Социально-экономическое, политическое и культурное лицо Дальневосточного региона формируют люди − граждане российского государства, в силу разных причин и обстоятельств, оказавшихся в этой не очень-то приспособленной для комфортной жизни окраине России. Дальневосточники вправе называть себя жителями «забытого» региона, поскольку в течение более чем 25-ти лет государство ничего не делало для выравнивания, в первую очередь, социальных условий жизни дальневосточников, с жителями других Российских провинций. И, только после того, как регион «потерял» около 2 млн своего населения и появились угрозы потери экономической самостоятельности некоторых субъектов РФ ДФО, попавших в прямую зависимость от соседнего государства, появились попытки, пока только на словах, направленные на восстановление «статус кво» народонаселения региона, хотя бы на уровне 1987 года, т. е. 8,6 млн человек.

Региональные различия. Ухудшение медико-демографической ситуации в ДФО было обусловлено рядом причин (рост экономической напряженности, экологического и санитарно-эпидемиологического неблагополучия, резкого снижения объема профилактических мер по охране здоровья дальневосточников, снижения качества жизни у большей части населения и др.), которые создавали угрозу национальной безопасности государства в целом. Основными причинами, породившими крайне неблагоприятные демографические тенденции последних десятилетий, стали низкий уровень жизни населения и общая неустойчивость социально-экономической ситуации. При этом следует отметить, что формально статистические показатели показывают близость номинальных доходов населения ДФО к уровню жителей центральных регионов. Однако это только видимость относительного благополучия. С учетом разницы в ценах и в потребительских минимумах современное отставание реального уровня душевых потребительских расходов населения ДФО от среднероссийских показателей следует оценить в 20-25 %. А если учесть еще и стоимость транспортных затрат на поездки жителей востока страны в центральную Россию, разница в уровне реального потребления значительно превысит 30 %.

Сформировался значительный разрыв между условиями жизни населения различных территорий внутри региона. Если комфортность проживания в региональных центрах и крупных городах можно с большой натяжкой считать в целом удовлетворительной, то в большинстве остальных населенных пунктов, социальная инфраструктура которых в период начала рыночных преобразований напоминала инфраструктуру поселений 20-40-х годов прошлого столетия, ни о каком комфорте говорить не приходилось.

В то же время, продолжение этих преобразований, когда во многих городских и сельских поселениях Дальнего Востока России рухнули градообразующие производства и деградировала система жизнеобеспечения (ЖКХ, транспорт, связь, энергетика, образование, культура и здравоохранение) условия жизни дальневосточников ухудшились. Периодически в поселениях то одного, то другого субъекта РФ ДФО в зимнее время размораживаются системы отопления, отключается энергоснабжение и т. п., более 200 поселений остались только на карте региона, а постоянных жителей в них давно уже нет. Решить проблемы обеспечения инфраструктуры многих населенных пунктов с помощью технологии пресловутого «Северного завоза» по разным причинам не удается в полном объеме до сих пор. У значительной части дальневосточников преобладают негативные ожидания относительно своего будущего и будущего субъектов РФ, где они проживают. Все это приводит как к усилению миграционных настроений, так и к ослаблению трудовых мотиваций.

Экономическое и социальное пространство России становится все менее единым. Рынки Центральной России и Дальнего Востока пересекаются весьма незначительно, а взаимосвязи слабы. Интенсивность экономических обменов между субъектами РФ ДФО и остальной территорией России значительно уступает международным. Экспортно-импортный обмен российских восточных регионов и их зарубежных соседей не только масштабнее, но и устойчивее внутреннего межрегионального.9 При таком развитии событий риски нарушения обеспечения обороноспособности и культурной идентичности востока России резко увеличиваются.

И, наконец, экономическое развитие региона, количество и здоровье населения – это взаимосвязанные понятия, по потенциалу которых оценивается перспективы реализации стратегических планов. Для провинций Северовостока Китая (Дунбэй) проблема трудовых ресурсов не имеет решающего значения, поскольку демографический потенциал КНР практически неисчерпаем. В отличие от Дунбэя, для субъектов РФ ДФО это наиболее острая проблема, поскольку демографический потенциал российского государства практически исчерпан и перспективы восполнения являются наиболее реальным риском для инновационного развития региона.

Наши наблюдения указывают на связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей, которая проявляется в том, что уровень здоровья как медико-демографическая и социальная категория представляет важную составную часть социально-экономического понятия «уровень жизни населения».

Состояние здоровья дальневосточников существенно зависит от того, как они живут, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья – чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот. Очевидно, что здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого отдельного индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, тем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал положительного развития в целом.

Одним из ключевых факторов кризисного состояния здоровья населения Дальнего Востока России, на наш взгляд, является механизм формирования социально обусловленных различий в уровне здоровья дальневосточников и жителей других регионов страны. Уменьшение или сглаживание неравенств в охране здоровья рассматривается сегодня в мире как неотъемлемая составная часть государственной политики, направленной на поддержание и совершенствование уровня общественного здоровья.

В условиях современной России эта проблема приобрела особую актуальность, поскольку стремительная рыночная трансформация всех сфер жизнедеятельности общества неизбежно сопровождается существенным перераспределением доступа различных социальных групп ко многим социальным, психологическим и экономическим ресурсам, оказывающим влияние на их благосостояние и здоровье. В зоне повышенного риска по уровню заболеваемости, инвалидности и смертности оказалась значительная часть населения субъектов РФ ДФО.

Именно в этой связи имеет место острая необходимость ориентации социальной и инвестиционной политики на создание условий, аналогичных существующим в европейских районах страны. И здесь, прежде всего, речь идет о культуре, образовании, здравоохранении, рекреации, жилищных условиях и т. п. Формирование таких условий на всем огромном, слабозаселенном пространстве Дальнего Востока России представляется весьма спорным и дорогостоящим проектом. Однако, возможно создание нескольких опорных городов в южной зоне региона, которые стали бы центрами культурного, экономического и социального притяжения. Важнейшей задачей в этой связи является формирование постоянного населения региона с высокими показателями здоровья, что снизит миграционные устремления части дальневосточников.

В настоящее время социальная дифференциация российского общества зашла очень далеко, а старые механизмы социальной интеграции разрушены почти до основания. Понятно, что ни о какой однородности и едином мейнстриме речь уже не идет.13 При этом отсутствие в течение всего периода рыночных реформ сколько-нибудь серьезных массовых выступлений классового характера позволяет ставить вопрос о том, что анализ современного дальневосточного общества в рамках подходов, разработанных применительно к обществам классового типа, явно недостаточен. Поэтому следует описывать происходящие на Дальнем Востоке России социальные процессы через призму концепций горизонтальной стратификации, индивидуализации рисков и социальной эксклюзии.

Жизнь многих дальневосточников сегодня нельзя назвать достойной относительно жизни населения других регионов России, например жителей гг. Москвы, Санкт-Петербурга и центральных регионов страны. Жители ДФО в настоящее время ущемлены по реализации ряда прав (безопасное и здоровое жизненное пространство, условия труда, не наносящие вреда здоровью, безопасное детство и др.), детальным измерением которых пока никто не занимался. Тем не менее, их перечень почти однозначен, в частности право дальневосточника:

- на стабильную оплачиваемую работу;

- на доступную, качественную и безопасную медицинскую помощь;

- на свободный доступ к образованию и культуре;

- на свободный доступ к социальным сетям;

- на адекватное жилище.

Это подтверждает и анализ результатов определения людьми собственной идентичности в рамках исследования «Граждане новой России: кем они себя ощущают и в каком обществе хотели бы жить?». Анализ однозначно показал, что принадлежность к той или иной социально-профессиональной группе, ни тем более к людям определенного материального достатка не относятся к числу доминирующих идентичностей как россиян вообще, так и наиболее неблагополучной (с точки зрения материального положения) их части. В этой связи с точки зрения термина «социальная эксклюзия», многие дальневосточники могут отнести себя к группе отверженных, по причине того, что им стали недоступны некогда привычные транспортные, образовательные, коммунальные, социальные и медицинские услуги. Причем разрыв между дальневосточниками и жителями европейской части страны в этом смысле продолжает расти, что подпитывает остающийся высоким уровень миграционного оттока населения из региона.16 Разрыв экономических, культурных, социальных и образовательных связей между жителями Дальнего Востока и Европейской части России сознательно или неосознанно блокируется транспортными ограничениями.

Транспортные ограничения. Дальний Восток России является важным звеном естественного транспортного моста между странами Западной Европы, Северной Америки и Восточной Азии. С одной стороны, это сухопутный мост, основой которого являются Транссиб и БАМ. Их суммарная пропускная способность превышает 110 млн т грузов в год и может быть увеличена. Более того, современные технологии позволяют преодолеть климатические и горногеологические сложности и создать на базе Транссиба скоростное железнодорожное сообщение. С другой стороны, Дальний Восток уже обладает базовой портовой инфраструктурой − здесь расположены 29 из 66-ти российских морских портов, в том числе такие крупные, как Восточный, Находка, Владивосток, Ванино. При этом навигация во всех основных дальневосточных портах является круглогодичной. Сочетание развитой портовой инфраструктуры и ускоренного сухопутного сообщения в будущем многократно увеличит возможности региона по оказанию транзитных транспортных услуг.

Но это грузовые перевозки, а пассажирские? Именно с этой точки зрения вопрос транспортной доступности для жителей региона различных частей России, и, наконец, логистических связей разных транспортных пассажиропотоков не рассматривался раньше и не рассматривается сегодня. В различных проектах программ по развитию региона рассматривается возможность использования транзитного потенциала Дальнего Востока России за счет создания новых и модернизации существующих транспортных магистралей, рост скорости транспортного сообщения и повышение пропускной способности позволят переключить на восточные регионы России часть грузопотоков по маршруту Азия– Европа–Азия. Это позволит не только быстрее окупить затраты в развитие инфраструктуры на востоке страны, но и увеличить ВРП ДФО за счет быстрого наращивания объема транспортных услуг.

В настоящее время в условиях вступления России в ВТО реализация высокого уровня доступности дальневосточникам глобальных рынков стран АТР повысилась в разы, в первую очередь, из-за роста их транспортной доступности. Но это, как правило, не является достижением отечественных перевозчиков, скорее всего это достижения перевозчиков из Китая, Южной Кореи, Японии и др. Именно в этой ситуации цена и качество транспортных услуг играют решающую роль. Поэтому сегодня более одной трети дальневосточников, а в недалеком будущем, и каждый дальневосточник посетят не Москву или СанктПетербург, а Пекин и Харбин.

Происходит это из-за того, что отечественные предприятия и организации пытаются сохранить свое монопольное положение на региональных рынках, не замечая того, что уже давно чисто с психологических, а затем и рыночных позиций проиграли конкурентную борьбу бизнесу из Поднебесной.17 Попытки отечественных производителей, предоставляющих дальневосточникам транспортные, медицинские, образовательные, туристические и иные услуги по монопольной цене и качеству, окончились глобальным провалом. Продукция предприятий и организаций КНР доминирует во многих секторах рынка субъектов РФ ДФО. Последствия такого положения вещей с точки зрения стратегии развития Дальнего Востока России непредсказуемы.

Отдельно стоит вопрос о транспортных ограничениях для дальневосточников внутри ДФО с точки зрения социальной эксклюзии. Перемещение значительной части населения субъектов РФ ДФО, особенно жителей отдаленных северных и сельских поселений за получением доступных образовательных, медицинских, социальных и других услуг, иногда ограничены полным отсутствием внутрирегиональных транспортных связей. Во многих случаях речь идет даже не о ценовых характеристиках транспортных услуг. Например, один из авторов этой публикации в феврале 2013 года для выполнения задания по плановой командировке в столице Чукотского автономного округа г. Анадыре, был вынужден провести в самолете двое суток, преодолев более 20 тыс. км. Поскольку из столицы ДФО г. Хабаровска в Анадырь можно долететь только через столицу России г. Москву. Последний прямой рейс Хабаровск−Анадырь был осуществлен в 2012 году.

Аналогичные или более сложные ситуации сформировались в большинстве субъектов РФ ДФО относительно транспортной доступности жителей отдельных муниципальных образований, когда муниципальный транспорт прекратил свое существование, а предпринимателям стало невыгодно осуществлять внутрирегиональные или внутрирайонные пассажирские перевозки. Причем это касается не только авиатранспорта, но и железнодорожного, речного и автомобильного. Причем, следует отметить, что жители сельских и отдаленных поселений готовы в отдельных случаях заплатить любые деньги, например, чтобы попасть в столицу региона. То есть речь уже не идет о ценах и тарифах, речь достаточно часто идет о самой жизни дальневосточников.

Может возникнуть вполне законный вопрос: «Какое отношение нарушение транспортной доступности имеет к системе охраны здоровья населения региона?». Оказывается, самое прямое. По мере нарастания процессов модернизации в системе здравоохранения ДФО, которые сопровождаются свертыванием «неэффективных» коек в сельских и отдаленных ЛПУ, с последующим закрытием сельских участковых больниц, сельских врачебных амбулаторий, реорганизации Центральных районных больниц в Региональные или межрайонные центры специализированной медицинской помощи, разрушается единая организационная среда сельского здравоохранения.

Именно в этой ситуации происходит «перекачивание ресурсов (кадровых, материально-технических и финансовых) на региональный уровень, где производятся преимущественно специализированные услуги. А первичная медикосанитарная помощь повсеместно сворачивается, поскольку закрываются ЛПУ первичного уровня. И ведь именно на этом уровне и должны реализовываться основные технологии профилактики, ранней диагностики, диспансеризации и реабилитации.

Первичный уровень медицинской помощи для многих жителей ДФО становится недоступным, поскольку закрыты неэффективные больницы, поликлиники, врачебные амбулатории, а из поселения несколько лет назад уехал последний врач. Для жителей этих поселений остается доступной только доврачебная медицинская помощь (фельдшер, фельдшер-акушерка, патронажная медицинская сестра, зубной врач и техник), а к врачу надо ехать в соседний поселок или райцентр. Вот тут то и начинается реализация социальной эксклюзии с точки зрения ограничения транспортной доступности. Регулярные транспортные пассажиропотоки свернуты во многих субъектах РФ ДФО. Однако, если в Европейской части России, между отдельными населенными пунктами имеются, хотя бы автодороги, а расстояния измеряются десятками километров, то на Дальнем Востоке России автодорог зачастую нет, а имеются только «направления», а расстояния между поселениями чаще всего измеряются сотнями километров бездорожья. Поэтому в отдельных случаях доставить пациента к врачу, или врача к пациенту даже в экстренных ситуациях становится не решаемой проблемой. Сколько дальневосточников ежегодно гибнет из-за того, что врачебная помощь оказалась для них недоступной, неизвестно. Специальной статистики по этому вопросу не ведется…

В целом же, если анализировать динамику последнего десятилетия в России, то наблюдается положительная тенденция снижения доли пациентов, отказывающихся от получения необходимой медицинской и медикаментозной помощи в силу отсутствия денег, необходимых для оплаты того или иного вида помощи (рис. 89).

Рис. 89. Доля домохозяйств, члены которых в течение 12-ти месяцев до опроса отказались от получения необходимой медицинской и медикаментозной помощи только из-за нехватки денег, по видам помощи (% домохозяйств от всей выборки домохозяйств) Источник: данные РМЭЗ (2000–2009 гг.)

Конечно, причин ограничения доступности медицинской помощи для населения достаточно много. В частности это физические и экономические ограничения доступности по различным критериям, в частности по уровню доходов различных групп населения, распространенности практик легальной и нелегальной (теневой) оплаты медицинской помощи и медикаментов и др. Однако в условиях ДФО транспортные ограничения доступности медицинской помощи в рейтинге причин занимают одно из ведущих мест.

Тем не менее, в течение последнего десятилетия наблюдалось снижение отказов в получении необходимой помощи практически по всем видам производства медицинских услуг, за исключением услуг стоматологов.19 Это единственный вид помощи, по которому за последние несколько лет наблюдался рост отказов. Если в 2000 г. часть заболевших людей отказывалась от приобретения необходимых лекарств: доля респондентов, ответивших, что у них нет достаточных средств на приобретение медикаментов, составляла 16,7 %, то к концу десятилетия этот показатель упал до 7,6 %.

Ограничения по уровню бедности. Рыночные преобразования в России сопровождались нарастанием неравенства и несправедливости в распределении ВВП. Согласно данным Росстата, неравенство в России достигло такого уровня, которого нет ни в одной из стран G20. В Скандинавии отношение доходов 10 % самых богатых к 10 % самых бедных в среднем 4,5-5. Для Европы в целом этот показатель находится на уровне 7-8, в отдельных странах – до 11. В России сегодня 16, а в Москве – 42-43. Интересно, что в эту выборку попадает 93-97 % населения, без учета олигархов. К сожалению, управляющие структуры не реагируют на растущее неравенством граждан. А проблема избыточного неравенства, в свою очередь, тесно связана с социально-психологическим состоянием общества, с его здоровьем и репродуктивным поведением.

Более 10-ти лет назад академик РАН Чазов в своем письме, адресованном руководству страны, высказал мнение о том, что в России проблема смертности и рождаемости возникла и усугубляется именно из-за того, что общество погрязло в пучине неравенства и бедности. Расслоение оказывает очень серьезное деморализующее действие на население и его здоровьесохраняющее поведение. Причем в различных регионах уровень неравенства неоднозначен.

При усилившейся мозаичности российского пространства разделить регионы по типам становится все сложнее. Комплексную оценку можно проводить качественными и количественными методами. Ограниченность любой типологии, сделанной на основе статистики, вполне понятна, но пока нет возможности дополнить ее формализованными оценками степени изменений в динамике образа жизни, человеческого и социального капитала в регионах, а также стратегий адаптации населения.

Сегодня проводимый анализ регионов России по методике оценки демографического профиля бедности позволяет выделить шесть основных типов регионов по 4 индикаторам:

- масштабу бедности (доле каждого демографического типа среди всех бедных домохозяйств);

- распределению дефицита дохода по типам домохозяйств (в % от общего дефицита дохода);

- риску попадания в группу бедных;

- среднему дефициту дохода для каждого демографического типа..

Если схематично представить расположение регионов разного типа на карте страны, то схема качественной структуры бедности будет выглядеть следующим образом (рис. 90).

Рис. 90. Схема типов регионов с выделением наиболее уязвимых групп населения

В целом анализ уровня и профиля бедности в регионах по данным НОБУС22 оставляет много открытых вопросов. Это объясняется и множественностью факторов, влияющих на региональное неравенство, и проблемами репрезентативности выборки даже в регионах с большим числом обследованных домохозяйств. Тем не менее, проведенный анализ свидетельствует о том, что независимо от методологии измерения наблюдаются значимые региональные различия в уровне и профиле бедности.23 Это дает основание говорить о том, что определенные категории дальневосточников, в первую очередь, семьи с детьми и пенсионеры, автоматически попадают в группу риска по снижению доступности медицинской помощи.

Ограничения в доступности социальных благ и неудовлетворенность уровнем достатка семей накладывает определенный отпечаток и на жизненные планы респондентов. Разброс показателей желания сменить место жительства в целом по выборке выглядит следующим образом: обязательно сменю – 31,3 %, возможно сменю – 23,3 %. Пожалуй, нет и определенно нет – 21,3 % и 8,3 %. Наиболее консервативной показала себя группа респондентов имеющих 3 и более детей. Из них 77,3 % не планируют осуществлять переезд. Напротив, 73,5 % семей без детей, 40,8 % с одним ребенком и 34,2 % с двумя детьми имеют устойчивое желание сменить место жительства.

Решение задач по изменению социальной инфраструктуры ДФО. Реализация программных мероприятий по преодолению многочисленных проблем социальной инфраструктуры региона должна проводиться с учетом существенных различий в природно-климатических условиях обширной территории ДФО, которые предопределяют возможности наращивания постоянного населения на одних территориях и резко ограничивают их на других территориях (прежде всего, на территориях Крайнего Севера). Именно там, по мнению реформаторов целесообразнее формирование временное, постоянно сменяемое население.

Дальний Восток России теряет население в миграционном обмене с другими российскими регионами. Добиться быстрого роста населения уже в ближайшие годы, учитывая долговременность тенденции суженного естественного воспроизводства и значительную инерционность демографического развития, можно только за счет значительного миграционного прироста. Для этого необходимо резко повысить экономическую и социальную привлекательность ДФО и проводить активную селективную миграционную политику, учитывающую потребности в необходимых кадрах и потенциальные риски быстрого наращивания населения за счет пришлого населения. Поскольку миграционный потенциал большинства российских регионов уже крайне низок, ориентироваться придется, прежде всего, на мигрантов из стран СНГ и соотечественников из-за рубежа.

Модернизация здравоохранения и повышение социальной привлекательности региона. Решение этой задачи невозможно без улучшения здоровья и снижения смертности населения. Многие субъекты РФ ДФО выглядят неблагоприятными даже в ряду других федеральных округов. Тем не менее, показатели количественной обеспеченности территории и населения социальной инфраструктурой большинства субъектов РФ ДФО в определенной мере можно сравнивать с центральными регионами страны. Однако их качественная составляющая оставляет желать лучшего, как относительно образовательных учреждений, так и относительно учреждений здравоохранения. Большинство планируемых программных мероприятий не рассматривает проблему с точки зрения нового строительства, а делается попытка решить проблемы за счет реконструкции и модернизации имеющихся основных фондов социальной инфраструктуры, хотя износ значительной их части превышает 70 %.