7.3. Региональные аспекты политики в сфере охраны репродуктивного здоровья

К сожалению, прогнозы на 2010 г. В.И. Кашина оправдались, а ещё более пессимистичные прогнозы на 2011 ― 2020 гг., уже не вызывают недоверия, как 10 лет назад, поскольку продолжительность жизни, как мужчин, так и женщин за последнее десятилетие в значительной мере не увеличилась, а процессы роста заболеваемости органов репродуктивной сферы у детей и молодежи весьма стабильны, как и значительное снижение числа последних в структуре населения региона.

Казалось бы, что при таких пессимистичных прогнозах система охраны здоровья женщин и детей должна работать все более эффективно, устраняя структурные диспропорции, накопленные в предыдущие годы, считая каждый рубль под лозунгом: «Достижение максимальных результатов при минимальных затратах». Однако сегодняшняя действительность демонстрирует иное. Это, прежде всего, сохраняющиеся структурные диспропорции службы ОЗМиР, сформированные в прошедшие десятилетия в виде развертывания значительного коечного фонда, не обоснованные длительные сроки стационарного лечения женщин и детей, чрезмерная специализация медицинской помощи даже там, где требуется только врач общей практики и т.п. В качестве примера можно привести огромный уровень инвестиций (несколько десятков миллионов долларов США) в строительство, оснащение современным технологическим оборудованием, подготовку кадров в передовых зарубежных и отечественных клиниках в течение последних 10 лет в Хабаровский краевой перинатальный центр. На текущее его содержание ежегодно расходуется около 15% ресурсов всей службы ОЗМиР региона. Однако на показателях состоянии здоровья женщин и детей региона это не отразилось.

О приоритетах управления. Сегодня после реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных программ модернизации в здравоохранении ДФО (2011-2012 гг.) и «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015 – 2030 гг.» по обеспечению доступности медицинских услуг для беременных женщин и широких слоев детского населения сделано много, но предстоит сделать еще больше. Прежде всего, необходимо перейти от разговоров, теоретических споров, проведения многочисленных совещаний и научных конференций по вопросу организации первичной медико-санитарной помощи женщинам и детям, особенно в отдаленных северных и сельских районах региона к реальной организации сети учреждений, где главным действующим лицом будет врач общей (семейной) практики, к реальным шагам, а так же к реальному переходу к трехуровневой системе родовспоможения.

К сожалению, в регионе продолжаются процессы формирования «кадрового голода», особенно в ЛПУ отдаленных северных и сельских районов, складывается впечатление, что процессом управления подготовки кадров для службы ОЗМиР никто не занимается. На «кадровый голод» ЛПУ накладывается тяжелое, иногда бедственное положение молодой семьи, воспитывающей детей, что сопровождается значительным снижением качества жизни в этих семьях, высоким показателем абортов и патологически протекающей беременности.

С этой точки зрения в 2015-2030 гг. придется формировать стабильный уровень роста инвестиций в социальную поддержку молодой семьи и подрастающее поколение, если руководители государства планируют экономическое развитие региона на основе использования отечественных трудовых ресурсов и связывают будущее Дальнего Востока с Россией. В противном случае, остается только надеяться на ввоз трудовых ресурсов из-за рубежа, что ставит под сомнение развитие производств на основе высоких технологий, поскольку ввозимые трудовые ресурсы (Китай, Северная Корея, Вьетнам и др.) реально можно использовать в сельском хозяйстве, добыче полезных ископаемых, лесоразработках, рыбодобывающей и рыбообрабатывающей отраслях и т.п. Что же относительно будущего инновационного развития региона и сохранения его в составе России, то перспективы этого будущего весьма туманны…

Таким образом, неоспоримым приоритетом в деятельности, как медицинских работников, так и российского общества в целом, сегодня должны стать скорейшие и радикальные улучшения социального уровня дальневосточной семьи, а так же приумножения состояния физического, психического и социального здоровья молодежи, детей и подростков Дальнего Востока России. Оба эти процесса должны сопровождаться значительными, опережающими инвестициями в жилищное строительство, образование и здравоохранение, и в целом в человеческий капитал региона.

Кроме того, качественная и доступная информация для общества о результатах медицинского обслуживания женщин фертильного возраста, наряду с последовательным и разумным поведением потребителей услуг являются неотъемлемыми элементами эффективного рынка, но только этого недостаточно для существенного повышения доступности, качества и безопасности медицинской помощи женщинам и детям. Для повышения эффективности и действенности рынка при производстве медицинских услуг подрастающему поколению - будущим трудовым ресурсам региона, необходимо также иметь стремление структурных элементов службы ОЗМиР к повышению этих показателей.

Конечно, если рынок производства медицинских услуг женщинам и детям уже заполнен и ответственные производители работают в оптимальной системе, информация и последовательная политика потребителей (семья, родители) могут дать многое. Если же производитель не способен к движению вперед, тогда имеющаяся информация о доступности и качестве медицинских услуг для потребителей может стимулировать только рост маркетинга, но не улучшение показателей репродуктивного здоровья. В реальной ситуации дальневосточники концентрирует свое внимание только на информации о доступности и качестве медицинских услуг, отвергая необходимость реформирования ЛПУ службы ОЗМиР.

Многие специалисты по управлению здравоохранением в России считают, что акцент на высокий уровень информирования населения о недостатках системы оказания медицинской помощи женщинам с заболеваниями репродуктивной системы и бесплодием не дает ожидаемого эффекта. Поскольку в дополнение к этому пути необходима реализация энергичной программы по управлению качеством и эффективностью производства услуг в ЛПУ службы ОЗМиР с ориентировкой на конечные результаты работы системы в виде роста уровня рождаемости и снижения репродуктивных потерь. Для реализации процесса управления ЛПУ службы ОМиР необходимы кадры специалистов менеджеров с подготовкой разностороннего плана, как в вопросах медицины, так и в вопросах экономики, менеджмента, права, маркетинга и др. К сожалению, таких специалистов, особенно в региональной службе охраны здоровья женщин и детей, просто нет.

ЛПУ службы, в которых оказывается медицинская помощь женщинам и детям, должны возглавить профессионалы. Такой руководитель должен ясно представлять, что современные медицинские технологии являются сложной системой, предполагающей взаимодействие врачей, медсестер и другого медицинского персонала, а также сложных приборов, оборудования и правил проведения процедур. Стремление производителей к обеспечению высокого качества медицинских услуг можно ожидать только в условиях, когда методы стимулирования высокого уровня доступности, качества и безопасности медицинской помощи будут сосуществовать с оптимальными механизмами регулирования тарифов, а не на стимулировании «экономии» на репродуктивном здоровье дальневосточников.

Направления стратегии. Решения в области улучшения репродуктивного здоровья населения региона должны приниматься с участием широких слоев общественности. Необходимо открыть сообществу дальневосточников информацию о качестве, доступности и безопасности медицинской помощи женщинам и детям, об уровне госпитальной летальности в учреждениях родовспоможения, об уровне смертности детей на дому, случаях профессиональных ошибок и преступлений медицинских работников, о реальной заработной плате руководителей ЛПУ службы ОЗМиР и её соотношения с уровнем оплаты труда рядовых врачей и медицинских сестер. Сегодня необходим системный анализ эффективности использования инвестиций в модернизацию ЛПУ службы ОЗМиР, и, наконец, принять соответствующие управленческие решения. В этой связи, региональная стратегия охраны здоровья женщин и детей по нашему мнению, должна строиться на нескольких основных направлениях (рис. 7.9).

В частности ― это охрана здоровья беременной женщины на всех этапах беременности, в период родов, непосредственно после родов и охрана здоровья новорожденного ребенка. Кроме того женщинам и детям необходимо обеспечение сбалансированного полноценного питания, эффективной борьбы с инфекционными болезнями, травмами и насилием, снижение отрицательного влияния факторов окружающей среды, формирование эффективной семейной политики, а так же сохранение и приумножение параметров физического, психосоциального и психического развития подрастающего поколения

Межсекторальная координация стратегии. Для формирования организационной системы, гарантирующей доступность и качество медицинской помощи женщинам, страдающих заболеваниями репродуктивной сферы и бесплодием, необходима реализация распределения функциональных обязанностей ЛПУ, подтвержденных аккредитацией их к конкретным видам медицинской деятельности. Межсекторальная координации предусматривает в

Рис. 7.9. Основные направления стратегии охраны репродуктивного здоровья населения в ДФО

первую очередь интеграцию всех ЛПУ отрасли здравоохранения региона (амбулаторно-поликлинических, скорой помощи, родильных стационаров и др.) в единую систему оказания медицинской помощи женщинам и детям с определенными маршрутами движения внутри системы, организациейнеобходимой этапности организации производства услуг в ЛПУ всех уровней.

В связи со спецификой заболеваемости в территориях ДФО, а также с интенсивным миграционным обменом с приграничными государствами особое значение приобретет борьба с распространением инфекционных и социально обусловленных заболеваний, в том числе и инфекций передаваемых половым путем. Важнейшей задачей является обеспечение широкого охвата населения из групп социального риска профилактическими осмотрами, неонатальным скринингом, а так же возможностями для доступного и качественного лечения.

В региональных центрах и в других крупных городах ДФО необходимо продолжать практику формирования клинико-диагностических центров репродуктивного здоровья. Такие центры включают в себя профильные клинические отделения, поликлинические амбулатории, дневные стационары, диагностические и лабораторные отделения. Клинико-диагностические центры репродукции станут центрами телемедицинской системы, которая свяжет их с сетью поликлиник и ЛПУ общей (семейной) практики.

На межрайонном уровне в центрах территорий опережающего социально-экономического развития следует создавать перинатальные центры, связанные с клинико-диагностическими центрами репродуктивного здоровья (посредством системы телемедицины). Межрайонные перинатальные центры станут интегрируются с базами санитарной авиации, обеспечивающей быструю доставку женщин групп риска из удаленных районов к месту лечения в учреждения родовспоможения.

За районным уровнем следует закрепить стратегию развитие института врачей общей (семейной) практики, владеющих основными диагностическими и лечебными навыками по наиболее распространенным заболеваниям и возможностями оказания медицинской помощи девочкам-подросткам, женщинам фертильного возраста и беременным женщинам. Центры общей (семейной) практики необходимо расположить в сельских поселениях с числом жителей более 1000 человек. В зоне ответственности врачей общей (семейной) практики должно находиться несколько фельдшерско-акушерских пунктов.

Медицинское обслуживание населения труднодоступных и небольших по численности северных, в том числе национальных сел, следует осуществлять силами мобильных медицинских бригад по специальным авиационным и водным маршрутам с обязательным включением в состав бригады врача акушера-гинеколога.

В вахтовых поселках, распложенных в пределах транспортной доступности центров зон опережающего экономического роста, необходимо создать медицинские пункты неотложной помощи. Для удаленных и труднодоступных вахтовых поселков необходима организация центров общей (семейной) практики и врачебной амбулатории с современным оборудованием.

Существенно, что каждая территория ДФО имеет свою программу планирования трудовых ресурсов отрасли здравоохранения и службы ОЗМиР, в которых, в соответствие с целями и приоритетами, взаимодействуют министерство здравоохранения и министерство образования. Планирование кадровых ресурсов службы ОЗМиР должно иметь долгосрочную эволюционную перспективу. Высшими приоритетами в ДФО являются: перемены в соотношении численности врачебного и среднего медицинского персонала, улучшение географического распределения и расширение круга специалистов по оказанию первичной медицинской помощи при сокращении численности врачей узкого профиля.

Проблема репродуктивного здоровья носит многосторонний характер и нередко определяется факторами, выходящими за рамки отрасли здравоохранения. В реальной жизни имеется четко очерченные секторы, которые в силу своего статуса и положения, действуя от имени государства или общества обязаны осуществлять свой вклад в здоровье подрастающего поколения, в том числе и репродуктивное (табл. 7.5).

Как правило, потребность в сотрудничестве и взаимодействии выходит за рамки структурированных секторов. Хотя сектор здравоохранения играет главную роль, как в непосредственном предоставлении помощи, так и в координации межсекторальной деятельности, успех не может быть гарантирован исключительно усилиями специалистов медицинских организаций службы охраны здоровья матери и ребенка региона. К сожалению, привести примеры действий других секторов, которые могут и должны оказывать благоприятное воздействие на здоровье матери и ребенка в условиях экономического кризиса, задача весьма сложная.

Таблица 7.5. Межсекторальное взаимодействие в рамках охраны здоровья подрастающего поколения

В то же время имеется достаточно много сообщений в средствах массовой информации и различных официальных отчетах «о проделанной работе», однако результаты в виде атрибутов здоровья беременных женщин, детей и подростков печальны − показатели репродуктивного здоровья дальневосточников продолжают ухудшаться. Конечно, сегодня все понимают, что при восстановлении межсекторальной координации эффективность деятельности управляющих структур по охране репродуктивного здоровья будет значительно выше.

Пространственное неравенство регионов России велико. Опыт стран ЕС показывает, что добиться выравнивания с помощью стимулирования экономического развития отстающих регионов не получается. Бизнес все равно выбирает территории с конкурентными преимуществами – эффектом масштаба (агломерации), меньшим экономическим расстоянием (выгодное местоположение), лучшими институтами, снижающими барьеры развития, более высоким уровнем человеческого капитала.

Региональная политика любой страны должна включать два вектора – выравнивающий и стимулирующий развитие. В России почти весь период вхождения в рынок доминировал первый, поскольку на стимулирующую политику просто не хватало ресурсов и политической воли. Сейчас на первый план выходит именно стимулирование развития. И в этом отношении улучшение инвестиционного климата на Дальнем Востоке России будет носить именно стимулирующий характер.

При определении политики инновационного развития ДФО необходимо трезвое понимание «коридора возможностей». Депопуляция, стягивание населения в обжитые регионы и крупнейшие агломерации, нехватка человеческих и финансовых ресурсов для экстенсивного, освоенческого типа пространственного развития заставляют жестко фокусировать приоритеты. По нашему мнению приоритетом стимулирующего периода должна стать политика по укреплению семьи, и беспрецедентный рост государственных инвестиции в человеческий капитал, в частности в охрану репродуктивного здоровья.

Решающее значение для реализации способности каждой семьи поддерживать и улучшать состояние здоровья является уровень бедности, образования, безработицы и материальных условий жизни. Наименее обеспеченные семьи нуждаются в наибольшей поддержке (Тойнби А.Дж., Икеда Д., 2004). Любые инвестиции в улучшение жилищных условий, создание больших возможностей для образования или улучшение питания будут способствовать расширению жизненных возможностей детей из бедных семей. Объединение усилий государственной и региональной власти, бизнеса станут решающим фактором формирования собственных трудовых ресурсов Дальнего Востока России, что требует целенаправленной политики в деле сохранения и приумножения репродуктивного здоровья жителей региона.

XXI век – это век международного сотрудничества. Тем не менее, это не исключает из возможных вариантов развития России и мрачных перспектив. Одна из них – потеря российских территорий. Эта проблема обсуждается политологами ряда стран. Особенно откровенны высказывания З. Бжезинского. Вот некоторые из них. «Россия уже не представляет собой имперскую державу, и главным вызовом для нее является задача социально-экономического возрождения, не выполнив которую, она будет вынуждена уступить свои дальневосточные территории Китаю». «…у России, если она хочет сохранить в неприкосновенности свою территорию, нет иного выбора, кроме как примкнуть к Западу в качестве его младшего партнера…». «Чтобы удержать Сибирь, России понадобится помощь: ей не под силу одолеть эту задачу самостоятельно в условиях переживаемого ею демографического спада и новых тенденций в соседнем Китае». «Россия должна превратиться в общеевропейское достояние, используемое на многосторонней основе. Для европейцев это была бы увлекательная перспектива покорения «Новых рубежей» (Бжезинский З., 1997, 2004).

Тенденция такова, что Дальний Восток всё меньше и меньше связан с европейской частью России. Эксперты подсчитали, что только 4 процента дальневосточной торговли направлено в европейскую часть, остальное реализуется внутри региона и за рубежом. Всё больше и больше регион привязывается к зарубежным экономикам. Это объясняется не только выросшими тарифами на грузовые и пассажирские перевозки, но и тем фактом, что рынки товаров и услуг АТР более привлекательны для наших дальневосточников, чем в Центральной России.

За время перестройки и последующих социально-экономических реформ Дальний Восток стал регионом социального неблагополучия, а значит, стал слабым звеном с точки зрения безопасности России. Регион подвергся самым неблагоприятным изменениям в социальной сфере. В число 20 российских регионов с наихудшей динамикой реальных денежных доходов входят 14 дальневосточных и сибирских субъектов. Жизнь здесь дороже в 1,5–2 раза, чем в европейской части России (не считая Москву и Санкт-Петербург). А продолжительность жизни меньше среднероссийской. Вряд ли кто с удовольствием будет жить и работать в таком регионе, если не произойдут коренные перемены.

В России наблюдается несколько иная мотивация рождения/не рождения ребенка, отличная от экономически развитых стран АТР. Конечно, следует признать значимость роли фактора бедности и социального неблагополучия, которые определяют направление выхода из неблагоприятной демографической ситуации. Конечно же, необходимо предпринимать меры к повышению уровня благосостояния населения, снижению безработицы, росту материальной обеспеченности семьи, включая решение проблем обеспеченности жильем, детскими дошкольными учреждениями, школами и т.д.

К сожалению, демографические процессы на Дальнем Востоке России не рассматриваются, с точки зрения перспектив развития ДФО как контактной зоны со странами АТР. В то же время продолжающийся процесс дифференциации между территориями и субъектами внутри округа создает угрозы долгосрочным интересам России. Эти угрозы имеют не только геополитический характер (постепенное нарастание тенденции экономического отторжения Дальнего Востока от России), но и внутриэкономический: потеря темпа в экономическом развитии ДФО может привести к потере для экономики России потенциальных возможностей рынков АТР. В этой связи имеется реальная возможность использования России странами АТР исключительно в качестве источника сырья и рынка сбыта для продукции в лучшем случае среднего технического уровня, в условиях демографическое давление со стороны многомиллионного Китая (Аносов А.В., 2010).

Поскольку репродуктивное здоровье населения определяется как гармоничная сумма физического, психического, социального развития и соматического здоровья, следует отметить, что на современном этапе нельзя говорить о благополучии в вопросах, касающихся репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья у молодежи возможно путем усиления внимания на вопросах гигиены и полового воспитания, обучении особенностям физиологии репродуктивной системы, акцентуации внимания подростков на формировании у них здорового образа жизни с исключением вредных привычек.

Психологические особенности и здоровье подростков, их представления о семейно-брачных отношениях, половом поведении, а также роль репродуктивных установок подростков важны, так как данный контингент населения представляет собой ближайший экономический, социальный и репродуктивный резерв. Низкий уровень репродуктивного здоровья в сочетании с ростом числа бесплодных браков представляет потенциальную угрозу планам инновационного развития субъектов РФ ДФО.

Избежать этих угроз можно только за счет активной федеральной политики по усилению потенциала Дальнего Востока России, путем последовательного стимулирования притока иностранного капитала в форме прямых частных инвестиций, а также за счет достижения сбалансированного развития экономических и научно-технических связей с ведущими странами АТР. Но для поступательного экономического развития необходима сбалансированная демографическая политика. В последние годы мы сталкиваемся с тем, что при разработке мер демографической политики и обсуждении перспектив увеличения рождаемости в регионе необходимо подвергнуть анализу деятельность «групп влияния», которые формируют мотивации репродуктивного поведения в молодежной среде, которые весьма далеки от задач Российского государства на Дальнем Востоке.