8.3. Судебно-медицинская экспертиза случаев ятрогений, связанных с фармакотерапией

Увеличение объема профессиональных знаний и совершенствование медицинских технологий позволяет предпринимать такие медицинские вмешательства, какие были невозможны в прошлом, что привело к повышению степени риска неблагоприятных исходов и развитию ятрогений в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, полиорганной недостаточности и др. Эта группа пациентов госпитализируется в отделения или палаты интенсивной терапии. Рост лекарственных ятрогений и неблагоприятные исходы заболеваний связанных с ними стимулируют судебные иски к производителям медицинских услуг и поиск технологий для объективной оценки деятельности медицинских работников с помощью судебно-медицинской экспертизы.

К особенностям таких экспертиз относится установление дефектов применения лекарственных средств и установление причинно-следственных связей ятрогений с наступлением неблагоприятных исходов. В случаях смерти больных в медицинских учреждениях судебно-медицинские эксперты устанавливают причины смерти, оценивают признаки действия повреждающего фактора лекарств на организм пациента, признаки прижизненности этого действия, устанавливают танатогенез и исключают другие повреждающие факторы, тяжесть вреда причиненному здоровью, алкогольное, наркотическое опьянение и оценивает качество медицинской деятельности. В настоящее время продолжается дискуссия об обязательном участии судебно-медицинской службы в контроле качества фармакотерапии.

Всемирная организация здравоохранения в течение многих лет собирает и анализирует информацию по уровню расходов на приобретение ЛС. Одним из результатов этой работы была первая публикация книги «Лекарства и деньги» в 1983 г. В настоящее время до массового её читателя доступно её седьмое издание, в котором отражена текущая ситуация с ценами и стоимостью лекарственных препаратов в мире. Параллельно разрабатываются пути сбора информации о реальных ценах в разных странах и проведение международного сравнительного анализа. Процесс контроля над ценами на лекарства и проведение международного сравнительного мониторинга необходимы для обеспечения доступности основных лекарственных препаратов для всех слоев населения, особенно в бедных странах. Кроме того, разработана и предложена к реализации программа по предотвращению и пресечению экспорта, импорта и контрабанды поддельных фармацевтических средств, а так же пути развития национальных стратегий и специальные меры для предотвращения поступления в продажу поддельных лекарств. К сожалению, до сих пор отсутствует анализ расходов систем здравоохранения различных стран, связанных с ятрогенными осложнениями фармакотерапии.

В реальной ситуации, при недостаточной жесткости механизмов контроля и надзора отечественный фармацевтический рынок продолжает пополняться фальсификатами, что увеличивает риск развития лекарственных ятрогений. Сохраняется тенденция закупки медицинских препаратов россиянами при заграничных поездках. При появлении минимальной материальной возможности потенциальные пациенты отечественных медицинских учреждений стремятся лечиться за рубежом. Значительный отток финансов дополнительно усугубляет проблемы капиталоемкой сферы медицинских услуг. Больницы становятся «центрами оценки жизнеспособности» завуалировано предлагая лекарственную помощь дженериками или неэффективными ЛС малообеспеченным слоям населения. Печальные последствия комплекса нарушений принципов лекарственной безопасности дополняются врачебными ошибками, проявлениями халатности, безграмотности и преступными преднамеренными действиями медицинского персонала.

Заслон нарушению принципов лекарственной безопасности могла бы дать действенная система клинических исследований в этом направлении и разработка и внедрение лекарственного страхования. Однако реалии сегодняшнего дня таковы, что от 30% до 80% ЛС, потребляемых пациентами в России, не обладают приемлемым уровнем эффективности и безопасности.　Следует отметить, что это не только российская проблема, проблема безопасности ЛС существует во всем мире многие годы. В силу биологических особенностей организма действие лекарств отнюдь не обязательно будет одинаковым во всей популяции. Даже у однояйцевых близнецов, живущих в разных социальных и географических условиях, реакция на одни и те же лекарственные препараты бывает разной. Поэтому и развивается персонифицированная фармакотерапия, цель которой сформировать близкий к реальности прогноз эффективного и безопасного применения лекарственного препарата в условиях конкретного организма пациента.　Именно в этих условиях очень важно участие государственных структур в солидарных расходах на приобретение эффективных и безопасных лекарственных средств. В современной России уровень расходов на приобретение ЛС относительно уровня ВВП неоправданно низок (рис. 8.1), что стимулирует потребление населением дженериков и неэффективных препаратов.

Например, препарат «арбидол», клиническое действие которого сомнительно, но серьезная маркетинговая политика привела к росту его продаж. В то же время число клинических эффектов его применения сравнимо с применением плацебо. По данным «Кохрановского сотрудничества» (Cochrane Collaboration), около 30-40% популярных у населения медикаментов имеют аналогично низкий уровень клинических эффектов. Однако низкий уровень клинической эффективности совсем не препятствует развитию ятрогенных осложнений от применения этих «безобидных» ЛС типа валокордина, валидола и др. Однако по многолетним статистическим данным, чаще всего в клинической практике приходится встречаться с осложнениями, вызванными противомикробными и противопаразитарными препаратами. Треть осложнений данной группы вызвана антибиотиками, поскольку они наиболее часто применяются в фармакотерапии воспалительных заболеваний, как в амбулаторной, так и в стационарной практике. Все виды ятрогенных осложнений фармакотерапии встречаются в среднем у 2 человек на 1000 населения.

В последние годы наблюдается рост числа лекарственных ятрогений в динамике. Основные причины роста: недооценка аллергологического анамнеза, необоснованное назначение большого количества препаратов – полипрагмазия, назначение родственных препаратов, недооценка врачами нарушений функций печени и почек, неправильное проведение диагностических кожных проб с ЛС. Попытка подвергнуть анализу распространение полипрагмазии в различных стационарах ДФО показала, что только 1/4 больных назначается менее пяти лекарственных препаратов, а более 12% пациентов получали во время лечения более 15-19 препаратов различных наименований.

При ятрогениях медикаментозного генеза различные органы и системы поражаются не с одинаковой частотой. Хотя у каждого ЛС имеется определенная органотропность. По различным данным, из числа нежелательных лекарственных реакций среди ятрогений чаще регистрируются поражения кожи, печени, тромбоэмболические и гематологические побочные эффекты. В 3,2 % случаев медикаментозные ятрогении заканчивались летальным исходом. Причем почти в половине случаев причиной летального исхода является тромбоэмболии, около 10% - анафилактический шок и около 7% - смерть наступает от печеночных осложнений (Астахова А.В., Лепахин В.К., 2008; de Vries, T.P.G.M. et al., 1995). «Фармацевтический бум» последних десятилетий определил не только синтез новых, существенно влияющих на функцию важнейших органов и систем лекарственных средств, но и чрезмерное злоупотребление ими. Вместе с тем лекарственный прессинг на организм пациента далеко не всегда достигает нужного эффекта, подчас, наоборот, усугубляет течение болезни, удлиняет сроки лечения (Fletcher A.P., 1991; Meyboom R., Lindquist M., Egberts A., 2001).

В этой связи следует отметить, что правосудие в последние годы подходит к привлечению врачей к уголовной ответственности не предвзято, осторожно и с достаточным вниманием. Об этом свидетельствует значительное число прекращённых «врачебных дел», где имеются претензии к медицинскому персоналу по поводу правильности применения лекарственных средств. Судебно-медицинские экспертные комиссии, накапливая материалы по анализу «врачебных дел», к сожалению, неохотно расстаются с аналитическими данными выявленных отклонений от стандартных технологий фармакотерапии по каждому конкретному разделу медицины. Такой подход стимулирует число повторяющихся ошибок, что неминуемо влечёт за собой увеличение объема судебных исков по случаям ненадлежащей фармакотерапии.

Неблагоприятные исходы медицинской помощи, обусловленные дефектами применения лекарственных средств, в судебно-медицинской практике чаще возникают в премортальном периоде у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Это обусловлено развитием критических состояний, основным методом лечения которых является «бескровная хирургия» или проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Именно интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия сопряжена с высокой степенью опасности возникновения дефектов производства медицинских услуг и развития ятрогений.

Обеспечение качества при проведении СМЭ по поводу медикаментозных ятрогений. В практике судебно-медицинской экспертизы особое внимание должно обращаться на вопросы, касающиеся противоправных и общественно-опасных действий медицинского работника при проведении фармакотерапии.　 По мнению многих специалистов причины развития лекарственных ятрогений чаще всего имеют субъективный характер и обусловлены ненадлежащим исполнением практикующими врачами своих профессиональных обязанностей в процессе производства медицинских услуг.　

Судмедэксперты, при проведении экспертизы случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи должны понимать, что избежать возникновения побочных эффектов при применении современных лекарственных средств практически невозможно. Тем не менее, неблагоприятные побочные реакции при применении ЛС с летальными исходами лечащие врачи должны предупреждать, или, во всяком случае, значительно уменьшить их число. Однако для движения по этому пути необходимо придерживаться подходов жесткой стандартизации производства медицинских услуг в сочетании с соблюдением принципов доказательной медицины и надлежащей клинической практики (Meyboom R., Lindquist M., Egberts A., 2001; Steers William., 2007; Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, et al., 2013).

Поскольку реального мониторинга частоты летальных исходов при развитии побочных реакций на ЛС в России нет, то судмедэкспертам следует ориентироваться на данные зарубежных экспертов. Лекарственные осложнения занимают 4-е место в США по частоте летальных исходов после смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей и инсультов и уносят более 100 000 жизней ежегодно (Fletcher A.P., 1991; Shear N.H. et al., 2000). Данные мета анализа, проведенного в США по литературным сведениям (Kvasz M., Allen I.E., Gordon M.J. et al., 2000), указывали на то, что побочные эффекты занимают от четвертого до шестого места по летальности среди госпитализированных пациентов (Lazarou J., Pomeranz B.H., Corey P.N., 1998). В США до 140 тыс. человек погибают ежегодно в результате осложнений лекарственной терапии.

Создание сети Региональных центров по изучению безопасности лекарств является весьма актуальной задачей для России. Эта работа ведется достаточно интенсивно, что вероятно позволяет надеяться на повышение результативности выявления, прежде всего, неожиданных и тяжелых побочных реакций, которые приводят к летальным исходам (Овчинникова Е.А., 2003). Проведение этой работы невозможно без тесного сотрудничества врачей клиницистов с судебно-медицинскими экспертами, использующих научно-методические подходы к организации судебно-химических и химико-токсикологических исследований с точки зрения достижения наиболее высокой степени доказательности. В этой связи важным аспектом является формирование научно-практической обеспеченности судебно-химических экспертных подразделений моделями, принципами, формами и методами обеспечения качества и достоверности получаемых результатов (Малкова Т.Л., 2012). При оценке роли судебно-медицинских учреждений в современных условиях на первый план выходят такие показатели, как качество и эффективность процесса проведения экспертизы и сроки ее производства, особенно в случаях ятрогений связанных с проведением фармакотерапии.

Вопросы обеспечения качества судебно-химических экспертных исследований являются актуальными в связи с возросшими требованиями правовой практики и постановкой новых задач, направленных на реализацию конституционных прав человека и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий. Федеральный закон «Об обеспечении единства измерений» декларирует в качестве одной из своих целей обеспечение потребности граждан, общества и государства в получении объективных, достоверных и сопоставимых результатов измерений, используемых в целях защиты жизни и здоровья.

В контексте исследуемого вопроса о проведении СМЭ в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при проведении лекарственной терапии, необходимо решить вопросы системного характера. В частности, необходимо методологическое обоснование системы обеспечения качества судебно-химических экспертных исследований лекарственных средств в биологических средах. Эта система должна включать положения системы менеджмента качества экспертного учреждения, включая создание современной информационной и материально-технической базы, подготовку квалифицированных экспертных кадров, разработку и внедрение новых экспертных приемов и методов, реализацию требований к эффективному функционированию лабораторной службы и достоверность получаемой в ходе производства экспертиз информации.

Изучение международной практики деятельности по аккредитации, которая основывается на принципах, изложенных в руководствах ИСО/МЭК, европейских стандартах EN и гармонизированных с ними национальных стандартах, а также в документах Международной конференции по аккредитациям испытательных лабораторий (ИЛАК), позволяет использовать национальные стандарты ГОСТ ИСО/МЭК 17025-2009 и ГОСТ Р 52960-2008 (Аккредитация СЭЛ, 2012). в качестве основополагающих при формировании критериев работы лаборатории, выполняющей судебно-химические экспертные исследования.

При проведении комиссионной СМЭ в связи с летальными исходами, где в качестве причины имеются обоснованные подозрения на нарушение федеральных технологических стандартов (протоколов) оказания медицинской помощи, в том числе и стандартов фармакотерапии, необходимо изучать соблюдение лечащими врачами рекомендаций общего плана:

• исключить применение лекарственных препаратов при отсутствии четких показаний к их назначению; применение ЛС у беременных женщин целесообразно только тогда, когда в их назначении имеется настоятельная необходимость;
• назначая конкретный препарат, следует уточнить, какие другие ЛС, включая и препараты для самолечения, травы, пищевые добавки, принимает пациент, поскольку возможно их взаимодействие и формирование нежелательных последствий (ятрогений);
• необходимо уточнять у пациентов наличие аллергических реакций в прошлом, поскольку они довольно часто провоцируются применением ЛС,
• назначая фармакотерапию следует обращать внимание на возраст пациента, на наличие заболеваний печени и почек, поскольку при этих состояниях могут изменяться метаболизм и сроки выведения ЛС из организма, что, в свою очередь, ведет к необходимости подбора индивидуальной дозы препарата; следует подвергать анализу генетические факторы ответственные за биотрансформацию ЛС;
• по возможности следует избегать одновременного назначения нескольких лекарственных средств; при необходимости число используемых препаратов ограничить до минимально необходимого (не более 3-х в амбулаторных условиях);
• следует четко инструктировать больных, особенно пожилого возраста о правилах прима препаратов.

С внедрением в клиническую практику таких высокоэффективных лекарственных средств, как антибиотики, гормоны, противовирусные препараты, нейролептиков, иммуномодуляторов, цитокинов и многих других существенно расширяются возможности лечения различных заболевании. Однако, с ростом эффективности лекарственных средств сужается спектр их терапевтического действия и увеличивается риск формирования ятрогенных осложнений, зачастую приводящих к летальных исходам.