательного акта, регулирующего взаимоотношения в той или иной сфере общественной и экономической жизни, как правило, бывает направлена на законодательное закрепление некоторых норм, реально сложившихся на практике. В то же время, новые законодательные акты, наряду с установлением легитимности наиболее важных характеристик «status quo», должны обеспечивать и стимулировать развитие систем, к которым они относятся. Особенно это касается такой развивающейся сферы общественных отношений, как медицинское страхование. Сфера медицинского страхования, составляющая основу финансирования отрасли, а также имеющая непосредственное отношение к организации оказания медицинской помощи, представляется наиболее важной для развития реформ в системе медицинского обслуживания граждан.

Большинство редакций Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» определяло медицинское страхование как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья, обеспечивающую их право на получение медицинской помощи, которая, как подразумевается, должна быть надлежащего объема и качества. При этом государство берет на себя значительную долю расходов, связанную с организацией медицинского обслуживания граждан. Базовая программа ОМС и перечень видов медицинской помощи, финансируемых за счет бюджета, гарантируют бесплатную помощь в большинстве случаев взаимодействия с системой здравоохранения. У страховых медицинских компаний, развивающих программы дополнительного (добровольного) медицинского страхования (ДМС), наибольшие трудности возникают именно при формировании дополнительного пакета услуг, т. е. сверх программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению, которые оплачиваются средствами бюджета и ОМС. Именно здесь, как правило, страховые компании формируют программу ДМС из услуг, которые входят в перечень бесплатных, но по желанию пациента оказываются ему за плату. При этом пациент рассчитывает на повышенный сервис в обслуживании и возможность выбора лечебного учреждения. Следует отметить, что в нормативных документах, регламентирующих бесплатную медицинскую помощь, не говорилось о пониженном уровне сервиса в системе ОМС, да и выбор ЛПУ тоже декларировался законом.

В то же время, к 2010 году практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывала необходимость изменений в законодательной основе. Главные проблемы, решение которых невозможно без соответствующих решений на законодательном уровне, заключались в следующем:

- обеспечение сбалансированности базовой и территориальных программ ОМС с реальными финансовыми средствами системы ОМС, что существенно повысит финансовую стабильность системы;

- повышение ответственности органов государственной власти и местного самоуправления по обязательствам, связанным с ОМС неработающих граждан;

- четкое разграничение функций и ответственности на разных уровнях управления системой;

- создание механизмов реального обеспечения защиты прав пациентов;

- обеспечение действенного контроля со стороны государственных органов за целевым использованием средств ОМС.

В действовавшем до 2010 г. Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решались проблемы, стоявшие перед системой медицинского страхования:

- отсутствие четкого механизма установления соответствия Программы ОМС реальным денежным средствам;

- недостаточное регулирование разделения функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

- отсутствие ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

- недостаточный регламент ответственности исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

- нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости разработки нового варианта закона свидетельствует и тот факт, что в течение всего периода становления системы медицинского страхования в России выдвигались и продолжают выдвигаться различные проекты поправок и дополнений к действующим его редакциям.

Следует отметить, что круг проблем, требовавших законодательного регулирования в системе медицинского страхования, тесно связан с проблемами законодательства в сфере здравоохранения вообще. Поэтому в 2009 году было принято решение не ограничиваться доработками одного закона, а на концептуальном уровне рассмотреть комплекс законодательных актов для решения проблем охраны здоровья населения России.

Разработчики этих законодательных актов отдавали себе отчет в том, что существует необходимость сохранения основных принципов действующего закона «О медицинском страховании граждан в РФ», главными из которых являются:

- независимость (организационная и финансовая) системы медицинского страхования от органов управления здравоохранением при координации их деятельности;

- контрактная система финансовых взаимоотношений субъектов при четком разграничении функций;

- ориентированная на пациента система оплаты медицинской помощи;

- наличие специальной структуры (страховщика), представляющей интересы (права) граждан в системе здравоохранения;

- социальное партнерство в сфере организационного и финансового обеспечения медицинского обслуживания граждан.

Следует отметить, что перечисленные принципы нередко являются только декларативными и далеко не всегда полностью реализуются на практике. Так что причинами эклектичности и неравномерности реформирования системы здравоохранения в России являются не только (а часто и не столько) недостатки законодательной и нормативной базы, сколько и прямое неисполнение действующего законодательства РФ.

По мнению экспертов, существовавшая до 2010 года система обязательного медицинского страхования плохо справлялась с поставленной перед ней задачей медицинской защиты граждан РФ. Качество и доступность медицинской помощи, оказываемой населению в государственных и муниципальных ЛПУ, оставляли желать лучшего. Кроме того, во многих ЛПУ существовали коррупционные схемы принуждения пациентов к прямой оплате гарантированных законом бесплатных медицинских услуг по программе ОМС. Ежегодный рост уровня средств ОМС покрывал текущее увеличение стоимости лечения, но никак не отражался на его качестве. Увеличение темпов роста взносов по ОМС отражало не развитие данного рынка, а рост «легальной» заработной платы в стране. Система обязательного медицинского страхования, по сути, перестала выполнять функции страхования, а превратилась просто в механизм финансирования производителей медицинских услуг низкого уровня доступности, качества и безопасности через посредников − страховые медицинские организации.

Низкая эффективность существовавшей системы ОМС России была связана с невысокой прозрачностью ее основных механизмов в отличие от системы добровольного медицинского страхования. В любом полисе ДМС четко прописывается перечень услуг, которые будут предоставляться его владельцу, а страховщики контролируют качество услуг и заботятся о сервисной составляющей своих программ. Страховая компания стремится предложить потенциальным страхователям качественные услуги по приемлемой цене. Неизбежно возникающий конфликт между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями выражается в том, что страховщик пытается снизить объем необоснованных выплат, в то время как медицинские учреждения, являясь в то же время и коммерческими организациями, стремятся оказать как можно большее количество услуг, в ряде случаев и без медицинских показаний. Для защиты своих интересов, а также прав застрахованных страховщики вынуждены создавать службы контроля над деятельностью медицинских учреждений.

В системе ОМС ситуация была обратной: наличествовал «размытый» список услуг, покрываемый страховым полисом, а за качество медицинского обслуживания практически никто не отвечал. Именно поэтому для эффективного функционирования системы ОМС необходимо было изменить принципы ее работы − сделать их прозрачными и контролируемыми.

И, наконец, систему ОМС России дискредитировала череда коррупционных скандалов среди ее высшего руководства.5 Кроме того, по мнению ряда специалистов, население России до конца еще не разобралось в медицинском страховании. Поэтому необходимость разъяснения, для чего нужны страховые компании, как застрахованные должны пользоваться их услугами, в полной мере сохраняется и до настоящего времени.

Для повышения прозрачности системы ОМС требовалось решить вопросы разработки и внедрения единых стандартов качества оказываемых медицинских и сервисных услуг, принципов формирования цен на эти услуги, аккредитации медицинских учреждений и медработников. Кроме этого важно было прописать пределы ответственности медицинских работников, что, в свою очередь, должно осуществляться с помощью страхования профессиональной ответственности врачей.

Работа с пациентами зачастую носила формальный характер. Так, в каждой поликлинике и больнице имелись стенды, где написано, куда пациент может обратиться с жалобами, за помощью, начиная с главного врача и заканчивая министром здравоохранения или директором территориального фонда ОМС, включая Росздравнадзор. Какова эффективность такого обращения для застрахованного в системе ОМС пациента может ответить только сам потребитель медицинских услуг. К сожалению уровень удовлетворенности населения. По сообщению информационного агентства ВОСТОК-МЕДИА 13 Августа 2009 г. Мосгорсуд признал виновным бывшего руководителя Федерального фонда ОМС А.М. Таранова в получении взяток и приговорил его к 7 годам лишения свободы, его подчиненным суд назначил наказание в виде лишения свободы на сроки от 1,5 до 9 лет. Замдиректора ФФОМС Н. Климову суд оправдал в даче взятки, однако признал виновной в получении взяток и приговорил к 9 годам заключения в колонии общего режима и штрафу в размере 1 млн рублей. Аналогичное наказание суд назначил первому заместителю директора ФФОМСа Ю. Яковлеву. Замдиректоров ФФОМС Д. Усенко и Д. Шиляева суд приговорил к 7 годам заключения в колонии строгого режима, кроме того Усенко должен будет выплатить штраф в размере 700 тысяч рублей. Начальник финансово-экономического управления фонда Н. Фролова и начальник контрольно-ревизионного управления фонда Т. Маркова осуждены на 4 года лишения свободы без штрафа, а также они лишены права занимать должности на государственной службе сроком на 3 года (прим. авторов).

России доступностью, качеством и безопасностью медицинской помощи к 2010 году не превышал 30 % от числа опрошенных.

На пути совершенствования законодательных основ ОМС. В 2009 г. увидел свет проект концепции реформирования здравоохранения России до 2020 года, которая предполагала комплексный подход, начиная от изменений в законодательстве, кончая решением проблем организации медицинской помощи и кадрового обеспечения ЛПУ. Минздрав и ФФОМС предложили пакет документов по обновлению законодательной и нормативной базы.

Был принят Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (326-ФЗ), в котором сделана заявка на прогрессивное движение вперед с точки зрения модернизации всех субъектов ОМС в РФ. Для его реализации были своевременно приняты 35 дополнительных нормативных актов. Закон и подзаконные акты включали четкие механизмы, регулирующие отношения, которые возникают в связи с осуществлением ОМС, в том числе определено правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Новая редакция закона приводит построение системы ОМС с позиций того, что центральным ее звеном становится застрахованный гражданин. В частности, закон предоставляет каждому гражданину РФ реальную возможность выбора страховой медицинской организации. В прежней редакции это право декларировалось, но на деле страховую компанию за него выбирал либо работодатель, либо орган власти субъекта РФ. В результате страховые организации были совершенно не заинтересованы в работе с конкретным человеком. В рамках реализации положений нового закона выбирать страховую организацию может лишь сам гражданин. И он вправе раз в год поменять свою компанию, если она его не удовлетворяет. А поскольку финансирование страховой компании зависит от количества застрахованных, у нее теперь есть интерес сохранить и увеличить число застрахованных. Именно здесь, по мнению разработчиков 326-ФЗ, и реализуется конкурентная рыночная модель страхования.

Кроме того, по этому закону в систему ОМС может войти любая медицинская организация − ведомственная, частная и т. п. Прежде на это требовалось специальное разрешение органа власти субъекта. Теперь достаточно уведомить об этом решении, если организация согласна с тарифами системы ОМС и ее требованиями. И это тоже, по мнению разработчиков закона, будет способствовать формированию конкуренции и заинтересованности производителей медицинских услуг в расширении уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи застрахованным.

В то же время, до настоящего времени сохранялась ситуация, когда гражданин РФ имеющий полис обязательного медицинского страхования, не помнил названия страховой компании, в которой он застрахован, не знал, для чего она существует и как с ней взаимодействовать. В противовес тому каждый, кто был застрахован по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), как правило, хорошо знал и свою страховую компанию, и предоставляемые ею услуги.

По новому закону, кроме того, что гражданин сам выбирает страховую компанию, последняя должна стать его «медицинским адвокатом», то есть защитником его прав перед производителем медицинских услуг. Она должна помогать застрахованному в правильном выборе лечебного учреждения, а затем осуществлять контроль доступности, качества и безопасности предоставляемых ему медицинских услуг. Несомненным является и факт того, как сами граждане будут относиться к новым возможностям, предоставляемым 83-ФЗ − обращаться к своему защитнику (СМО), требовать надлежащего качества оказанных им медицинских услуг. По крайней мере, закон создает для этого все предпосылки.

Что же относительно ЛПУ, то до последнего времени медицинские организации финансировались и из средств ОМС, и из бюджета. Причем бюджетное финансирование никак не зависело от результатов работы. Финансирование же через систему ОМС построено по принципу «деньги идут за человеком», поэтому ЛПУ, которое будет активнее работать, привлекать больше пациентов и оказывать больше услуг, будет и больше зарабатывать. Кроме того, с 2013 года предусмотрено введение полного тарифа, то есть в перечень расходов, оплачиваемых через ОМС, включаются все затраты медицинского учреждения, а не только те пять статей, по которым шла оплата до принятия 83-ФЗ. По мнению разработчиков новой редакции этого закона, оплата по полному тарифу, будет способствовать снижению уровня прямых платных услуг для застрахованных пациентов и существенно снизит объем «теневого рынка» медицинских услуг.

Программа государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению России в рамках исполнения 83-ФЗ должна стабилизироваться, т. е. все виды амбулаторной и стационарной медицинской помощи, включая и высокотехнологичную, а также услуги СМП для застрахованного в системе ОМС будут оплачиваться производителям через систему финансово-кредитных учреждений − фондов ОМС. В то же время согласно закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ), платными для граждан в РФ могут быть лишь условия особой комфортности (например, отдельная палата), а также некоторые виды косметологической медицины, пластической хирургии и стоматологической помощи.

Особенность отечественной системы ОМС в течение двух последних десятилетий была в том, что субъектам РФ была предоставлена широкая автономия в организации медицинской помощи населению. И во многом уровень ее организации, а также доступность, качество и безопасность определялись финансовыми возможностями региона.6 К сожалению, эти возможности до настоящего времени различаются в разы… Новый закон 326-ФЗ должен сблизить условия оказания медицинской помощи в большинстве субъектов РФ. По мнению разработчиков закона это должно произойти за счет повышения ставки страхового тарифа с 3,1 % до 5,1 %, определения единого базового набора медицинских услуг, предоставляемых бесплатно, а также введения единого минимального размера платежа на неработающее население для всех регионов РФ. В то же время, субъект РФ вправе дополнить базовый объем медицинской помощи по своим возможностям так, как сочтет это необходимым.

Высказываемые опасения представителей провинциальных регионов России о том, что свободный выбор ЛПУ, предоставленный гражданам, оставит без работы поликлиники и больницы в маленьких городах и сельских поселениях – все пациенты предпочтут крупные и известные медицинские региональные и федеральные центры. По мнению разработчиков закона, свободный выбор позволит перейти к рыночным механизмам стимулирования производства медицинских услуг, когда средства ОМС будут поступать в зависимости от количества и качества оказанной медицинской помощи. Они считают, что если медицинская помощь будет надлежащего качества, относительно немногочисленные застрахованные граждане покинут провинциальные ЛПУ и отправятся за медицинской помощью в столицу региона или даже в ЛПУ другого субъекта РФ. Это, по их мнению, как правило, происходит только в тех серьезных случаях, когда нужна высококвалифицированная, высокотехнологичная медицинская помощь. На решение этой задачи нацелено строительство центров высокотехнологичной медицинской помощи в провинциальных субъектах РФ, и оснащение региональных ЛПУ современным оборудованием, повышение квалификации медицинских работников и другого персонала в рамках реализации региональных программ модернизации отечественного здравоохранения.

На пути к монополии производителей услуг страхования. Поскольку отечественное страхование уже прошло период разгосударствления; практически не осталось компаний, которые можно было бы назвать государственными в чистом виде, но роль государства в развитии страхования осталась до сих пор решающей. Что бы ни говорили, от государства зависит и рынок страхователей, и рынок страховщика. Однако дискуссии о том, каким рынок должен быть, идут весьма напряженные. Например, о месте и роли государства говорят практически все ученые и специалисты. Будет ли страхование защищать интересы граждан, станет ли фактором формирования инвестиционной среды, должно ли страхование стать инструментом облегчения нагрузки на бюджет при формировании выплат за тот или иной ущерб, возникший из-за непредвиденных обстоятельств? Все эти важнейшие задачи могут существовать одновременно и сочетаться определенным образом.

В обеспечении развития страхования предлагается менять страховое законодательство, вплоть до составления Страхового кодекса. Конечно, это дело будущего, тем более что важное место в дискуссиях занимает обязательное страхование, в рамках которого многим видится развитие, прежде всего, страхования ответственности. Если понимать, что гражданское общество – это совокупность ответственных друг перед другом людей, каждого перед государством и обществом, то именно страхование ответственности должно стать катализатором этого процесса.8 Конечно, это спорный вопрос, но, вероятно, наступило время реализации еще нескольких обязательных видов страхования гражданской и профессиональной ответственности. Чем шире охват участников, тем ниже ставка. Если исключить при этом злоупотребления и перекосы – это и есть развитие, даже культивирование конкуренции между участниками − страховщиками.

Один из важнейших аспектов конкуренции в обязательных видах страхования – постепенная либерализация ценообразования в них, сначала путем введения коридора, а затем и стимулирования конкуренции.9 Видимо, государство должно было бы обозначить временные этапы по переходу на свободные цены в обязательном страховании. На сегодняшний день можно говорить об олигополистическом рынке, когда львиную долю рынка делят между собой несколько крупных компаний. Опираясь на подходы, выработанные в свое время выдающимся экономистом Дж. К. Гэлбрейтом, следует рассматривать вопрос совместного существования крупного, среднего и малого бизнеса на современном российском страховом рынке в интересах потребителей страховых услуг.

Поскольку с 1 января 2011 г. граждане России получили возможность свободного выбора страховой медицинской организации, то в реальных условиях страховым компаниям необходимо выстраивать работу с конкретным потребителем страховых услуг, благодаря этому существуют планы по стимулированию развития конкуренции на страховом рынке. Сегодня отдельные специалисты считают позитивным явлением сокращение числа СМО, предлагающих услуги в системе обязательного медицинского страхования. На начало 2011 г. в системе ОМС функционировало 95 страховых медицинских организаций. За 2012 год их количество уменьшилось до 89. При этом 70 % населения России застрахованы в десяти СМО.

Однако на отечественном рынке ОМС все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального телефона, привезти на дом полис человеку, который нуждается в этой услуге по состоянию здоровья. На уровне государства сегодня приняты меры для повышения эффективности работы СМО: повышены требования к уставному капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 г. увеличится с 30 млн до 60 млн рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения страховых компаний.

С одной стороны, такие шаги укрепляют устойчивость системы обязательного медицинского страхования, но с другой стороны − это дает основание говорить о формировании олигополистического рынка, где доминируют несколько крупных СМО, как правило «Московских», а в Российской провинции, где основная часть СМО − это относительно небольшие компании, процессы поглощения и слияния продолжаются. В результате проигрывает клиент − потребитель страховых услуг. Ведь рынок заранее поделен между «крупными игроками». А что потребитель? Он лишается права выбора. В то же время сами СМО теряют интерес к решению проблемы «защиты прав застрахованного в системе ОМС», ведь за клиента не надо бороться… По сути дела, СМО − монополисты превращаются в «насосы» по перекачиванию финансовых средств от фондов ОМС к производителям медицинских услуг − ЛПУ.

Изучение представленной Министерством финансов «Стратегии развития рынка страхования на период до 2020 г.» экспертами Всероссийского союза страховщиков в части развития медицинского страхования (ОМС и ДМС) показало высокий уровень рисков предложенной стратегии.10 С одной стороны, как ОМС, так и ДМС составляют львиную долю страхового рынка, с другой стороны, уважаемые авторы стратегии не в полном объеме провели системный анализ причин неэффективности отечественной системы ОМС. В отношении ОМС отечественное страховое сообщество к 2010 году было едино в критике проекта принятого в последующем 326-ФЗ. Сегодня многие из них говорят, что в реальном представлении их организации в настоящее время не страховые компании в ОМС, а кассы. Контрольную функцию страховщика они не осуществляют, а просто получают деньги от ТФОМСов и перечисляют их ЛПУ.

Положение производителей медицинских услуг в системе ОМС. С течением времени увеличивается число медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. В 2010 г. их было 8 162, в 2011 г. – 8 252, в 2012 г. – 8 543. Параллельно возрастает число негосударственных медицинских организаций в системе ОМС: в 2010 г. участвовало 618 негосударственных медицинских организаций, в 2011 г. – 642, в 2012 г. – 739. В последующие годы число негосударственных медицинских организаций, входящих в систему ОМС, по прогнозу разработчиков закона 326-ФЗ увеличится в связи с переходом на полный тариф.

Увеличение количества медицинских организаций должно усилить конкуренцию на рынке обязательного медицинского страхования и расширить для застрахованных граждан возможности выбора. Но такое положение можно прогнозировать в крупных городах, а что же относительно провинциальной России, то именно здесь как никогда крепки позиции монопольного производителя. В определенной мере в эту конструкцию не вписываются ЛПУ стоматологического профиля, где стабильный рост числа негосударственных малых и средних предприятий по производству стоматологических услуг пробил ощутимую «брешь» в монопольном положении государственных ЛПУ.

К сожалению, в отечественном здравоохранении пока нет и в обозримом будущем не сформируются объективные условия для конкуренции ЛПУ как главного фактора эффективности страхового механизма финансирования медицинской помощи в виде снижения цен на производимые услуги и роста уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи застрахованным.

Почти все рекомендации «Стратегии развития рынка страхования на период до 2020 г.» представляются совершенно оторванными от российских реалий:

- дальнейшее сокращение государственной медицинской инфраструктуры;

- рост роли страховщиков в системе ОМС;

- призыв к страховщикам ОМС активнее конкурировать друг с другом;

- интеграция ДМС и ОМС;

- ориентация на конкурентные модели ОМС, используемые в Голландии и Франции.

Но ведь, если нет конкуренции ЛПУ между собой, то все прочие «страховые» инструменты управления ценой и качеством медицинских услуг − конкуренция страховщиков, экспертиза, стандартизация − существенного влияния на конечные результаты деятельности ЛПУ не окажут.13 Если ЛПУ является монополистом, оно все равно получит все: и потребителей, и необходимые финансовые ресурсы и безбедное существование. Попытка «по рыночному» обанкротить, лишить лицензии или финансирования единственное в неком сельском районе или небольшом городке/поселке ЛПУ будет заранее обречена на неуспех, а кроме того, чревата социальным взрывом среди местного населения.

Поэтому конкуренция между ЛПУ, ровно, как и свобода выбора производителя медицинских услуг, возможна лишь в условиях, когда потребители могут безопасно и безболезненно для себя отказаться от услуг неэффективного производителя в пользу более компетентного, ориентированного на предоставление доступных, качественных и безопасных услуг для застрахованных.14 Рынок медицинских услуг имеет свою специфику, заключающуюся в серьезном ограничении конкуренции между ЛПУ. Это связано со значимостью медицинских услуг для здоровья и жизни населения и длительностью технологического цикла их использования.15 Следствием такого положения является невозможность отложенного спроса и жесткая привязка получения медицинской помощи к территории проживания основной части населения. Эти условия сочетаются с наличием т. н. «естественных монополистов» в виде наиболее востребованных населением региона многопрофильных ЛПУ.16

Поэтому развитие конкуренции между производителями медицинских услуг с точки зрения уровня эффективности использования механизма ОМС при финансирования медпомощи требует реализации неких условий:

- высокой плотности населения (принцип «деньги следуют за пациентом» и приоритет обращаемости над доступностью − жесткая зависимость доходов ЛПУ от числа обращений, т. е. от плотности населения обслуживаемой территории);

- развитой дорожной сети (позволяющей населению удобно и без помех пользоваться ЛПУ соседних территорий);

- высокого уровня экономики региона (чем выше платежеспособность населения, работодателей и системы ОМС, тем привлекательнее частные инвестиции в ЛПУ);

- для стран с большой территорией – высокую долю налогов, остающихся в распоряжении муниципалитетов и региональных правительств (наиболее заинтересованных инвесторов в медицинскую инфраструктуру своих территорий);

- благоприятных условий для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, что обусловлено масштабом и длительным сроком окупаемости инвестиций в создание и развитие ЛПУ.

Ухудшение хотя бы одного из вышеуказанных условий влечет за собой ощутимое падение эффективности здравоохранения России, основным источником финансирования которого является ОМС (табл. 53).

Представленные данные наглядно демонстрируют влияние фактора плотности населения как ключевого фактора эффективности реализации механизма ОМС при финансировании здравоохранения, поскольку верхние позиции по показателям здоровья населения уверенно занимают страны с высокой и очень высокой плотностью населения, как правило, располагающие высокоразвитой транспортной инфраструктурой. Влияние факторов уровня ВВП и инвестиционного климата выражено в гораздо меньшей степени. В то же время, США, располагая самым высоким ВВП (как в абсолютном выражении, так и на душу населения) и самым высоким из сравниваемых стран уровнем инвестиционной привлекательности, безнадежно отстают по эффективности здравоохранения, расходуя в 2-3 раза больше других стран, занимая очень скромную для супердержавы позицию в рейтинге здоровья населения.

С этой точки зрения становится понятной абсурдность ориентации России на модель медицинского страхования, например, во Франции – страны с высокой плотностью населения и прекрасной транспортной инфраструктурой.

Таблица 53. Сравнение эффективности здравоохранения стран, использующих страховую модель финансирования здравоохранения, входящих в топ-25 рейтинга агентства Bloomberg, а также США и России

Примечание: 1 – данные CIA — The World Factbook 2010; 2 – данные Всемирной Организации здравоохранения, 2010; 3 – Bloomberg rankings – The World's Healthiest Countries. Bloomberg, 2012; 4 – данные Всемирного Банка, 2012.

У России как сегодня, так и в обозримом будущем отсутствуют какиелибо шансы на достижение высокого уровня эффективности системы ОМС, которая строится по «чужим» лекалам. Исходя из анализа факторов в РФ, нет ни одного объективного фактора, необходимого для появления конкуренции между ЛПУ:

- запредельно низкая плотность населения;

- неразвитость и катастрофическое состояние транспорта;

- низкий для развитой страны уровень ВВП, жестко привязанный к мировой конъюнктуре цен на энергоносители;

- ограниченная доля налогов, остающаяся в распоряжении муниципалитетов и региональных правительств;

- неблагоприятные условия инвестиций и хронический отток капитала;

- весьма средний горизонт планирования бизнеса в России (до 3-х лет).

Перечисление этих факторов позволяет осознать, насколько несопоставимы с ними меры, предпринимаемые государством для стимулирования конкуренции между ЛПУ (изменение порядка финансирования и освобождение ЛПУ от налога на прибыль). Эти меры явно не способны быть противовесом реалиям экономики, демографии, транспортной системы и условиям ведения бизнеса в России.

В сложившихся условиях рыночная конкуренция производителей медицинских услуг в России может успешно осуществляться только в мегаполисах, где платежеспособный сбыт медицинских услуг гарантирован. Что же относительно Российских провинций, то основным и зачастую единственным поставщиком медицинских услуг для населения были и остаются ЛПУ, созданные 30-50 лет назад, которые реконструируются и модернизируются. Однако и их число стремительно сокращается. В результате в Российской глубинке имеет место многолетний устойчивый тренд монополизации рынка медицинских услуг.

В результате система ОМС вместо повышения доступности медицинской помощи населению на основной территории России (особенно в сельской местности, малых и средних городах) привела к противоположному результату. Основными последствиями такой стратегии являются:

- закрытие поликлиник, больниц, амбулаторий или ФАПов из-за низкого уровня заселенности территории;

- усиление миграции населения из провинций в мегаполисы по причине, в том числе, и ограничения доступа к медицинской помощи;

- кадровый кризис в отрасли в сочетании с катастрофическим износом основных фондов ЛПУ и массовый отток врачей с последующим приемом на освободившиеся вакансии гастарбайтеров;

- рост числа отчетных форм, справок и т. п. в ЛПУ и ужесточение требований к их заполнению, что формирует дополнительную нагрузку на медицинский персонал в ущерб лечебной работе;

- сохраняется стратегия дальнейшего сокращения числа ЛПУ и их штатных расписаний, прежде всего в системе ПМСП.

Точно так же отсутствие конкуренции между ЛПУ в России влияет и на рентабельность дополнительного (добровольного) медицинского страхования (ДМС). Таким образом, по мнению большинства представителей медицинского страхового бизнеса, можно констатировать, что ключевой проблемой неэффективности системы ОМС и низкой рентабельности ДМС в России является отсутствие объективных условий для появления конкуренции между ЛПУ практически на всей территории страны, кроме мегаполисов и крупных городов.

В заключение следует отметить, что Россия стала первой крупной державой, где сначала в законодательном порядке (1991 г.) была принята за основу негосударственная схема страхования, а уже затем стали осуществляться попытки приспособить к ней сложившуюся модель государственного здравоохранения. Уникальность подобной конструкции состояла в том, что впервые в мировой практике власть, сохранив в государственной собственности лечебную сеть и некоммерческую форму изъятия страховых финансовых ресурсов через социальный налог и бюджет, добровольно отказалась от прямого финансирования собственных ЛПУ и передоверила эту функцию коммерческим посредникам. Но при этом формально сохранила «обеспечивающие» конституционные обязательства государства.

Логику такого решения можно понять только с позиции скрытых мотиваций и той ситуации, в которой находилась Россия в начале 90-х годов прошлого века. В это время происходила ломка структуры тоталитарного государства.

Начинался период активного развития рыночных отношений и первичного накопления капитала. Огромный и стабильный потребительский рынок здравоохранения не мог не привлечь к себе внимания нарождающейся финансовой элиты. К тому же бюджетный «финансовый ручеек» здравоохранения настолько обмелел, что потребовалось срочно искать дополнительные источники финансирования. Идея легального посредничества при обустройстве новых «финансовых скважин» тогда тревожила умы многих и фактически постоянно «висела в воздухе».

Стоит ли объединять ОМС и ДМС или, напротив, жестко дифференцировать коммерческое медицинское страхование и финансирование общественного здравоохранения, исходя из того, что у этих продуктов совершенно разные потребители с разными финансовыми возможностями и разными представлениями о том, что такое доступная и качественная медицинская помощь.18

В реальной ситуации необходимо понимать, что общественное здравоохранение России, имеющее смешанную модель финансирования, ориентировано, в первую очередь, на тех, кто не может оплачивать медицинскую помощь самостоятельно, − т. е. на неработающих или работающих граждан, получающих вознаграждение ниже уровня прожиточного минимума, а также людей с низким и средним доходом. Значительная часть населения со средним доходом компенсирует недостатки финансирования программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению РФ за счет коммерческих рыночных предложений по прямым платным услугам, системы ДМС или пользуется услугами ЛПУ ведомственной медицины, содержащихся, по сути дела, за счет средств бюджета РФ. Что же относительно «богатых», то подавляющее большинство граждан РФ с высоким доходом пользуется услугами системы ДМС, ведомственной или коммерческой медицины, избегая контактов с системой ОМС.