Введение

Дальний Восток России имеет важное геополитическое расположение, обеспечивая государству выход в Мировой океан, реализацию его глобальных интересов в мире и обеспечивая прямой контакт со странами Азиатско-Тихоокеанского региона (АТР). В АТР сегодня сосредоточены геополитические интересы многих экономически развитых стран – мировых лидеров. Это наиболее бурно и интенсивно развивающийся регион в мире. К сожалению, Россия в происходящих в АТР процессах пока представлена очень слабо и у Дальневосточного федерального округа (ДФО) сегодня функция не столько экономическая, сколько геополитическая, поскольку он представляет почти 40 % территории и большую часть природно-ресурсного потенциала Российского государства (Глазьев, С.Ю., Кара-Мурза С.Г., Батчиков С.А., 2004).

Масштабы и глубина огосударствления производственной и социальной сфер на Дальнем Востоке наиболее значительные среди других регионов России. Именно к этому региону применима характеристика «правительственная колонизация». По мнению многих московских стратегов (Гайдар Е.Т., 1998), степень самодеятельности населения региона в освоении природных богатств и развитии экономики и бизнеса низкая, причинами чего являются суровые и экстремальные природно-климатические условия, отдаленность, слабое развитие и незавершенность коммуникаций и т.п.

В этой связи следует отметить, что впечатление о дальневосточниках, как о некоей чуждой фармации не меняются уже более 100 лет. Ярким примером этого служат слова великого русского писателя А.П. Чехова: «…Если внимательно и долго прислушиваться, то, боже мой, как далека здешняя жизнь от России!…».

Может быть, именно поэтому экономическая и социальная модель региона многие годы формировалась под патронажем государства. И как только этот патронаж и политическая воля центральных властей ослабевала, в регионе формировались благоприятные условия для усиления экономических и политических позиций приграничных государств, усиливалось демографическое давление соседей на рынках труда, а приток населения из центральной России прекращался. Параллельно хозяйственная жизнь этой части страны в течение относительно короткого промежутка времени начинала зависеть от решений отдельных местных чиновников, часто за пределами государственных интересов. Шло и продолжается разграбление природных ресурсов в виде вывоза за пределы России рыбы и морепродуктов, круглого леса, углеводородного сырья и др. по «бросовым» ценам. На этом фоне наблюдался рост различных видов преступности и коррупции. Регион стал весьма неудобным и опасным для его жителей, что стимулировало и продолжает стимулировать миграционные процессы.

Для разработки новой региональной политики в отношении Дальнего Востока России нужна новая система оценок ситуации, учитывающая кардинальные изменения отношений, интересов и ресурсных возможностей государства, регионов, хозяйствующих субъектов и населения. Весьма важным оценочным фактором становится экономическое, политическое и демографическое состояние соседних государств, особенно Китая.

В условиях вхождения России в ВТО в 2012 г. и развивающегося демографического кризиса большое значение для экономического развития территорий ДФО сегодня имеют миграционные процессы. В 2006 г. на Дальнем Востоке России впервые за 2000-е гг. проявились признаки обострения ситуации на рынке труда, вызванные спадом численности именно трудоспособного населения, при этом происходившие в фазе экономического роста в большинстве федеральных округов. В последующие годы тенденции снижения численности трудоспособного населения продолжились. Миграционный отток на Дальнем Востоке дополняет естественную убыль населения и способствует тем самым уменьшению продолжительности жизни и сокращению рождаемости, ускоряя, таким образом, общее сокращение численности населения.

Доминирующим фактором экономического развития Дальнего Востока фактически является добыча и продажа природных ресурсов, которая обусловила совершенно иную, нежели прежде, демографическую политику, уже не требующую большого числа постоянного населения в регионе. «Вахтовое» освоение природных ресурсов подкосило народонаселение небольших населённых пунктов и обусловило демографическую нестабильность в городах. Значительное сокращение вооружённых сил на Дальнем Востоке при дефиците рабочих мест привело к социально-экономическому коллапсу военных гарнизонов и оттоку их населения в западные регионы. Выезд высококвалифицированных специалистов и въезд неквалифицированной рабочей силы (в основном из стран Азии) привели к ухудшению качества трудового потенциала. Нарастание миграционных процессов, включая нелегальную миграцию, приводит к нарастанию социальной напряженности, росту преступности, увеличению эпидемиологической опасности и перспектив роста безработицы. Формирование собственных трудовых ресурсов сегодня, а особенно в обозримом будущем становится основной задачей для региональных правительств субъектов РФ ДФО.

Именно в сложившихся условиях служба охраны здоровья матери и ребенка как важнейшая составляющая здравоохранения Дальнего Востока России приобретает особую социальную и политическую значимость. Системный анализ репродуктивных потерь чрезвычайно важен, поскольку характеризует, во-первых, здоровье рожающих женщин и рождающихся детей, а значит - качество популяции дальневосточников, во-вторых – эффективность организационной модели службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР), являясь в то же время основой для ее реформирования. При этом достоверность перинатальной и акушерской статистической информации, отражающей репродуктивное здоровье, есть необходимое условие реального отражения демографической ситуации, как в количественном, так и в качественном отношении. Именно от достоверных и реальных оценок результатов деятельности службы ОЗМиР зависит качество принятия управленческих решений региональных правительств ДФО для преодоления кризиса в демографической политике.

Охрана здоровья женщин и детей на сегодняшний день, оставаясь прерогативой государства, подвергается влиянию рыночных механизмов, заимствуя из мирового и отечественного опыта управления производством медицинских услуг, к сожалению, не всегда удачно, что и приводит к конфликтам внутри даже заинтересованной в рыночных преобразованиях региональной медицинской общественности. Камнем преткновения мнений различных групп специалистов является не всегда обоснованный перенос научных подходов, практических методов и механизмов управления в условиях рыночной экономики из производственной в социальную сферу. Очень важно понять, что, являясь частью региональной экономики, здравоохранение остается социальным по своей сути, а функционирует и развивается в новой для себя среде - общей капитализации экономики, требующей, прежде всего высокой эффективности производства медицинских услуг.

По мере все большего встраивания лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) службы ОЗМиР в рыночные отношения, целью экономического управления ими стало повышение внутренней эффективности в условиях дефицита финансирования. Особенно важным показателем в этом плане стал уровень доступности, качества и безопасности медицинской помощи женщинам и детям, который в основе своей определяется достаточно дорогостоящими лечебно-диагностическими технологиями, существенными затратами на подготовку специалистов, особенно профессионалов в области управления и формированием мощных мотивационных механизмов. Основные стратегии поступательного технологического развития ЛПУ службы ОЗМиР состоят в освоении все усложняющихся методов лечения, использовании сложной техники в диагностике и лечении, способах введения лекарственных средств, а также во внедрении современных научных достижений в области детства и родовспоможения, при постепенной адаптации и передаче менее сложных технологий на уровень амбулаторного обслуживания. Поэтому эффективность в службе ОЗМиР сегодня балансирует на тонком острие между экономией недостающих средств и потребностью в современном уровне доступности, качества и безопасности медицинских услуг, предоставляемых женщинам и детям.

Рыночные преобразования в экономике Дальнего Востока России выстраиваются в соответствии с прогнозом долгосрочного социально-экономического развития России до 2030 года, который позиционируется с точки зрения трех сценариев: инновационного, форсированного и консервативного. Все сценарии исходили из тенденции глобализации рынков с ростом мировой торговли, сокращения разрыва доходов между развивающимися и развитыми странами и ошибочных прогнозов цен на нефть Urals в $91-110 за баррель. В условиях спада экономики России в 2014-2015 гг. в большей мере по причине её ориентации на продажу углеводородов на мировых рынках и сохранения структурных диспропорций отечественной промышленности, эти прогнозы все чаще и чаще подвергаются заслуженной критике.

Инновационный вариант развития, который принят большинством субъектов РФ ДФО за основу регионального развития, характеризуется усилением инвестнаправленности роста экономики и опирается на создание современной транспортной инфраструктуры, высокотехнологичных производств наряду с модернизацией топливно-энергетического комплекса (ТЭК). Среднегодовой рост ВВП оценивается в 4-4,2%, инвестиций – в 5,9%. Доля РФ в мировом ВВП должна вырасти до 4,3% к 2030 году. Остаются неясными параметры вложений в «человеческий капитал» на фоне запланированного экономического роста, поскольку программа инновационного развития Дальневосточного региона в нынешнем виде ориентирована главным образом на борьбу с уже возникшими заболеваниями и объективно не способна радикально улучшить состояние здоровья дальневосточников. На смену стратегии развития человеческого потенциала ДФО должна прийти единая «здоровьецентрическая» политика, суть которой в сохранении и развитии трудового потенциала — здоровья здорового дальневосточника».

В последнее время общая экономическая теория «человеческого капитала» дополнилась новой глобальной экономической теорией в области управления - теорией «роста рыночной стоимости бизнеса» как сложной интегральной системы, предусматривающей повышение эффективности производства, рост котировок на рынках ценных бумаг, повышение рейтинга предприятий и организаций. На первый взгляд кажется, что эти цели теории «человеческого капитала» далеки от государственной системы охраны здоровья подрастающего поколения. Однако положения этой теории проникают в нашу жизнь повсеместно и не смогут долго оставаться за гранью интересов медицинских работников. Жизненность положений этой теории в условиях рынка очевидна. Вклад общества в человеческий капитал окупится в ближайшей перспективе, когда потребность трудовых ресурсов, обладающих высоким уровнем здоровья, повысится, поскольку инновационное развитие экономики предполагает рост нагрузки на кадры учреждений и организаций всех форм собственности. Значение охраны здоровья подрастающего поколения в этом плане, несомненно.

В то же время, от продолжающихся многие годы реформ и модернизации производственного комплекса медицинских услуг женщинам и детям не стоит ожидать чуда. Большинство демографических и других проблем, связанных со здоровьем семей дальневосточников, лишь в небольшой степени определяются службой ОЗМиР. На здоровье женщин и детей, в первую очередь, влияет целый комплекс экономических, социальных, экологических факторов. Поэтому само по себе увеличение финансирования родильных домов и женских консультаций, детских поликлиник и больниц, а так же реализация других мер по развитию службы не в состоянии радикально улучшить здоровье подрастающего поколения дальневосточников. Кроме того, Дальний Восток России развивается последние десятилетия в особых условиях, отличных от центральных экономических районов государства, ориентированных на рынки Европейского союза и США (Шмелев, Н., 2010).

В современной России нет таких тесных и неформальных связей, в том числе и прямых контактов со странами АТР, как на Дальнем Востоке. В регионе огромные потенциальные запасы газа, нефти, алмазов, золота, платины, рыбы, леса и пр. Но эти его богатства уже давно служат ресурсной базой для поддержки и развития других государств, в первую очередь Китая, Японии и Южной Кореи. Есть ли в России еще хотя бы один регион, который бы полностью был ориентирован на зарубежную экономику? Случись что-либо с экономикой центральной России, на Дальнем Востоке этого просто не заметят. Психологически дальневосточники уже готовы к самостоятельному существованию, т.е. переходу на самообслуживание в ЖКХ, социальной защите, образовании и здравоохранении. Именно в этом регионе самые высокие в России тарифы на все, даже «на жизнь…». Именно в ДФО, обезлюдевшем за годы рыночных реформ, самое большое число закрытых школ, больниц, врачебных амбулаторий, почтовых отделений и покинутых жителями населенных пунктов.

Сегодня следует признать, что уровень экономического развития Дальнего Востока России ниже, чем у соседей по АТР, уровень жизни и доходы населения региона значительно ниже, чем в столичных и центральных регионах Российского государства, процессы миграции продолжаются, хотя темпы их значительно снизились в последние годы. Значительная часть населения региона живет в условиях нищеты, в трущобах и бараках, построенных еще до Великой Отечественной Войны, как временное жилье для переселенцев, где бытует антисанитария, социальные болезни и отсутствуют элементарные коммунальные удобства (водопровод, канализация, центральное отопление). Все это усугубляется невероятным взлетом цен на услуги ЖКХ, гнетом ценовых тарифов на продукцию и услуги естественных монополий (РАО ЕС, ОАО РЖД, Роснефти и др.), уровнем цен на продукты питания, ростом коррупции и преступности.

Бедность и низкий уровень здоровья значительной части членов семей региона образуют порочный круг. Бедность ведет к нездоровью в силу таких механизмов, как повышение личностных и экологических факторов риска, роста риска недостаточного питания, снижения доступа к знаниям и информации детей, подростков и молодежи и возможности получения квалифицированной медицинской помощи. В свою очередь, плохое состояние здоровья становится причиной бедности, поскольку оно связано с реальным падением доходов домашних хозяйств и способности молодежи к обучению, с ухудшением их работоспособности и качества жизни.

Сегодня все прекрасно понимают, что без инновационного развития экономики региона, повышения производительности труда в 3−4 раза, снижения себестоимости производимой на Дальнем Востоке продукции, ни о какой борьбе с бедностью речи быть не может. Следовательно, и на экономическую поддержку семьи дальневосточника, а уж тем более на эффективную охрану здоровья матери и ребенка надеяться не стоит.

В то же время, негативное воздействие стагнации экономики в течение двадцати последних лет во всех без исключения субъектах РФ ДФО усугубляет ситуацию на региональных рынках труда, что ставит на повестку дня вопрос о мобилизации всех резервов, способных хотя бы частично ослабить дефициты и напряжения в сфере реального производства.

В условиях глобального обнищания семей, имеющих детей и снижения численности трудоспособного населения на Дальнем Востоке России ключевым условием перехода на инновационный вариант региональной экономики становится рост производительности труда во всех производственных сферах. Для того, что бы был реализован инновационный вариант развития региона, необходимо формирование высокого уровня количественных, а особенно качественных характеристик трудовых ресурсов. Поэтому повышение благосостояния семьи и уровня здоровья подрастающего поколения региона играет ключевую роль в освоении современных технологий производства товаров и услуг, повышении эффективности бизнеса.

Социально-экономическая ситуация, сформировавшаяся в ДФО в последние десятилетия, привела к широкому распространению среди дальневосточников стрессовых ситуаций в повседневной жизни, росту числа и тяжести заболеваний, снижению уровня жизни большинства семей, имеющих детей, а также снижение уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи. На этом фоне устойчивый характер приобрели негативные сдвиги в состоянии здоровья матерей и детей. Нарастание уровня экологического неблагополучия, социально-психологического стресса, ухудшение качества питания, издержки образовательных реформ, увеличение доли детей из социопатических семей — все это привело к тому, что число здоровых детей в регионе не превышает 8−10 %.

Ухудшение здоровья подрастающего поколения влечет за собой негативные последствия в виде неготовности к обучению в школе, ограничению профессиональной пригодности, нарушению формирования репродуктивного потенциала и пр. Именно в условиях дефицита трудового потенциала для обеспечения поступательного экономического развития региона в ближайшие десятилетия потребуются трудовые ресурсы с высокими физическими, психическими и социальными характеристиками. Сохранение и приумножение качества трудовых ресурсов требуют значительных инвестиций в человеческий капитал.

Ключевым элементом современной модели оценки эффективности капитальных вложений при производстве медицинских услуг детям и подросткам является процессный анализ. При этом в основе управления по результатам деятельности лежит цикл действий, направленный на максимальное снижение частоты отклонений в ключевых процессах и гарантирующий достижение лучшего из максимально возможных научно-обоснованных результатов.

Основными принципами эффективного функционирования ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка являются следующие:

• Качество ─ это основная цель любой деятельности в ЛПУ.
• Потребители (семья, дети и родители) и их нужды формируют цели и задачи ЛПУ службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР), его работу, но не наоборот.
• Для улучшения качества и безопасности медицинских услуг необходимо совершенствовать, прежде всего, систему, процессы и методы работы.
• Вместо фиксированных стандартов ― непрерывное совершенствование процессов оказания медицинской помощи женщинам и детям.
• Основные направления по улучшению качества в службе ОЗМиР основаны не на интуиции, а на анализе процессов.
• Руководители учреждения и его подразделений должны знать точку зрения пациента, владеть статистическим и системным анализом, знать и уважать точку зрения персонала, отказаться от традиционной оценки индивидуального выполнения работ.

Управляющие структуры региона прекрасно понимают, что «необходимо переходить на современные технологии управления ЛПУ», но как это сделать и где те руководители ЛПУ подготовленные к реализации современных технологий по управлению производством качественных и безопасных медицинских услуг женщинам и детям. Сегодня имеется острая необходимость адаптации современной модели управления к реальным условиям функционирования ЛПУ службы ОЗМиР, которая была бы экономичной, доступной для понимания всего персонала.

Еще на десятом съезде педиатров России, прошедшего в феврале уже далекого 2005 г., прозвучал призыв его организаторов направить усилия производителей медицинских услуг на увеличение объема мероприятий по медицинской профилактике, снижению заболеваемости и инвалидности детей всех возрастных групп, приданию деятельности ЛПУ службы ОЗМиР социальной направленности. Эти призывы повторяются на очередных форумах, таких, как «Первый Национальный съезд врачей Российской Федерации» прошедший в Москве 05 октября 2012 г. и других. К сожалению, пока, кроме призывов реальных шагов в этом направлении сделано немного.

Усугубляет ситуацию и то, что на Дальнем Востоке России прогрессивно снижается численный состав женщин репродуктивного возраста, а призывы медицинского сообщества региональными властными структурами ДФО услышаны не были, что заблокировало реализацию профилактических мероприятий по охране здоровья беременных женщин и детей раннего возраста. Поэтому ждать каких-либо положительных результатов по основным направлениям функционирования службы ОЗМиР ДФО пока не приходится. Население стареет, число детей и женщин репродуктивного возраста сокращается, значительная часть семей, имеющих детей, социально деградирует, что ставит под сомнение перспективы формирования собственных трудовых ресурсов для инновационного развития Дальнего Востока России.

Ведущим фактором, отрицательно влияющим на состояние репродуктивной функции, является нежелательная беременность и её прерывание. Именно в деятельность службы ОЗМиР региона по ведущим направлениям планирования семьи (профилактике нежелательной беременности и производству абортов), а также решению проблем медико-социального консультирования, наблюдаются провалы в управлении работой ЛПУ. На этом неблагоприятном фоне Дальний Восток России на протяжении многих лет является лидером по уровню абортов в стране. В то же время сами аборты часто являются причиной бесплодия, приводят к рождению недоношенных детей, выхаживание которых обходится в 250—300 раз дороже, чем доношенных. Прискорбным фактом является и то, что на девочек-подростков в ДФО приходится около 10 процентов от общего числа абортов.

Медицинскими абортами в ДФО заканчивается более 60% всех беременностей. В то же время, по мнению некоторых специалистов, число незарегистрированных абортов достаточно велико и может быть сравнимо с их числом зарегистрированных официальной статистикой... После аборта около 8% женщин региона становятся бесплодными. Это приводит к тому, что в настоящее время около 15% семей в ДФО не способны зачать ребенка, усугубляя и без того сложные социальные проблемы Дальнего Востока России.

Полагаем, что в условиях обезлюдевшего региона попавшего в спровоцированную отечественными реформаторами демографическую ловушку у сообщества дальневосточников должен формироваться иной взгляд на искусственное прерывание беременности.Вероятно, следует постепенно уйти от созерцательного, холодного взгляда демографов на проблему вымирания населения практически всех территорий ДФО, и принять региональные управленческие решения на основании результатов плановых НИР, основной целью которых станет получение достоверных данных о репродуктивных устремлениях молодежи, о реальном числе прерываемых беременностей, о причинно-следственных связях между социально-экономическим положением семей дальневосточников, качестве и количестве жилья, мотивации женщин в этих семьях к рождению ребенка или производству аборта и т.п. Вполне вероятно, что значительная часть усилий по снижению уровня мотивирования молодых женщин к производству абортов должна исходить от сообщества акушеров-гинекологов, большинство из которых ратуют за «полную свободу» выбора беременной женщины, зачастую стимулируя и утверждая последнюю к этому весьма непростому решению.

Гражданское общество вымирающего региона должно определить для себя, что в сложившейся ситуации аборт - это одно из самых жестоких и циничных убийств беззащитного ребенка, находящегося в утробе матери, которая призвана любить и защищать свое дитя, а не убивать его. Причем соучастниками этого убийства становятся мать ребенка, отец ребенка и другие родственники (если знают о намерении женщины совершить аборт и не противостоят этому), а так же врачи акушеры-гинекологи, непосредственно　совершающие этот циничный акт. Необходимо кардинально изменить мнение об охране семейных ценностей, о рождении ребенка, об аборте, поскольку сегодня вся эта дикая процедура убийства ребенка позиционируется как прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям «во благо женщины» − несостоявшейся матери…

Если в ближайшем будущем гражданское общество не осознает всю глубину демографической катастрофы Дальнего Востока России и не примет упреждающих шагов, то дети и внуки сегодняшних представителей этого гражданского общества через несколько десятилетий станут гражданами другого государства.