3.1. Рациональная фармакотерапия. Основные понятия

Фармакотерапия сегодня является наиболее динамично развивающимся сектором не только общественного здравоохранения, но и экономики в целом, и потребляющим все более и более средств. В связи с этим очевидна острая необходимость разработки методологических основ экономической оценки эффективности и качества фармакотерапии. В применении к лекарственным средствам экономический анализ получил название «фармакоэкономика».

В течение последних лет во всем мире происходит интенсивное развитие этой новой области знаний. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология становятся все более важным элементом управления качеством и эффективностью медицинской помощи, ее стандартизацией (Петров В.И., 2012; Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al., 1991; Drummond M., Banta D., 2009). Использование методологии фармакоэкономической оценки качества медикаментозной помощи позволит добиться минимизации затрат на лекарственное обеспечение не только без потери, но и с повышением качества оказания медицинской помощи. Внедрение этой методологии позволяет, по оценкам экспертов, снизить себестоимость медицинских услуг на 10-20 % за счет оптимизации лечебного процесса и сокращения сроков лечения распротсраненных заболеваний (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2002; Петров В.И., 2006; de Vries, T.P.G.M., 1993).

В современной медицинской практике существует термин –　рациональная фармакотерапия. Суть этого понятия заключается в　том, что врач в доступной форме объясняет пациенту, как и на что действует лекарственный препарат и каким образом достигается лечебный эффект. Однако для этого необходимы точные и ясные представления о механизме действия лекарства. При этом немаловажны знания и о другой составляющей, а именно о механизмах патогенетических звеньев патологического процесса. В　конечном итоге, терапевтический успех достигается, когда механизм действия лекарства подходит к механизму патогенетического звена, как ключ к замку. В этой связи следует подчеркнуть, что ЛС с　достаточно полно изученным механизмом действия могут быть важным инструментом для исследования патогенетических звеньев патологических состояний и открывают путь к научному направлению, которое можно обозначить как «фармакологическая патофизиология». По сути, в этом понятии объединяются механизмы действия лекарства и　патогенетические механизмы болезни. Именно это является основой патогенетического, а, следовательно, и наиболее эффективного лечения распространенных заболеваний.

В свое время основные положения рациональной фармакотерапии были предложены D.R.Laurence и P.N.Bennett (1960). Многократно адаптированные к ментальности врачей различных стран, они в целом сводятся к ряду вопросов, которые врач должен задать себе, прежде чем назначить конкретное лекарственное средство конкретному пациенту.

Рациональная фармакотерапия - быстро развивающееся направление клинической медицины и относится к синтетическим дисциплинам, базируясь на современных методах клинической диагностики, методологии доказательной медицины и клинической фармакологии. Специалисты разрабатывают научную систему применения лекарственных средств.

Монографии, научные издания, руководства, справочники, учебники и популярные издания, как правило, посвящаются лечению тяжелых заболеваний, требующих весьма серьезных вмешательств. Между тем в реальной жизни врач первичной медико-санитарной помощи сталкивается с множеством болезней и патологических синдромов, которые при правильном отношении, уходе и разумной помощи организму пациента со стороны лечащего врача, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением. Хотелось бы сосредоточить внимание читателей на той группе заболеваний, которые остаются, как правило, вне поля зрения «узких» специалистов, особенно тех из них, которые работают в сфере производства высокотехнологичных медицинских услуг.

Распространенные заболевания. К этой группе заболеваний относятся те болезни и патологические состояния, с которыми пациенты наиболее часто обращаются за медицинской помощью к врачу первого контакта - участковому врачу или врачу общей (семейной) практики. Среди заболеваемости по обращаемости ведущее место занимают болезни органов дыхания, кровообращения, затем инфекционные, онкологические заболевания и социально значимые болезни, при которых наиболее часто лечащий врач назначает стандартизованную терапию. Кроме того, существует значительный круг заболеваний и патологических синдромов, при которых лекарственные препараты применяются в хирургических отделениях в сочетании с патогенетической терапией для профилактики осложнений, обострений основного заболевания и т.п. (антибактериальная терапия) (Дьяченко С.В., 2010; Allegra L., Blasi F., de Bernardi B., et al., 2001; Stratchounski　L. Et al., 2001).

В программах подготовки врачей практически на всех факультетах отечественных медицинских ВУЗов число часов, отведенных изучению распространенных болезней с которыми ежедневно по многу раз сталкиваются практикующие врачи, уделено неоправданно мало внимания. Вот почему многие выпускники медицинских ВУЗов во время приема на работу при разговоре со старшими коллегами неожиданно для себя узнают, что в большинстве случаев им придется иметь дело с достаточно ограниченным кругом т.н. «распространенных болезней».

Если провести анализ заболеваемости по обращаемости любой территориальной поликлиники или больницы, обслуживающей все возрастные группы населения, причем, совсем не важно, где она расположена ─ в центре областной столицы или в маленьком, затерянном среди тайги рабочем поселке, то первое место займут пациенты, которые обращаются с вполне стандартным набором симптомов: лихорадка, кашель, насморк, общее недомогание, головная боль, повышение артериального давления и пр. Это, как правило, болезни органов дыхания ─ МКБ-10 Класс Х (J00 ─ J99). Причем чаще всего врачу приходится иметь дело с так называемыми острыми респираторными инфекциями (ОРИ) или острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Последующие места занимают пациенты, которые обращаются по поводу различных сердечнососудистых расстройств, повышения артериального давления и сопутствующих ему болям в области сердца, головной боли и пр. ─ МКБ-10 Класс IX (100-199) «Болезни системы кровообращения», а так же болезни костно-мышечной системы, мочеполовой системы, органов пищеварения и т.п. Тем не менее, во многих случаях оказания медицинской помощи при распространенных заболеваниях перед лечащим врачом стоит проблема ответа на вопрос: «Какой метод лечения из существующих стандартных технологий следует выбрать для конкретного пациента?».

Конечные и промежуточные итоги реформ отрасли здравоохранения оценивают по уровню состояния здоровья населения. В то же время, программы реформирования здравоохранения специфичны для каждой страны и　зависят от　эпидемиологии наиболее распространенных заболеваний. Как правило, в　процессе реализации программ реформирования проводится мониторинг распространенности заболеваний, показателей смертности, учета количества пролеченных больных и　примененных лекарственных средств, но　в　то же время нет никаких данных о　возникших ятрогенных синдромах. Успех программ реформирования здравоохранения во　многом зависит от　участия общества и　от　уверенности в　том, что лекарственные средства безопасны, поэтому не　следует забывать о　высоком риске неправильного их применения. Однако следует понимать и то, что более 50% ятрогенных синдромов, связанных с фармакотерапией могут быть предотвращены. Выявить, оценить и　предупредить их поможет системная работа по регистрации и управлению лекарственной помощью в рамках　программ реформирования здравоохранения, поскольку она является основой рационального и　безопасного применения препаратов, а　также приемлемости программ фармакотерапии распространенных заболеваний.

В то же время существует мнение отдельных специалистов о том, что качественная и безопасная лекарственная помощь населению России в последние годы стала малодоступной для значительной части граждан. До настоящего времени во многих регионах отсутствует спрогнозированная, экономически обоснованная единая государственная политика в организации обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения. Это, в свою очередь, снижает возможность реализации государственных гарантий прав граждан на получение лекарственной помощи, в т.ч. бесплатной и льготной. Имеющийся анализ организации лекарственного обеспечения медицинской помощи показывает, что до сих пор в этой области отсутствует четкий системный подход, в то время как рыночные преобразования в отрасли требуют не только реализации механизмов регулирования со стороны государства, но и поддержки здоровой конкуренции среди производителей.

На пути к рациональной фармакотерапии. Следует отметить, что российский фармацевтический рынок занимает скромное место с точки зрения макроэкономических показателей народного хозяйства России (по данным Росстата в последние годы он достигает чуть более 1% от ВВП), а расходы на медикаменты и медицинское оборудование составили всего около 2% от потребительских расходов домашних хозяйств. Вместе с тем, в силу социальной значимости состояние лекарственного обеспечения является важным индикатором общественного благополучия (Лин А.А., Соколова С.В., 2012). По данным опроса, проведенного ВЦИОМ в июле 2012 года, 40% россиян считают положение дел в здравоохранении одной из главных национальных проблем. Это подтверждается и отдельными независимыми оценками состояния здоровья россиян. Так, агентство Bloomberg опубликовало рейтинг стран по состоянию здоровья их населения, в котором Россия заняла 97-е место из 145. Ближайшие соседи России в рейтинге — Восточный Тимор (96 место), Ирак (98) и Украина (99). Значительное влияние на положение государства в рейтинге ВОЗ оказывает уровень доступности населения к ЛС и эффективности проводимой фармакотерапии распространенных заболеваний.

Фармакотерапия - быстро развивающееся направление клинической медицины. Специалисты в области современной фармакотерапии разрабатывают научную систему применения ЛС. Фармакотерапию относят к синтетическим дисциплинам, она базируется в основном на современных методах клинической диагностики, методологии доказательной медицины и клинической фармакологии. Различают следующие виды фармакотерапии:

В то же время задачи медицины на протяжении всей истории человечества остаются неизменными: установление диагноза, определение прогноза, облегчение страдания, восстановление нарушенных функций и предупреждение преждевременной смерти. Однако если облегчение страдания пациента врачам прошлого было зачастую подвластно, то борьба со смертью заканчивалась печально (Хапалюк А.В., 2007). Так Эммануил Гете в своем бессмертном произведении «Фауст» писал: «...du durchstudierst die gros' und kleine Welt, um am Ende gehn zu lassen, so wie dem Gott gafallt...» (...ты изучаешь макро- и микромир, чтобы в конечном итоге все оставить на попечении Творца...). Трудности, с которыми врачи прошлого сталкивались в борьбе с болезнями, породили в середине XIX в. так называемый терапевтический нигилизм, основной парадигмой которого был тезис о том, что «...мы можем распознать, описать и понять болезнь, но мы не должны даже мечтать о возможности повлиять на нее какими-либо средствами...».

Лишь во второй половине XX века прогресс теоретических медицинских наук и фармацевтической промышленности сделал успехи фармакотерапии вполне реальными, особенно в лечении инфекционных заболеваний (Селезнев Е.Ф., 2004; Дьяченко С.В., 2010). Однако понимание того, что не каждый случай применения, даже проверенных практикой лекарственных средств, является эффективным, пришло не сразу. Путь врачебной мысли от «терапевтического нигилизма» к «доказательной медицине» занял почти столетие (Воробьев К.П., 2005). Он прошел через период «лекарственного взрыва», когда с конца XIX и до середины XX века фармацевтический рынок был наводнен массой бесполезных, а порой и вредных лекарственных средств (Сулейманов С.Ш. с соавт., 2000; Селезнев Е.Ф., 2004; Тельнова Е.А., 2011).

Производство медицинских услуг в современном обществе тесно связано с ростом инноваций, появлением стандартов опережающих технологий и методов фармакотерапии. Однако критический анализ медицинской информации указывает на то, что наблюдается неуклонный рост риска нерациональных решений в медицинской практике и, как следствие, значительный рост уровня ятрогений. Рациональное использование лекарственных средств, по определению ВОЗ, которое было выработано в конце ХХ века и отображалось во многих документах, состоит в применении лекарственных средств согласно клиническим показаниям, в дозах, соответствующих индивидуальным потребностям пациента, в течение адекватного периода времени и по минимальной цене для больного и общества (World Health Organization, 1982-1997). Тем не менее, по данным именно этой международной организации, во всем мире в начале XXI века более 50% всех лекарственных средств выписывается или продается без соблюдения необходимых условий, а более 50% пациентов применяют лекарства, не соблюдая правил. Кроме того, 1/3 населения Земли не имеет доступа к основным лекарственным средствам (WHO, 2012).

В настоящее время ВОЗ разработала Концепцию рационального использования лекарственных средств, которая подразумевает, что пациенты получают лекарственные препараты (по возможности имеющие низкую стоимость) согласно клиническим показаниям, в дозах, отвечающих их индивидуальным потребностям, на протяжении необходимого времени. По данным ВОЗ, нерациональное использование лекарств вызвано недостатком необходимых знаний об их назначении и использовании, экономическими факторами, отсутствием регулирующих систем, культурологическими факторами, системой воззрений общества, плохим обменом информацией и недостатком объективной информации о лекарственных средствах, а также коммерческим продвижением лекарств. Для оценки использования лекарственных средств применяют анализ ABC (классификация лекарственных средств по финансовым затратам), анализ VEN (классификация лекарственных средств по критериям: жизненно важные — V, необходимые — E, второстепенные—N), методологию ATC/DDD (Anatomical, Therapeutical, Chemical/Defined Daily Dose).

Проводимый ВОЗ анализ эффективности мероприятий по рациональному использованию ЛС показывает, что около 50% государств реализуют программы информирования общественности об использовании ЛС. Около 40% государств поддерживают независимое непрерывное обучение медицинских работников, назначающих ЛС, а также имеют центры информации о ЛС. Приблизительно в 60% стран клинические рекомендации регулярно обновляются. Более 70% стран имеют национальный перечень основных ЛС, 30% из них используют этот перечень для возмещения расходов по медицинской страховке. Однако, несмотря на это, система мониторинга ВОЗ показывает, что за последние 15 лет в большинстве стран не произошло существенных улучшений в использовании ЛС, нерациональное использование ЛС остаётся серьёзной проблемой.

В сложившейся практике фармакотерапии правильнее будет говорить именно о рациональном использовании лекарственных средств. Однако трудности данного процесса предопределены не только многообразием лекарств, но и, главным образом, отсутствием формализации и единого понимания термина «рациональное лечение», а также – единых алгоритмов выбора и назначения лекарств. Рациональное применение лекарственных средств чрезвычайно затрудняется также и в связи с тем, что применение лекарств нередко предопределяется воздействием весьма многочисленных факторов.

Выбор лекарства, надлежащее назначение лекарства (Good Prescribing), которое может оказаться для конкретного больного наиболее эффективным и в то же время безопасным, – один из сложнейших процессов в деятельности врача. Сложность выбора лекарства – это, прежде всего, сложность обоснования (мотивации) выбора, представляющего собой многосторонний и глубокий аналитический процесс.

Игнорирование необходимости тщательного обоснования выбора лекарства, назначение лекарства больному только по существующим рекомендациям или интуитивно и эмпирически может быть одной из причин неэффективности лечения, особенно, если учесть, что большинство этих рекомендаций носит общий характер. Можно ли выбрать для конкретного больного наиболее приемлемое лекарство, руководствуясь только приводимыми в различных руководствах и справочниках рекомендациями? Ответ однозначен: при подобном подходе вероятность иррационального назначения лекарства весьма велика, поскольку при этом не учитываются ни индивидуальные особенности пациента, ни наличие у больного сопутствующих заболеваний.

Важную роль в процессе рационализации лекарственной терапии занимают и клинические испытания. Врачи и больные хотят быть уверенными в том, что назначенные препараты облегчат симптомы или исцелят пациента. При этом, они надеются, что лечение будет безопасным. Именно поэтому необходимо проведение клинических испытаний у человека. Клинические испытания – это необходимая часть процесса разработки любого нового препарата или расширения показаний для применения лекарства, уже известного врачам (Wulff H.R. &. Gшtzsch P.C, 1972). Клинические исследования являются неизбежным видом научной деятельности, без которого невозможны получение и отбор новых более эффективных и безопасных лекарств, а также вывод из употребления устаревших малоэффективных препаратов (Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Shea BJ. et al.,2007).

Успехи фармакотерапии последнего десятилетия тесно связаны с развитием принципов и технологий клинической фармакологии и «доказательной медицины», на базе которых регламентируется обоснованная фармакотерапия. Результаты этих исследований способствуют внедрению в клиническую практику новых технологий, направленных на замедление развития болезни и отсрочку тяжёлых и летальных осложнений (β-адреноблокаторы и спиронолактон при лечении ХСН, применение ингаляционных глюкокортикоидов при бронхиальной астме, ингибиторов АПФ при гипрертонической болезни и др.). Расширились обоснованные доказательной медициной показания к длительному и даже пожизненному применению ЛС. В этой связи весьма важным является

Клиническая фармакология – наука, занимающаяся изучением лекарственных средств применительно к человеку, а фармакотерапия подразумевает практическое применение ЛС в лечении того или иного заболевания с учетом его этиологии, патогенеза, клинического течения, наличия обострений и дальнейшего прогноза. Она базируется на данных, как медико-биологических наук, так и на фактическом материале клинических дисциплин. Фармакотерапия представляет собой синтез сведений о закономерностях действия лекарственных средств в норме и в условиях нарушения жизнедеятельности организма, зависимости их эффекта от многих сопутствующих факторов (возраста, функционального состояния отдельных органов и систем, совместного приема лекарственных средств и пищи, особых состояний женского организма, выраженности патологического процесса и т.д.).

Связь между клинической фармакологией, фрмакотерапией и доказательной медициной настолько тесная, что порой трудно провести между ними грань, так как они базируются на общих принципах, ставят перед собой общие цели и задачи - проведение эффективной, грамотной, безопасной, рациональной, индивидуализированной и экономной терапии. Специалист в области фармакотерапии определяет стратегию и формирует цель лечения, а в области клинической фармакологии - обеспечивает тактику и технологию достижения этой цели (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005).

По данным обширного анализа, проведенного проф. Триши Гринхальха, только немногим более 20 процентов медицинских вмешательств (лекарственная терапия, хирургия, рентгенодиагностика, анализы крови и т.д.) основываются, на надежных научных сведениях. Даже опытный врач-консультант встречается с научной неопределенностью в среднем три раза у каждых двух пациентов (Гринхальх Т., 2004). Эффективность лечения стала предметом адекватно проведенных и правильно обработанных исследований.　Доказательная медицина предполагает понимание языка любых медико-фармацевтических статей, использование целого ряда специально разработанных правил для того, чтобы выделить те проведенные и опубликованные научные исследования, которые заслуживают доверия. Во всех развитых странах доказательная медицина заявила о себе как государственная политика в области здравоохранения, а не просто методика выбора препаратов и схем лечения.

Рациональная фармакотерапия, стандартизация и доказательная медицина. Россия с точки зрения реализации технологии рационализации применения ЛС находится в начале этого совсем не гладкого пути. При широком спектре возможностей современной медицины адекватный выбор метода лечения гарантирован только в том случае, если практикующие врачи будут владеть объективной информацией об эффективности и безопасности различных вмешательств и получать из огромного потока информации именно необходимые и достоверные данные (Власов В.В., 2001).

Именно в сегодняшней, далеко не простой ситуации, когда Министерство образования РФ вынужденно снижает порог уровня единого государственного экзамена по литературе для выпускников средних школ, когда многие студенты медицинских ВУЗов не в состоянии внятно выразить свои мысли и освоить стандартную программу обучения, когда многие врачи-клиницисты при сдаче сертификационного экзамене не в состоянии продемонстрировать приемлемого уровня профессиональных компетенций, становится очевидным фактом, что в основе отсталости отечественной медицины лежит кадровый кризис. Причем не следует сводить все кадровые проблемы только к количественным показателям и структурным диспропорциям, наиболее важной проблемой является недостаточный уровень профессиональной подготовки значительной части специалистов в отрасли здравоохранения (Дьяченко В.Г. с соавт., 2011).

А между тем, что бы практикующий врач был способен работать в рамках реализации стандартных технологий (порядков и протоколов оказания медицинской помощи), используя современные подходы к рациональной фармакотерапии, осуществляя адекватный выбор и применение лекарственных средств, необходимо наличие определенного уровня общекультурных и профессиональных компетенций, а так же знание основных принципов доказательной медицины (Петри А, Сэбин К., 2009; Nakajima, H., 1992).

Если говорить об общекультурных компетенциях, то, прежде всего – это способность анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук. Что тже относительно профессиональных компетенций, то, с одной стороны – это способность выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат, а так же способность к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, а с другой стороны – это способность проводить клиническое обследование, оценивать результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала.

Конечно, требования к компетенциям практикующего врача настолько многогранны, что ограничить их было бы неправильным шагом, однако, и расширять их до бесконечности так же не следует. Хотя считаем возможным упомянуть о некоторых из них. В частности, о способности проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, патогенетически оправданных методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики; о способности к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей, с учетом законов течения патологи; о способности выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом.

В условиях модернизации здравоохранения России, формирования и интенсивного развития негосударственного сектора, внедрения рыночных механизмов и т.п., органы управления здравоохранением должны иметь возможности проведения постоянной оценки уровня и качества работы каждого сотрудника ЛПУ. В ходе повседневной работы администрация медицинской организации должна принимать во внимание изменения внешнего окружения системы, изменения правовых и экономических механизмов хозяйствования. Для координации изменений и эффективного управления органы управления здравоохранением должны иметь достаточный объем стандартизованной информации, и не считать ее сбор и анализ второстепенной проблемой.

Сегодня существует острая необходимость разработки и внедрения технических систем наблюдения за оказанием медицинских услуг, которые формируются на основе стандартизации. Разработка стандартных режимов лечения пациентов должно впитать в себя традиционные для отечественной медицины подходы к оказанию медицинской помощи. «Индивидуальность» такого лечения должна предусматривать возможные варианты, которые следует максимально обеспечить многофакторными стандартными формами, с помощью которых как при «распознавании образов», врач должен выбрать свой, но в рамках стандартов, «образ» пациента.

Пока еще нет адекватного соответствия нормативной (стандартизованной) и фактической стоимости произведенных медицинских услуг, нет адекватного их измерения. А поскольку эти измерения пока субъективны, то создаются условия для возникновения ситуаций вознаграждения врачей за некачественные услуги или отсутствие мер воздействия на производителей за низкое качество оказываемых медицинских услуг. Наличие сертификата у врача, к сожалению, не гарантирует стандартного (приемлемого) уровня качества медицинской помощи потребителям, поскольку сертификат врача в современном отечественном здравоохранении – это некий формальный документ, который выдается всем врачам, которые каким-либо образом зафиксировали свое присутствие в аудиториях вузов на факультетах постдипломной подготовки, стажировках за рубежом и т.п.

В то же время стандарт является способом выражения критерия оценки того, насколько правильно проводилось лечение пациента и насколько затраты соответствуют конечным результатам лечения. Он указывает на уровень результата, который необходим, возможен и выдвинут для достижения поставленной цели. Стандарты могут устанавливаться в системе здравоохранения государства (например, стандарт профилактики, диагностики и лечения гипертонической болезни). При этом учитываются индивидуальные обстоятельства рассматриваемого экспертизой ЛПУ, хотя и не может исключаться определенная доля субъективности. В то же время стандарты могут устанавливаться и извне, например, согласно специальной литературе, - оценкам профессиональных общественных организаций врачей, управляющих структур и т.п. Стандарты имеют преимущество в том, что они уже прошли клинические испытания, но не всегда достаточно приспособлены к индивидуальным условиям.

Интуиция или обоснованный выбор? Игнорирование необходимости тщательного обоснования выбора лекарства, назначение лекарства больному только по существующим рекомендациям или интуитивно и эмпирически может быть одной из причин неэффективности лечения, особенно, если учесть, что большинство этих рекомендаций носит общий характер. Можно ли выбрать для конкретного больного наиболее приемлемое лекарство, руководствуясь только приводимыми в различных руководствах и справочниках рекомендациями? Ответ однозначен: при подобном подходе вероятность иррационального назначения лекарства весьма велика, поскольку при этом не учитываются ни индивидуальные особенности пациента, ни наличие у больного сопутствующих заболеваний.

Дополнить выше сказанного следует указать и на то, что многие практикующие врачи не обладают способностью анализировать роль биологических факторов в развитии болезней, генотипические и фенотипические проявления метаболизма ЛС, объяснять характер ятрогений в ходе мониторинга клинических эффектов лекарственной терапии. Не все изучают и оценивают отечественный и зарубежный опыт рациональной фармакотерапии и методы доказательной медицины (Воронов,　Г.Г., 2005; Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., Борисова E.O., Гогин EE. и др., 2005; Венгеровский,　А.И., 2006; Перфильева Г. В., 2007).　

В то же время высокую степень доказанности имеют данные, полученные в результате мета-анализа (систематического обзора), проведенного на основе многоцентровых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований. Причем доказательная фармакотерапия может служить основой оптимизации лекарственного обеспечения только в сочетании с фармакоэкономическим анализом (Кукес,　В.Г., 2003, 2008). Так, исследование LIFE продемонстрировало более высокую эффективность ингибитора ангиотензина II лозартана по сравнению с ББ атенололом у больных с АГ. Однако фармакоэкономический анализ показал, что коэффициент эффективности дополнительных затрат на лозартан достигает 79570 долл. США. Вследствие этого, по-прежнему основная ниша лозартана в терапии АГ в условиях дефицита ресурсов - использование в качестве препарата резерва при непереносимости ингибиторов АПФ (Стуров Н.В., 2007; Hoieggen A., Alderman М.Н., Kjeldsen S.E. et al.,2004; Ceconi C., Francolini G., Olivares A. et al., 2007). Анализ результатов отдельных испытаний показал, что применение сравнимого с эналаприлом по стоимости месячного курса каптоприла приводит к увеличению стоимости лечения АГ по сравнению не только с эналаприлом, но и с, казалось бы, значительно более дорогим препаратом – лизиноприлом (Pitt B. et al., 2000; Agha A., Bashir K., Anwar E., 2007).　

Особенностью фармакоэкономического анализа является абсолютная невозможность перенесения результатов исследований, проведенных за рубежом, на российскую почву. Система доказательной фармакотерапии предполагает широкое ознакомление клиницистов и специалистов в области ЛС с выводами по целесообразности использования тех или иных групп препаратов в различных ситуациях (Михайлов,　И.Б., 1998, 2005). Применение одного и того же ЛС может быть оправданным в одной клинической ситуации и нерациональным в другой. Так, в большинстве случаев карбапенемы являются препаратами резерва, но при тяжелом сепсисе и наличии полиорганной дисфункции они могут использоваться как терапия первой линии. Более того, появляющиеся новые данные могут изменить место того или иного препарата в системе рациональной фармакотерапии (Яковлев С.В., 2003).

Данные доказательной медицины свидетельствуют о том, что смертность от сердечнососудистых заболеваний может быть снижена, в этом процессе основную роль играет борьба с факторами риска, а также применение адекватной лекарственной терапии в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Появление современных клинических рекомендаций, основанных на данных доказательной медицины, дало повод к проведению исследований, посвященных оценке применения врачами этих рекомендаций в реальной клинической практике. Результаты проведенных исследований позволяли предположить, что проблемы внедрения клинических рекомендаций в реальную клиническую практику сопряжены как с недостатком знаний врачей, так и с проблемами реализации порядков и протоколов оказания медицинской помощи при ССЗ.

К сожалению, доказательная медицина не смогла кардинально изменить уровень клинической медицины вообще и фармакотерапии в частности. Сила доказательной медицины - в научном обосновании кагортного подхода к диагностике и лечению болезней. Действительно, удалось исключить из реальной практики заведомо неэффективные методы, улучшить прогноз (на уровне общественного здоровья) ряда болезней, в числе которых ИБС, АГ. По жестким конечным точкам у пациентов, длительно лечившихся гипотензивными препаратами, статинами, аспирином, частота «сосудистых катастроф» уменьшилась на 25-30%. Однако осталось неясным, в какую часть выборки попадает конкретный пациент - в ту, где прогноз оптимизирован, или в другую, когда пациент лечился напрасно. Доказательная медицина пока не нашла модификации индивидуального прогноза, который столь же мало предсказуем, как и в эпоху «бездоказательной медицины». Несмотря на качественно иную базу, доказательная медицина остается наукой неопределенности и искусством вероятности (Власов В.В., 2001).　

Для проведения адекватной фармакотерапии врач должен знать о лекарственных препаратах многое, а о препарате, который назначается конкретному больному - знать все. Многие практикующие врачи ориентируются в фармакодинамике, тогда как фармакогенетические факторы и фармакокинетические особенности препаратов им известны недостаточно, что создает торможение в развитии всей фармакотерапии. Традиционно используемые понятия терапевтической, токсической и летальной доз весьма условны. Анализ значительного числа источников литературы по проблемам эффективной фармакотерапии и результаты собственных исследований свидетельствуют о том, что фармакотерапевтический эффект в большей степени связан не столько с дозой препарата, а с уровнем его концентрации в плазме. Причем последняя может варьировать в широких пределах у разных пациентов исходя из уровня и скорости биотрансформации ксенобиотиков.

В связи с выше указанным не вызывает удивления факт того, что в некоторых случаях ЛС вызывают преждевременную смерть лиц старше трудоспособного возраста не только из-за своей повышенной токсичности, но и по причине назначения лечащим врачом разнообразных лекарств одновременно. Некоторые из них превращаются во «взрывоопасный коктейль», другие — накапливаются в организме пациента, вызывают у последнего заболевания. Все это не имеет никакого отношения к рациональной фармакотерапии. Анализ первичной медицинской документации показывает, что значительное число листов назначений содержит до 10 лекарственных препаратов, причем такая практика уже не являются редкостью. Только около 10% лиц пожилого возраста вообще не принимают никаких лекарств.

Современная фармакотерапия стремится к выполнению требований доказательной медицины, однако до сих пор много препаратов не прошли полную процедуру плацебо-контролируемого двойного слепого испытания. В то же время многие современные лекарственные средства действуют интегрально, поэтому их лечебный эффект содержит и «плацебо-составляющую». «Поэтому яркие и крупные таблетки в целом действуют сильнее мелких и невзрачных, а препараты известных фирм (того же состава и той же биоэквивалентности) дают больший эффект, чем препараты «аутсайдеров рынка», и т.　п.» (Фрост Р., 2010).

В начале 80-х годов ХХ века ВОЗ сформировала главные требования к лекарственным средствам: эффективность, безопасность, доступность и приемлемость для пациента, поставив во главу угла фармакотерапевтический критерий польза/риск. Некоторое время спустя все эти требования стали неотъемлемой частью одного из главных направлений доказательной медицины – рациональной фармакотерапии. Поэтому, осуществляя выбор того или иного лекарственного средства, врач должен проанализировать как можно больше различных факторов, которые будут влиять на успех лечения, клинико-фармакологические параметры ЛС, минимизируя при этом вероятность развития нежелательных побочных реакций и формирование дополнительных затрат.

Руководитель международной программы ВОЗ по　мониторингу безопасности лекарств Стэн Олсен, в 2013 году представил доклад «Финансовое бремя осложнений фармакотерапии». Такие осложнения могут быть не　только в　виде ожидаемых побочных реакций, но　и　в　виде побочных реакций, связанных с　неправильным применением лекарственных средств (медицинские ошибки, развитие антибиотикорезистентности, злоупотребление и　отравление препаратами). Кроме того они могут возникнуть на фоне　приема фальсифицированных лекарственных средств.

Стен Олсен представил обзор 68　исследований побочных реакций лекарственных средств среди пациентов, находящихся в стационаре, проведенных с　1960 г. по　2002　г. Общее количество пациентов составило 412　тыс., 6,7% которых были госпитализированы из-за　возникших осложнений фармакотерапии. Исследования, проведенные в　разных странах в　1989–1990 гг., показали, что в　среднем 59% случаев развития побочных реакций можно было избежать.

Что касается затрат, возникающих вследствие осложнений фармакотерапии, то, по　данным Food and Drug Administration (Управление по　контролю за　пищевыми продуктами и　лекарственными средствами – FDA) США они составляют около 177　млрд долларов в　год. В　Евросоюзе, где побочные реакции являются 5-й самой распространенной причиной смерти, эта сумма составляет 79　млрд евро в　год. Таким образом, затраты на　лечение осложнений фармакотерапии являются значительными во　всех странах, где такие исследования были проведены.

По мнению экспертов FDA в США одна госпитальная койка из семи занята больным, госпитализированными в связи с находящимся на излечении с диагнозом токсического отравления, которое вызвано принятыми пациентом медикаментами. Во французском исследовании «Медикаментозные отравления у пожилых людей», опубликованном в медицинской энциклопедии внутренних болезней в 1976 г., утверждается, что один смертный случай из 20 непосредственно является результатом терапевтического воздействия. По мнению проф. Жана Вернюле (Женева), у 10% пациентов больничных учреждениях Швейцарии наблюдается побочное действие лекарственных препаратов и около 5% коек в них заняты больными, страдающими от последствий фармакотерапии. За последние 15 лет в этой стране, расходы населения на приобретение медикаментов утроились, что естественно привело к росту случаев ятрогений.

Первое десятилетие XXI века характеризуются всё возрастающим потреблением лекарственных препаратов населением всех стран мира. В России уровень прироста трэнда потребления ЛС выше мировых тенденций. В то же время ряд отечественных специалистов считает, что система организации лекарственной помощи в отечественных ЛПУ запрограммирована на формирование случайных ошибок (Воробьев К.П., 2004; Селезнев Е.Ф., 2004; Воронов,　Г.Г., 2005; Тельнова Е.А., 2011). Перед каждым практикующим врачом в учреждениях здравоохранения, в том числе и перед клиническим фармакологом, ежедневно встают проблемы, которые требуют срочного разрешения или могут быть отодвинуты на далекую перспективу. Однако важно то, что не существует альтернативы принимать или не принимать решение, оно все равно должно быть принято. Работа специалиста любого уровня строится на выполнении алгоритма нескольких функций, которые следуют одна за другой и, по мере прохождения цикла, алгоритм может быть повторен на более высоком уровне неоднократно, пока цель (конечный результат) не будут достигнуты.