ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Целью настоящей работы не является проведение сравнительного анализа всех существующих в настоящее время методов лечения перитонита, острой кишечной непроходимости и других видов острой абдоминальной хирургической патологии, однако, исходя из представленных выше сведений, собственного клинического опыта и опыта своих коллег, автор считает возможным предложить следующие рекомендации.

При типе разлитого перитонита, условно названного "ожогом брюшной полости" предоперационная подготовка должна быть направлена в первую очередь на неотложную коррекцию имеющихся водно-электролитных нарушений, т.е. относительной (за счет шоковой вазодилатации, тканевой гидратации) и абсолютной гиповолемии. Острый характер этих нарушений, относительно небольшая глубина расстройств позволяет, как правило, в течение 1-2 часов возместить основной объём потерь и тем самым создать приемлемые условия для проведения оперативного вмешательства. Своевременная операция оптимального объёма и последующая интенсивная послеоперационная, в первую очередь инфузионная, терапия дают возможность предотвратить значительные расстройства микроциркуляции в кишечной стенке и не допустить тем самым развития развёрнутого синдрома кишечной недостаточности. Относительно сохранная функция лимфатических коллекторов брюшной полости способствует своевременной эвакуации остатков токсических продуктов и экссудата, поэтому в подобной ситуации допустимо минимальное дренирование брюшной полости трубками, дренажами из перчаточной резины и т.п. при условии ее полной интраоперационной санации.

При "тотальном абсцессе брюшной полости" методом выбора, по мнению автора, является лапаростомия с пролонгированным, точнее постоянным, в течение нескольких суток, открытым ведением брюшной полости под перфорированной полиэтиленовой пленкой. Метод открытого ведения лапаротомной раны с использованием единственно доступных в то время мазевых повязок впервые был применен Микуличем и позже другими авторами: Ж.Л. Борр, Steinberg D. (1979) (по Юрчук В.А.и соавт., 2002); Maillard J. et al., 1979; Broome А., (1983), Макоха Н.С. (1984), Корепанов В.И. (1984). Но по причине отсутствия более подходящих материалов для защиты серозного покрова органов брюшной полости и недостаточной разработанности вопросов послеоперационной инфузионной терапии, данный метод оказался недостаточно эффективным, имел значительное количество осложнений, вследствие чего не получил в то время широкого распространения. В настоящем виде метод постоянно открытого ведения брюшной полости предложен сотрудниками кафедры детской хирургии Новокузнецкого ГИДУВа под руководством проф. Я.Б.Юдина (1995), более подробное описание метода будет представлено ниже.

В случае положительной динамики в состоянии больного и отсутствии обоснованных показаний для ревизии, при этой форме перитонита допустимо открытое ведение в течение нескольких суток без дополнительных ревизий вплоть до полной самопроизвольной санации брюшной полости и восстановления нормального энтерального питания. Это происходит, как правило, не ранее 4-5 суток с момента наложения лапаростомы. По литературным данным (которые совпадают с данными автора) условия для закрытия брюшной полости возникают в среднем на 6-8, в некоторых случаях до14 суток и более (Корепанов В.И., 1984; Рощин Г.Г. и соавт. 2002; Юрчук В.А.и соавт., 2002; Broome А. et al., 1983; Rotondo M.F. etc, 2003).

При тенденции развития патологического процесса по типу прогрессирующего гнойно-фибринозного перитонита Микулича, показания для санационных ревизий брюшной полости возникают более часто, хотя и далеко не всегда. В этом случае выбор между методами открытого ведения и периодических санационных ревизий зависит от того, насколько большая часть брюшной полости в данный момент вовлечена в перитонеальный процесс. Но и в этом случае, по мнению автора, следует склоняться не к запланированной периодичности ревизий (каждый день, через день и т.д.) (Charleux H. et al., 1980; Doutre L.P. et al., 1982; Duff J.H., Moffet J., 1981) а к обоснованности их (Fagniez P.L., 1980). При определении показаний к ревизии необходимо исходить из совокупной клинической картины заболевания, т.е. как динамики состояния брюшной полости, её органов, так и организма больного в целом: чем лучше состояние, чем отчётливее положительная динамика, тем менее показана ревизия. Принципы ведения брюшной полости при этой форме перитонита примерно аналогичны ведению обычной гнойной раны. То есть ревизия безусловно показана при появлении общих и местных признаков недостаточной санации первичного очага (абсцесса или флегмоны), дальнейшего распространения гнойного процесса, формирования затеков, вторичных метестатических очагов, нарастании интоксикации, функциональных расстройств и т.п. В то же время при положительной динамике, улучшении общего состояния основным критерием, определяющем допустимость закрытия лапаростомы, является тот же показатель – полное восстановление адекватного энтерального питания.

Течение патологического процесса по типу перитонеального токсико-септического шока приводит, как правило, к неблагоприятному исходу (80-90% по литературным данным) при любом методе лечения. Это обусловлено практически полной несостоятельностью всех рубежей иммунных барьеров между энтеральной средой с её высокотоксичным содержимым и всеми другими внутренними средами организма, в первую очередь магистральным кровотоком. Лапаростомия позволяет лишь несколько снизить уровень интоксикации, отчасти выполняя при условии адекватной инфузионной терапии функцию перитонеального диализа, что дает дополнительный резерв времени для восстановления функции почек и в меньшей степени печени. Основные надежды при этом возлагаются на методы экстракорпоральной детоксикации крови и лимфы.

Необходимо отметить, что и в этом случае инфузионная терапия наиболее эффективна, особенно в первые часы после операции, если она проводится в максимально возможном объёме, т.е. на пределе переносимости сердечно-легочной и выделительной системами. Это означает, что в условиях токсико-септического шока при наложенной лапаростоме, как и при ожоговом шоке, внутривенно уже в первые часы вводится максимально возможный объём жидкости (до 1 л/час и более по растворам кристаллоидов). Высокая скорость инфузии сохраняется вплоть до восстановления положительных значений ЦВД и полиурии, которые и являются на этом этапе лечения (как и при ожоговом шоке) базовыми критериями адекватности объёма и состава инфузионной терапии. Опасность перегрузки сердечно-сосудистой системы в обеих ситуациях (ожог и лапаростома) относительно невелика. И в том и в другом случае происходит активный "сброс" жидкости через "распахнутый настежь" интерстициальный сектор (обожженная поверхность, открытая брюшная полость). Поэтому опасность "перелить" больного в первые сутки после наложения лапаростомы не должна преувеличиваться, что, однако не уменьшает необходимости непрерывного врачебного контроля за состоянием больного и, как минимум, почасового мониторинга в объёме показателей ЦВД, диуреза, ЧСС, АД, уровня гемоглобина и гематокрита, аускультации лёгких, ЭКГ.

Клинически в первые 2-3 суток адекватность инфузионной терапии при наложенной лапаростоме по поводу перитонита или кишечной непроходимости определяется близкими к норме значениями ЦВД и восстановлением диуреза до уровня умеренной полиурии. Одним из ведущих ориентиров близкого к оптимальному темпа инфузии кроме ЦВД является обильное промокание повязки на лапаростоме - при этом петли кишечника как бы всплывают, и экссудат "переливается через край" лапаротомной раны. Постепенное очищение обильно отделяющегося перитонеального экссудата означает формирование необходимого потока жидкости из брюшной полости наружу. Достаточно большой объём такого стабильного потока дает возможность разгрузить перитонеальные лимфоколлекторы (см. выше) от токсинов во внешнюю среду, избежать накопления в них токсических продуктов, последующего их перемещения в другие образования РЭС и оттуда, в конечном счете, в общий кровоток. Как правило, к исходу вторых суток количество отделяемого по лапаростоме значительно снижается, полиурия уменьшается, нормализуется удельный вес мочи и концентрация основных компонентов в ней. Судя по всему, на этом этапе происходит санация лимфатических коллекторов брюшной полости, относительная нормализация их дренажной функции, улучшение свойств брюшинного покрова, восстановление физиологических потоков экс/транссудата и лимфы в полости брюшины и забрюшинном пространстве. Такая положительная динамика позволяет в свою очередь постепенно и осторожно снижать объём инфузионной терапии, ориентируясь на нормальный уровень ЦВД и умеренную полиурию, не допуская в то же время нарастания водно-электролитного дефицита и интоксикации. И в этой ситуации также, по нашему опыту, гораздо опаснее "недолить больного", чем "перелить" его. Соответствие объёма и содержания инфузионной терапии реальным потребностям организма должны строго контролироваться по клиническим и лабораторным данным вплоть до полного восстановления достаточного энтерального питания. Критериями восстановления функций желудочно-кишечного тракта в свою очередь являются следующие показатели: нормальная переносимость пищи в виде бульонов и протертых супов из натуральных продуктов; эффективный, с тенденцией к оформленному, без примеси мелены, стул. Хорошая переносимость нормального питания, т.е. объективно клинически подтвержденное восстановление резорбционной и барьерной функций кишки является основным и единственным показанием к закрытию лапаростомы.

В течение 1-3 суток после закрытия лапаростомы также показана активная инфузионная терапия вплоть до повторного полного восстановления адекватного энтерального питания, т.к. в этот период в большинстве случаев происходит временное ухудшение состояния. В процессе наблюдения за больными нами была неоднократно отмечена парадоксальная ситуация: кишечник при наложенной лапаростоме уже после купирования перитонеального процесса и восстановления своей функциональной состоятельности "чувствовал себя более комфортно" при открытом животе, чем после закрытия брюшной полости. Судя по всему, желудочно-кишечный тракт как бы "вспоминал" свое свободное пребывание практически вне тела зародыша в плодном яйце в процессе онтогенеза. Его последующее помещение в стесненные условия вертикально ориентированной брюшной полости прямоходящего человека, по-видимому, не было абсолютно физиологичным для функции пищеварения. Примерно так же, как жесткое костное кольцо тазовых костей женщины, необходимое для прямохождения, не является абсолютно физиологичным для функции воспроизводства, и в этом случае также имеет место своеобразный адаптационный компромисс.

Следует ещё раз отметить, что технически правильное наложение покрытия из перфорированной полиэтиленовой плёнки достаточно большого размера полностью снимает угрозу образования пролежней на кишке и возникновения вторичных кишечных свищей, которая в своё время имела место при применении мазевых марлевых повязок (Макоха Н.С., 1984). В рассматриваемой здесь группе больных подобное осложнение не встретилось ни разу. Также нами ни разу не отмечено развитие других осложнений: эвентрации, вторичного нагноения лапаротомной раны, прорастания грануляциями длительно находящихся в брюшной полости марлевых салфеток, травмирование петель кишечника наложенными на брюшную стенку швами, что совпадает с мнением и других авторов, применявших данную методику лапаростомии (Юрчук В.А. и соавт., 2002; Юдин Я.Б. и соавт., 1995).

Хочется дополнительно обратить внимание на то обстоятельство, что только постоянный непосредственный личный контакт между оперировавшим хирургом и дежурным анестезиологом-реаниматологом ОРИТ в процессе ведения больного, позволяет успешно миновать описанные выше два критических периода: первые 2 суток после первичного оперативного вмешательства и затем период предшествующий и последующий закрытию лапаростомы.