6.1. Анализ причинно-следственных связей развития бесплодия

Тема бесплодия все чаще и чаще обсуждается как в довольно жестких рамках медицинского сообщества, так и широкими слоями различных специалистов, политиков, журналистов и обывателей. По нашему мнению необходимо осмысление тенденции малодетности и отложенного рождения в русле формирования общих трендов рынка труда, как в России в целом, так и в отдаленных провинциях, таких, как Дальний Восток России. Процессы модернизации и либерализации общественного сознания на фоне повышения социальных рисков, в борьбе с которыми на передний план выходят инвестиции в собственное образование и профессиональный опыт отрицательно влияют на формирование традиционной семьи с детьми. В этой перспективе создание семьи и деторождения может откладываться, пока идет накопление человеческого капитала региона.

Бесплодие. Общие вопросы.Бесплодие - это неспособность сексуально активной, не использующей контрацепцию пары добиться беременности в течение одного года. Мужчина-партнер может быть проверен на бесплодие или субфертильность (пониженную плодовитость) с помощью целого ряда клинических методов, а также с использованием лабораторного исследования спермы.В общепринятой практике бесплодие следует рассматривать, как первичной и вторичное (Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., 1997).

1. Первичное бесплодие определяется как "неспособность женщины родить ребенка из-за ее неспособности либо забеременеть, либо доносить и родить живого ребенка". Иногда этому дается другое определение – «первичная стерильность». Таким образом, тех женщин, у которых беременность заканчивается спонтанным выкидышем или рождением мертвого ребенка, если у них никогда не было живорожденного ребенка, можно назвать «первично бесплодными».
2. Вторичное бесплодие определяется как «неспособность женщины родить ребенка из-за ее неспособности либо забеременеть, либо доносить и родить живого ребенка» уже после того, как у нее либо была предыдущая беременность, либо она смогла ранее доносить и родить живого ребенка. Поэтому, тех женщин, у которых происходит спонтанный выкидыш или рождается мертвый ребенок, но при этом у них была предыдущая беременность или они смогли ранее доносить и родить живого ребенка, можно назвать «вторично бесплодными».

В условиях депопуляции населения Дальнего Востока России важным становится использование всех ресурсов повышения рождаемости. Особое значение придается снижению бесплодия, минимальный уровень которого у любой группы населения составляет 10%, а критический, придающий проблеме общегосударственное значение - 15% (ВОЗ, 1977). Рост распространения бесплодия объясняется разными факторами, чаще всего связанными с влиянием внешней среды (химии, радиации, образа жизни, характера труда и др.) на репродуктивную функцию человека. Истинную величину бесплодия определить сложно, поскольку:

• при массовом применении контрацепции нельзя считать бесплодными всех бездетных;
• при проведении социологических обследований респонденты склонны скрывать свое бесплодие в связи с его «стигматизирующими» аспектами;
• официальная статистика фиксирует только обращения в медицинские учреждения по поводу бесплодия и впервые выставленные диагнозы; при этом не учитывается, что пациенты могут одновременно обратиться сразу в несколько клиник (это увеличивает итог), а негосударственные клиники могут ограничить учет или вообще отказаться от него (это уменьшает итог);
• не все имеющие репродуктивные проблемы обращаются за медицинской помощью.

Возникающие системные риски у молодых людей в виде так и не реализованного желания иметь потомство, так или иначе, влияют на уровень распространенности бесплодия. В то же время откладывание планирования рождения детей на более старший возрастной период, как у женщин, так и у мужчин не должны стимулировать формирование бесплодных семей и являться поощрением бездетности. Однако следует осознавать, что реальная социальная политика в России в настоящее время предоставляет недостаточно шансов для совмещения альтруистического проекта семьи с детьми и реализации образовательно-профессиональных задач супругов.

Следует отметить, что бесплодием страдают мужчины и женщины во всем мире. Оценка распространенности данного состояния в настоящее время неточна, считается, что более 10% супружеских пар в течение репродуктивного периода сталкиваются с данной проблемой. При популяционных оценках оказывается, что в мире насчитываются миллионы супружеских пар, для которых проблема бесплодия является причиной личных страданий и влечет за собой распад семьи.По данным Всемирной организации здравоохранения, от 60 до 80 млн. пар в мире страдают бесплодием (Пепперел Р.Дж., Хадсон Б., Вуд К., 1986; Федина Л.П., 2011). Отечественные и зарубежные исследователи, занимающиеся изучением бесплодия как медико-социальной проблемой, считают, что бесплодие является причиной общего снижения рождаемости, уменьшения народонаселения и трудовых ресурсов (Волков Н.И. с соавт., 2001). Таким образом, бесплодие может рассматриваться как фактор, оказывающий значительное влияние на демографию, что требует уточнения реального распространения этого страдания среди женщин и мужчин.

Начинать следует с того, что объем данных о распространении бесплодия весьма разнообразен и значителен, однако уровень их достоверности незначителен, поскольку получить реальную информацию по проблеме не представляется возможным по нескольким причинам. С одной стороны, включение вопроса о бесплодии в учетную форму национальной переписи населения представляется сомнительным по этическим принципам, с другой стороны не является фактом то, что полученные данные дадут хотя бы близкое к реальному представление о ситуации в целом. Более того, как правило, все национальные переписи включают вопрос о наличии (количестве, возрасте) детей у опрашиваемых женщин, но в какой степени эти цифры могут отражать количество людей, нуждающихся в «специализированной репродуктивной помощи», всегда остается за кадром. Причины этого явления лежат «на поверхности», поскольку невозможно вычленить из общего количества женщин, не имеющих детей, тех, кто может их иметь, но не хочет. Для сегодняшнего дня становится характерным, что в России значительное количество женщин (или семейных пар) сегодня не испытывают дискомфорта в связи с не наступающей беременностью и не видят в этом проблемы (Здановский В.М., Витязева И.И., 2000).

Что же относительно мужского бесплодия, то весьма распространенным мнением является, что «мужской фактор» – это причина почти половины всех случаев обращения к специалистам бесплодных пар. Остается только сожалеть о том, что именно здесь не всё ладно со статистикой, по причине того, что с одной стороны, мужчин, как правило, не опрашивают на предмет наличия детей, а с другой стороны, мужчины не склонны обращаться к врачу с «такой мелочью». Они запускают свои болезни – причины бесплодия до декомпенсированного состояния и не верят в причинно-следственные связи бесплодия и наличия заболевания (Боголюбов С.В., Рубин П.М., 2008).

Бесплодие и аборт. Не следует снимать с повестки дня аборт, как причину женского бесплодия, несмотря на то, что рост рождаемости в России с начала 2000-х годов сопровождается стабильным снижением числа случаев искусственного прерывания беременности. Важно отметить, что в течение последних 4-х лет число регистрируемых абортов меньше, чем число родов. Однако, несмотря на столь благоприятную динамику, уровень абортов в России продолжает двукратно превышать показатель в большинстве стран Европы. Кроме того, снижение общего числа абортов в России (как указывают многие исследователи) в значительной степени происходит за счет недорегистрации абортов в коммерческих учреждениях (Агеева М.И. с соавт., 2010; Вартапетова Н.В., 2011).

Как считают Баллаева Е.А.(1998), Кулаков В.И. с осавт. (2001), Lavery et al.(2002), важно учитывать тот факт, что в разных странах сложились разные социально-исторические, исходящие из традиций данного общества мотивы аборта. Однако искусственное прерывание беременности, даже если оно произведено в медицинском учреждении руками квалифицированного специалиста и в наиболее благоприятный срок беременности, не может пройти совершенно бесследно для физического, психического и репродуктивного здоровья женщины (StacyBeckatall, 1010).

Ежегодно в мире из 500 тыс. женщин детородного возраста, погибающих от причин, связанных с беременностью, 15　% случаев составляет смертность в результате осложнений небезопасного аборта. 98　% смертей приходится на развивающиеся страны. Показатель летальности после искусственного аборта составляет 0,9-3,5 на 1000, а в развитых странах　— менее 1 на 100 000 при условии, что аборт выполняется на сроках беременности до 8 недель. Сколько женщин репродуктивного возраста после производства аборта становятся бесплодными – это вопрос, ответа на который пока нет (Пичугина, Е. В., 2010).

В то же время, более 15-20 % от общего числа всех выявленных беременностей завершаются самопроизвольным выкидышем, а еще 22% - искусственным абортом (GuttmacherInstitute, 1999; Griebeletal., 2005). При неполном аборте происходит частичное изгнание плодного яйца из матки, что может отмечаться как при самопроизвольном, так и при искусственном абортах. Женщины, обращающиеся за медицинской помощью после неполного аборта, сталкиваются с несовершенством существующей системы оказания услуг по проведению безопасного аборта и послеабортного ухода (VanLookPF, CottinghamJC. 2002). В странах, где ограничены права женщин на безопасное прерывание беременности, аборты выполняются неквалифицированным персоналом в плохих условиях, и неполный аборт в такой ситуации становится серьезной проблемой.

Влияние искусственного аборта на здоровье женщины и её репродуктивную функцию зависит от срока проведения, методики (в свою очередь, зависящей от срока прерываемой беременности) и техники проведения. Относительно безопасны медикаментозный аборт и вакуумная аспирация, при хирургическом аборте серьёзность операции и, соответственно, вероятность возможных осложнений увеличиваются с увеличением срока беременности (Юсупова А.Н., 2004; SayL, KulierR, GülmezogluM, CampanaA. 2002).

Частота осложнений после аборта зависит от методики его выполнения: для случаев вакуумной аспирации эти показатели не отличаются от средних значений для женщин, не делавших аборта. Особую опасность представляют криминальные и неквалифицированно производимые аборты, которые нередко приводят к необратимым последствиям для здоровья, именно такие аборты ответственны за большую часть случаев бесплодия и летальных исходов.

Служба ОЗМиР и бесплодие. В большинстве субъектов РФ ДФО проводятся попытки разработки различных моделей управления состоянием репродуктивного здоровья женщин, основанных, как представляется авторами исследований, на формировании трехуровневой системы оказания медицинской помощи беременным, где, по их мнению, ведущая роль принадлежит перинатальному центру, т.е. ЛПУ третьего уровня (Ступак, В. С., 2010; Пестрикова Т.Ю., 2011; Ступак, В. С., 2012). Причем эта ошибочная точка зрения превалирования подхода к дистанционным технологиям управления маршрутизацией и тактикой ведения беременных, рожениц, родильниц и новорожденных с игнорированием функций персонала и ЛПУ первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), которые, в конечном итоге, и определяют доступность, качество и безопасность медицинской помощи женщинам и детям. Большинство этих «специалистов», только в ознакомительном варианте знакомы с работами экспертов ЕРБ ВОЗ, которые в течение последних десятилетий настаивают на решающем значении в управлении охраной здоровья беременных женщин эффективной работой ЛПУ и специалистов первичного уровня здравоохранения (Fleming, D.M. etal., 1991; Fleming, D.M., 1993; ChernichovskyD.AndPotapchikE., 1999;WynnyczukV, UzelR. , 1999; MinistryofHealth., 2006; Dr.MarkDanzon, 2008; M.Suhrcke, 2008;Strengtheningthehealth, 2010; MillenniumDevelopmentGoals, 2010;WHO. 2010; Brussels,2010).

Весь комплекс социально-экономических проблем службы ОЗМиР ДФО, выразившийся в формировании значительного дефицита ресурсного обеспечения ЛПУ первичного и вторичного уровня увеличил тенденцию дальнейшего свертывания профилактических программ по охране репродуктивного здоровья семей дальневосточников. Это привело к росту гинекологической, акушерской и педиатрической патологии, осложненному течению многих экстрагенитальных заболеваний и в конечном итоге отразилось на качестве здоровья новорожденных детей, подростков и трудоспособного населения.

В реальной ситуации необходима разработка мер повышения статуса ПМСП в системах здравоохранения территорий ДФО, поскольку первичная помощь является пунктом первого контакта женщин и детей со службой ОЗМиР, а врачи и средние медицинские работники ЛПУ ПМСП должны быть готовы реализовать порядки и протоколы медицинской помощи, принятые в РФ. Система стандартизации маршрутов пациентов в службе ОЗМиР региона, начиная от ЛПУ ПМСП, кончая региональным перинатальным центром должны быть четкой и понятной, не только производителям, но особенно потребителям медицинских услуг. Сегодня, как показывают региональные исследования (Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г., 2011), в здравоохранении Дальнего Востока России утрачен комплексный подход к охране здоровья, нарушена координация между ЛПУ различного уровня, а экономические рычаги, призванные стимулировать медицинские учреждения службы ОЗМиР чаще всего не используются или оказываются неэффективными. На этом фоне, выполнение контрольных показателей указа Президента РФ от 7 мая 2012 года №598, в части снижения младенческой смертности к 2018 г. до 7,5 на 1000, а уровня удовлетворенности оказанной медицинской помощью до 90%, выглядит фантастикой для дальневосточного региона.

В последние годы не только в России, но и в зарубежном здравоохранении возросло внимание к проблеме фрагментации оказания медицинской помощи (Шейман И.М., 2007). Суть проблемы заключается в отсутствии необходимой координации в деятельности ЛПУ различного уровня и отдельных медицинских служб, недостаточной преемственности в ведении пациентов. Многие проблемы службы ОЗМиР возникают как бы «на стыках» между отдельными секторами и видами медицинской помощи женщинам. Пациентки часто приходят в стационары недостаточно обследованными, что влечет удлинение сроков госпитализации. После операции на органах репродуктивной системы не продуманы действия по долечиванию. Хронически больные надолго остаются вне поля зрения медицинских работников, что влечет обострение заболеваний репродуктивной сферы, а следовательно, цепочку дополнительных затрат. Сегодня начался поиск новых организационно-экономических механизмов, призванных усилить интеграцию в действиях ЛПУ различных уровней и отдельных медицинских служб, чтобы на этой основе обеспечить внутрисистемную экономию и более высокие клинические результаты работы службы в целом (KlusenN., 2011; SheimanI.М., 2012).

Тенденция к фрагментации службы ОЗМиР усиливается господствующими методами оплаты медицинской помощи на всех её уровнях. Оплата первичной медико-санитарной помощи в российской системе ОМС осуществляется преимущественно по гонорарному методу (за посещение), который не заинтересовывает медицинских работников в сокращении числа острых заболеваний или частоты обострений хронических заболеваний и частоты госпитализаций, не ориентирует на непрерывное ведение пациенток и обеспечение преемственности лечения на всех этапах оказания медицинской помощи беременным. Стационарная помощь женщинам оплачивается преимущественно за законченный случай стационарного лечения в разных вариантах, но «законченность случая» определяется этапом госпитализации в связи с острым состоянием пациентки и не охватывает последующие этапы оказания медицинской помощи (ParisV., DevauxM., WeiL., 2010). В результате использования этих методов оплаты снижается экономическая мотивация к повышению комплексности оказания медицинской помощи и сохранению репродуктивных функций женщинами фертильного возраста в регионе.

Бесплодие, как отражение здоровья населения.В России в настоящее время всего около 32 млн. женщин детородного возраста и с каждым годом их количество уменьшается. В то же время мы отдаем себе отчет в том, что улучшение репродуктивного здоровья россиян – одна из важнейших задач государства в области социальной политики. Следовательно, вопросы снижения числа абортов, уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков, а так же государственная поддержка лечения бесплодия являются приоритетными направлениями государственной социальной политики. Пути решения этих задач включают, в частности, обеспечение доступности и повышения качества медицинской помощи по восстановлению репродуктивного здоровья, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий. В реальной демографической ситуации России в целом и ДФО в частности, бесплодие – это одна из важных проблем, затрагивающая интересы молодой, наиболее активной части населения, от которой зависит естественное воспроизводство.

Бесплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Если в 1991г. в РФ распространенность женского бесплодия не превышала 4 - 6% (Максимова Т.М., 2002), то к 2000-2003 гг. данный показатель возрос до 19% (Медик В. А., 2003) и превысил 15% - критический уровень, определенный ВОЗ. (Камаев И.А., 2003; Фролова О.Г., Токова, З.З., 2005). Вполне естественно, что влияние бесплодия на рождаемость и демографическую ситуацию в России, несомненно, впрочем, как и в экономически развитых странах, где эти проблемы решаются, как с помощью реализации современной миграционной политики, так и с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (Исупова О.Г. Русанова Н.Е., 2010).

Во второй половине ХХ века экспертами ВОЗ был проведены широкомасштабные научные исследования по проблемам регулирования рождаемости и бесплодия. Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота бесплодия в браке колеблется от 8 до 29%. По оценке специалистов, в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США – 8-15%, в Канаде – около 17%, в Австралии – 15,5% (Корнеева И.Е., 2010; Hoorens,　S., GalloF., CaveJ.A.K., Grant　J.C.; AdamsonD., 2010).

Таким образом, по оценкам ВОЗ, бесплодны 5% популяции – по анатомическим, генетическим, эндокринным и иммунологическим причинам. В мире около 48,5 млн бесплодных пар. Из них 19,2 млн. испытывают трудности с рождением первенца. Значимого роста бесплодия в мире не выявлено.

При анализе учитывались репродуктивные намерения пар – желание родить ребенка. Эксперты ВОЗ изучили результаты 277 выборочных обследований домохозяйств в 190 странах, сравнивались данные за 1990 и 2010 гг. Авторы исследования получили оценки распространенности первичного и вторичного бесплодия среди женщин от 20 до 44 лет по всем странам мира в 1990 и 2010 гг. При расчетах относительного показателя в качестве знаменателя использовались две группы. Первая - женщины, стремящиеся родить ребенка и вторая - женщины данного возраста независимо от желания иметь ребенка. Первичное бесплодие определялось авторами как отсутствие живорождения у женщины, которая заявила о желании иметь ребенка, состоит в фактическом браке на протяжении не менее 5 лет, в течение которых пара не использует никаких методов контрацепции. Вторичное бесплодие определялось как отсутствие живорождения у женщины, которая заявила о желании иметь ребенка, состоит в фактическом браке на протяжении не менее 5 лет после рождения последнего ребенка, в течение которых пара не использует никаких методов контрацепции.

Итоги результатов исследования были опубликованы в журнале　«PloS　Medicine».Основные выводы исследования выглядят следующим образом.

• Наиболее высокие показатели первичного бесплодия (неспособности родить первого ребенка) – свыше 2,5% всех женщин – получены для ряда развивающихся стран, а самые низкие – 0,5-0,7%　– для стран Южной Америки. Первичное бесплодие в России – 1,9%, что совпадает со среднемировым показателем, зато вторичное бесплодие охватывает 3,2% всех женщин 20-44 лет РФ (для сравнения: в США, Норвегии и Финляндии эта доля　меньше 1%).
• Вторичное бесплодие в наибольшей степени распространено среди населения африканских стран (9-12% всех женщин). Менее всего эта проблема характерна для экономически развитых государств, таких как Финляндия, Норвегия и США, где этот показатель не превышает 1% женщин.
• Глобальная динамика распространения бесплодия выглядит следующим образом: в двух регионах мира показатели бесплодия снизились – в Африке к югу от Сахары и Южной Азии. В целом же число бесплодных пар в 2010 г. в мире оценивалось в 48,5 млн., из них 29,3 млн. не могут родить еще одного ребенка, помимо уже имеющихся детей. В то же время следует понимать, что половина всех бесплодных пар живет в Южной Азии и в странах Африки (14,4 млн. и 10 млн. соответственно). В экономически развитых странах бесплодных пар 3,6 млн., а в Восточной Европе и Центральной Азии – 3,8 млн.

Сотрудник кафедры демографии НИУ ВШЭ В.И. Сакевич　выделила наиболее показательные моменты выше указанного исследования в статье　в сетевом журнале «Демоскоп». Она отметила парадоксальную ситуацию, которая заключается в том, что в странах с наивысшими показателями рождаемости, формируется самая высокая в мире прослойка супружеских пар, страдающих бесплодием.В распространенности первичного бесплодия особой динамики не выявлено – общемировых изменений в 2010 г. по сравнению с 1990 г. почти нет. Несколько ухудшилась ситуация лишь в регионе Центральная/Восточная Европа и Центральная Азия. Рост доли бесплодия там составил 0,4%. В Южной Азии, напротив, зафиксировано значительное улучшение – показатель снизился на 0,6%.

Приобретенное бесплодие за 20 лет имело тенденцию к росту почти во всех регионах мира, за исключением Африки и региона к югу от Сахары. А наиболее значительный рост бесплодия формируется в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии – 1,7%. В 1990 г. этот показатель в регионе составлял 16,3%, а в 2010 г.　– уже 18%. В исследовании уточняется, что уровень вторичного бесплодия растет с возрастом – от 2,6% в группе 20-24 года до 27,1% в группе 40-44 года.

В России в обозримом временном промежутке эпидемиологические исследования относительно распространения бесплодия проводились неоднократно, хотя и не носили системного характера и, как правило, не финансировались. В то время как актуальность проблемы сохранения и приумножения репродуктивного здоровья становилась все более очевидной. Данные доступных литературных источников по вопросам бесплодия позволяют отметить определенный уровень разногласий при характеристике тенденций заболеваемости бесплодием в нашей стране (табл. 6.1).

Таблица 6.1. Распространенность женского бесплодия по данным различных исследований в Российской Федерации

Ю.П. Гичев (2002) отмечает, что за период с 1990-1998 гг. количество зарегистрированных случаев бесплодия в России увеличилось на 200%. Согласно исследованиям В.И. Кулакова (2002; 2006) показатель бесплодия в нашей стране выше критического и не имеет тенденции к снижению. С другой стороны в Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003г., наоборот, приводятся данные о снижении показателя бесплодия на 10,1% - до 366,2 на 100 тыс. женщин фертильного возраста (Государственный доклад, 2005). Согласно данным МЗ РФ, статистика бесплодных пар в России превысила отметку в 15%.

Поскольку причинами бесплодия могут быть самые разнообразные факторы (наследственные, врожденные, возникающие после родов и т.п.), токак женское, так и мужское бесплодие в популяции распределено примерно одинаково - 30% случаев зависит от женщин, в 30% случаев причиной бесплодия является мужчина, а в более чем 30% случаев оказываются бесплодными оба партнера. Около 10% супружеских пар не могут получить ясного ответа о происхождении и причине бесплодия.

Если говорить о причинно-следственных связях женского бесплодия, то по данным литературы, среди причин, приводящих к бесплодию, преобладает трубный фактор, частота которого составляет 35-40%. Поражение маточных труб, как правило, обусловлено перенесенными острыми и хроническими заболеваниями придатков. Частота бесплодия у пациенток с воспалительными заболеваниями составляет 72-74%. Восходящий путь инфекции в генезе воспалительных процессов органов малого таза является преобладающим. При наличии патологической флоры во влагалище и в цервикальном канале внутриматочные вмешательства, такие как аборты, диагностические выскабливания, введение ВМС, также являются провоцирующим фактором возникновения воспалительных заболеваний.

Вопросами оценки репродуктивного потенциала, уточнения основных причин женского бесплодия, современных подходов к лечению бесплодия занимались исследователи центрального региона России, юга страны, а также Сибири и Забайкалья. Подобные исследования на Дальнем Востоке до настоящего времени не проводились в силу отсутствия заинтересованности управляющих структур региона в системно анализе причинно-следственных связей снижения репродуктивного потенциала ДФО. Данные официальной статистики (Росстат и региональные МИАЦы субъектов РФ ДФО) регистрации числа случаев женского бесплодия (табл. 6.2) по России в целом представляются вполне приемлемыми, показывающими тенденцию к росту с 2006 по 2012 г.

Аналогично выглядит ситуация с формированием динамического ряда в 2008-2012 гг. относительных величин, которые показывают распространение женского бесплодия на 100 000 женского населения в возрасте 18-49 лет (табл. 6.3). Если в России в целом и в ДФО динамика показателя не меняется, т.е. имеется отчетливый положительный тренд, то в

Таблица 6.2. Зарегистрировано женского бесплодия среди взрослого населения 18 лет и старше (абс.)

Хабаровском крае после «провала» в 2010 году, в последующие годы показатель увеличивается, но не достигает уровня 2008 года (551,2 на 100　000 и 411,0 на 100　000 соответственно).

Таблица 6.3. Зарегистрировано женского бесплодия среди взрослого населения 18 лет и старше в ДФО (на 100000 женского населения в возрасте 18 - 49 лет)

Бесплодие в браке в условиях ДФО является одной из наиболее важных и сложных медико-социальных проблем. Как правило, - это не самостоятельное заболевание, а следствие воздействия на репродуктивную сферу многочисленных факторов в сочетании с патологическими процессами в организмах супругов. В настоящее время установлены 21 женских и 19 мужских факторов бесплодия (Чижова Г.В., Новикова Н.В., Фельдшерова Г.И., Горшкова О.В., 2011).

Именно с этих позиций сегодня и должны бы были проводиться различные демографические исследования в условиях Дальнего Востока России. Однако, как специалисты, представляющие здравоохранение региона (Онищенко Г.Г., Когут Б.М., Пригорнев В.Б., 2001, 2002; Киселев С.Н., 2005; Ступак В.С., 2011; Колесникова С.М., 2013), так и экономисты (Заусаев В.К., Быстрицкий С.П., Мотрич Е.Л. , 2006; Мотрич Е.Л., 2010) осознанно или неосознанно игнорируют проблему нарастающего кризиса репродукции в регионе связанного со значительным снижением репродуктивного здоровья дальневосточников. Они ограничивают свои выводы проблемами механического и естественного движения населения, оставляя «за кадром» проблемы репродукции.

Причины формирования проблем репродукции. Современное законодательство и технологии предусматривают право мужчин и женщин на информацию и доступ к безопасным, эффективным, доступным по цене и приемлемым методам регулирования рождаемости (Дмитриева Е.В., 2003; Кулаков В. И., 2004). Оптимальная организация службы ОЗМиР обеспечивает возможность доступа к соответствующим услугам, позволяющим женщине благополучно перенести беременность и роды (Р.К, Лучкевич В.С., Дармограй Н.В., 2009).

Вопросы репродуктивного здоровья населения стали объектом изучения не только врачей, экономистов, фармацевтов, демографов, но и экологов, психологов, социологов и специалистов по управлению, которые должны оценивать реализацию инвестиционных программ направленных на решение демографических проблем региона и различных видов эффектов, которые непосредственно относятся к уровню репродуктивного здоровья (Сивочалова　О. В., 1998; Подольский В.В., 2003;Иванов А.Г. , 2004; Тайц А.Б., 2005). По типу воздействия в настоящее время было бы целесообразным выделить несколько видов эффектов, являющихся результатом воздействия непосредственно на мужскую и женскую половую функцию (плодовитость) вредных факторов.

Первый вид эффектов проявляется в форме таких изменений мужского и женского репродуктивного здоровья, как замедление полового развития, снижение плодовитости и либидо, стойкие нарушения менструального цикла и сперматогенеза, гинекологические заболевания, нарушение течения беременности (угрожающий аборт, самопроизвольный аборт, угроза преждевременных родов, осложнения второй половины беременности), родов и лактации, преждевременное репродуктивное старение и др.

Ко второму виду эффектов относятся нарушения нормального развития плода как до, так и после рождения, обусловленные неблагоприятным воздействием на любого из родителей до зачатия или влиянием на развитие потомства в пренатальный и постнатальный период. Это могут быть мертворождения, врожденные пороки развития, морфогенетические пороки развития, малая или большая масса новорожденного, нарушения пропорции новорожденных и т.д. (Айламазян　Э. К., 1990; HeinonenS. 2001)

Экология и репродукция. В 50-60-е годы XX века под лозунгом «Химия – друг человека!» в мир широким потоком влились химические вещества – средства борьбы с вредителями культурных растений - пестициды, новые косметические средства, пищевые добавки, лекарственные препараты, среди которых были синтетические гормональные препараты, применяемые и здоровыми людьми.　Однако через довольно короткое время обнаружились крайне неблагоприятные последствия воздействия «химической революции» на живую природу (Ревич Б. А. с соавт., 1998; Ревазова Ю А. с соавт., 2001; PhilipR.B., 2001). Проблема дефицита продуктов питания сменилась экологическим кризисом.　Хлорорганические соединения были выявлены в водорослях, растениях, организмах рыб и других животных. В то же время было отмечено резкое сокращение популяций ряда рыб, птиц, земноводных, водных и земных млекопитающих (Иванов　А. В., 1999; Сивочалова　О. В., 1999).

В конце пищевой цепочки концентрация вредного агента максимальна, поэтому довольно скоро биозагрязнители стали поступать в человеческий организм, причем в значительных концентрациях. Их обнаружили в первую очередь именно в органах репродуктивной системы (Кирбасова　Н. П., 1996; Сивочалова　О. В., 2000; Айламазян　Э. К., 2001).　Исследования показали, что долгое воздействие «малых» доз загрязнителей вызывает негативные репродуктивные эффекты – снижение или прекращение потомства. Печальная статистика показывает, что каждый год содержание сперматозоидов в семенной жидкости у мужчин сокращается на 2%. Для сравнения: за период с 1930 по 1980 годы количество сперматозоидов в 1 мл семенной жидкости уменьшилось со 140 до 60 млн. Мужское бесплодие связывают именно с повсеместным содержанием　 в воде гормоноподобных ксенобиотиков – чуждых организму синтетических веществ, аналогичных по строению и по действию женским гормонам и вызывающим у мужчин «феминизацию» репродуктивной системы (Красовский　В. О., 2001; SergeyevO, 2000).

Опасность биотоксикантов (особенно хлорсодержащих, которыми являются практически все пестициды) заключается в том, что все они легко проникают через плацентарный барьер и попадают в организм плода, причем концентрация превышает в 2-3 раза их содержание в крови матери.　Воздействие загрязняющих объектов　на ранних стадиях беременности приводит к серьезным изменениям у плода – увеличивается число рождения детей с врожденными пороками, склонностью к раковым заболеваниям, недостаток веса новорожденных. Эти показатели особенно велики в России в промышленных регионах и сельскохозяйственных областях, где в воде высоко содержание пестицидов (Абдрахманов　Ф. М., 1999; Сивочалова　О. В., 2000; Айламазян Э.К., 2000).

Неблагоприятная экологическая ситуация в современной России, тяжелые условия труда на производстве, рост нарушений репродуктивного здоровья вызывает необходимость изучения связей между уровнем воздействия неблагоприятных факторов производственной и окружающей среды и изменением различных показателей репродуктивного здоровья. В последние годы в рамках акушерско-гинекологичеких дисциплин интенсивно развивается экологическая репродуктология (Э.И. Айламазян, 1996, Э.И. Айламазян, Т.В.Беляева, 2000 и др.), в медицине труда проводится изучение репродуктивного здоровья работающих женщин (О.В.Сивочалова, 1998; О.В.Сивочалова, З.В.Малышева и соавт., 2000, М. Д. Гайнуллина, 2000 и др.).

Результаты этих работ крайне важны в теоретическом плане для понимания основных закономерностей изменения репродуктивного здоровья при воздействии неблагоприятных факторов и в практическом плане - для выделения групп повышенного риска и реализации соответствующих профилактических программ (Кику П.Ф., 2005). Однако в их задачу не входила эпидемиологическая проверка гипотез о воздействии определенных токсических веществ, присутствующих в окружающей среде, на показатели репродуктивного здоровья, установление количественных параметров риска. Такие задачи решаются методами аналитической экологической эпидемиологии (environmental epidemiology).

В различных странах мира наибольшая эффективность достигнута при реализации планов действий по снижению влияния на репродукцию тех или иных приоритетных неблагоприятных факторов (свинца, ртути, диоксинов, радиации и др.). В медицине труда количественные показатели предельно допустимых концентраций ксенобиотиков определены для работниц ряда производств. Для определения приоритетов политики в области охраны репродуктивного здоровья необходимы данные о существующей в населенных пунктах России реальной опасности воздействия конкретных загрязняющих веществ на показатели репродуктивного здоровья (Фесенко　М. А., 2001; Медведева Ю.Г., 2006).

Среди веществ, оказывающих влияние практически на все показатели репродуктивного здоровья, ведущее место занимают стойкие органические загрязнители (СОЗ), являющиеся псевдоэстрогенами (гормономиметиками). Этот класс веществ, куда входят хлорорганические пестициды, и в первую очередь ДДТ, полихлорированные бифенилы (ПХБ) и диоксины. в настоящее время определен как приоритетный в Программе ООН по окружающей среде (ЮНЕП) и ВОЗ. Опасность этих веществ столь велика, что в отношении их принята специальная Стокгольмская конвенция по СОЗ, подписанная более 130 государствами, в том числе и Российской Федерацией. Конвенция обязывает прекратить производство и использование хлорорганических пестицидов и минимизировать поступление в окружающую среду ПХБ, диоксинов, гексахлорбензола (Ревич Б .А., Двойрин В. В. , Аксель Е. М. и соавт., 1998). Статья 11 Конвенции предусматривает осуществление на национальном уровне и международном уровнях научных исследований по СОЗ, в т.ч. по оценке их воздействия на здоровье человека. В настоящее время такие мультицентровые исследования проводятся по оценке содержания диоксинов и ПХБ в грудном молоке женщин различных стран мира, по оценке связи между содержанием этих веществ в крови мужчин и качеством их семени (Бритвин А. А., 2000; Беженарь　В. Ф., 2002).

В России проблемами СОЗ занимаются уже на протяжении более 20 лет, была реализована Федеральная программа по диоксинам, в рамках ряда международных проектов проведена инвентаризация ПХБ-содержащего оборудования и устаревших пестицидов. На территории страны расположено более 100 диоксиноопасных производств и эксплуатируется оборудование, в котором находится более 18 тыс. тонн ПХБ-содержащих масел. В республике Башкортостан, Астраханской, Волгоградской, Иркутской, Московской, Самарской областях продолжены исследования по оценке влияния СОЗ на репродуктивное здоровье населения (Андреева　М. В., 1999; Akhmedkhanov А., 2002).

Лекарства и репродукция. Каждое лекарство несет в себе риск. Невозможно создать ни одного химического вещества, которое не создавало бы никакого риска ни для женщин, ни для мужчин; как бы оно ни принималось: через рот, нос, сетчатку глаз, накожно, подкожно, ректально или вагинально (Guillebaud, J.,, 1990)