1.2. Планирование медицинского персонала в медицинских организациях

Трудовые ресурсы системы здравоохранения представляют собой обученный кадровый персонал, владеющий специальными профильными знаниями и навыками, обладающий физическими и интеллектуальными способностями к профессиональной деятельности по обеспечению оказания медицинской помощи населению [37].

Планирование персонала в организациях здравоохранения является одной из важнейших функций управления персоналом и состоит в количественном, качественном, временном и пространственном определении потребности в персонале, который необходим для полноценной работы организации здравоохранения и достижения целей, которые поставлены перед ней в области охраны здоровья граждан [14].

По прогнозам ВОЗ к 2035 году в мире будет не хватать 12,9 миллиона работников здравоохранения; на сегодняшний день нехватка исчисляется в 7,2 миллиона человек. В выпущенном докладе от 11 ноября 2013 г. ВОЗ предупреждает, что, если не принять меры сейчас, такая нехватка будет иметь серьезные последствия для здоровья миллиардов людей во всех регионах мира. Основные причины этой проблемы – старение и выход на пенсию работников здравоохранения или их переход на более высоко оплачиваемую работу и отсутствие других работников здравоохранения, приходящих на их место [29].

Стратегия развития кадров здравоохранения в Европейском регионе, принятая на 57-й сессии Европейского регионального комитета Всемирной Организации Здравоохранения (далее – ВОЗ), определила одной из наиболее важных составляющих укрепления систем здравоохранения – стратегию развития кадровых ресурсов [53]. Программа включает теоретическую и практическую базу для деятельности кадровой службы в системе управления здравоохранением. Основными компонентами программы развития кадров является разработка обоснованного перспективного (стратегического) плана развития кадров, ориентированного на стратегические цели национального здравоохранения [53].

Ключевым аспектом национальных руководств и стандартов в области кадрового менеджмента является процесс планирования персонала, включающий создание и внедрение программ поиска и подбора персонала, рекламу вакансий, подбор претендентов на данные вакансии и оценку эффективности программ подбора. Общемировая практика показывает наличие в странах с развитой экономикой и здравоохранением системы профессиональных стандартов в области кадрового менеджмента. Разработчиками подобных стандартов являются независимые ассоциации, институты развития, являющиеся авторитетными организациями в области своей деятельности – Совет канадских ассоциаций управления персоналом (The Council of Canadian Human Resources Associations, CCHRA), Канада [66], США [75], Ассоциация управления персоналом Германии (Deutsche Gesellschaft für Personalführunge. V., DGFP) [23], Германия, Институт персонала и кадрового развития (CIPD), Великобритания [24] и др.

Согласно рекомендациям ВОЗ, политика и стратегия развития человеческих ресурсов в системе здравоохранения требуют опираться при планировании персонала на чёткую доказательную базу. При этом предлагается определенный набор инструментов и ресурсов, цели и задачи планирования кадрового обеспечения организации, планирование найма персонала, планирование выбора из претендентов, планирование принятия на работу, планирование внедрения сотрудников, планирование движения сотрудников [73].

В 2010 году на конференции «Инвестирование в кадровые ресурсы здравоохранения Европы завтрашнего дня: возможности для инноваций и сотрудничества» были сформированы ряд принципов планирования кадровых ресурсов в здравоохранении (КРЗ) [70].

К ним отнесены, в частности:

1. Выбор стратегии оценки будущих кадровых ресурсов здравоохранения является ценностно-ориентированным и зависит от того, какие результаты для здоровья и цели медицинского обслуживания запланированы руководителями высшего звена.
2. Обычно анализ положения дел с кадровыми ресурсами для определения будущих потребностей в персонале строится на таких переменных, как прогнозируемый рост населения, технологические и социальные изменения, профессионально-квалификационная структура, качество выполнения профессиональных функций на индивидуальном уровне и политика здравоохранения.
3. Оценка будущих потребностей в КРЗ – это не только прогнозирование цифр. Формирующие политику руководители высшего звена также должны обращать внимание на вопросы найма, образования, распределения, сохранения, мотивирования и управления КРЗ, что требует улучшения знания об ожиданиях и поведении работников здравоохранения.
4. Удовлетворение потребностей в КРЗ предполагает нечто большее, чем просто подготовка большего количества работников: рост кадрового потенциала может быть достигнут за счет повышения квалификации, изменения профессионально-квалификационной структуры кадров и повышения производительности.
5. Нет смысла обучать достаточное количество врачей или медсестер, а потом видеть, как они уезжают в другие страны из-за того, что они не востребованы на отечественном рынке труда или из-за того, что условия работы недостаточно привлекательны и др.

Таким образом, в основе кадрового планирования медицинских работников лежит стратегическое планирование социально-экономического развития регионов. Резервами КРЗ являются изменение структуры кадров, повышение их квалификации и производительности труда.

Для решения проблемы кадрового обеспечения систем здравоохранения были предложены и опробованы разнообразные подходы [70]. К ним относятся:

Существует опыт планирования КРЗ в развитых зарубежных странах. В Англии оценка потребностей в медицинских кадрах и их планирование осуществляется Управлением медицинского образования Англии (MEE), а также Информационно-аналитическим центром кадровых ресурсов (CWI) под руководством Министерства здравоохранения [72].

К основным проблемам кадрового планирования в Национальной системе здравоохранения (НСЗ) Англии следует отнести отсутствие согласованности между планированием кадровых ресурсов и планированием услуг/финансирования, а также разногласия в НСЗ между идущими "сверху вниз" требованиями о выполнении приоритетных задач национальной политики и идущими "снизу вверх" требованиями об удовлетворении местных потребностей в услугах и персонале. Мерами реагирования на данную проблему является перенос ресурсов на первичную медико-санитарную помощь и оказание услуг на местном уровне на контрактной основе [67, 68, 69].

В Бельгии за образование медицинских работников отвечают коммуны (французские, фламандские и немецкие), а регистрация и признание дипломов является функцией федерального правительства. Федеральное законодательство допускает введение квот на доступ к профессии, для чего в конце периода обучения, когда новоиспеченные медицинские специалисты выходят на рынок труда, проводится оценка потребностей; отсюда и возникает необходимость прогнозирования будущих КРЗ [70]. В 1996 году для этих целей был создан национальный Комитет по планированию кадровых ресурсов медицины. Комитет консультирует министра здравоохранения и социального развития по вопросам планирования КРЗ. В Комитет входят представители университетов, организаций медицинского страхования, профессиональных организаций, федеральных и местных органов власти и Национального института медицинского страхования.

За последнее десятилетие подход баланса спроса и предложения подвергался усовершенствованию. В 2003 году был проведен аудит сценариев и моделей планирования трудовых ресурсов, а также было принято законодательство о федеральной базе данных (кадастре) работников здравоохранения. При этом с самого начала процесса планирования трудовых ресурсов в здравоохранении Бельгии главной целью было прийти к политике, основанной на фактических данных объема спроса на медицинские услуги и объеме предложения трудовых ресурсов [70].

Прогнозы спроса на кадровые ресурсы и потребностей в образовании на национальном уровне в Финляндии достаточно точны, однако сохраняется определенный географический дисбаланс. Поэтому в будущем планируется урегулировать обязанности центров здоровья и больничных округов по прогнозированию спроса на кадровые ресурсы на районном уровне [70].

Прогнозирование медицинских кадров в Советском Союзе основывалось на прогнозе выпускников медицинских образовательных учреждений. В конце 50-х годов произошло преобразование системы планирования, учитывающего потребность населения в медицинских кадрах, основанного на уровне заболеваемости населения. Данная концепция планирования используется в системе здравоохранения и до настоящего времени.

Основоположником этой концепции являлся И. И. Розенфельд [45]. В основе расчета прогнозной величины необходимого количества врачебных кадров в амбулаторно-поликлинических учреждениях он использовал: нагрузку врача по приему больных в час, количество часов работы врача по приему больных в день, число рабочих дней в году.

Расчет необходимого числа коек для стационарной помощи в целом и по отдельным специальностям осуществлялся автором с использованием следующих показателей: численность населения, уровень госпитализации, средняя длительность пребывания больного на койке, среднее число дней работы койки в году. Далее на основании действующих штатных нормативов рассчитывалось необходимое число должностей различных групп персонала.

Данная методика была усовершенствована в последующем в работах таких ученых, как Г. А. Попов, М. И. Маламуд [35, 21].

Результатом всех методологических разработок по расчету потребности кадрового обеспечения системы здравоохранения являлось утвержденная Минздравом СССР Инструкция «Нормирование труда медицинского персонала» от 2 октября 1987 г. № 02-14/82-14.

Начиная с конца 80-х годов прошлого столетия в отечественной системе здравоохранения был введен нормативный метод планирования численности медицинского персонала, который позволил научно обосновать необходимую численность, поставив в равное положение все учреждения здравоохранения. Все данные учреждений были сориентированы на выявление и устранение штатных излишеств, внедрение научной организации труда, применение средств организационной и вычислительной техники [30].

С конца 90-х годов и вплоть до настоящего времени происходило развитие методологических основ системы нормирования труда в системе здравоохранения, что нашло свое отражение в ряде научных работ [2, 6, 25]. Как результат, планирование потребности в медицинских кадрах, основывалось только на нормативном методе, другие виды планирования не использовались ни на уровне отдельных учреждений здравоохранения, ни на уровне государства в целом [40].

Весомый вклад в развитие методологии и методики планирования кадровых ресурсов здравоохранения имели труды Г. А. Попова [35]. Автор считал, что исходным в методике определения потребности в медицинских кадрах и построения плана их подготовки, как и любого другого раздела плана здравоохранения, наряду с изучением демографических данных и материалов об уровне и структуре заболеваемости населения, является изучение существующего положения обеспеченности населения лечебно-профилактическим обслуживанием, специализированными видами помощи, взаимосвязей и пропорций между отдельными разделами здравоохранения и специальностями, обеспеченности кадрами врачей, среднего медицинского персонала, их расстановки и использования и пр.

В своих расчетах потребности в отдельных должностях врачей-специалистов Г. А. Попов учитывал потребность в медицинской помощи или в санитарно-эпидемиологическом обслуживании по i-й специальности, нагрузку врача-специалиста и коэффициент потребности по i-й специальности при определенной форме медицинского обслуживания [36].

По данным, представленным в сборнике Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России в Российской Федерации к концу 2013 года общая численность врачей, работающих в учреждениях здравоохранения подчинения Минздрава России, составила 58　7482 человек. С 2012 года абсолютное число работающих лиц с высшим медицинским образованием уменьшилось на 7 261 специалистов. Показатель обеспеченности населения врачами различных специальностей за этот период снизился с 41,5 до 41,0 на 10 тыс. населения [43].

Показатель обеспеченности населения средним медицинским персоналом в кадровой структуре медицинских учреждений Российской Федерации составил 90,8 на 10 тыс. населения при общей численности 1　299　297 должностей в целом на 2012 год, и в 2013 году отмечалось уменьшение показателя обеспеченности до 90,4 на 10 тыс. населения, снижение численности (физ. лица) до 1　295　736 человек [44].

В настоящее время планирование численности медицинского персонала для учреждений здравоохранения основано на тех же нормативах численности, которые сформированы по двум критериям: численность населения территории, за которым закреплено учреждение здравоохранения; финансовые ресурсы и возможности. В данных нормативах указывается число медицинских работников той или иной специальности на определенную численность населения, которая закреплена за учреждением здравоохранения [48]. При этом при относительном расширении региональных прав и полномочий утверждается не только возможность, но и обязанность регионов и административно-территориальных субъектов, начиная с 2012 года, выполнять ряд функций (включая прогностическую) по управлению трудовым потенциалом [37].

Количественная оценка потребности в персонале, призванная ответить на вопрос «сколько?», основывается на анализе предполагаемой организационной структуры медицинской организации, ее мощности (величина государственного задания, состав основных и параклинических подразделений, коечный фонд, численность основного и вспомогательного персонала, величина и структура основных фондов и пр.), используемых технологий производства медицинских услуг, прогноза развития организации. Структура учреждения (в конкретных подразделениях и в целом по организации) и численность должностей определяется в штатном расписании (п. 1 Порядка составления штатного расписания учреждением здравоохранения, утв. Приказом Минздравмедпрома РФ от 18 января 1996 г. № 16).

Штатное расписание относится к локальным нормативным актам, которые в соответствии со ст. 8 ТК РФ разрабатываются работодателями (руководителем медицинской организации) в пределах своей компетенции самостоятельно [55]. Форма штатного расписания (№ Т-3) утверждена Постановлением Госкомстата от 5 января 2004 г. № 1 «Об утверждении унифицированных форм первичной учетной документации по учету труда и его оплаты». Штатное расписание применяется для оформления структуры, штатного состава и штатной численности организации в соответствии с ее Уставом и содержит в себе перечень структурных подразделений, наименование должностей, специальностей, профессий с указанием квалификации, сведения о количестве штатных единиц. Медицинские организации, при разработке и утверждении штатных нормативов, должны руководствоваться приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 г. № 230.

Впервые нормативы по труду для врачебного и среднего медицинского персонала больничных учреждений были представлены в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г., рекомендации по формированию и экономическому обоснованию которой представлены в Информационном письме Минздравсоцразвития России от 31.12.2008 № 10407-ТГ (далее – Территориальная программа); с определенными изменениями они указываются и в последующих документах.

Следует отметить, что в последние годы Минздрав РФ предпринимает попытки разработки штатных нормативов. Однако предлагаемые в приказах о порядке оказания того или иного вида помощи рекомендуемые штатные нормативы, значительно увеличивающие численность персонала, в том числе врачебного, малоприемлемы для практики здравоохранения, прежде всего, из-за финансовой необеспеченности нормативов по труду [62].

В настоящее время Министерством здравоохранения Российской Федерации издан ряд порядков оказания медицинской помощи больным по различным профилям заболеваний на уровне субъекта федерации. В порядках изложены уровни и виды медицинской помощи, ее вертикально интегрированная организационная структура, табели оснащения и рекомендуемые штатные расписания для медицинских работников.

Таким образом, кадровые ресурсы здравоохранения являются важнейшим инструментом организации медицинской помощи населению. В различных странах накоплен богатый суверенный опыт планирования кадровых ресурсов здравоохранения, основу которого составляет рыночный подход путем достижения баланса спроса и предложения на медицинские услуги для удовлетворения потребности жителей в видах и объемах медицинской помощи. В Советском Союзе, а затем в Российской Федерации также был накоплен богатый опыт планирования кадров медицинских работников. В настоящее время данный опыт представлен в виде рекомендуемых нормативов в порядках оказания медицинской помощи по ее видам. Штатное расписание формируется децентрализовано непосредственно в медицинской организации.