Предисловие

Не вернувшимся…

К сожалению, ситуацию, сложившуюся в настоящее время с термином "лапаростомия", нельзя назвать иначе, как трагическим недоразумением. Одним и тем же словом "лапаростома" в медицинской литературе именуется, как метод открытого ведения брюшной полости (собственно лапаростомия), так и, практически ничего не имеющий с лапаростомией общего, метод так называемых "этапных" или "программируемых" ревизий-санаций брюшной полости. Последний метод предусматривает постоянно закрытую лапаротомную рану в промежутках между кратковременными периодическими ревизиями, со всеми неизбежно вытекающими из этого факта последствиями: травматизацией брюшинного покрова и органов, значительной постоянной внутрибрюшной гипертензией, сохранением длительно недренируемых отделов брюшной полости с неизбежным формированием в них вторичных гнойных очагов, отсутствием постоянного естественного потока экссудата из брюшной полости во внешнюю среду, невозможность купирования перитонеального процесса в ходе одного первичного оперативного вмешательства. Отождествлять метод периодических ревизий с методом ведения брюшной полости в постоянно открытом состоянии (лапаростомией), детали применения которого будут подробно изложены ниже, является как принципиально, так и терминологически неверным.

В настоящей работе автор стремился на основании опыта коллег и своего собственного, используя данные литературы, сформулировать представления о динамике патогенеза такой тяжелой абдоминальной хирургической патологии. Основное внимание при этом обращено на формирование представлений о состоянии иммунных барьеров, сосудистого русла брюшной полости её органов, а также смежных с ней областей. Затем, исходя из этих представлений, определить основные тенденции развития патологического процесса, непосредственно угрожающие жизни больного при тяжелых формах перитонита и острой кишечной непроходимости, поскольку только знание ключевых патофизиологических тенденций, позволяющее своевременно прогнозировать развитие основного заболевания и его возможных осложнений, открывает путь к определению правильного направления лечебных усилий, объективно обоснованному выбору оптимального вида оперативного пособия и последующей терапии. Хорошо известно, что в любой сложной клинической ситуации только патогенетически обоснованный диагноз и прогноз позволяют опередить развитие неблагоприятных изменений в организме больного и предотвратить их дальнейшее углубление. Для ситуаций, связанных с тяжёлой хирургической абдоминальной патологией, данное положение является более чем актуальным.

Одним из важных преимуществ метода открытого ведения брюшной полости является то, что он позволяет в динамике каждой конкретной ситуации оперативно и максимально точно, на основе объективно сформулированного прогноза определить показания к применению каждого из вариантов оперативного пособия и послеоперационного ведения. В настоящей работе в доступной форме изложена методика одного из наиболее эффективных на настоящий момент методов оперативного лечения применяемых в настоящее время при хирургической катастрофе в брюшной полости.

Автор выражает глубокую благодарность сотрудникам хирургической клиники Новокузнецкого ГИДУВа, разработавших под руководством проф. Я.Б.Юдина и проф. Э.М. Перкина в настоящем виде метод открытого ведения брюшной полости, Ю.Д Прокопенко, впервые применившему покрытие из перфорированной полиэтиленовой плёнки; своим коллегам хирургам и анестезиологам-реаниматологам, принимавшим участие в совместной работе: С.К. Башловкину, С.А. Демину, С.Ф. Колтакову, В.В. Панову, В.П. Шевченко, А.В. Шнайдеру, всем сотрудникам хирургических и реанимационных отделений, принимавших самое непосредственное участие в совершенствовании метода лапаростомии и возвращении к жизни порой практически безнадежных больных.

Работа написана большей частью на материале хирургических отделений городской клинической больницы № 12, городской больницы № 3, центральной клинической больницы СО РАН г. Новосибирска, а также городской больницы № 1 г. Новокузнецка, где в течение многих лет успешно применяется метод открытого ведения брюшной полости. Общее количество больных с 1986 по 2003 год составило 238 человек. Уровень летальности по описанным нозологиям, как правило, не превысил 20%. При этом необходимо учесть, что метод открытого ведения брюшной полости – лапаростомия, применяется почти исключительно у больных, относящихся к категории крайне тяжелых, как по основному заболеванию (запущенный перитонит, в т.ч. послеоперационный, кишечная непроходимость с давностью сутки и более, ущемленные грыжи, осложненные некрозом и разрушением кишки, деструктивно-некротический панкреатит и т.п.), так и по совокупности сочетанной, в основном возрастной, патологии. Подобные больные при лечении традиционным "закрытым" методом погибали в 60-90% случаев, что подтверждается и данными других авторов (Гостищев В. К., 1992; Савчук Б. Д., 1979; Савельев В. С., 1986, 1993). Снижение летальности, по меткому выражению одного из наших коллег, "не на проценты, а в разы", по мнению автора и его товарищей по работе даёт достаточно оснований предложить применение открытого ведения брюшной полости в условиях тяжелых хирургических ситуаций в качестве метода выбора. Тем более, что дополнительные материальные затраты при этом минимальны.

Крайне тяжелая хирургическая патология, почти исключительно при которой применялся открытый метод ведения брюшной полости, является очень разнородной. Это касается тяжести исходного состояния больных, их возраста, наличия сопутствующих заболеваний и повреждений и т.д. Контингент больных также очень сильно различается и по нозологическому признаку, например: послеоперационный перитонит после различных плановых и экстренных операций, перитонит на почве деструкции аппендикса или желчного пузыря, перитонит возникший в результате сочетанной (например, автодорожной) травмы или ранения органов живота холодным/огнестрельным оружием, т.е. на фоне шока и значительной кровопотери, а также сопутствующих повреждений; прободение кишки на фоне субкомпенсированной опухолевой непроходимости и т.п. Подобные особенности, хорошо знакомые всем практическим хирургам, с одной стороны, значительно затрудняют составление статистически достоверных материалов. С другой стороны, не обусловленное непосредственно лечебной необходимостью расширение показаний для применения метода у больных средней тяжести исключительно из тактических соображений, без сомнения, улучшило бы статистику, но вряд ли прибавило бы ей достоверности. Изложенные моменты, по мнению автора, дают возможность перенести акцент в предлагаемой вниманию читателей работе с представления статистических данных и их анализа, на изложение, прежде всего, патофизиологических и лечебных вопросов.