7.1. Проблемы управления процессом производства медицинских услуг в ЛПУ службы ОЗМиР

Рис. 7.4. Связующие звенья между потоками пациенток амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи женщинам

Амбулаторное лечение (включая хирургию в амбулаторных условиях, эндоскопию и др.) занимает ведущее место в структуре деятельности большинства ЛПУ. Как уже было отмечено, несмотря на огромную значимость амбулаторных услуг, организационные и функциональные аспекты амбулаторного лечения исследованы недостаточно. Рост объема амбулаторных услуг в России за последние годы был медленным, но неуклонным.

Нами рассмотрены и представлены представления об интерфейсе – связующих звеньях между потоками пациенток амбулаторного и стационарного этапов оказания медицинской помощи женщинам (рис. 7.4).

Регулирование взаимоотношений ВОП и врачей акушеров-гинекологов. Следует отметить, что в мировой практике системы, предоставляющие пациенту возможность непосредственного обращения к акушеру-гинекологу (Франции, Германии, Швеции и США), обнаруживают тенденцию к более высоким издержкам, чем те системы, в которых между пациентом и врачом специалистом существует связующее звено в лице врача общей практики (Дании, Финляндии, Нидерландах и Великобритании).

При этом внедрение объединений врачей общей практики в Великобритании привело только к замедлению количественного роста направлений (по сравнению с направлениями от врачей, не состоящих в объединениях), но не к фактическому сокращению числа направлений (FeachemR., SekhriN., WhiteK., 2002). Так или иначе, системы, предусматривающие выдачу направлений, чреваты пробелами в обслуживании пациентов и задержками в оказании медицинской помощи. «Благодаря системе направлений создается ситуация, при которой основную часть медицинской помощи оказывают врачи общей практики, а при наличии необходимости в специализированной акушерской или гинекологической помощи женщины направляются к самым квалифицированным специалистам. Вместе с тем система направлений носит ограничительный характер. Она была внедрена первоначально ради того чтобы защитить интересы врачей; такая система предоставляет врачам общей практики монополию над первичной медицинской помощью и ограничивает свободу выбора пациентов (FitchK., 2009).

В странах Восточной Европы и в системах, где первичная помощь развита слабо или имеет низкий статус по сравнению со специализированными клиническими или больничными услугами, связующие звенья поставки больничных услуг контролируется в меньшей степени. Это создает заметные трудности в связи со случаями, которые, при наличии квалифицированного персонала и диагностической поддержки, могут получать медицинскую помощь в условиях ПМСП. Например, нормально протекающая беременность.

Врач, выдающий направления и врач-специалист (акушер-гинеколог) и больной часто совершенно по-разному понимают смысл направлений, что чревато различными недоразумениями. Женщина может ждать от лечения чего-то совершенно иного, чем врач общей практики выдавший направление, и врач акушер-гинеколог. В этом контексте полезную роль могут сыграть финансовые стимулы и протоколы; они не только проясняют природу и смысл направлений, но и снижают вероятность дублирования диагностических тестов. Многие ЛПУ все еще не отказались от достаточно бесполезной практики вызова больных для повторных консультаций. Общение между амбулаторным врачом-специалистом и врачом общей практики, выдающим направления, все еще чревато различного рода осложнениями и взаимным раздражением (KlusenN., 2011).

Вероятно, самым удивительным свойством «интерфейса» между специализированным амбулаторным лечением у врача акушера-гинеколога и первичной помощью в Великобритании является очень высокий уровень различий в количестве направлений; для одних и тех же групп населения число направлений может различаться не менее чем в 4 раза (ParisV., DevauxM., WeiL, 2010).

Это можно объяснить действием ряда факторов, среди которых — стремление врачей общей практики передать часть своей работы врачам-специалистам круглосуточных стационаров, неодинаковый уровень компетентности и диагностической проницательности, социально-демографические особенности тех или иных групп населения, недостаточно продуманное управление процессами и неспособность правильно использовать клинические протоколы (стандарты). Принято считать, будто врачи общей практики, выдающие большее число направлений врачам вторичного уровня, а иногда и третичного, не всегда соблюдают разумную меру, однако сравнительные исследования не подтверждают это предубеждение; поэтому более активное использование клинических протоколов может не повлиять на число выдаваемых направлений (RiceJ., 2011).

В последние годы системы по производству медицинских услуг претерпевают изменения, которые концентрируются на нескольких направлениях.

• Снижение уровня необоснованной госпитализации пациентов за счет формирования альтернативных организационных технологий в виде стационаров на дому, дневных стационаров, диагностических стационаров одного дня и амбулаторных хирургических центров.
• Снижение общих сроков стационарного лечения за счет внедрения современных медицинских и организационных технологий, клинических протоколов.
• Повышение эффективности функционирования ЛПУ за счет внедрения системы управления качеством, которая позволяет снизить уровень отклонений от стандартных технологий.

Таким образом, взаимоотношения медицинского персонала ЛПУ ПМСП с медицинским персоналом ЛПУ службы ОЗМиР второго и третьего уровней в условиях Дальневосточного региона, так же, как и в других странах мира, требуют реализации интеграционных механизмов по причине низкого уровня связей между ЛПУ всех трех уровней. Дезинтеграция связей между уровнями оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста, довольно часто приводит к тому, что прекрасно отработанный на бумаге маршрут движения беременной женщины между родовспомогательными учреждениями не срабатывает из-за несогласованности действий участников процесса.

Повышения роли внедрения современных технологий производства медицинских услуг. Клиническая роль ЛПУ службы ОЗМиР сводится к скринингу, диагностике, лечению, наблюдению за пациентами. Появляются новые технологии скрининга для широкого круга генетических заболеваний и ряда донозологических синдромов. Многие скрининговые тесты осуществляются при исследовании различных биологических сред. Многие ЛПУ ныне располагают разнообразными технологиями скрининга.

Предугадать перспективы влияния современных высоких технологий на конечную деятельность родовспомогательных ЛПУ трудно. В настоящее время щадящие оперативные вмешательства на репродуктивных органах вытесняют отдельные формы рутинных операций, а некоторые достаточно сложные в прошлом процедуры, такие, как эндоскопическая диагностика и оперативная гинекология, могут быть осуществлены в амбулаторных условиях. Для лечения отдельных заболеваний женской половой сферы могут использоваться новые, специфичные для определенных тканей формы генной терапии и новые лекарства, действующие на определенные клеточные рецепторы; в итоге отпадает необходимость хирургического вмешательства в условиях круглосуточного стационара. Развиваются новые формы терапии клеток и тканей, предполагающие замену хирургического лечения поврежденной ткани имплантацией искусственно выращенных клеток и тканей.

Эти технологические новшества указывают на возможное снижение роли стационарного лечения заболеваний органов репродуктивной сферы. Однако с другой стороны, развитие высоких технологий сочетается с использованием дорогостоящего оборудования, что требует пребывание пациенток в круглосуточном стационаре. Так, быстро развивающаяся интервенционная рентгеноскопия с ее высокотехнологичным оборудованием для получения изображений способствует развитию щадящих методов, которые могут служить заменой хирургии, однако значительная часть пациенток, скорее всего, будет концентрироваться в стационарах. Таким образом, по мере развития новых технологий роль стационарных ЛПУ в системе производства медицинских услуг женщинам фертильного возраста не столько снижается, сколько меняется.

До недавнего времени некоторые пациентки в силу обстоятельств проходили лечение преимущественно в круглосуточных гинекологических стационарах. Однако быстрая компьютеризированная передача результатов непосредственно женским консультациям позволяет сделать так, чтобы наблюдение осуществляли амбулаторные врачи, работающие строго на основе стандартов (протоколов) и, по необходимости, имеющие доступ к консультациям врачей узкого профиля из круглосуточных гинекологических стационаров или из консультативных поликлиник.

Современная стратегия модернизации службы родовспоможения путем создания сети высокотехнологичных региональных перинатальных центров не учитывает масштаба проблемы материнской и перинатальной заболеваемости, уровня распространения бесплодия, а самое главное, не обеспечивает профилактическую направленность службы на уровне популяции, что сегодня имеет первостепенное значение для решения проблем репродуктивного здоровья дальневосточников.

Масштаб нарушений здоровья рожающих женщин и рождающихся сегодня детей, высокий уровень предотвратимой акушерской и перинатальной патологии, на фоне которой в последующем формируется инвалидность детей, диктуют необходимость изменения стратегии развития родовспоможения в сторону повышения качества ПМСП и базовой акушерской помощи в общей сети родовспоможения. Успехи отечественных перинатальных центров, результаты деятельности которых только с большой натяжкой можно сравнивать с результатами работы перинатальных центров европейских стран, касается части учреждений третьего уровня. В то время как заболеваемость и смертность матери и ребенка в родильных домах второго уровня и родильных отделениях ЦРБ существенно выше. Однако именно там должны приниматься преимущественно нормальные роды у практически здоровых женщин с минимальной степенью риска, но как раз учреждения второго и первого уровней «поставляют» значительную часть случаев перинатальной и материнской патологии в сочетании с ненадлежащим уровнем производства медицинских услуг.

В условиях Дальневосточного региона, где плотность населения зачастую меньше 1 человека на км²в сочетании с отсутствием устойчивых, постоянных и доступных транспортных связей между столицей региона и иными населенными пунктами, доступность, качество и безопасность медицинской помощи женщинам фертильного возраста должна обеспечиваться не только на уровне регионального перинатального центра и в учреждениях родовспоможения первого и второго уровней, но и персоналом ПМСП. Поэтому, речь идет о необходимости формирования новой стратегии развития родовспоможения, основой которой является переход от приоритета реанимационно-интенсивной помощи женщинам и детям высокого риска к базовой помощи каждой беременной и рожающей женщине, а так же каждому рождающемуся ребенку. Анализ региональной системы родовспоможения показывает, что наиболее слабым звеном службы ОЗМиР является выполнение стандартов (протоколов и порядков) оказания медицинской помощи женщинам фертильного возраста персоналом ЛПУ ПМСП, а не только эффективное родоразрешение «физиологического контингента» в учреждениях 1-2-го уровней. Таким образом, именно первичный уровень оказания медицинской помощи должен быть в сфере внимания управляющих структур, так как именно там формируется основная часть превентивных мер по сохранению оптимального уровня репродуктивного здоровья в соответствие с новой парадигмой в здравоохранении России (7.5).

Рис. 7.5. Изменение целей функционирования системы охраны здоровья женщин и детей в рамках модернизации отрасли здравоохранения РФ до 2020 г. (Из доклада Министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой на коллегии 29.09.2012)

Мониторинг структуры репродуктивных потерь позволяет заключить, что в настоящее время в ДФО недооценивается роль невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала и реального резерва повышения рождаемости. Следовательно, в систему демографических показателей при учете репродуктивных потерь должны быть включены не только младенческая смертность, но и мертворождаемость (учитывая патогенетическое единство механизмов танатогенеза при внутриутробной и постнатальной смерти), а также невынашивание беременности, в настоящее время не учитываемое полностью ни в государственной, ни в ведомственной статистике.

Главной особенностью репродуктивного процесса является, во-первых, его очевидная демографическая значимость, во-вторых, высокая зависимость параметров деторождения и репродуктивных исходов от социально-экономических факторов. При этом репродуктивные показатели, с одной стороны, зависят от последних, с другой, являются чутким индикатором социальных условий и качества жизни населения. И улучшение социального статуса населения, определяющего репродуктивное поведение и уровень репродуктивных потерь, имеет первостепенное значение в демографическом развитии России (Стародубов В.И., Цыбульская И.С., Суханова Л.П., 2009).

Анализ процесса производства медицинских услуг женщинам и детям весьма сложно рассматривать без параллельной оценки социально-экономического состояние семьи которое оказывает влияние на течение беременности матери и уровень здоровья новорожденного ребенка (DyatchenkoV., 1999). Показатели фетоинфантильных потерь и их структурные элементы (перинатальная и младенческая смертность) являются наиболее значимыми показателями при формировании моделей конечных результатов деятельности, как отдельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), так и службы охраны здоровья матери и ребенка (ОЗМиР) в целом (Филимончикова И.Д., 2004; Ступак В.С., 2007).

В РФ наблюдается относительное преобладание женщин среди малообеспеченных слоев населения, что в условиях экономического кризиса формирует дополнительный риск формирования патологии у новорожденных детей. Сохраняющееся неравенство в отношении доступности качественной медицинской помощи беременных женщин из семей социального риска приводит к росту перинатальной патологии. Социальное нездоровье матери в первую очередь отражается на качестве здоровья новорожденных (HuttonG., 2006). Кроме того, имеются сведения о влиянии характера течения беременности и родов на длительность грудного вскармливания и уровень первичной заболеваемости детей на первом году жизни (Воронцов И.М., 1998).

По данным выборочных исследований проведенных вХабаровском крае рассмотрены причинно-следственные связи особенностей течения беременности и родов с социальной характеристикой семьи, уровнем здоровья новорожденных и детей первого года жизни.Материалом исследования явилисьданные социологического опроса матерей, проживающих в Хабаровском крае и имеющих детей в возрасте до 1 года (n=564), а так же сведения о течение беременности, родов и здоровье новорожденных (n=300) МУЗ «Родильный дом №2» г. Хабаровска и детей первого года жизни (n=210) МУЗ ДГБ «Детская поликлиника №1» г. Комсомольска-на-Амуре). Социологический опрос проведен по специально подготовленной опросной карте с последующим анализом ответов респондентов, а данные о течении беременности, родов, рождении ребенка и его развитии до 12 месяцев - по данным медицинской документации (УФ № 096-1/у-97; УФ № 097-1/у-97; УФ № 003/у; УФ № 113/у и УФ № 112/у).

Полученные в ходе исследования данные показывают, что большинство опрошенных женщин принадлежит к возрастным группам 20-24 (29,7%), 25-29 (36,4%) и 30-34 (17,4%), возрастная группа женщин до 20 лет и старше 34 лет представлена 16,5% опрошенных. Характер отношения к браку неоднозначен - 62,7% опрошенных состоит в юридически зарегистрированном браке, в церковном браке - 4,6%. Более 7% женщин состоит одновременно в церковном и юридическом браках, примерно столько же женщин состоит в гражданском браке. Не состоит в браке 4,9% респондентов, и затруднились с ответом на этот вопрос 12,5% женщин.

Наибольшее число опрошенных женщин указали, что самым оптимальным для рождения первого ребенка они считают возраст матери 20-24 года (53,6%), значительно меньшее число респондентов (23,9%) назвали оптимальным возраст матери 25-29 лет. До наступления беременности наибольшее количество женщин обращались к гинекологу 2-3 раза в год (27,5%), 22,7% - один раз в год и значительно меньшее число женщин посещали гинеколога «менее одного раза в год» (16,2%), ещё меньшее число - «четыре и более раз в год» (12,9%), остальные респонденты затруднились с ответом на этот вопрос.

Результаты проведенного анализа показали, что, по мнению респондентов в наибольшей степени на здоровье ребенка влияет состояние здоровье матери (79,3%), а также соблюдение рекомендаций врача по вопросам питания, личной гигиены, режиму труда и отдыха (85,1%), регулярное медицинское наблюдение во время беременности (76,2%) и наследственность (67,7%). В то же время, влиянию в качестве определяющих здоровье будущего ребенка таких факторов, как наличие у женщины гинекологических заболеваний придает значение только 57,5% опрошенных, перенесенным венерическим болезням - 47,6%, осложнений настоящей и предыдущих беременностей – 73,5% и перенесенным абортам – 59,7% респондентов. В то же время 98,6% опрошенных, указали на то, что жилищные условия и материальное состояние семьи оказывают решающее влияние на вынашивание и рождение здорового ребенка. Только 77,8% беременных женщин считают, что на здоровье ребенка пагубное влияние оказывают вредные привычки матери (курение и прием алкоголя).

У большинства опрошенных женщин беременность протекала в течение 40 недель (42,1%) и 39 недель (27,5%). В то же время они отметили, что в большинстве случаев врачи дожидались самостоятельного начала родовой деятельности (37,4%), делали вскрытие околоплодного пузыря (25,1%), применяли лекарственную стимуляцию родов (12,5%), а остальные женщины указали на иные действия медицинского персонала, в том числе и производство кесарева сечения.

Основным источником доходов для большинства опрошенных женщин является заработная плата (76,2%), 4,7% источником доходов считают различные пособия, 3,7% - пенсии, 11,9% - рассчитывали на помощь родственников, остальные 8,2% затруднились ответить на данный вопрос. Анализ ответов на вопрос: «Каков месячный доход на одного члена Вашей семьи?» дал следующие результаты: 34,6% имели месячный доход ниже 5000 руб. на одного члена семьи, месячный доход 35,6% респондентов составил от 5100 до 10000 руб., 8,7% имели доход от 10100 до 15000руб., а более 15000 руб. на одного члена семьи имели 6,8% респондентов. Остальные затруднились с ответом на этот вопрос. В связи с тем, что прожиточный минимум для работающего населения, в Хабаровском крае в конце 2010 г., составил 9　278 рублей, в который не входит оплата жилья и услуг ЖКХ. Следовательно, среднестатистическая семья в регионе, воспитывающая, детей ежемесячно тратит дополнительно еще 8-9 тыс. рублей на оплату жиль, услуги ЖКХ и оплату тепла и электроэнергии, что относит 70,2% из них на уровень нищеты.

Анализ данных официальной статистики о состоянии здоровья женщин фертильного возраста в Хабаровском крае в течение последнего десятилетия указывает на тревожные тенденции. В частности, в 2010 г. было зарегистрировано 230,6 случаев анемий на 1000 родов, показатель болезней системы кровообращения 53,0‰, отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства достигли 202,7‰, а болезни болезней мочеполовой системы составили 62,9‰. Уровень материнской смертности в регионе колеблется в пределах от 61,9 до 22,7 на 100 тыс. родившихся живыми. На этом фоне рождается поколение детей, обладающих меньшим потенциалом здоровья, чем их матери.

Ежегодно в Хабаровском крае под наблюдение медицинского персонала ЛПУ первичного уровня поступает более 17 тыс. новорожденных детей. Удельный вес недоношенных составляет 5,7%, а показатель заболеваемости на 1000　новорожденных – 325,7. В структуре заболеваемости новорожденных, по-прежнему ведущее место занимают заболевания перинатального периода (недостаток питания и замедление роста; внутриматочная гипоксия и асфиксия плода; перинатальные поражения нервной системы) и врожденные пороки развития. Уже с момента рождения каждый пятый новорожденный ребенок региона имеет то или иное заболевание или функциональное отклонение, что естественно формирует определенный уровень риска отставания в развитии детей на первом году жизни. Ситуацию в службе охраны здоровья матери и ребенка характеризует показатель ранней постановки на учет у врача или фельдшера беременных женщин.

　Анализ причинно-следственных связей между сроком постановки беременной женщины на учет в женской консультации и уровнем состояния здоровья новорожденного ребенка в период первого вдоха и перевязки пуповины проведен нами на основании данных о 300 случайно выбранных родах, произошедших в 2009-2010 гг. в ЛПУ Хабаровского края. Ранняя, раньше 12 недели беременности, постановка на учет в ЛПУ значительно снижает риск осложнения течения беременности и родов матери, а так же риск формирования заболеваний и функциональных осложнений у новорожденного ребенка. Средний срок постановки беременной женщины в ЛПУ региона на учет составил 19,31±0,56 недели. Средний уровень оценки состояния новорожденных детей родившихся у наблюдаемых женщин по шкале Апгар составил 7,68±0,24 баллов. Была доказана положительная и сильная степень связи (r=0,76±0,11) между сроками постановки беременной женщины на учет и уровнем состояния новорожденного ребенка (p<0,05).

Данные социологического опроса женщин в регионе показали, что 97,4% из них планировали кормить своего ребенка грудью, а 99,8% считают, что грудное вскармливание оказывает положительно влияние на здоровье новорожденного ребенка. На решения в вопросах грудного вскармливания наибольшее влияние оказывают мать и другие близкие родственницы – как значимые источники их указали 53,1% всех респондентов. На втором месте стоят книги по воспитанию детей и средства массовой информации (24,3%). Только третье место занимают рекомендации педиатров и акушеров-гинекологов (22,6%). В то же время, лишь 48,1% пациенткам в родильном доме было проведено раннее прикладывание новорожденного ребенка к груди и, только 24,7% из них после родов было обеспечено совместное пребывание в послеродовой палате с новорожденным ребенком, хотя среднегодовая занятость родильных коек в регионе значительно ниже 200 дней.

Следует отметить, что семейное положение женщины в определенной мере оказывает влияние на мотивацию и приверженность грудному вскармливанию. Так, планируемая длительность грудного вскармливания среди состоящих в зарегистрированном браке оказалась на 1,41±0,32 мес. больше по сравнению с остальными женщинами, подвергнутых опросу (в среднем 9,26±0,42 мес., против 7,12±0,25 мес.). Основной причиной отказа от грудного вскармливания явилось отсутствие молока, на что было указано в 25,1% случаев. На втором месте оказались другие причины (учеба, болезнь, нежелание или отказ матери от кормления грудью без указания причин). Анализ причинно-следственных связей между характером течения беременности и частотой грудного вскармливания проведенный нами на основании изучения данных медицинской документации в ЛПУ службы ОЗМиР региона показал наличие прямой и сильной связи между частотой физиологически протекающей беременности и частотой грудного вскармливания (r=0,87±0,11).

Показатель заболеваемости детей первого года жизни составил 3121,5 на 1000 младенцев. Рост заболеваемости по сравнению с предыдущими годами сформировался в нескольких классах болезней: нервной системы, органов дыхания и ВПР, что может быть связано с рождением детей с экстремально низкой массой тела. По данным социологических опросов, в семьях с неудовлетворительными бытовыми условиями (26,3% от числа опрошенных матерей) частота простудных заболеваний у детей на 1 году жизни на 53,8% превышала число простудных заболеваний у детей, проживающих в удовлетворительных условиях. В то же время была отмечена обратная, сильная связь между частотой и длительностью грудного вскармливания и частотой простудных заболеваний (r=0,82±0,012), т.е. дети, находящиеся на грудном вскармливании болели реже (p<0,05).

Ситуационный анализ показывает, что дальневосточная медицина традиционно отодвигала охрану здоровья женщин на второй план. Вплоть до настоящего времени немногие региональные программы уделяли внимание особенностям оказания медицинской помощи женщинам в разные возрастные периоды их жизни, а исследования, посвященные охране здоровья женщин, носили фрагментарный характер и финансировались по остаточному принципу. Дети и беременные женщины продолжают относиться к так называемому неработающему населению, что автоматически относит их к гражданам «второго сорта», поскольку региональные администрации неохотно и нерегулярно выполняли и продолжают выполнять свои обязательства по платежам в фонды ОМС за неработающее население.

В то же время, совершенствование оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным детям в Хабаровском крае в рамках реализации региональной программы модернизации отрасли до 2020 года планируется осуществлять за счет внедрении современных перинатальных технологий. Кпоследним относится технологии оказания базовой помощи в виде стандартов антенатального наблюдения, пренатальной диагностики и интранатальной охраны плода. Что же относительно новорожденных, то для совершенствования медицинских технологий продолжается внедрение стандартов по поддержке грудного вскармливания, профилактика гипотермии новорожденных, ранняя выписка из акушерских стационаров, доступность оказания реанимационной помощи, выхаживание недоношенных. Кроме того продолжается проведение организационных мероприятий в виде трехуровневой системы ЛПУ ОЗМиР, а так же внедрение регистра беременных женщин группы высокого риска по материнской и младенческой смертности, дистанционного мониторинга беременности, маршрутизации пациенток родовспомогательных ЛПУ, организацию дистанционного консультирования с помощью телемедицины и плановой дородовая госпитализации (антенатальный трансферт) и др.

Таким образом, формируемая модель охраны репродуктивного здоровья должна учитывать региональные особенности территории и с учетом их влияния на уровень распространения бесплодия следует решить какие принципы должны быть заложены в основу региональной модели, а именно: интегрированный подход; доказательная медицина; ориентация на интересы пациентов; преемственность в работе учреждений; доступность, качество и безопасность медицинской помощи и др. В то же время не следует забывать о структурном, функциональном и результирующем компонентах ЛПУ различного уровня региональной службы ОЗМиР.