Глава 4. Индивидуальная фармакотерапия, как источник
неблагоприятных реакций на применение лекарственных средств
Проводимый ВОЗ анализ эффективности мероприятий по рациональному
использованию ЛС показывает, что около 50% государств реализуют программы
информирования общественности об использовании ЛС. Около 40% государств
поддерживают независимое непрерывное обучение медицинских работников,
назначающих ЛС, а также имеют центры информации о ЛС. Приблизительно в 60% стран
клинические рекомендации регулярно обновляются. Более 70% стран имеют
национальный перечень основных ЛС, 30% из них используют этот перечень для
возмещения расходов по медицинской страховке. Однако, несмотря на это, система
мониторинга ВОЗ показывает, что за последние годы в большинстве стран мира не
произошло существенных улучшений в использовании ЛС, а их нерациональное
использование остаётся серьёзной проблемой современной медицины (Шайдуллина
Л.Я., Зиганшина Л.Е., 2006).
Остается только сожалеть о том, что в отечественной медицине продолжается
использование эмпирической фармакотерапии, основанной на переносе
экспериментальных данных фундаментальной фармакологии в клиническую практику,
что продолжает порочную практику использования малоэффективных и часто
небезопасных лекарственных препаратов. Причем в отдельных случаях оценки
отдаленного прогноза того или иного медикаментозного вмешательства просто не
проводятся. В некоторых медицинских учреждениях продолжает позиционироваться
мнение о том, что «кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит», что является
причиной формирования парадоксального явления – бурного развития методов
диагностики с появлением десятков новых врачебных специальностей при
практическом отсутствии надежных руководств по лечению больных в конкретных
клинических ситуациях и специалистов - клинических фармакологов. Многочисленные
справочники и монографии по фармакологии и фармакотерапии содержат сведения о
химическом составе, механизмах действия лекарств, и неких усредненных правилах
их применения. Однако значительная часть отечественных практикующих врачей
используют справочники и клинические руководства, как «поваренные книги», где,
по их мнению, опубликованы наилучшие «рецепты» по лечению большинства
заболеваний.
В то же время, ряд трагедий в мировой практике, связанных с фармакотерапией (фокомиелия
новорожденных при приеме талидомида беременными женщинами, случаи венозной
тромбоэмболии, ассоциированные с применением гормональных оральных
контрацептивов, нарушение биоценоза при активной терапии антибактериальными
средствами и др.) должны предостеречь практикующих врачей от бесконтрольного
применения ЛС.
Кстати именно эти факты предопределили выработку свода положений медицины,
основанной на доказательствах (Воробьев К.П., 2004). В связи с этим с начала
70-х годов ХХ века стали проводиться так называемые длительные рандомизированные
контролируемые исследования (РКИ) с лекарственными препаратами, главной целью
которых являлась проверка принципов фармакотерапии, разработанных на основании
результатов экспериментальных и кратковременных клинических исследований, в
условиях длительной терапии, с изучением влияния на отдаленные результаты/исходы
заболевания. Оказалось, что далеко не всегда закономерности, выявленные в
экспериментальных и клинических исследованиях, а иногда вошедшие в официально
утвержденные правила лечения, подтвердились в длительных РКИ (Власов В.В., 2000;
Авксентьева М.В. с соавт., 2000; Чурилин Ю.Ю., 2001; Woosley R. L., 1994).
Бурное развитие фармакологии и модернизация фармакотерапии в последние
десятилетия и появление большого количества новых ЛС не только значительно
расширило возможности лечения, но и повысило риск нанесения вреда здоровью
пациентов. Именно ошибки применения ЛС и опасность развития тяжелых, подчас
необратимых осложнений вследствие осуществления лекарственной терапии привлекают
к проблеме безопасности использования лекарственных препаратов внимание
практикующих врачей. О значительном росте неблагоприятных реакций на ЛС при
проведении фармакотерапии конкретному пациенту с конкретным заболеванием
свидетельствует количество опубликованных в медицинской отечественной и
зарубежной печати сведений. Проблема безопасности лекарственной терапии в
настоящее время обсуждается на многочисленных научных форумах, как некая «новая»
еще недостаточно отчетливо сформированная проблема.
Некоторые специалисты предлагают разграничить два понятия «неправильное
применение ЛС» и «нежелательные реакции на ЛС» (Романов Б.К., Торопова И.И.,
Колесникова Е.Ю. , 2014). И действительно, если рассматривать проблему ятрогений
с точки зрения применения лекарственных средств и экспертных оценок
причинно-следственных связей, то именно применение лекарственных средств
(ошибочное, неправильное) является актуальной проблемой современной медицины,
которая привлекает к себе внимание со стороны практикующих врачей (рис. 4.1).
Именно неправильное применение лекарственных средств (англ. – medication
errors, misuse) – это нарушение лекарственных технологий, которые
наносят, или могут нанести вред здоровью пациента (Ferner R.E., Aronson J.K.,
2006). Неправильно применить лекарственные средства могут врачи, провизоры и
фармацевты, средний медицинский персонал и пациенты, а сделать возможным
неправильное применение могут разработчики, исследователи, производители и
поставщики лекарственных средств, регуляторные органы и экспертные организации.
Рис.4.1. Частота упоминания о неправильном применении
лекарственных средств и нежелательных реакциях на лекарственные средства в
статьях о лекарственных средствах, опубликованных в Web of Science в 1965-2011
гг. (Hung-Chi Huang, Cheng-Hua Wang, Pi-Ching Chen., 2013).
Остается только сожалеть о том, что управляющие структуры отечественного
здравоохранения в большей мере озабочены «освоением финансовых ресурсов» на
приобретение медикаментов, чем процессами, которые происходят затем, т.е.
непосредственно перед- , во время-, и после назначения ЛС конкретному пациенту.
Отдельные фармакоэпидемиологические исследования посвященные эффективности,
безопасности и экономической обоснованности использования лекарственных средств
в реальной клинической практике (Петров В.И., 2012) для руководителей
медицинских учреждений, страховых компаний, руководителей территориальных систем
здравоохранения и фондов ОМС представляют больше теоретический интерес, но не
является основой для принятия управленческих решений. Большинство из них
считает, что уж в системах по производству медицинских услуг, которыми они
управляют и финансируют, проблем эффективности, безопасности и экономической
обоснованности просто не существует.
Что же относительно результатов бесчисленных медицинских экспертиз, то судя
по всему, вопросы фармакотерапии находятся за пределами интересов большинства
экспертов. Во всяком случае, анализ значительного числа актов медицинских
экспертиза показывает, что проблемы качества фармакотерапии, неблагоприятных
реакций на применение ЛС, почти полностью исключаются при анализе
причинно-следственных связей случаев ненадлежащего оказании медицинской помощи
(Дьяченко В.Г., 2008; Дьяченко В.Г., Солохина Л.В., Дьяченко С.В., 2013). В то
же время как ВОЗ ещё в 1975 году сформулировала понятие о том, что
неблагоприятные побочные реакции (НПР) - это любые непреднамеренные и вредные
для организма человека реакции, которые возникают при использовании
лекарственных препаратов в обычных дозах с целью профилактики, лечения и
диагностики или для изменения физиологических функций (WHO, 1975).
И действительно, неблагоприятным эффектам лекарственных средств уделяется
существенное внимание с начала 90-х годов прошлого века по мере того, как число
НПР стремительно росло и стало реальной угрозой здоровью не отдельных пациентов,
а целых весьма многочисленных групп (Classen DC, 1997). Мало у кого могут
возникнуть возражения против широко постулируемого в печати последние полтора
десятилетия утверждения о том, что польза и вред — главные свойства
лекарственных препаратов. Для исследований безопасности лекарств используются
разные методики, однако, как правило, исследования проводятся на базе
стационаров из-за меньших организационных сложностей и, одновременно,
возможности получить необходимый объем информации, а уровень НПР в
амбулаторно-поликлинических условиях остается за пределами внимания
исследователей. А ведь именно в этом секторе производства медицинских услуг идет
потребления значительного числа относительно дешёвых, привычных для потребителей
ЛС дженериков, уровень безопасности применения которых мало изучен.
|