ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Отток лимфы от поджелудочной железы, и, следовательно, дренаж продуктов распада тканей при деструктивном панкреатите происходит почти исключительно через лимфатические коллекторы забрюшинного пространства верхнего отдела брюшной полости (субплевральные, парааортальные и соседние с ними). Из этих лимфоколлекторов через грудной лимфатический проток и верхнюю полую вену высокотоксичные продукты ферментативного протеолиза и липолиза попадают непосредственно в правые отделы сердца и далее в лёгкие, вызывая развитие соответственно кардио- и пульмонотоксического синдромов. Такая особенность лимфооттока объясняет недостаточную эффективность методов дренирования очага панкреонекроза со стороны свободной брюшной полости. Поэтому логичным патогенетическим и топографо-анатомическим подходом в данной ситуации является разобщение источника интоксикации - распадающейся ткани поджелудочной железы и соответствующего лимфатического коллектора. То есть при массивной деструкции поджелудочной железы необходима максимально анатомически возможная мобилизация железы и одновременно формирование путей выведения токсических продуктов за пределы организма, минуя лимфатическое и кровеносное русло. Методики дренирования только полости малого сальника через желудочно-ободочную связку, Винслово отверстие и пр., в том числе лапароскопические, этой задачи, к сожалению, не решают, поэтому в принципе заведомо недостаточно эффективны. Дренирование через Винслово отверстие потенциально опасно возникновением пролежня его стенок от дренажа с развитием аррозивного кровотечения из проходящих в непосредственной близости многочисленных сосудистых образований: v. cava inf., v.portae, aa. hepatica comm. et propria, a. et v. gastroduodenalis, a. et v. gastrica dextra и других. Кроме того, после вскрытия передней стенки малого сальника (lig. gastrocolica) значительная часть токсических продуктов под действием присасывающего действия дыхательных движений диафрагмы начинает перемещаться в поддиафрагмальное пространство, где всасывается через имеющиеся в брюшине этой области "люки" в лимфатическое русло, поступая затем через грудной лимфатический проток непосредственно в общий кровоток. Недостатки, органически присущие применяемым в настоящее время оперативным, и в том числе лапароскопическим методикам, обусловили необходимость поиска другого, более анатомически и главное патогенетически обоснованного решения задачи хирургического лечения деструктивного панкреатита. Актуальность решения этой задачи определяется как высокой частотой инфекционных (гнойных) осложнений при деструктивном панкреатите/панкреонекрозе (40-70%), так и крайне высокой летальностью при их развитии, достигающей 90% и более (Бурневич С.З. и соавт., 2000; Ветшев П.С., Крылов Н.Н., 2006; Толстой А.Д. и соавт., 1999)

При токсико-некротической форме острого панкреатита автором с хорошими результатами применялся следующий объём оперативного вмешательства. По вскрытии и санации брюшной полости широко раскрывалась полость малого сальника путем рассечения lig. gastrocolica. При преимущественном поражении хвоста железы мобилизовался селезеночный угол ободочной кишки путём пересечения соответствующих связок, после чего селезёночный угол кишки смещался медиально и книзу. Забрюшинная клетчатка вокруг поджелудочной железы инфильтрировалась большим количеством (500 мл и более) 0,25% или лучше 0,12% раствором новокаина. По нижнему краю железы рассекалась брюшина, затем тело поджелудочной железы сначала по нижней, а затем задней поверхности тупо пальцами, по возможности без повреждения её паренхимы, мобилизовалось вплоть до селезеночных сосудов. При этом крайне желательно было четко идентифицировать левую толстокишечную вену (v.colica sin.), которая в значительной части случаев впадает не прямо в воротную вену, а в её приток - селезеночную (v. lienalis) на любом участке от ворот селезенки до места впадения селезеночной вены в воротную (Максименков А.Н., 1972). Затем при поражении головки pancreas также после обильной инфильтрации забрюшинной клетчатки раствором новокаина вдоль наружного края "подковы" 12-перстной кишки производилась вначале её мобилизация по Кохеру, а затем по возможности (до брыжеечных сосудов) и головки поджелудочной железы. При необходимости создания хорошего пути для оттока из очага некроза дополнительно мобилизовывался и низводился печеночный угол ободочной кишки.

Оперативный приём в данном случае заключался в разобщении части брюшного органокомплекса (кроме почек и мочеточников, находящихся в отдельном фасциальном пространстве) от задней, т.е. реберно-поясничной стенки брюшной полости. Этим достигалось практически полное прерывание путей поступления токсических продуктов из очага некроза pancreas в лимфо- и кровоток. Вскрытые забрюшинные пространства дренировались через дополнительные разрезы в поясничной области справа и/или слева достаточно толстыми резино-марлевыми тампонами-сигарами (особенно если секвестрация железы, судя по её внешнему виду, представлялась неизбежной), либо широкими дренажами из перчаточной резины и трубками. Уточнение места этих дополнительных разрезов по краю нижнего ребра примерно по задне-аксиллярной – лопаточной линиям производилось путём выпячивания задне-боковой стенки живота рукой со стороны брюшной полости с целью выявления места наименьшего сопротивления. Данный участок поясничной области, прикрытый лишь апоневрозом поперечной мышцы живота (lamina profunda fascie lumbodorsalis) и хорошо видимый у лиц худощавого телосложения в типичном положении для производства паранефральной блокады по Вишневскому, называется spatium tendineum lumbale или rhombus lumbalis (Grunfeld) – поясничным ромбом Грюнфельда. Верхнюю границу ромба составляет нижний край m. serrati posterioris interioris и XII ребро, нижне-боковую – внутренняя косая мышца живота, а медиальную – m. erector trunci, сзади это анатомическое пространство покрыто m. latissimus dorsi (Корнинг Г.К., 1936; Максименков, 1972; Шевкуненко В.Н., 1947). Топографически точное и технически правильное проведение дренажных каналов в этом межмышечном промежутке по возможности тупым путём (кроме кожного разреза и надсечения фасции) позволяло избежать кровотечения, значительного повреждения тканей и последующего образования грыж. В то же время, сами дренажные каналы должны быть достаточно широки – "чтобы рука проходила". Достаточно большой просвет каналов позволяет не только эффективно отводить насыщенный гистолитическими ферментами инфицированный экссудат, но и своевременно эвакуировать отходящие секвестры железы, не прибегая к многочисленным повторным вмешательствам через срединный лапаротомный разрез, являющийся здесь по сути дальним, "окольным путём". Число повторных релапаротомий в последнем случае составляет от 5 до 14 (Винокуров М.М. и соавт., 2004), что вряд ли свидетельствует об оптимальности подобного доступа и его эффективности в плане санации очага деструкции. Непосредственно к железе подводились также дополнительные ирригаторы для введения лечебных растворов, иногда через дополнительные проколы. После этого петли кишечника накрывались перфорированной пленкой, верхний край которой заводился в полость малого сальника и укладывался на брыжейку низведенной поперечно-ободочной кишки по возможности между мобилизованной поджелудочной железой (тело и хвост) и задней стенкой брюшной полости.

Таким образом, поступление токсических продуктов из пораженных участков поджелудочной железы во внутренние среды организма сводилось к минимуму, и что очень важно, предотвращалось дальнейшее распространение гнойно-некротического процесса по забрюшинным клетчаточным пространствам, прогрессирование перитонита и интоксикации. Вопрос о заворачивании большого сальника в пленку в виде рулета решался индивидуально в зависимости от его состояния, степени воспалительной инфильтрации и деформации; в одном случае широкая прядь сальника была заведена в ложе мобилизованной железы (марсупиализация). Дополнительно через уже сделанные боковые разрезы в поясничной области дренажами из перчаточной резины или перфорированного полиэтилена с трубками дренировались поддиафрагмальные пространства, что кроме дренирования этих областей позволяло максимально уменьшить подсасывающее действие дыхательных движений диафрагмы.
Особо необходимо отметить, что анатомически правильное подведение дренажа к ложу железы через дополнительный разрез в поясничной области возможно только в положении больного на противоположном разрезу боку, поэтому изменение положения больного по ходу операции в обязательном порядке должно быть согласовано с анестезиологом заранее, т.е. ещё до поступления больного в операционную. Естественно, оперативное лечение должно сопровождаться соответствующей консервативной терапией в полном объёме в течение всего периоперационного периода.

В послеоперационном периоде нами во всех случаях было отмечено абортивное течение заболевания с быстрым снижением показателей интоксикации. Показания к закрытию лапаростомы определялись так же, как и при разлитом перитоните другой этиологии: снятие интоксикации и восстановление адекватного энтерального питания. К сожалению, ограниченный опыт (3 больных, все выжили) не позволяет провести анализ эффективности данного метода.